SPIN (Studio di Prevalenza Infezioni Nosocomiali) Regione Veneto, 2003

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1 SPIN (Studio di Prevalenza Infezioni Nosocomiali) Regione Veneto, 2003 Obiettivi, Disegno dello studio e metodologia (1) Organizzazione e Implementazione (1) Risultati: descrizione del campione (2) Risultati: frequenze e tassi di prevalenza delle infezioni, e analisi dei fattori di rischio Conclusioni Regione del Veneto Assessorato alle Politiche Sanitarie Direzione Programmazione Socio Sanitaria SER Sistema Epidemiologico Regionale Centro Regionale di Riferimento (1) IP Paola Mantoan (2) Dott. Lia Timillero (3) Dott Giampietro Pellizzer Le infezioni ospedaliere nella regione Veneto Laguna Palace Hotel

2 2. ANALISI STATISTICA Misura di frequenza delle IO Prevalenza delle infezioni= rapporto tra numero di infezioni attive sul numero totale di pazienti studiati Prevalenza di pazienti con infezione= percentuale di pazienti con infezione attiva in relazione al numero totale di pazienti studiati globale regionale Per area di assistenza Per sito maggiore di infezione (vie urinarie, polmone, sangue e ferita chirurgica) Frequenza relativa di infezione nei siti minori nel sito chirurgico superficiali, profonde e organo-spazio nel sito ematico confermate microbiologicamente, associate a CVC e sepsi cliniche Eziologia delle infezioni Globale e per gli ospedali con almeno 15 isolamenti microbiologici Per area di assistenza e sito di infezione

3 CARATTERISTICHE DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE PREVALENZA GLOBALE (n=6352) Pazienti 441 6,9% (range 2,6-15,5%) Episodi di infezione 483 7,6% (range 2,6-17,7%) PREVALENZA PER AREA DI ASSISTENZA (%; n= pazienti) Area medica Area chirurgica Area intensiva 229 (6,5%; n=3487) 128 (5,1%; n=2531) 84 (25,8%; =326) Prevalenza infezione nei pazienti operati (239/1931) Vs non operati (244/4421) 12% Vs 5,5%

4 tassi di prevalenza di infezione e di pazienti con infezione per ospedale 20,0% 18,0% 16,0% 14,0% percentuale delle infezioni percentuale dei pazienti con IO 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0%

5 PREVALENZA DI INFEZIONI OSPEDALIERE IN DIVERSI PAESI Paese Regione anno Num. Paz. Infezioni/ 100 paz. Paz.infetti/ 100 paz. Range (Paz.) Danimarca ,3 Norvegia ,0 U.K ,2 2,0-18,0 Italia ,6 6,8 2,0-24,0 WHO ,9 8,7 3,0-19,0 Spagna ,9 8,5 7,9-8,6 Svizzera ,6 9,8-13,5 Francia ,6 6,7 2,6-9,2 Svizzera ,0 10,1 6,1-10,9 Veneto ,6 6,9 2,6-15,5

6 FREQUENZA DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE PER AREA DI ASSISTENZA Paese Regione Anno Italia 1983 Prevalenza Spagna 1991 Prevalenza Svizzera 1996 prevalenza Francia 1996 prevalenza Veneto 2003 prevalenza Misura (%) medicina 6,2 9, ,5 chirurgia 12,5 9, ,1 Terapia intensiva 12,5 38, ,8

7 Prevalenza di infezioni per area e per ospedale (%, n=pazienti dell'area) area medica area chirurgica area intensiva 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Spin

8 Frequenza relativa per sito di infezione 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% Vie urinarie 28,4% 20,3% Sito chirurgico Sangue 19,3% 17,6% Polmone 14,5% Altro 10,0% 5,0% 0,0%

9 FREQUENZA DI SPECIFICHE LOCALIZZAZIONI Paese-Regione Anno Italia 1983 Spagna 1991 Svizzera 1996 Francia 1996 Veneto 2003 Misura (%) VIE URINARIE 20 27, ,4 FERITA CHIRURGICA 9 22, ,3 VIE RESPIRATORIE 17 15, ,6 SEPSI- BATTERIEMIA 8 10, ,3 ALTRO 33 23, ,5

10 TASSO SPECIFICO PER SITO DI INFEZIONE 2,5% Vie urinarie 2,0% 1,5% 1,0% 2,2% Sito chirurgico Sangue 1,5% 1,46% 1,3% Polmone 1,1% altro 0,5% 0,0%

11 Prevalenza specifica di infezione del sito chirurgico dei singoli ospedali (n. infezioni SSI/n.totale pazienti ) 5% 4% 3% 2% 1% 0%

12 Frequenza di infezione nei siti minori Ossa e articolazioni 2 (0,4%) Sistema nervoso 2 Sistema cardio-vascolare 5 (1%) ORL 1 Gastrointestinale 15 (3,1%) Vie respiratorie 20 (4,1) App. riproduttivo 2 Cute e tessuti molli 13 (2,7%) totale 70 (14,5%) (n=483)

13 Eziologia delle infezioni ospedaliere Numero di infezioni 483 Totale isolamenti 388 Infezioni microbiologicamente confermate 315 (65,2%) Infezioni con 1 isolamento 252/315 (52,2%) Gram + Gram - Anaerobi miceti 33 Gram + 47,3% Gram 44 % Miceti 8.5%

14 FREQUENZA DEI PATOGEN ISOLATI 70% 60% 50% 40% GRAM + GRAM- FUNGHI ANAEROBI ALTRI 30% 20% 10% 0% NNIS 1984 Italia 1983 Spagna % = E.coli, P.aeruginosa, Enterococchi e S.areus Svizzera 1996

15 FREQUENZA DEI PATOGEN ISOLATI PER SITO DI INFEZIONE E.coli Vie urinarie P.aeruginosa Basse vie respiratorie, vie urinarie S.aureus Enterococchi SCN Ferita chirurgica Vie urinarie Ferita chirurgica batteriemie

16 Frequenza degli isolamenti per specie S.aureus 67 (17,3%) Klebsiella spp 17 (4,4%) P aeruginosa 64 (15,5) Proteus spp 12 (3,1%) Enterococcus spp 59 (15,2%) Streptococcus spp 9 (2,3%) E.coli 47 (12,1) Candida non albicans 6 (1,5%) S.C.N. 42 (10,8%) Clostridum spp 6 (1,5%) Candida albicans 27 (7,0%) Enterobacter spp 6 (1,5%) I primi 12 rappresentano il 93,3% di tutti gli isolati altro 26 (6,7)

17 ISOLAMENTI MICROBIOLOGICI IN AREA INTENSIVA (% sul totale isolati dell area) 25% 20% 15% 10% 5% 0% S. Aureus P.aeruginosa Enterococcus E.coli S.C.N. Candida Klebsiella spp Proteus spp Streptococcus Candida non Clostridium Enterobacter

18 ISOLAMENTI MICROBIOLOGICI IN AREA MEDICA (% sul totale isolati dell area) 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 S. Aureus P.aeruginosa Enterococcus E.coli S.C.N. Candida Klebsiella Proteus spp Streptococcus Candida non Clostridium Enterobacter

19 ISOLAMENTI MICROBIOLOGICI IN AREA CHIRURGICA (% sul totale isolati dell area) 20% 15% 10% 5% 0% S. Aureus P.aeruginosa Enterococcus E.coli S.C.N. Candida Klebsiella spp Proteus spp Streptococcus Candida non Clostridium Enterobacter

20 ISOLAMENTI MICROBIOLOGICI PER SITO D INFEZIONE (% sul totale isolati dei singoli siti) SSI PNEU

21 ISOLAMENTI MICROBIOLOGICI PER SITO D INFEZIONE (% sul totale isolati dei singoli siti) 50 BSI UTI ALTRI

22 INFEZIONI EMATICHE TOTALE infezioni ematiche Sepsi clinica Infezione confermata microbiologicamente Isolamenti microbiologici (i primi 5) Totale 62 (16% degli isolamenti) SCN SA PSAE Candida E.coli 93/483 (19,25%) 37/93 (37,7%) 56/93 (60,3%) Di cui catetere associata 19 (20,4% delle BSI)

23 Potenziali fattori di rischio nei 7 giorni precedenti l esordio della infezione Leucopenia < 1000 mm3 17 (3,5%) CVC 214 (44,3%) Catetere urinario 300 (62,1%) Ricovero in ICU > 24ore 163 (33,7%) Intubazione > di 24 ore 119 (24,6%) Tracheostomia 52 (10,8%) Terapia antiacida 340 (70,4%) Manovre invasive 119 (24,6%) n=483; %

24 Frequenza dei fattori di rischio nei 7 giorni precedenti l esordio per sito di infezione 100% leucopenia < 1000 CVC catetere urinario 50% 0% Spin % SSI % UTI % PNEU % BSI Altri %

25 Percentuale dei fattori di rischio nei 7 giorni precedenti l esordio per sito di infezione 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% ricovero in ICU > 24ore intubazione > di 24 ore tracheostomia Spin % SSI % UTI % PNEU % BSI Altri %

26 3. ANALISI STATISTICA DEI FATTORI DI RISCHIO PER INFEZIONE ANALISI UNIVARIATA: Confronto dei pazienti infetti e non infetti per le variabili rilevate e calcolo OR (95%CI) ANALISI MULTIVARIATA: regressione logistica backward stepwise. Inserimento nel modello solo delle variabili risultate con p<0.1 nell analisi univariata. Regressione logistica: procedura che consente di valutare ogni singola variabile come fattore di rischio indipendente per infezione, eliminando l effetto delle variabili confondenti. Backward stepwise: procedura iterativa con cui vengono formulati modelli via via più semplici che mantengano nella valutazione i soli fattori effettivamente significativi dal punto di vista statistico. Significatività: p< 0.05.

27 I. Analisi univariata delle caratteristiche dei pazienti e fattori di rischio intrinseci per infezione nosocomiale Pazienti Pazienti OR (95%CI) non infetti (n= 5911; %) con infezione (n= 441;%) Età Media (62,5a.) 61,52 a. 68,11 a. < (36,55%) 130 (29,47%) Ref (31,02%) 139 (31,51%) 1,26 (0.98-1,61) > (32,41%) 172 (39,00%) 1,49 (1,18-1,88) Sesso F 2937 (49,68%) 196 (44,44%) 1,23 M 2974 (50,31%) 245 (55,55%) (1,01-1,50) Comorbidità (indice di Charlson) (41,53%) 2208 (37,35%) 922 (15,59%) 102 (23,12%) 200 (45,35%) 101 (22,90%) Ref 2,18 (1,76-2,78) 2,63 (1,98-3,50) >5 326 (5,51%) 38 (8,61%) 2,80 (1,89-4,14) Severità (McCabe) Non fatale Fatale 5 anni 4884 (82,62%) 745 (12,60%) 312 (70,74%) 93 (21,08%) Ref 1,95 (1,53-2,49) Rapid.fatale 282 (4,77%) 36 (8,16%) 1,99 (1,38-2,87)

28 II. Analisi univariata delle caratteristiche dei pazienti e fattori di rischio intrinseci per infezione nosocomiale Pazienti non infetti Pazienti con infezione OR (95%CI) (n 5911; %) (n 441;%) Ricovero urgente (NS 15) No Si 2381 (40,28%) 3515 (59,46%) 140 (31,74%) 301 (68,25%) 1,45 (1,18-1,79) Ricovero con trauma (NS 20) No Si 5441(92,04%) 451 (7,62%) 381 (86,39%) 59 (13,3%) 1,86 (1,39-2,49) Ricovero da trasferimento (NS 15) No Si 5261 (89,00%) 638 (10,79%) 419 (95,01%) 19 (4,30%) 0,37 (0,23-0,59) Area di assistenza Chirurgica Intensiva 2411 (40,78%) 242 (4,09%) 128 (29,02%) 84 (19,04%) Ref 6,53 (4,81-8,87) Medica 3258 (55,11%) 229 (51,92%) 1,32 (1,06-1,65) Media giorni degenza 9,38 gg 22,02 gg (P<.0001) NS = non specificato

29 III. Analisi univariata delle caratteristiche dei pazienti e fattori di rischio intrinseci per infezione nosocomiale Pazienti Pazienti Diagnosi non infetti (n 5911; %) con infezione (n 441;%) OR (95%CI) Mix 775 (13,11%) 37 (8,39%) Ref Tumori 657 (11,11%) 66 (14,96%) 2,10 (1,38-3,18) Malattie metabolico-endocrine 198 (3,34%) 6 (1,36%) 0,63(0,26-1,52) SNC organi di senso 617 (10,43%) 53 (12,01%) 1,79 (1,16-2,77) Sistema circolatorio 1124 (19,01%) 87 (19,72%) 1,62 (1,09-2,40) App.respiratorio 658 (11,13%) 45 (10,20%) 1,43 (0,91-2,24) Digerente 734 (12,41%) 54 (12,24%) 1,54 (1,00-2,37) Gentito-urinario 350 (5,92%) 21 (4,76%) 1,27 (0,72-2,17) App osteomuscolare 460 (7,78%) 26 (5,89%) 1,84 (0,70-1,98) Trauma-avvelenamenti 338 (5,71%) 46 (10,43%) 2,85 (1,81-4,47)

30 A. Analisi univariata della esposizione ai fattori di rischio estrinseci per infezione nosocomiale nella popolazione studiata Fattore di rischio Pazienti non infetti Pazienti con infezione OR (n 5911; %) (n 441;%) (95%CI) Antibiotici No 3080 (51,10%) 116 (26,30%) 3,04 Si 2831 (47,89%) 325 (73,79%) (2,45-3,79) Intervento chir. (NS 26) No Si 4158 (70,34%) 1728 (29,23%) 233 (52,83%) 207 (46,93%) 2,13 (1,75-2,59) Terapia antiacida No 2920 (49,39 %) 121 (27,43%) 2,48 (NS 51) Si 2956 (50,00%) 304 (68,93%) (1,99-3,08) CVC No 5336 (90,27%) 254 (57,59%) 6,83 (NS 49) Si 538 (9,10%) 175 (39,68%) (5,52-8,44) C.Urinario (NS 39) No Si 4546 (76,90%) 1336 (22,60%) 169 (38,32%) 262 (59,41%) 5,27 (4,307-6,46) Intubazione (>24 h) No 5733 (96,98%) 338 (76,64%) 10,24 (NS 26) Si 159 (2,68%) 96 (21,76%) (7,77-13,49) Tracheostomia No 5800 (98,12%) 392 (88,88%) 6,55 (NS20) Si 97 (1,64%) 43 (9,75%) (4,51-9,52)

31 A. Analisi univariata della esposizione ai fattori di rischio estrinseci per infezione nosocomiale nella popolazione studiata Fattore di rischio Pazienti non infetti (n 5911; %) Pazienti con infezione (n 441;%) OR (95%CI) Leucopenia (<1000/ml) (NS 622) No Si 5287 (89,44%) 40 (0,67%) 386 (87,52%) 17 (3,85%) 5,82 (3,27-10,36) Degenza in Unità Intensiva (NS26) No Si 5408 (91,49%) 482 (8,15%) 309 (70,06%) 127 (28,79%) 4,6 (3,67-5,78) Chemioterapia (NS 73) No Si 5754 (97,34%) 92 (1,55%) 418 (94,78%) 15 (3,40%) 2,24 (1,28-3,90) Terapia steroidea (NS 101) No Si 5342 (90,37%) 481 (8,13%) 379 (85,94%) 49 (11,11%) 1,43 (1,05-1,91) Drenaggi No 5050 (85,43%) 307 (69,61%) 2,56 Si 861 (14,56%) 134 (30,38%) (2,06-3,17) Trapianto No 5856 (99,06%) 437 (99,09%) 0,82 (0,25-2,64) (NS 7) Si 49 (0,82%) 3 (0,68%) Ospedale (posti letto) > (48,48%) 268 (60,77%) 1,51 (1,06-2,15) (37,67%) 132 (29,93%) 0,81 (0,54-1,19) < (13,83%) 41 (9,29%) Ref

32 Variabili associate in modo indipendente alla presenza di infezione nosocomiale (Analisi multivariata) VARIABILE Comorbidità 1-2 (Charlson) 3-5 >5 Esposizione ad antibiotici Intervento chirurgico Traumatismo al ricovero CVC C. Urinario Intubazione Durata degenza 5-15 gg >15 gg Area di ricovero intensiva medica OR (95% CI) 1,37 (0.96-1,95) 1,65 (1,08-2,52) 1,01 (0,55-1,86) 1,68 (1,29-2,17) 2,17 (1,57-3,00) 1,82 (1,25-2,65) 2,26 (1,69-3,02) 2,51 (1,94-3,25) 3,19 (2,04-5,00) 1,10 (0.78-1,55) 12,98 (9,31-18,10) 1,14 (0,61-2,14) 2,66 (1,64-4,32) P

33 SPIN2003 conclusioni I 1. La rappresentatività della realtà regionale e selezione degli ospedali non volontaristica 1. La standardizzazione del metodo osservato nel 90% circa delle schede (stima sul n. di schede modificate dopo controllo) 2. Il confronto con altri studi di prevalenza evidenzia un tasso di prevalenza nella media, o lievemente minore 3. Il range di prevalenza negli ospedali dello studio (2,6%- 15.5%) è ampio, e riflette la diversità degli ospedali (service-mix e case-mix). 4. La frequenza di infezioni del sito chirurgico è lievemente minore di quanto atteso; elevata frequenza delle infezione del sito ematico

34 SPIN2003 conclusioni II 4. L elevata percentuale di infezioni ematiche e di isolamenti di Gram positivi (trend previsto? con shift verso le infezioni da Gram+, e batteriemie primitive) 5. Fattori di rischio indipendenti per IO sono risultati : degenza superiore ai 15 gg, degenza in area medica, ricovero per traumatismi, uso di CVC e CU Ventilazione assistita Intervento chirurgico Esposizione ad antibiotici Comorbidità 6. Variabilità inter-ospedali (comparabilità dei dati)

35 SPIN2003: alcune difficoltà II 1.Primo studio regionale e assenza di confronti 2.Inesperienza dei rilevatori 3.Feedback centro coordinatore e viceversa 4.Scheda raccolta dati da migliorare 5.Manuale da migliorare 6.Analisi della variabilità inter-ospedale 7...quale utilizzo dei dati?.

36 SPIN2003 Studio di prevalenza periodale (7 giorni) Campione selezionato di 19 ospedali (i criteri di selezione non basati sulla volontarietà assicurerebbero sulla rappresentatività della realtà regionale) Fonti di informazione Cartella clinica Colloquio con il personale infermieristico e medico Visita al malato se richiesta Consultazione esami strumentali e microbiologici Attendibilità delle fonti Grado di qualità e completezza delle cartelle Grado di collaborazione del personale sanitario Confronto tra ospedali Il n. di PL non è sufficiente a descrivere la complessità Service mix (tipo di specialità) Case mix (tipo di pazienti)

37 uso dei dati di sorveglianza IL CONFRONTO DEI TASSI DI INFEZIONE A. Valutazione di un programma di controllo attraverso confronto dei tassi in popolazione di pazienti simili all interno di uno stesso ospedale o di ospedali diversi B. Valutazione delle variazioni dei tassi nel tempo in uno stesso ospedale 1. Requisiti per la comparabilità dei tassi Sito specifici, uniformità di definizioni e protocolli di rilevazione dei dati, accuratezza e affidabilità del case-finding, fattori di rischio stratificati o standardizzati 2. Fattori delle variazioni/differenze dei tassi Successo/fallimento di programmi di controllo Sensibilità e specificità del case-finding (non uniformità delle definizioni-protocolli di rilevazione, etc. nel tempo) Fonti di informazioni inaccurate o insufficienti (esami di laboratorio, cartella clinica) Assenza di aggiustamento dei tassi per i fattori di rischio intrinseci del paziente La insufficiente numerosità della popolazione a rischio (i pazienti ricoverati)

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