RICHIESTA PER PROVE DI LABORATORIO SU MATERIALI DA COSTRUZIONE ai sensi del D.M. 14/01/2008 e della Circolare n del 08/09/2010

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2 Laboratorio Tecnologico Mantovano s.r.l. Via A. Pitentino 0/ 00 Levata di Curtatone (MN) Laboratorio Tecnologico Mantovano s.r.l. Via Della Pace /C 00 S. Giuliano Milanese (MI) P.Q.R.S. s.r.l. Prove, qualità, ricerche, sperimentazioni Strada del Drosso 0 Torino (TO) RICHIESTA PER PROVE DI LABORATORIO SU MATERIALI DA COSTRUZIONE ai sensi del D.M. /0/00 e della Circolare n. del 0/0/00 DIRETTORE DEI LAVORI Qualifica N. Iscrizione ordine Riferimenti Telefono Cellulare Direttore dei lavori E MAIL Riferimenti Telefono Cellulare Responsabile di cantiere E MAIL INTESTATARIO CERTIFICATO DI PROVA Ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. E mail Spedizione del certificato all indirizzo dell intestatario Spedizione del certificato al seguente indirizzo INTESTATARIO FATTURA (Compilare solo se diverso dal Richiedente) Ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. E MAIL PEC CUU Codice CIG Codice CUP CANTIERE Luogo di prelievo Citta C.A.P. Provincia Lavoro Parte d opera IMPRESA ESECUTRICE Denominazione Mail PROPRIETA O ENTE APPALTANTE Denominazione Mail PROCEDURA D URGENZA SI NO RICHIESTA DI DUPLICATI CERTIFICATI SI (n ) NO

3 Prelievo 0 Prelievo N. Verbale di prelievo a - b - a - b - a - b - a - b - a - b - a - b - a - b - a - b - a - b - 0a - 0b - PROVE DI COMPRESSIONE SU PROVINI CUBICI DI CALCESTRUZZO (UNI EN 0/) provini e loro posizione nell ambito della struttura interessata da ciascun prelievo Prova di compressione secondo la Normativa UNI EN 0/ Ø nomi nale Rck/ Classe Data prelievo PROVE SU SPEZZONI DI BARRE DI ACCIAIO PER C.A. E TRECCE E TREFOLI PER C.A.P. (UNI EN 0- UNI EN ) barra (a cura della D.L) 0 Prova di TRAZIONE secondo normativa UNI EN 0-:00 Prova di PIEGAMENTO secondo UNI EN :00 (a cura della D.L.) barra 0 Diametro

4 Prove su TRECCE E TREFOLI secondo normativa UNI EN 0-:00 PROVE SU RETI E TRALICCI ELETTROSALDATI (UNI EN 0-:00) RETE ELETTROSALDATA TRALICCIO ELETTROSALDATO Preli evo Ø nominali Rete/ tralic cio (a cura della D.L) Identificazio ne (a cura L.T.M.) 0 Prova di TRAZIONE E DISTACCO DEI NODI ELETTROSALDATI secondo normativa UNI EN 0-:00 PROVE SU ACCIAI DA COSTRUZIONE (PROFILATI E LAMIERE) (Prova di trazione su provette secondo Normativa UNI EN ISO -:00 D.M./0/00 Prova di resilienza secondo Normativa UNI EN -) Prelie vo campio ne (a cura della D.L) Tipologia elemento Prova di TRAZIONE SU PROVETTE secondo normativa UNI EN ISO - :00 D.M. /0/0 Prova di RESILIENZA secondo normativa UNI EN - Identificazi one (a cura L.T.M.)

5 CONDIZIONI GENERALI CHE REGOLANO IL CONTRATTO DI FORNITURA Il richiedente, sottoscrivendo la presente richiesta, dichiara di aver preso visione ed accettare le condizioni generali del Laboratorio Per l esecuzione delle prove è preliminarmente necessaria la sottoscrizione della domanda da parte del Direttore dei Lavori/di Stabilimento, con relativo timbro, in originale. La mancanza di tale sottoscrizione sarà annotata sulla certificazione di prova e la certificazione non potrà assumere valenza ai sensi del D.M..0.00; Per l esecuzione delle prove è necessaria la sottoscrizione della richiesta da parte dell intestatario della fattura. - I risultati delle prove saranno comunicati solo mediante l emissione dei certificati. La domanda di prove deve contenere precise indicazioni sulle strutture interessate da ciascun prelievo. I di conglomerato cementizio devono essere inviati al Laboratorio possibilmente privi di qualsiasi imballo (polistirolo, casseforme, etc ). Essi devono riportare obbligatoriamente la sigla identificativa e precise indicazioni sulla posizione della struttura interessata da ciascun prelievo. Qualora il numero dei di calcestruzzo sia inferiore a, sul certificato di prova sarà riportata una nota ai sensi del C... della Circolare del Consiglio Superiore dei Lavori Pubblici n. del 0/0/00. Le parti convengono che per ogni controversia relativa al presente contratto il foro competente sarà quello relativo al laboratorio selezionato per le prove. Il materiale residuo sarà smaltito dopo 0 giorni dalla certificazione, salvo diversamente richiesto dal Committente. Il materiale giacente e non sottoposto a prova per mancanza di disposizioni da parte del Committente sarà smaltito entro 0 giorni dalla consegna al Laboratorio. Il committente si impegna a sottostare alle condizioni generali e tariffe stabilite dal Laboratorio per l esecuzione delle prove. Il richiedente autorizza al trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs. n del 0/0/00 Codice in materia di protezione dei dati personali. Con la presente desideriamo informarla che, ai sensi dell'art. del D.Lgs. n del 0/0/00, i dati da Lei forniti saranno elaborati esclusivamente dal personale del Laboratorio. in modalità manuale ed informatizzata e non saranno comunicati ad altri soggetti, né saranno oggetto di diffusione. Il titolare del trattamento dei dati è il Legale Rappresentante del Laboratorio. Per i nuovi clienti: Come è venuto a conoscenza del nostro laboratorio? Direttore Lavori Sito internet Referenze Altro specificare Luogo Data L impresa / la Proprietà Firma in originale L intestatario della fattura Firma in originale Il Direttore dei Lavori / Il Direttore Tecnico di Stabilimento Timbro e firma in originale Verifica conformità materiale consegnato (a cura del Laboratorio) PROTOCOLLO SPAZIO RISERVATO ALL ENTE DATA PROVA