l Italia Sistemi Sanitari:

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1 Fino alla metà degli anni settanta, servizio pubblico non statale, fatto in grande maggioranza di ospedali costituiti come enti morali, governati localmente, e di un numero piccolo di cliniche private. Tra le infermiere forte presenza di personale religioso, che lavorava molte ore per salari molto bassi. Il sistema assicurativo era sostenuto da enti del parastato, come l'inam, e da mutue private a sfondo corporativo. I medici di famiglia fornivano la loro opera come professionisti, pagati a "notula", ovvero a prestazione, nell'ambito delle assicurazioni di cui sopra. Sistemi Sanitari: l Italia (1)

2 Nel 1976, alla vigilia dell istituzione del Sistema Sanitario Nazionale (SSN), la spesa sanitaria complessiva era 9371 miliardi, pari al 6.60% del Prodotto Interno Lordo (PIL). Certamente vi erano insoddisfazione, come adesso, deficit di risorse, come adesso, e difficoltà gestionali, come adesso. Non vi erano invece, diversamente da adesso, eccedenze, né nelle strutture sanitarie, né nei medici Sistemi Sanitari: l Italia (2)

3 Il SSN venne istituito con la legge 833 del I suoi principi ispiratori si possono ritrovare nel "National Health System" britannico, in vigore dal 1948: - volontà di favorire l integrazione tra servizi sanitari e prevenzione - lo Stato si afferma come il soggetto che definisce il bisogno di salute e la risposta complessiva a questo bisogno - lo Stato si afferma altresì come il garante verso tutti di tutta l assistenza sanitaria necessaria - vengono create le Unità Sanitarie Locali (USL) e la loro gestione come degli Ospedali viene affidata a politici - i medici di famiglia sono pagati a quota capitaria Sistemi Sanitari: l Italia (3)

4 Alla fine degli anni 80 il sistema istituito dalla 833 denuncia una crisi profonda: - non è possibile garantire risorse adeguate a una domanda sempre in crescita; - il grado di efficienza del servizio sanitario pubblico viene giudicato decisamente insufficiente anche a causa di una gestione definita dispersiva. Sistemi Sanitari: l Italia (4) Inoltre da oltre 10 anni, con la liberalizzazione degli accessi universitari, le facoltà di medicina avevano cominciato a sfornare medici senza nessun controllo (es. a Milano 2000 matricole vs 4000 accettate in tutto il UK)

5 Nuovi orientamenti vennero promossi con le leggi 502/1992, 517/1993: - avvio di un processo di aziendalizzazione delle USL e degli ospedali - introduzione degli standard minimi di assistenza garantiti - partecipazione dei cittadini alla spesa sanitaria - esclusione dei politici dalla gestione che viene affidata a tecnici (ma anche questi di nomina politica) - esaltazione del ruolo delle regioni - finanziamento delle USL con quota procapite - aziende ospedaliere finanziate per prestazioni (DRG per ricoveri e tariffario per prestazioni ambulatoriali) Sistemi Sanitari: l Italia (5)

6 La Regione Lombardia con legge 31/1997: - distingue tra compratore di servizi, Aziende Sanitarie Locali (ASL), e produttore di servizi (Ospedale, medici di base) - destina le ASL a gestire di norma un territorio provinciale (15) - aggrega gli ospedali in Aziende Ospedaliere di grandi dimensioni (29) - accredita un certo numero di centri privati - favorisce la competitività tra pubblico e privato - favorisce un economia di scala al fine di razionalizzare la distribuzione delle risorse Sistemi Sanitari: l Italia (6)

7 Ultimo intervento di riforma sanitaria (legge 229/1999): - La gestione degli ospedali viene ricondotta nelle ASL, eccetto che per quelli di livello nazionale - L accreditamento di iniziative private in ambito sanitario non è determinato dalla qualità dei servizi offerti, ma dal volume degli stessi che non devono eccedere le previsioni formulate dall amministrazione pubblica. Vengono introdotte assicurazioni integrative, che tuttavia possono essere utilizzate solo presso gli ospedali pubblici o accreditati - Infine i medici dipendenti dagli ospedali pubblici potranno svolgere attività privata, ma solo concordata e all'interno di questi. Sistemi Sanitari: l Italia (7)

8 Nel 2005, la spesa sanitaria pubblica è stata di oltre 93 mld, con una crescita media del 3% annuo dal 96 e dell incidenza sul PIL dal 5,3 al 6,5% (nello stesso periodo la crescita annua del PIL è stata del 1,5%) A ciò si devono aggiungere altri 28 mld direttamente a carico dei cittadini (ticket, prestazioni non riconosciute, prestazioni private, assicurazioni facoltative), con una spesa sanitaria complessiva pari al 8,3% e un indotto pari al 12,4% del PIL Il Fondo Sanitario Nazionale (FSN), è costituito per una metà dalla fiscalità generale e per l altra dalla ridistribuzione di una imposta regionale, l IRAP, pagata al 100% dalle imprese. Sistemi Sanitari: l Italia (8)

9 La spesa sanitaria pro-capite è mediamente di circa 1500 (1300 in Calabria vs 2000 a Bolzano) ed è così suddivisa: - assistenza ospedaliera 50% - altre prestazioni sanitarie (assistenza domiciliare, riabilitazione, dipendenze etc) 11% - assistenza farmaceutica 16% - assistenza medica generica e specialistica 11% - prevenzione 5% - servizi amministrativi 7% Sistemi Sanitari: l Italia (9) Le previsioni sono che nel 2050 la spesa sanitaria pubblica raggiungerà il 10% circa del PIL

10 Nella sanità italiana gli occupati sono (6% del totale nazionale) con il più alto numero di medici, 4,2, e il più basso numero di infermieri, 5,4 per 1000 ab, in occidente Abbiamo 4,4 letti per 1000 ab (Germania, 9; USA, 3) e il più alto numero di TAC e RNM per milione ab (20,6 e 10,2 rispettivamente. Francia, 7,5 e 3,2; Germania 15,4 e 6,3; UK, 7 e 3; USA, 13 e 8,5) Per ogni 1000 di produzione l industria della salute ne spende 30 per la ricerca vs 6 dell industria manifatturiera L aspettativa di vita è 79,7 anni, con 73 in buona salute (Francia, idem; Germania 78,7; UK, 78,2; USA, 77,3) Sistemi Sanitari: l Italia (10)

11 General government expenditure and social security schemes as % of public exp. on health, ,00 90,00 80,00 Social security schemes 70,00 60,00 % 50,00 40,00 30,00 20,00 General government expenditure 10,00 0,00 BE DK DE GR ES FR IE IT LU NL AT PT FI SE UK c o u n t r ie s

12 Si basa su due principi fondamentali, sussidiarietà e solidarietà (Bismark, 1883) Il primo principio afferma che lo Stato non può assumere funzioni che l individuo, la famiglia, le loro organizzazioni e gli Enti più vicini a loro riescono meglio ad assolvere. Per questo lo Stato delega l amministrazione del settore sanitario alle GKV (Gesetzliche Krankenversicherung o Assicurazioni Sanitarie Obbligatorie). Sistemi Sanitari Germania (1) Il secondo principio prevede che con contributo assicurativo alle GKV di coloro che producono un reddito si finanzino le prestazioni per tutti i cittadini

13 E fondato su un modello federalista che delega l amministrazione e la programmazione (soprattutto ospedaliera) a livello regionale (Laender). Il governo federale definisce competenze doveri delle Assicurazioni Obbligatorie; emana gran parte delle leggi concernenti il finanziamento degli ospedali. Le GKV negoziano contratti con le associazioni di medici e di ospedali e che assicurano la copertura del 90% della popolazione. Il resto del mercato assicurativo è lasciato ai privati. Sistemi Sanitari Germania (2) La contribuzione assicurativa è fissata in base al reddito. Al di sopra di un certo reddito ( ), L assicurazione non è obbligatoria e può essere pubblica o privata

14 Agli assicurati viene riconosciuto il diritto di libera scelta del medico e dell ospedale dove curarsi. Né nella scelta, né nell offerta vi sono differenze tra pubblico e privato La struttura sanitaria presenta un eccesso di offerta e produce una spesa complessiva che è tra le più alte d Europa (circa 11% del PIL). Il pagamento delle spese ospedaliere viene contrattato con le assicurazioni, secondo DRG, tariffe speciali per interventi complessi, rette di degenza per i non acuti. Sistemi Sanitari Germania (3) Si deve tenere conto che gran parte delle prestazioni di pronto soccorso viene svolta dai medici curanti, i quali agiscono in genere in associazione.

15 Tendenze della spesa sanitaria in Italia,

16 Componenti della spesa sanitaria in Italia, 1996 e 2005

17 Tendenze della spesa sanitaria in Germania,

18 Componenti della spesa sanitaria in Germania, 1996 e 2005

19 Nel 1971, la spesa sanitaria USA era di circa 75 miliardi di dollari, corrispondenti al 7,6% del prodotto interno lordo. Nixon dichiarò che il sistema sanitario americano era vicino al collasso e con il Congresso si impegnò a introdurre norme razionalizzatrici, che rafforzavano la pianificazione e il controllo dell attività di medici e ospedali. Sistemi Sanitari Stati Uniti Origine e sviluppo (1)

20 Preoccupato delle crescenti istanze, verso la nazionalizzazione del sistema sanitario, sponsorizzò la nascita delle Health Maintenance Organisation ( Organizzazioni per il Mantenimento della Salute, HMO). Queste organizzazioni si basano sulla cosiddetta managed competition (competizione controllata), in cui le prestazioni sanitarie sono poste in competizione per prezzo e qualità, affidando la progettazione e lo sviluppo della assistenza a un sistema di mercato. Sistemi Sanitari Stati Uniti Origine e sviluppo (2)

21 Vengono tendenzialmente eliminate le cure inutili e viene incentivato il controlli dei costi, non solo come si fa tradizionalmente attraverso budget fissi, pre-pagamento, regole di accesso, criteri guida e verifica della qualità della pratica e dell utilizzo delle risorse, ma anche chiamando i medici a partecipare del management e del rischio economico delle HMO. Sistemi Sanitari Stati Uniti Origine e sviluppo (3)

22 Nel 1980 la sanità statunitense costava 250 miliardi di dollari, corrispondenti al 9,2% del prodotto nazionale lordo. Dichiarando che le regole non funzionano il Presidente Reagan accentuò ancora di più le tendenze liberistiche nel governo della sanità. Nel 1990, la spesa sanitaria aveva raggiunto i 666 miliardi di dollari, ovvero il 12,1% del prodotto interno lordo. Oggi le stime sono di oltre 1700 miliardi di dollari, circa il 15% del PIL, con proiezioni al 17% nel 2010 Sistemi Sanitari Stati Uniti Origine e sviluppo (4)

23 La sanità americana è un universo in cui coesistono la più elevata spesa pro capite del mondo, un insoddisfazione degli utenti vicina al 90%. La percentuale di popolazione non assicurata è salita dal 13 al 16% dal 1987 al 2000 (oltre 40 milioni di cittadini) La mancanza di assicurazione sembra dovuta all elevato costo dei contratti, a volte negati quando si tratti di persone anziane o già ammalate, e a una politica di polizze a formaggio svizzero, ovvero piene di buchi nella copertura del rischio. Si arriva al paradosso che la prima potenza del mondo si trova solo in ventiduesima posizione nei confronti della mortalità infantile. Sistemi Sanitari: gli Stati Uniti Caratteristiche (1)

24 La Costituzione non considera la salute un diritto del cittadino, né l assistenza sanitaria un dovere dello Stato, in quanto la malattia viene valutata soltanto come uno dei possibili rischi connessi alla vita. Esiste una forma di copertura pubblica delle spese mediche (47% circa della spesa totale), costituita da programmi finanziati e gestiti dallo Stato centrale o dai singoli Stati federati: Medicare, Medicaid e SCHIP (State Children Health Insurance Program) per sostenere rispettivamente anziani, meno abbienti e bambini. Le assicurazioni private sono pagate direttamente dai cittadini o dai datori di lavoro, come benefit o trattenendo una quota sulle buste paga dei dipendenti. Gli enti assicurativi sono le cosiddette Blues (non profit), le cash indemnity plans e le già citate HMO, che possono anche prestare i servizi. Sistemi Sanitari: gli Stati Uniti Caratteristiche (2)

25 Uno studio recente, condotto sui reparti di emergenza di cinque ospedali universitari dell'area di Boston, ha dimostrato che su pazienti di età inferiore a 65 anni, ricorsi alle prestazioni di tali reparti, il 15% non era assicurato e che, a parità di problemi sanitari presentati, questa quota di pazienti aveva molte meno probabilità di essere ricoverata. Gli ospedali americani sono per il 20% pubblici, per il 70% centri privati senza scopi di lucro e per il 10% centri privati for profit Sistemi Sanitari: gli Stati Uniti Caratteristiche (3)

26 Le HMO sono oggi la forma di copertura sanitaria più diffusa: più di cinquanta milioni di americani vi partecipano e oltre il 80% dei medici USA ha un rapporto contrattuale con esse Le HMO contrattano con coloro che vogliono essere assicurati, singoli o rappresentanti di gruppi (es. imprenditori), il tipo di servizi previsti in cambio di una quota fissa, prepagata (sistema capitario). La redditività è assicurata dal fatto che in un gruppo sufficientemente vasto di assicurati, circa l'80%, ogni anno, non soffre di disordini della salute tali da richiedere assistenza sanitaria. Sistemi Sanitari: gli Stati Uniti Caratteristiche (4)

27 Il modo con cui le HMO riescono ad abbattere i costi è la selezione non solo dei servizi offerti, ma anche delle realtà sanitarie che li offrono e in particolare dei medici. Questi medici sono indicati dalle singole HMO in un'appropriata lista come "autorizzati", in quanto accettano di funzionare da "gatekeeper", ovvero, "guardaportoni" dell'ingresso alle prestazioni sanitarie. Le HMO hanno acquistato una molteplicità di forme, che costituiscono insieme la ricchezza, la flessibilità e la confusione del sistema sanitario americano Sistemi Sanitari: gli Stati Uniti Caratteristiche (5)

28 Le HMO, per perseguire i dichiarati obiettivi di risparmio, debbono insistere su un controllo e su un management molto rigorosi delle richieste dei pazienti e delle azioni di risposta a queste. Di qui lo sviluppo di comitati di valutazione dell'appropriatezza e dell'economia degli interventi sanitari e il coinvolgimento sempre più frequente di medici con compiti esclusivamente amministrativi. Per attrarre i medici offrono incentivi economici nella forma di premi, per le attività svolte a minor costo, o di opzioni nell'acquisto di azioni, in quanto molte di queste organizzazioni sono quotate in borsa. Sistemi Sanitari: gli Stati Uniti Caratteristiche (6)

29 L'uso dei cosiddetti gatekeeper sembra rendere più difficoltoso l'affronto di malattie rare, difficili da trattare o che comunque richiedano interventi fuori dell'ordinario. Le HMO sembrano assai lente nell'adozione delle nuove terapie, anche se già state approvate dagli organismi nazionali di controllo. Particolarmente penalizzati appaiono i centri medici universitari che aderiscono ai programmi di managed care. Infatti questi, per la loro tendenza al massimo risparmio, sono assai poco adatti a sostenere il 30-40% di costi in più, che caratterizzano gli ospedali universitari, i quali oltre all assistenza tradizionale, debbono produrre ricerca, insegnamento e il continuo sviluppo di attività cliniche altamente specialistiche Sistemi Sanitari: gli Stati Uniti Caratteristiche (7)

30 Dati i costi elevati, come alternativa alla mancata assicurazione, parecchi stati dell Unione hanno sviluppato l approccio pay or play, che ordina ai datori di lavoro di pagare l assicurazione dei dipendenti o contribuire a un fondo generale simil-pubblico. L obiettivo è combattere la cosiddetta spirale della morte: se aumenta il numero di ammalati di una HMO, i premi si alzano; le persone sane si trasferiscono in altre HMO a premio inferiore; le persone ammalate sono costrette a rimanere fino a non potersi più permettere di pagare l assicurazione. Sistemi Sanitari: gli Stati Uniti Caratteristiche (8)

31 E ipotizzabile che le HMO e gli altri programmi di assistenza organizzata continueranno ad avere una crescita non più a due cifre, ma secondo il tasso attuale, corrispondente al 1-2% all anno. Secondo le previsioni di Wall Street i profitti si stabilizzeranno sulla media generale dei servizi, intorno al 5% e forse al 7-8% per le associazioni di medici indipendenti. Il futuro, pertanto, più che dal mercato sarà determinato dai provvedimenti legislativi, variamente invocati per regolare una attività in cui competizione e profitto non devono prevaricare il pubblico interesse. Sistemi Sanitari: gli Stati Uniti Caratteristiche (9)

32 I medici, per parte loro, hanno cercato di difendersi da quello che è sentito come un controllo asfissiante. Sono sorte così le physician-practice management companies (PPM) a tutela della qualità e dell'autonomia della professione. Queste compagnie agiscono come una specie di intermediario tra il medico e la HMO, fornendo al primo una serie di servizi che aumentano l efficienza delle sue prestazioni e una realtà associativa in grado di tutelarlo. Sistemi Sanitari: gli Stati Uniti Caratteristiche (10)

33 Spesa sanitaria in percentuale del PIL. Paesi OECD 2007

34 Spesa sanitaria pro-capite un U$$, 2007

35 Spesa sanitaria pro-capite e PIL pro-capite. Paesi OECD 2007

36 14 Paesi OECD, classificati per livello di mortalità (standardizzata per età) da cause curabili e

37 Mutamenti della spesa sanitaria in percentuale del PIL,

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39 I costi della società e della medicina - Vivere in Europa (a 15), significa che per ogni persona, indipendentemente dalla età e dalle condizioni socioeconomiche, vengono attualmente spesi circa all anno per assicurare contro i pericoli di vecchiaia, malattia, ignoranza, disoccupazione, sfratto e quant altro (70-80% della spesa PA) - Le spese maggiori di protezione sociale sono per le pensioni (39,5%) e per la salute (27,5%). La spesa pensionistica raggiunge addirittura la percentuale del 49,5% in Italia - E stato stimato che l invecchiamento della popolazione europea, quale singolo fattore, produrrà per il 2050, un aumento del 4-8% di prodotto interno lordo dedicato alla sanità e alle pensioni.

40 I debiti - I maggiori paesi europei sono sotto osservazione per il loro debito. Questo in Italia è superiore al 100% del PIL. In altri paesi la percentuale è inferiore, ma se si considera il debito implicito, dovuto agli impegni pensionistici i contributi dei lavoratori servono a pagare le pensioni attuali e non quelle future esso è tre, quattro volte il prodotto interno lordo in tutti i paesi - La fertilità è bassa, da 1,2 bambini per donna in Spagna a 2 in Francia. La popolazione totale e soprattutto quella lavorativa sono destinate a diminuire, nonostante il temuto apporto degli immigrati. Si stima che, se le cose non cambiano, la popolazione dipendente nel 2050 sarà intorno al 100% quella attiva

41 Life expectancy when leaving work for pension in EU countries, men , ,4 17, ,5 17, ,1 20,9 17,1 18,8 18, ,7 18,5 17, CEFASS, 2004

42 Life expectancy when leaving work for pension in EU countries, women , ,7 22,4 23,9 24, , , , ,7 21,5 23,2 21,7 25,4 24, BE DK DE* GR* ES FR* IE IT NL AT PT FI SE UK CZ HU PL SK CEFASS, 2004

43 La spesa sanitaria Sebbene la situazione possa essere assai diversa nei diversi paesi vi sono una serie di problemi comuni, che si possono individuare in: la diversione dei fondi, la prezzatura, la tendenza a evitare i rischi la degenerazione dell assistenza. la trasformazione dei medici in manager e imprenditori la negligenza della responsabilità civile il monopolio e la fine della libera scelta

44 La spesa sanitaria Nelle società occidentali la parola efficienza viene facilmente cortocircuitata nell obiettivo di risparmiare soldi. E inutile scandalizzarsi di questo. Il problema del controllo delle risorse e dei costi della sanità esiste, è acuto e va affrontato anche attraverso tecniche di mercato. Bisogna tuttavia tener conto che il mercato della sanità, per quanto di consistente entità, è qualitativamente debole in quanto rivolto a un bene, il mantenimento della salute, che non è percepito come opzionale, ma come diritto. Il mercato della sanità deve innanzitutto garantire tale diritto, contribuendo a evitarne le pretese eccessive e gli sperperi che si traducono in un danno per tutta la collettività.

45 La spesa sanitaria Probabilmente, almeno così appare dimostrato dalla esperienza di vari paesi, né un regime totalmente statale, né uno totalmente privato sono in grado di rispondere alle moderne esigenze di tutela della salute. Probabilmente il regime più adeguato è quello misto, che impegni i governi a garantire ciò che deve essere garantito e la libera iniziativa a inventare, modificare ed eventualmente tagliare al fine di ottenere il modo migliore di agire.

46 La spesa sanitaria Nulla può essere escluso come possibile contributo al miglioramento dell assistenza sanitaria: dagli incentivi economici alla dettatura di linee guida precise. Bisogna essere inoltre consapevoli che la libertà dei pazienti sta certamente nella scelta del medico, ma soprattutto nella possibilità di guarire o migliorare, magari per l intervento di un medico non scelto.