Inquadramento clinico e terapeutico di I Livello: cosa dicono le linee guida

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Agostina Renzi
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1 Inquadramento clinico e terapeutico di I Livello: cosa dicono le linee guida Ginecologo Chirurgia Ginecologica Mini Invasiva, Casa di Cura San Luca Torino Ospedale San Camillo-Trento

2 This edition takes on board the outcomes of the 6th International Consultation on Incontinence, held in Tokyo during September 2016

4 FLOWCHART

7 1 OBIETTIVO GESTIONE INIZIALE Identificare gruppi di INCONTINENZA COMPLICATA Incontinenza recidiva dolore o ematuria Fistole urinarie infezioni ricorrenti, sospette o documentate disfunzioni della fase di svuotamento prolasso genito-urinario significativo incontinenza persistente o ricorrente dopo precedenti terapie chirurgiche, irradiazione pelvica, chirurgia pelvica radicale, o precedente chirurgia per l incontinenza GESTIONE SPECIALISTICA

8 2 OBIETTIVO Identificare tre principali gruppi: INCONTINENZA URINARIA DA URGENZA perdita involontaria di urina accompagnata o immediatamente preceduta da urgenza e/o frequenza INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO perdita involontaria di urina con lo sforzo o l esercizio fisico, lo starnuto o la tosse INCONTINENZA URINARIA MISTA perdita involontaria di urina associata con l urgenza e anche con lo sforzo, l esercizio fisico, lo stranuto e la tosse

9 PERCORSO DIAGNOSTICO PER IDENTIFICARE QUESTI OBIETTIVI Anamnesi Esame obiettivo Uso di strumenti di ausilio nella caratterizzazione del tipo e severità dell incontinenza Esami di laboratorio GESTIONE INIZIALE

10 ANAMNESI Anamnesi patologica prossima i sintomi perdita involontaria di urina legata a sforzi perdita involontaria di urina legata a stimolo perdita involontaria di urina da fughe non percepite Frequenza minzionale diurna e notturna e idratazione Numero di assorbenze usate Impatto sulla qualità della vita (fondamentale per l approccio terapeutico)

11 ANAMNESI Anamnesi ginecologico - ostetrica Età Parità e gravidanze Tipologia di parto Peso fetale alla nascita Interventi di chirurgia pelvica Menopausa

12 ANAMNESI Anamnesi fisiologica Attività fisica Tipo di lavoro Stile di vita Alimentazione uso ed abuso di alcol, caffè, alimenti molto speziati, bevande gassate, pomodori, fragole, ananas, cioccolata

13 ANAMNESI Patologica remota e comorbiltà diabete (poliuria cistopatiadiabetica con alterazioni della sensibilità percettiva vescicale e della contrattilità) ipertensione arteriosa (encefalopatia micro-multi-infartuale con quadro di vescica iperattiva, impiego di diuretici) cardiopatia ischemica / insufficienza cardiaca (pollachiuria / poliuria notturna impiego di diuretici) affezioni del sistema nervoso (comprese le patologie psichiatriche per impiego di farmaci ad azione antidepressiva o ad azione antipsicotica ) vasculopatieperiferiche (alterazione della perfusione degli organi pelvici parziale devascolarizzazione) BPCO ed obesita(sollecitazioni del pavimento pelvico) Coesistenza di incontinenza anale

14 DIAGNOSI CLINICA esame obiettivo esplorazione rettale/vaginale symptom score diario minzionale pad test valutazione residuo post minzionale Valutazione della contrazione volontaria della muscolatura pelvica diagnostica di laboratorio

15 DIAGNOSI CLINICA l esame obiettivo Esame obiettivo generale (comprensivo di altezza e peso e valutazione del tipo costituzionale). Attenzione a segni obiettivi di patologia neurologica spesso misconosciuti (spina bifida) Esame obiettivo dei genitali esterni e della cute genitale Esplorazione rettale: presenza di varici emorroidarie tono dello sfintere Esplorazione vaginale: aspetto della mucosa (eutrofia, distrofia), presenza di secrezioni, meato uretrale Prima valutazione della contrattilitavolontaria muscolatura pelvi-perineale Nei soggetti a sospetto neurologico : esame obiettivo neurologico (valutazione di riflessi alterati, segni di iper/ ipo rcontrattilitàdetrusoriale)

16 DIAGNOSI CLINICA l esame obiettivo Stress test Far tossire paziente a vescica modicamente piena (circa 300 ml) Tvt test

17 DIAGNOSI CLINICA strumenti di ausilio nella caratterizzazione del tipo e severità dell incontinenza I QUESTIONARI ANAMNESTICI - ICI Q-SF - IQol(INTERNATIONAL QUALITY OF LIFE QUESTIONNAIRE) -OAB SCREENER (Overactive Bladder Screener) -Altri.

liquidi assunti e di urina prodotta in un periodo di 24 ore per 3 giorni Il paziente annota: Orario e numero delle

18 DIAGNOSI CLINICA strumenti di ausilio nella caratterizzazione del tipo e severità dell incontinenza IL DIARIO MINZIONALE strumento di misurazione obiettiva dei sintomi urinari, basato sulla registrazionedelle quantità di liquidi assunti e di urina prodotta in un periodo di 24 ore per 3 giorni Il paziente annota: Orario e numero delle minzioni Quantità (volume) di urina emessa nelle 24 ore durante le minzioni Episodi di incontinenza urina durante il giorno.

19 PAD TEST o TEST del PANNOLINO ICS raccomanda un test espletabile in 60 (Bates 83). Modalità di esecuzione del Pad-test ICS-modifìcato: Riempimento pz con 250ml di fisiologica mediante catetere e si chiede di svolgere 30 minuti di esercizi fisici e stimoli trigger (acqua fredda) con pause di 3-5 minuti fra gli esercizi. Peso del pannolino asciutto e bagnato Incontinenza lieve (tra 2 e 10 g), moderata (tra 10 e 50 g); grave (oltre 50 g) Esame del pannolino di lunga durata (longerat-home test), eseguibile a domicilio e/o durante l espletamento delle normali attività quotidiane, nell arco di ore. Maggiore utilità nel follow up post trattamento

20 VALUTAZIONE DEL RESIDUO POSTMINZIONALE RVPM> 100 ml PATOLOGICO VALUTAZIONE SPECIALISTICA

Diagnostica di Laboratorio ESAME DELLE URINE può essere eseguito una prima valutazione in ambulatorio utilizzando un dipstick permette di escludere una infezione urinaria (causa di starnguria,

21 Diagnostica di Laboratorio ESAME DELLE URINE può essere eseguito una prima valutazione in ambulatorio utilizzando un dipstick permette di escludere una infezione urinaria (causa di starnguria, urgenza ed anche incontinenza da urgenza, esclude una microematuria persistente che può nascondere un problema displastico)..per poi eventualmente UROCOLTURA e/o CITOLOGICO URINARIO ESAMI EMATICI (test di sicurezza/screening ma NON ESSENZIALI per la caratterizzazione dell Incontinenza) - creatinina plasmatica - nella donna opzionale l assetto ormonale estroprogestinico

22 SCREENING ED ESAMI DI I LIVELLO E quindi DIAGNOSI DI PRESUNZIONE INCONTINENZA DA SFORZO INCONTINENZA DA URGENZA INCONTINENZA MISTA TRATTAMENTO CONSERVATIVO Stile di vita Farmacologico Riabilitativo

23 SECONDO LINEE GUIDA IL TRATTAMENTO INIZIALE DOVREBBE INCLUDERE: Interventi sullo stile di vita: esercizi per la muscolatura del pavimento pelvico, ginnastica vescicale (gradoa). la perdita di peso, l eliminazione dell abitudine al fumo, e modificazioni dell assunzione di cibo e di liquidi (inclusa la caffeina) (grado A). Se si individua una deficienza di estrogeni e/o un infezione urinaria, la paziente dovrebbe essere trattata e quindi rivalutata dopo un adeguato lasso di tempo (grado B). I trattamenti conservativi possono essere integrati con un adeguata terapia farmacologica. Antimuscarinici per la vescica iperattiva, inibitori della ricaptazionedi serotonina e noradrenalina per l incontinenza urinaria da sforzo (grado A). Nelle donne con incontinenza urinaria mista, dovrebbe essere trattato prima il sintomo predominante (grado C). Alcune donne con prolasso significativo coesistente possono essere trattate con il pessario. Può essere necessario per le donne ricorrere all uso di ausili per incontinenza in attesa del trattamento definitivo.

24 Il trattamento iniziale dovrebbe essere protratto per 8-12 settimane prima di una rivalutazione e di un eventuale invio ad una giudizio specialistico se i sintomi della paziente non sono migliorati in modo soddisfacente

25 GESTIONE SPECIALISTICA

26 II LIVELLO VALUTAZIONE SPECIALISTICA Valutazione mobilità organi pelvici / prolasso Considerare tecniche di imaging del pavimento pelvico o delle basse vie urinarie Urodinamica Uretrocistoscopia

27 II LIVELLO VALUTAZIONE SPECIALISTICA DIAGNOSI DI CERTEZZA TERAPIA Chirurgia Tossina botulinica Neuromodulazione Cateterismo ad intermittenza

28 GRAZIE PER L ATTENZIONE!!!!

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