IL RECUPERO METABOLICO-NUTRIZIONALE NEL PAZIENTE ONCOLOGICO

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1 CONTINUITÀ ASSISTENZIALE NEL PAZIENTE ONCOLOGICO FRAGILE LA RIABILITAZIONE ONCOLOGICA AL PIO ALBERGO TRIVULZIO 6 aprile 2017 Azienda di Servizi alla Persona Istituti Milanesi Martinitt e Stelline e Pio Albergo Trivulzio - Milano IL RECUPERO METABOLICO-NUTRIZIONALE NEL PAZIENTE ONCOLOGICO Dr.ssa Giuliana Mura Medico Specialista in Scienza dell Alimentazione SERVIZIO DI DIETOLOGIA E NUTRIZIONE CLINICA ASP IMMeS e Pio Albergo Trivulzio, Milano

2 Cachessia neoplastica sindrome multifattoriale, caratterizzata dalla perdita progressiva di massa muscolare, con o senza perdita di massa grassa, che non può essere completamente corretta con un supporto nutrizionale convenzionale e che porta ad un progressivo danno funzionale; caratterizzata da un bilancio proteico ed energetico negativo, causato sia da un ridotto introito calorico sia da alterazioni metaboliche; da considerarsi diversa dall'inanizione, dalla perdita di tessuto muscolare età correlata (sarcopenia), dai deficit nutrizionali associati alla depressione primaria e alla sindrome da malassorbimento intestinale e dall'ipertiroidismo, da cause secondarie quali un'alterata integrità e funzionalità del tratto gastroenterico, dovuta ad ostruzione meccanica, malassorbimento intestinale da sindromi post-chirurgiche, scadimento dello stato nutrizionale (cachessia secondaria). Gli aspetti comunemente caratterizzanti la cachessia neoplastica sono comunemente la perdita di peso (sopratutto di massa muscolare) e l'infiammazione, cui sono ascrivibili i principali sintomi del paziente cachettico quali astenia, anoressia, anemia, fatigue, che contribuiscono al quadro clinico complesso e alla compromissione della qualità della vita del paziente. Malnutrizione condizione di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell organismo conseguente allo squilibrio tra fabbisogni, introiti ed utilizzazione dei nutrienti tale da comportare un eccesso di morbilità e mortalità o un alterazione della qualità della vita; è la risultante di un deficit, acuto o cronico, sia di calorie (substrati energetici) che di proteine (substrati plastici)*. Perdita di appetitoùdifficoltà nel deglutire il cibo/disfagia Ostruzione al passaggio del cibo in un tratto dell'apparato digerente Alterata capacità di digerire e/o assorbire gli alimenti Conseguenze delle trapie antineoplastiche (nausea, vomito, diarea, disgeusia, flogosi del cavo orale dovute a RT/CT o alla chirurgia) Ansia, paura, depressione *Council on Food and Nutrition, AMA

3 Cachessia/malnutrizione sono associate a diminuzione della capacità fisica ospedalizzazione prolungata, ridotta tolleranza ai trattamenti, ridotta risposta ai trattamenti, peggioramento della qualità della vita, prognosi peggiore e ridotta sopravvivenza; sono trattabili. Il paziente oncologico deve essere inserito in un percorso diagnostico-terapeutico nutrizionale tempestivo, parte integrante delle cure oncologiche, personalizzato, dinamico, finalizzato sia a prevenire l'insorgenza della malnutrizione, che a correggere la malnutrizione quando già presente e contastare l'evoluzione della cachessia neoplastica. AIOM _LINEE GUIDA_Trattamento e prevenzione della cachessia neoplastica_ed Caccialanza R, Pedrazzoli P, Cereda E et al. Nutritional Support in Cancer Patients: A Position Paper from the Italian Society of Medical Oncology (AIOM) and the Italian Society of Nurtificial Nutrition and Metabolism (SINPE). J Cancer 2016; 7(2): Muscaritoli M, Preziosa I et al. La nutrizione nel malato oncologico _AIMaC 2014

4 Lo screening nutrizionale deve essere eseguito con strumenti validati a partire dalla diagnosi e ripetuto sistematicamente ad intervalli regolari nei pazienti affetti da neoplasie, che, per tipologia, stadio o trattamento, possono influenzare negativamente lo stato di nutrizione.

5 I pazienti a rischio nutrizionale devono essere prontamente inviati per una valutazione completa e la prescrizione del supporto nutrizionale ai servizi di nutrizione clinica o a personale medico con documentate competenze di nutrizione clinica in ambito oncologico RICHIESTA DI VISITA DIETOLOGICA SERVIZIO DI DIETOLOGIA E NUTRIZIONE CLINICA

6 VALUTAZIONE MALNUTRIZIONE/CACHESSIA Peso corporeo e sue variazioni nel tempo Perdita di peso involontaria superiore al 5% nell'arco di 6 mesi Perdita di peso > 2% in casi di paziente con BMI <20 o con diagnosi di sarcopenia BMI Composizione corporea, in particolare della massa magra I mediatori catabolici ed infiammatori Le variazioni dell'appetito e dell'apporto nutrizionale La valutazione della capacità funzionale (forza muscolare) La valutazione della qualità della vita

7 Il supporto nutrizionale deve essere gestito tempestivamente e in modo mirato per ogni paziente, in base alle condizioni nutrizionali, allo stato clinico, ai trattamenti previsti e ai risultati attesi. Esso deve comprendere il counseling nutrizionale personalizzato e la nutrizione artificiale (enterale, parenterale, con supplementi orali), in base all'assunzione spontanea e tollerata degli alimenti e alla sua efficacia. Il supporto nutrizionale e le modifiche dietetiche devono mirare al mantenimento o al recupero dello stato nutrizionale, favorendo l'incremento degli introiti proteici e calorici o preservandoli. Diete alternative ipocaloriche per la cura del cancro (es. macrobiotiche o vegane) non sono raccomandate poiché potenzialmente dannose.

8 TERAPIA NUTRIZIONALE: OS Se il paziente è ancora in grado di alimentarsi per via naturale ed in grado di soddisfare i suoi fabbisogni metabolici e nutrizionali: COUNSELLING NUTRIZIONALE SUPPLEMENTI NUTRIZIONALI PER VIA ORALE PROGRAMMA NUTRIZIONALE INDIVIDUALIZZATO A seconda della situazione clinica, l'apporto calorico ritenuto adeguato dovrebbe essere volte il dispendio energetico a riposo (circa kcal/kg/die) valori inferiori devono essere ritenuti a rischio di malnutrizione con un apporto proteico che anche nell'anziano può arrivare a g/kg/die. Il mantenimento del peso corporeo può considerarsi un buon indicatore di efficacia del trattamento

9 TERAPIA NUTRIZIONALE ALIMENTAZIONE PER VIA ORALE con minimi accorgimenti dietetici con alimenti di consistenza specifica supplementata Nutrizione per os sempre, quando percorribile ALIMENTAZIONE MISTA alimentazione orale come fonte nutrizionale principale + integrazione tramite sonda (nutrizione / idratazione) nutrizione enterale/parenterale come fonte principale + integrazione orale secondaria Nutrizione Artificiale Enterale per sonda: PEG, PEJ, DIGIUNOSTOMIA, SNG Parenterale NUTRIZIONE ENTERALE/PARENTERALE TOTALE Indicazioni assoluta alla NPT: - Occlusione gastrointestinale - Malassorbimento grave - Accesso enterale non realizzabile - S. da intestino corto grave, non gestibile con NE

10 La nutrizione artificiale domiciliare deve essere prescritta e regolarmente monitorata utilizzando protocolli definiti e condivisi tra oncologi e nutrizionisti clinici. SERVIZIO DI DIETOLOGIA E NUTRIZIONE CLINICA ATS COMPETENTE ATTIVAZIONE PRATICA NAD - NUTRIZIONE ARTIFICIALE - ADDENSANTE PER LIQUIDI

11 PERSONALE DI SEZIONE Asa Oss Infermieri Medici SERVIZIO DI DIETOLOGIA E NUTRIZIONE CLINICA Medico Dietologo Dietista RIABILITAZIONE E FKT Fisiatra Fisioterapista Logopedista