Sincope e vertigini: due facce della stessa medaglia? Dr.ssa Sarah Lunardi Ambulatorio di ecografia internistica e vascolare, AOU Careggi, Firenze

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1 Sincope e vertigini: due facce della stessa medaglia? Dr.ssa Sarah Lunardi Ambulatorio di ecografia internistica e vascolare, AOU Careggi, Firenze

2 Donna di 51 anni, ipertesa, fumatrice, dislipidemica Si presenta al PS per episodio di perdita di coscienza verificatosi mentre era seduta sul divano, preceduto da dolore toracico e all arto superiore sinistro e da vertigini soggettive. Nega rilascio sfinteriale. La pz riferisce analoghi episodi in passato. All Esame Obiettivo: PA 145/65 mmhg, FC 66 bpm, spo2 97% in aa. Non segni di morsus. EO cardiaco: toni validi, ritmici, soffio alla base 3/6 L; polsi radiale ed omerale sinistro iposfigmici. EO toracico: ndr. EO addome: ndr. EO neurologico: la pz riferisce ipoestesia del braccio sinistro, non si evidenziano deficit neurologici focali. Misuriamo la PA al braccio destro 140/65 mmhg e la PA al braccio sx 114/60 mmhg. Prova di ipotensione ortostatica negativa Agli Esami Ematochimici: TnI <0.02 ug/l, glucosio 1.17 g/l, VES 40 mm/h, fibrinogeno 550 mg/dl. Emocromo, elettroliti, coagulazione nella norma. ECG: ritmo sinusale, FC 68 bpm. BAV I. Segni di ipertrofia del ventricolo sinistro. Ecocardiogramma: iniziale ipertrofia concentrica del VS con disfunzione diastolica lieve. Viene richiesto EEG: ben organizzato il ritmo di fondo, lievi anomalie lente intermittenti fronto-temporali sinistre TC cranio: esito gliotico malacico cerebellare postero-inferiore sinistro.

3 Al B-mode moderata ateromasia lungo gli assi carotidei extracranici bilateralmente in assenza di alterazioni flussimetriche al color-doppler

4 Arteria vertebrale sinistra con flusso a direzione inversa rispetto alla carotide comune: segno compatibile con furto completo dell arteria succlavia sinistra.

5 Flusso post-stenotico (tardo parvo) in arteria ascellare sinistra

6 Ad approfondimento diagnostico viene richiesta angio-tc dell aorta toracoaddominale, dei vasi epiaortici e intracranici, degli arti superiori che mostra: variante anatomica con origine dell a.carotide comune sin dal tronco arterioso brachio-cefalico; stenosi critica (85-90%) dell a. succlavia sin nel tratto pre-vertebrale. A tale livello si evidenzia placca soft di 6 mm che si impregna in fase tardiva dopo somm di mdc. Non stenosi critiche delle a.vertebrali. Alterazioni ateromasiche senza stenosi critiche a carico degli assi carotidei bilateralmente, con placche soft che si impregnano dopo somm di mdc. I reperti a carico dei vasi epiaortici con ispessimento e impregnazione dopo mdc ev sono verosimilmente da riferire ad un quadro di arterite, possibile Takayasu. si effettuano esami ematochimici per assetto immunitario (ANA, ENA, ANCA, C3, C4) che risultano nella norma Viene eseguita PET: moderato incremento del metabolismo a livello dell arco aortico e dei vasi epiaortici. Marcata riduzione del metabolismo a livello cerebellare sinistro. Si acquisisce consulenza del chirurgo vascolare che consiglia terapia medica massimale La paziente inizia terapia steroidea ad alte dosi (prednisone 75 mg/die) da scalare del 10% ogni settimana, simvastatina 40 mg, ASA 100 mg, clopidogrel 75 mg

7 Controllo 5 mesi dopo Arteria Vertebrale destra con flusso di normale morfologia ed ortodromica Arteria vertebrale sinistra con flusso invertito rispetto alla carotide comune

8 Controllo Arteria ascellare destra con onda sfigmica trifasica nella norma Arteria ascellare sinistra con flusso poststenotico

9 Controllo Marzo 2017 Arteria omerale destra con onda sfigmica trifasica nella norma Arteria omerale sinistra con flusso poststenotico

10 Abbiamo rivisto la paziente dopo 5 mesi: l Eco-color doppler di controllo è risultato invariato rispetto al precedente la paziente non ha più presentato episodi sincopali, tuttavia lamenta ancora dolore ed ipoestesia al braccio sinistro la paziente ha eseguito PET di controllo che non evidenzia più ipermetabolismo glucidico a carico delle pareti dei grandi vasi e in particolare in corrispondenza dell arco aortico e dei vasi epiaortici effettuata nuova valutazione presso il chirurgo vascolare, che consiglia di proseguire con la terapia medica Si ringraziano: -La responsabile dell ambulatorio di ecografia internistica e vascolare, prof.ssa Maria Boddi -Il direttore della medicina Interna ad Alta Complessità Assistenziale 4, prof. Alberto Moggi Pignone