Allo Sportello Unico Comune / Comunità / Unione. Richiesta di idoneità abitativa alloggio. Indirizzo Civico Scala Piano Interno

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1 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE*GGMMAAAAHH:MM Allo Sportello Unico Comune / Comunità / Unione Richiesta di idoneità abitativa alloggio Dati del titolare Dati della ditta o società (eventuale) In qualita di Denominazione o ragione sociale Partita iva Codice fiscale Sede legale Altri titolari Dati del titolare Mod. Comunale (Modello 0940 Versione )

2 Dati della ditta o società (eventuale) In qualita di Denominazione o ragione sociale Partita iva Codice fiscale Sede legale CHIEDE il rilascio della certificazione comunale attestante che l'immobile sotto indicato sia conforme ai vigenti requisiti igienico sanitari, secondo le disposizioni contenute nel D.M. Sanità 5 luglio 1975, per il seguente scopo ottenere il visto d'ingresso per il ricongiungimento in Italia di n. rinnovo carta di soggiorno; rinnovo permesso di soggiorno; altro 1. Localizzazione per l'immobile sito in Comune Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.) censito al catasto famigliari; Fabbricati Sezione Foglio Mappale Subalterno Terreni Sezione Foglio Mappale 2. Proprietario immobile di proprietà di CAP Num. civico

3 Indirizzo N Scala Piano Interno

4 Dichiarazioni Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, sotto la propria responsabilità DICHIARA che l alloggio di cui sopra è in buono stato di conservazione 3. Domicilio elettronico di eleggere domicilio speciale per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo: la Posta Elettronica Certificata del richiedente che sta presentando autonomamente l'istanza. la Posta Elettronica Certificata del delegato alla presentazione dell'istanza indicata nella Procura Speciale (vedere sezione Elenco allegati). 4. Rispetto della normativa sulla privacy di aver letto e sottoscritto la sezione Informativa privacy Note aggiuntive ed eventuali comunicazioni Allegato 0070 Procura speciale / Delega Attestazione pagamento diritti di segreteria (se richiesti) Data pagamento Importo Quietanza n ELENCO ALLEGATI Planimetria (anche catastale), correttamente quotata, dalla quale è possibile ricavare la superficie utile e la destinazione d uso dei singoli vani, nonché ogni altra documentazione tecnica attestante la corrispondenza dell alloggio ai requisiti tecnici previsti dalla normativa. Identificativo valore bollato per rilascio certificato Copia del documento di riconoscimento Altri allegati INFORMATIVA SULLA PRIVACY (art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196)

5 Ai sensi dell art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni: Finalità del trattamento I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell abito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Modalità Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici. Ambito di comunicazione I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della L. 7/08/1990 n. 241, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n Diritti Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell art. 7 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196, rivolgendo le richieste al SUAP/SUE. Titolare SUAP/SUE di:

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