Sanità: leggi, protocolli, ostracismo istituzionale

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1 Laboratorio Interdisciplinare sul Diritto d Asilo Corsi di laurea Magistrale in Antropologia e Sociologia Coordinamento Non Solo Asilo Anno 2012 Sanità: leggi, protocolli, ostracismo istituzionale 20 novembre 2012 foto Simone Piovan, 2012 Salvatore Geraci Area Sanitaria Caritas di Roma Società Italiana di Medicina delle Migrazioni

2 Salute bene indivisibile Rivolgersi alla salute dei migranti non è solo una giusta causa umanitaria, ma è anche un bisogno per il raggiungimento di un miglior livello di salute e benessere di tutti coloro che vivono in Europa... Conclusioni della Conferenza di Lisbona Presidenza Portoghese del Consiglio dell Unione Europea, 2007

3 OGGI Iscrizione del tema della salute dei migranti e dei rifugiati nel capitolo della salute globale: È la consapevolezza che la salute costituisce uno dei beni più intimi e vitali delle persone ed è al tempo stesso un bene indivisibile per l umanità. Come l ambiente, il clima, la sicurezza, la pace parole chiave: equità,, differenze, disuguaglianze

4 Equità e diseguaglianze Ogni persona dovrebbe avere l opportunità di raggiungere il suo pieno potenziale di salute. dare a tutti pari opportunità Un sistema di salute equo non mira ad eliminare le differenze, ma a ridurre le diseguaglianze. Il termine diseguaglianza si riferisce a differenze evitabili e non necessarie, quindi ingiuste il termine disuguaglianza ha una dimensione morale ed etica e politica soprattutto se parliamo di accesso ai servizi socio assistenziali e sanitari

5 Le cause delle migrazioni: demografia, diseguaglianze, ingiustizie, speranze

6 Popolazione nel mondo - oggi

7 Popolazione nel mondo

8 Over 65

9 nascite

10 Spesa sanitaria pubblica

11 Presenza medici

12 Povertà

13 Donne analfabete

14 Diabete

15 Tubercolosi

16 Prevalenza Hiv/Aids

17 Casi di malaria

18 Mortalità materna

19 Morti prevenibili

20 Mortalità neonatale

21 Mortalità neonatale

22 Qualche numero Nell UE: 33,3 milioni di migranti (Eurostat, 2010) 6,6% sulla popolazione Nel mondo: 214 milioni di migranti (OIM, 2010) circa il 37% nei paesi poveri Non sono considerati gli sfollati interni : alcune decine di milioni

23 Paesi di emigrazione da dove gli emigrati partono

24 Paesi di immigrazione dove gli immigrati arrivano

25 Italia, paese di immigrazione (stima Dossier e Ministero dell Interno) immigrati regolari stimati nel 2011 circa 1 su 7 nato in Italia di cui soggiornanti non comunitari: oltre la metà titolari di permessi di soggiorno di durata illimitata aumento annuale di persone: +2,9% di cui comunitari (stima) 72,6% Non comunitari

26 Immigrazione in Italia: numero totale e trend all inizio 2012 (x 1.000) 1973: primo saldo migratorio positivo 1970: (ec 39%) 1980: (ec 66%) 1990: (ec 81%) 2002: (ec 89%) 2010: stima Società Italiana di Medicina delle Migrazioni Nostra elaborazione su dati Istat SIMM

27 1,2 miliardi di persone vivono in 34 paesi con regimi dispotici o in 43 paesi fragili Qualche numero anno milioni e mezzo di persone costrette alla fuga 15,2 milioni di rifugiati 26,4 milioni di sfollati interni Presentate domande di Asilo In USA: In EU: ( in Francia; in Italia)

28 Morti per guerre

29 Paesi di origine dei Rifugiati

30 Paesi di destinazione dei Rifugiati

31 Italia, paese d asilo (Ministero dell Interno e UNHCR) Oltre mezzo milione di domande dal 1950 ad oggi Criticità: prima accoglienza, seconda accoglienza, respingimenti

32 Accesso ai servizi sanitari... l accesso all assistenza sanitaria da parte di tutti deve essere considerato come un prerequisito per la salute pubblica in Europa ed un elemento essenziale per il suo sviluppo sociale, economico e politico, oltre che per la promozione dei diritti umani. Conclusioni della Conferenza di Lisbona Presidenza Portoghese del Consiglio dell Unione Europea, 2007

33 Il principio ispiratore l Art. 32 della nostra Costituzione La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana. Società Italiana di Medicina delle Migrazioni

34 Diritto di I generazione Diritto di II generazione Diritto alla assistenza sanitaria Organizzazione Diritto alla tutela dell assistenza della salute Costituzione Legge 833 del Italiana 1978 Istituzione del SSN Il passaggio dal Diritto enunciato alla quotidianità è condizionato da vari fattori: situazioni socioeconomiche, scelte politiche-programmatiche, capacità di organizzazione dei cittadini per dar voce ai propri diritti,... S. Geraci, 1997

35 I m m i g r a z i o n e & s a l u t e DIRITTO ALLA SALUTE POLITICHE NAZIONALI NORME NAZIONALI POLITICHE LOCALI DIRITTO ALL ASSISTENZA ASSISTENZA S. Geraci, 1997

36 Società Italiana di Medicina delle Migrazioni Immigrazione in Italia: numero totale e trend all inizio 2011 (x 1.000) Legge Foschi Legge Martelli Decreto Dini Legge Turco-Napolitano Legge Bossi-Fini Pacchetto sicurezza Indicazioni Stato Regioni? Sdoganamento del diritto Completamento e consolidamento del diritto per tutti In rosso anni normative nazionali sull immigrazione Nostra elaborazione su dati Istat SIMM

37 Sull immigrazione, in Italia politiche sanitarie inclusive Dal 1995 l Italia ha scelto politiche sanitarie inclusive in un ottica di tutela sanitaria senza esclusioni. Ciò ha avuto l espressione più alta nelle normative, tuttora in vigore, emanate con la legge 286 del 1998 e documenti collegati.

38 L impianto normativo attuale Legge 6 marzo 1998, n. 40 (Legge Turco-Napolitano) Disciplina dell immigrazione e norme sulla condizione dello straniero Articoli sanitari: 32, 33 e 34 D.Lgs. 25 luglio 1998, n. 286 Testo Unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell immigrazione e norme sulla condizione dello straniero Articoli sanitari: 34, 35 e 36 D.P.R. 31 agosto 1999 Regolamento recante le norme d attuazione del Testo Unico... Articoli sanitari: 42, 43 e 44 Circolare Ministro Sanità n 5 del 24 marzo 2000 Indicazioni applicative del Decreto Legislativo 25 luglio 1998, n. 286 Società Italiana di Medicina delle Migrazioni

39 L impianto normativo attuale È stato costruito un corpo giuridico coerente e moderno con una chiara volontà di inclusione ordinaria degli stranieri nel sistema di tutela della salute di tutti i cittadini e di intercettare il bisogno e la domanda di salute anche dei soggetti ai margini del sistema. Salvatore Geraci, Roma 2000

40 Testo Unico - Regolamento d'attuazione - Circolare Ministeriale D.Lgs. 25 luglio'98, n D.P.R. 31 agosto'99, n n 5 del 24 marzo'00 Principali indicazioni previste Inclusione nel "sistema salute dei cittadini stranieri regolarmente soggiornanti Estensione obbligatorietà di iscrizione al S.S.N. e previsione di copertura sanitaria per tutti gli stranieri presenti sul territorio teoricamente: circa 97% iscritti obbligatoriamente + 2% iscritti facoltativamente Superamento temporaneità iscrizione al S.S.N. validità dell'iscrizione anche in corso di rinnovo permesso di soggiorno Eliminazione requisito della residenza per l'iscrivibilità al S.S.N. Parità di diritti e doveri ad es.: equiparazione dei disoccupati stranieri a quelli italiani Salvatore Geraci, Maurizio Marceca, Roma 2011

41 Motivi della presenza stranieri inizio 2011 Iscrizione volontaria Circa 97% SSN Salvatore Geraci, Roma 2011

42 Testo Unico - Regolamento d'attuazione - Circolare Ministeriale D.Lgs. 25 luglio'98, n D.P.R. 31 agosto'99, n n 5 del 24 marzo'00 Principali indicazioni previste Ampliamento delle garanzie di assistenza per gli Stranieri Temporaneamente Presenti (irregolari e clandestini) Garanzia di cure ospedaliere e ambulatoriali per urgenze, malattie essenziali, medicina preventiva e riabilitativa Particolare tutela per donne e minori Attenzione alle malattie infettive ed alla profilassi internazionale Divieto di segnalazione all'autorità prefettizia dell'irregolare che ha usufruito di una prestazione sanitaria Salvatore Geraci, Maurizio Marceca, Roma 2000

43 Fonti normative sanitarie per Stranieri D.M.8 ottobre Determinazione per l'anno 1986 del contributo per l'assistenza sanitaria a carico dei cittadini stranieri. D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni ed integrazioni - Riordino della disciplina in materia sanitaria a norma dell art. 1 della Legge 23 ottobre 1992 n Art. 12 comma 2 lettera c): interventi umanitari di competenza del Ministero della Sanità. D.Lgs 25 luglio 1998, n Testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell'immigrazione e norme sulla condizione dello straniero. D.P.R. 31 agosto 1999, n Regolamento di attuazione del testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell'immigrazione e norme sulla condizione dello straniero, a norma dell'art. 1, comma 6, del D.Lgs. 25 luglio 1998, n.286. Legge 30 luglio 2002, n. 189 (Bossi-Fini) - "Modifica alla normativa in materia di immigrazione e di asilo". D.P.R. 18 ottobre 2004, n Regolamento recante modifiche ed integrazioni al D.P.R. 31 agosto 1999, n. 394, in materia di immigrazione. D.Lgs 8 gennaio 2007, n. 3 - "Attuazione direttiva 2003/109/CE status di cittadini di Paesi terzi soggiornanti di lungo periodo. D.Lgs 8 gennaio 2007, n. 5 - Attuazione della direttiva 2003/86/CE relativa al diritto di ricongiungimento familiare. Direttiva del Ministero dell interno 20 febbraio Direttiva in materia di diritti dello straniero nelle more del rilascio del primo permesso di soggiorno per lavoro. Legge 28 maggio 2007, n Disciplina dei soggiorni di breve durata degli stranieri per visite, affari, turismo e studio. Decreto del Ministero dell Interno 26 luglio Modalità di presentazione della dichiarazione di presenza resa dagli stranieri per soggiorni di breve durata per visite, affari, turismo e studio di cui alla legge 28 maggio 2007, n.68. D.Lgs 10 agosto 2007, n Attuazione della direttiva 2004/114/CE, relativa alle condizioni di ammissione dei cittadini di Paesi terzi per motivi di studio, scambio di alunni, tirocinio non retribuito o volontariato. D.Lgs 3 ottobre 2008, n Modifiche ed integrazioni al decreto legislativo 8 gennaio 2007, n. 5, recante attuazione della direttiva 2003/86/CE relativa al diritto di ricongiungimento familiare. Legge 3 agosto 2009, n "Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 1º luglio 2009, n. 78, recante provvedimenti anticrisi, nonché proroga di termini e della partecipazione italiana a missioni internazionali.

44 Note e circolari ministeriali Circolare Ministero della Sanità 24 marzo 2000 Indicazioni applicative del decreto legislativo 25 luglio 1998, n. 286 "Testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell'immigrazione e norme sulla condizione dello straniero" - Disposizioni in materia di assistenza sanitaria. Circolare del Ministero della Salute 17 aprile Chiarimenti in materia di assistenza sanitaria ai cittadini extracomunitari a seguito delle recenti Direttive emanate dal Ministero dell'interno. Nota del Ministero della Salute 19 luglio Iscrizione al Sanitario Nazionale di studenti non appartenenti all Unione Europea. Circolare del Ministero della Salute 19 novembre Iscrizione al Servizio Sanitario Nazionale di cittadini non appartenenti all'u.e. in attesa del rilascio del permesso di soggiorno per motivi familiari e nuova disciplina introdotta con il D.Lgs I0 agosto 2007, n.154. Nota del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali - 24 febbraio Nuove disposizioni in materia di ricongiungimento familiare ai sensi dell articolo 29 del testo Unico Immigrazione, come modificato dal Decreto legislativo n.160 del 3 ottobre Assicurazione sanitaria per ricongiungimento genitore ultrasessantacinquenne. Nota del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali 16 aprile Assistenza sanitaria in Italia ai titolari di permesso di soggiorno che svolgono regolare attività lavorativa. Nota del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali 4 maggio Nuove disposizioni in materia di ricongiungimento familiare ai sensi dell'articolo 29 del Testo Unico Immigrazione, come modificato dal Decreto legislativo n.160 del 3 ottobre

45 I m m i g r a z i o n e & s a l u t e DIRITTO ALL ASSISTENZA ASSISTENZA Dall accesso accesso alla fruibilità P O L I T I C H E S A N I T A R I E S. Geraci, 1997

46 I m m i g r a z i o n e & s a l u t e P O L I T I C H E PER LA SALUTE DEGLI IMMIGRATI Politica sull immigrazione e asilo Legislazione esclusiva Politiche Nazionali Sicurezza Politica sull assistenza sanitaria Legislazione concorrente Politica locale sull integrazione e di welfare Iniziative locali di sicurezza Società Italiana di Medicina delle Migrazioni

47 COMPETENZE STATO O REGIONI: UN PENDOLO DI POSSIBILE AMBIGUITÀ Politica sull immigrazione e l asilo Politica sull assistenza sanitaria Competenza esclusiva dello Stato Competenza concorrente tra Stato e Regioni Si costruiscono competenze, percorsi e norme differenti tra le varie realtà territoriali Lo Stato guarda indifferente o interviene pesantemente Bonciani M., Geraci S., Martinelli B., 2011

48 Assistenza agli immigrati STP Indagine nazionale Osservatorio Epidemiologico sulle Diseguaglianze - Marche Adesione delle Regioni e Province Autonome al DPR n. 394/99 Marzo Solo P.S. 12 regioni hanno emanato direttive 9 regioni hanno demandato alle AS N. regioni Regioni che hanno emanato direttive alle AS Regioni che hanno demandato alle AS Assistenza sanitaria privata Assistenza sanitaria pubblica e privata Assistenza sanitaria pubblica in convenzione con privato Assistenza sanitaria pubblica e in convenzione con privato Assistenza sanitaria pubblica

49 Atti normativi locali sull assistenza ai (neo)comunitari senza copertura sanitaria Assenti Presenti (riferimento ai neocomunitari) Presenti (riferimento ai comunitari) Codice CSCS Comunitario senza copertura sanitaria Atto più restrittivo delle indicazioni ministeriali del : allineamento Codice ENI Europeo non iscritto Codice STP Straniero Temporaneamente Presenti * Codice CTA Comunitario temporaneamente assistito Solo trasmissione delle indicazioni ministeriali del : allineamento Codice ENI Europeo non in regola * Codice non specificato nell atto Geraci S., Bonciani M., Martinelli B., 2011

50 Indice di impatto delle politiche sanitarie locali Se legge e piano immigrazione non fossero stati abrogati, sarebbe ottimo Eccellente Ottimo Buono Sufficiente Scarso Minimo Geraci S., Bonciani M., Martinelli B., 2011

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52 Su iniziativa della Regione Marche, nell ambito della Commissione Salute della Conferenza delle Regioni: Tavolo Tecnico Interregionale Immigrati e Servizi Sanitari Con tecnici di tutte le Regioni, Ministero della Salute, SIMM e INMP I incontro 27 ottobre 2008 Incontri successivi con cadenza trimestrale

53 Primo risultato: Documento Indicazioni Lavoro da novembre 2009 a maggio 2011 Risultati indiretti Produzione di atti locali contaminati dalle buone pratiche di altre Regioni

54 N O V I T A Documento predisposto dai funzionari/tecnici degli assessorati alla sanità regioni e p.a.. Commissione salute della Conferenza delle Regioni. Consulenza tecnica SIMM Approvato il 21 settembre 2011 ed inviato per L approvazione della Conferenza Stato-Regioni

55 Società scientifica che ha come finalità garantire accesso e fruibilità ai servizi sanitari dei cittadini migranti 500 soci in tutta Italia in punti strategici come osservazione ed impegno la conoscenza e la formazione e come elementi necessarie all integrazione reciproca e come strada maestra per la fruibilità

56 Ogni due anni una Consensus Conference sui temi sanitari dell immigrazione Si conclude con raccomandazioni operative, valutazioni di politiche sanitarie e proposte di azione

57 OGGI Analisi dei determinanti sociali con un approccio transculturale e narrativo Migrazioni, salute e crisi. parole chiave: coesione sociale, partecipazione e reti

58 Il modello una rete di reti

59 Incontro della SIMM con il Ministro della Salute prof. Renato Balduzzi. Roma 9 maggio 2012 Proposte SIMM Azione di advocacy Disomogeneità interpretativa delle norme Criticità ENI Un pediatra per ogni bambino Invito al Congresso SIMM Viterbo ottobre 2012 Governance Regia Istituzionale: ufficio, gruppo lavoro. Tavolo delle Regioni Strumenti tecnici: Monitoraggio indicatori Monitoraggio politiche Interventi puntuali multifattoriali

60 Salute e sviluppo... le misure sanitarie per i migranti che siano ben gestite, inclusa la salute pubblica, promuovono il benessere di tutti e possono facilitare l integrazione e la partecipazione dei migranti all interno dei Paesi ospitanti promuovendo l inclusione e la comprensione, contribuendo alla coesione, aumentando lo sviluppo. Dichiarazione di Bratislava a conclusione dell 8 a Conferenza dei Ministri Europei della Salute, 2007

61 Grazie Salvatore Geraci Via Marsala, Roma Tel fax e mail:

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63 Normativa sanitaria in tema d immigrazione E S E R C I T A Z I O N E a cura della Società Italiana di Medicina delle Migrazioni e dell Area sanitaria della Caritas di Roma

64 Gheorghe, Milan, Nora, Marjia, il dr. Rossi, Safia, Fatima, Pedro, Cjun Ha si presentano con alcuni problemi sanitari... Hanno diritto alle prestazioni sanitarie che richiedono? Quali informazioni dovete richiedere per orientare al meglio? Come vi dovete comportare? E S E R C I T A Z I O N E Esercitazione SIMM Caritas Roma 2012

65 Milan, 40 anni, ucraino, padre di un bambino di tre anni nato in Italia, lavora saltuariamente come elettricista ma è privo del permesso di soggiorno. Suo figlio è stato a lungo ricoverato in ospedale, dove è stato assistito a titolo gratuito per una forma di meningite che lasciato alcuni esiti. Chiede di ottenere per il bambino un pediatra di base, dato che ogni volta che si presenta ai controlli in ospedale o in consultorio trova un medico diverso, che non conosce la storia clinica del figlio A Roma A Firenze A Torino Esercitazione SIMM Caritas Roma 2012

66 Nel 2009 a settembre Marisa ha avviato le pratiche per la regolarizzazione di un ragazzo marocchino, Ali, come colf (sanatoria colf e badanti); ha seguito tutta la procedura (impronte e quant'altro previsto) ma a luglio 2010 arriva il diniego da parte della prefettura in quanto lo straniero risulta condannato dal tribunale (2005) a 8 mesi di reclusione per immigrazione clandestina e violazione dell'ordine di allontanamento. Marisa si è rivolta ad un avvocato che ha chiesto l'estinzione del reato (sono passati 5 anni); nel dicembre 2010 l istanza è stata accolta. In attesa di un nuovo appuntamento in Prefettura per l esame della domanda come colf, Ali sta male. Cosa fare? Esercitazione SIMM Caritas Roma 2012

67 Asmara, etiope, è sbarcata in Sicilia ma è riuscita ad arrivare a Torino grazie a dei familiari. Sta male e va in ospedale ma non ha documenti se non una ricevuta C3. Non ha un problema urgente e viene rinviata al suo medico. Non sa cosa fare e dove andare. Esercitazione SIMM Caritas Roma 2012

68 Bharif, afgano, ha fatto domanda d asilo, necessita di cure e consulenze medico legali per prepararsi alla Commissione. Dove lo indirizziamo? A Modena A Roma A Novara Esercitazione SIMM Caritas Roma 2012

69 Marjia, 55 anni, ucraina con permesso di soggiorno per lavoro, chiede di far entrare in Italia e di far ricoverare a titolo gratuito il fratello, che necessita di esami diagnostici non eseguibili al Paese d origine. Esercitazione SIMM Caritas Roma 2012

70 Gheorghe, Milan, Nora, Marjia, il dr. Rossi, Safia, Fatima, Pedro, Cjun Ha si presentano con alcuni problemi sanitari... Hanno diritto alle prestazioni sanitarie che richiedono? Quali informazioni dovete richiedere per orientare al meglio? Come vi dovete comportare? E S E R C I T A Z I O N E Esercitazione SIMM Caritas Roma 2012

71 Fatima, eritrea, e Roberta, polacca si sono conosciute in un corso di preparazione al parto in Caritas. Fatima è senza permesso di soggiorno e Roberta non lavora e non è iscritta la SSN. Cosa consigliare perchè vengano seguite al meglio? Esercitazione SIMM Caritas Roma 2012

72 All attenzione di un medico di base si presentano Fatuma e Ali, una coppia di giovani eritrei, lei con con codice STP e lui con iscrizione al SSN xchè rifugiato. Non sono sposati. Chiedono di essere indirizzati ad un centro per problemi di infertilità. Il dr. Verdi ha avuto qualche dubbio circa la possibilità di utilizzare il loro codice STP, in quanto il concetto di cure "urgenti o comunque essenziali..." non sembrerebbe applicabile in modo agevole a questo tipo di problemi. Ma poi ha pensato: per una coppia italiana è indubbio che sia "essenziale" (anche per un benessere psichico) risolvere un problema di sterilità. E allora? Perchè non estendere questa considerazione anche agli immigrati? Esercitazione SIMM Caritas Roma 2012

73 Safia, 28 anni, algerina, ha un permesso di soggiorno per gravidanza che gli scade al compimento dl 6 mese del suo bambino fra tre giorni. Il bimbo deve effettuare una visita urologica e una ecografia fra un mese. Che fare? Esercitazione SIMM Caritas Roma 2012

74 Jasmine è sbarcata a Lampedusa all inizio di aprile. Non ha pds temporaneo ma ha dichiarato di essere in fuga. Non è andata in un centro d accoglienza perchè cerca suo fratello a Roma in una casa occupata. E incinta. Esercitazione SIMM Caritas Roma 2012

75 Presso il Distretto Sanitario della ASL, continuano ad esserci problemi per il rilascio del codice STP, per il quale l ufficio amministrativo pretende una certificazione di urgenza ed essenzialità delle cure rilasciata da un dirigente medico del Poliambulatorio appositamente individuato per la valutazione dei singoli casi. Il dottor Bianchi si è stufato di fare da certificatore, vuole fare il medico, curare chi sta male e non decidere chi curare e chi no. Esercitazione SIMM Caritas Roma 2012

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