Epatopatia steatosica non alcolica (NAFLD): gli effetti della chirurgia bariatrica Prof. Lory Saveria Crocè

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Gerardina Ricciardi
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1 Epatopatia steatosica non alcolica (NAFLD): gli effetti della chirurgia bariatrica Prof. Lory Saveria Crocè

2 Disclosures La sottoscritta dichiara di non aver avuto negli ultimi 12 mesi conflitto d interesse in relazione a questa presentazione e che la presentazione non contiene discussione di farmaci in studio o ad uso off-label

3 Stato dell arte della terapia nella NAFLD Calo di peso è il miglior trattamento per NAFLD e NASH, tale obiettivo può essere raggiunto con: Modificazione stile di vita Trattamenti anti obesità Chirurgia bariatrica Chirurgia bariatrica come terapia di riferimento in caso di fallimento degli approcci medico comportamentali Approcci conservativi non hanno evidenza di efficacia long term Evidenze cliniche indicano che la chirurgia bariatrica permette di: Ridurre il grado di steatosi Ridurre infiammazione epatica Ridurre il grado di fibrosi epatica NAFLD di per se non rappresenta indicazione alla chirurgia bariatrica

4 Overview sulle opzioni medico comportamentali Assenza di forti evidenze dell uso di farmaci specifici per il trattamento della NAFLD Presenza di miglioramento della NAFLD a livello istologico correlate all uso di Orlistat Insulinosensibilizzanti come I tiazolidinedioni e la metformina Esercizio fisico e dieta hanno evidenze comprovate di beneficio a livello istologico nella NAFLD sia nel bambino che nell adulto Un troppo rapido calo di peso peggiora il quadro istologico nel pz steatosico, generando aumento di fibrosi e steatosi. Ciò correla principalmente ad un deficit di micro e macronutrienti con conseguenti anomalie metaboliche. La chirurgia bariatrica ha dimostrato: Superiorità agli approcci conservativi nel determinare la perdita di peso Riduzione della morbilità e mortalità dell obesità fino al 40%

5 Potenziali benefici nella NAFLD

580 pazienti obesi trattati con bypass gastrico che hanno effettuato biopsia epatica intraoperatoria, 513 pazienti con tutti i dati clinici disponibili All analisi istologica 69% NAFLD, NASH 31% Dati

6 580 pazienti obesi trattati con bypass gastrico che hanno effettuato biopsia epatica intraoperatoria, 513 pazienti con tutti i dati clinici disponibili All analisi istologica 69% NAFLD, NASH 31% Dati analizzati per ciascun pz: AST, ALT, ecografia, ispezione visiva intraoperatoria del fegato Conclusioni: Utilizzo singoli test ha accuratezza molto limitata, ma se usati in combinazione hanno buon potere predittivo

7 forte correlazione tra aumento kpa e aumento steatosi al CAP (p=0,006). Correlazione lineare tra CAP e kpa r > 0,6 e p < 0,05. Nell obesità patologica buona correlazione tra steatosi e insulino resistenza correlazione tra alti livelli di steatosi e di fibrosi (FibroScan ).

Caratteristiche fenotipiche ed istopatologiche I giovani adulti hanno una maggior tendenza a depositare il grasso nel tessuto sottocutaneo e vengono operati prima che il fegato si danneggi (teoria

9 Caratteristiche fenotipiche ed istopatologiche I giovani adulti hanno una maggior tendenza a depositare il grasso nel tessuto sottocutaneo e vengono operati prima che il fegato si danneggi (teoria dell espandibilità del tessuto adiposo sottocutaneo). Uno shift dei depositi di grasso nel compartimento viscerale è associato a danno epatico. Inoltre, nelle donne, il fegato potrebbe essere il bersaglio degli adipociti sottocutanei ipertrofici dato che questi sono più esposti alla lipolisi e alla produzione di mediatori dell infiammazione.

11 84 pazienti con obesità patologica e con NAFLD che si sono sottoposti a chirurgia bariatrica e biopsia epatica intraoperatoria. Controllo durante un anno con esami ematochimici a intervalli regolari. Conclusioni: Rapido miglioramento NAFLD dopo chirurgia bariatrica e stretta correlazione con calo peso corporeo e perdita dei fattori metabolici. Perdita del 10% del peso corporeo permette di ottenere miglioramento dei livelli di ALT.

12 Bypass gastrico e NAFLD

Benefici istologici nella NAFLD dopo chirurgia bariatrica Table 3 Improvement in steatohepatitis and inflammation in 160 patients after bariatric surgery Il 75% deipazientisottopostia

13 Benefici istologici nella NAFLD dopo chirurgia bariatrica Table 3 Improvement in steatohepatitis and inflammation in 160 patients after bariatric surgery Il 75% deipazientisottopostia chirurgia bariatrica mostra risoluzione della steatosi. L infiammazione lobulare e portale guariscono nel 75% e 50% dei casi rispettivamente. Gli aspetti di steatoepatite scompaiono nel 90% dei pz.

14 Benefici istologici nella NAFLD dopo chirurgia bariatrica I miglioramenti degli aspetti istologici della NAFLD dopo chirurgia bariatrica sono tanto maggiori quanto più precoce è l intervento La fibrosi di grado 2 o 3 guarisce o migliora nel 60% dei casi.

15 Both RYGB and SG are effective at restoring liver function and structure in obese patients with NAFLD. The RYGB approach demonstrated an advantage over SG in regression of NAFLD in this small cohort. However, SG may be an appropriate option for highrisk NAFLD patients because of the lower risk profile compared with RYGB

16 ALT (alanine transaminase) after sleeve gastrectomy (SG) and Roux Y gastric bypass (RYGB). Asterisk indicates p<0.05 between SG and RYGB. Cross indicates p<0.05 within the SG or RYGB group

17 Outcome clinico a 12 mesi dalla chirurgia bariatrica. Parametri ematochimici e clinici analizzati: BMI, circonferenza vita, AST, ALT, GGT, FA, glicemia, trigliceridi, colesterolo totale, colesterolo HDL, bilirubina totale e frazionata, ferro, ferritina, transferrina, insulina, piastrine, INR, albumina, Hb glicata. Score analizzati: HOMA, NFS, BARD, FLI, HSI, LAP. Parametri elastografici analizzati: media, mediana, deviazione standard, rapporto percentuale tra deviazione standard e mediana. Di ciascun parametro viene confrontato il valore a t0 con il valore a 12 mesi. Variabile Media N DS P value BMI T0 44, ,71 12 mesi 30, ,85 Circonf. vita t0 131, , mesi 104, ,8818 ALT t0 32, , mesi 20, ,2724 0,011 GGT t0 32, , mesi 21, ,295 0,034 Glicemia t0 112, , mesi 88, ,895 TG t0 136, , mesi 83, ,071 Colesterolo totale t0 200, , mesi 179, ,950 0,001 Colesterolo HDL t0 46, , mesi 53, ,1351 Insulina t0 19, , mesi 8, , ,001 Hb glicata t0 6, , mesi 5,514 29,4596 HOMA t0 5, ,96 12 mesi 1, ,09 0,001 AST/ALT ratio t0 0, ,29 12 mesi 1, ,32 NFS t0 0, ,30 12 mesi 1, ,35 FLI t0 95, ,48 12 mesi 49, ,34 HSI t0 56, ,03 12 mesi 39, ,76 LAP t0 111, ,10 12 mesi 43, ,32

18 Outcome a 12 mesi dalla chirurgia bariatrica dei risultati elastografici. Confronto T0 T12 (test T di student per valori appaiati) miglioramento sia nella stiffness epatica misurata con la pswsm che nel rapporto tra deviazione standard e mediana, indicatore di attendibilità dell esame elastografico. Variabile Media N DS P value Mediana t0 5, ,94 pswsm 12 mesi 3,8 43 1,50 t0 41, ,02 DS/Mediana 12 mesi 26, ,41 pswsm Mediana Brunt steatosis N Media DS CI 95% limite inf. CI 95% limite sup. Pvalue ,60 2,18 3,95 5,26 NS ,04 1,95 4,40 5,67 pswsm Hamagouchi N Media DS CI 95% limite inf. CI 95% limite sup. Pvalue Mediana ,97 2,21 3,43 4, ,28 2,10 4,62 5,94 0,003 Media ,11 2,09 3,61 4, ,64 2,32 4,91 6,37 0,001 DS/Mediana ,30 17,63 27,07 35, ,22 22,32 34,17 48,26 0,011 non incremento fibrosi epatica (pswe all aumentare della steatosi istologica) l Hamagouchi score, si è dimostrato un buon predittore dell attendibilità dell esame elastografico, (all aumentare dello score, aumenta anche il rapporto tra DS e mediana) e quindi la dispersione dei singoli valori elastografici. per valori maggiori di score si è rilevata anche una maggior fibrosi elastografica assoluta.

19 Studio di confronto tra sleeve gastrectomy e bypass gastrico a 12 mesi dalla chirurgia Parametri ematochimici e clinici analizzati: BMI, circonferenza vita, AST, ALT, GGT, FA, glicemia, trigliceridi, colesterolo totale, colesterolo HDL, bilirubina totale e frazionata, ferro, ferritina, transferrina, insulina, piastrine, INR, albumina, Hb glicata. Score analizzati: HOMA, NFS, BARD, FLI, HSI, LAP. Parametri elastografici analizzati: media, mediana, deviazione standard, rapporto percentuale tra deviazione standard e mediana. Di ciascun parametro viene calcolato il rapporto del valore a 12 mesi con valore basale, espresso come percentuale. MEDIA MEDIANA DS DS/mediana FLI BMI CIRC. VITA ALT FA COLESTEROLO TOT BIL TOT FERRO FERRITINA N Mean Standard CI 95% CI 95% dev. lower limit upper limit Bypass 19 71,98 31,02 57,03 86,94 Sleeve 24 84,46 30,28 71,67 97,25 Bypass 19 75,60 32,58 59,90 91,31 Sleeve 24 88,89 38,38 72,68 105,10 Bypass 19 46,39 27,94 32,92 59,86 Sleeve 24 69,41 67,61 40,85 97,96 Bypass 19 60,35 22,99 49,26 71,43 Sleeve 23 85,05 99,19 42,16 127,95 Bypass 17 39,29 26,62 25,60 52,98 Sleeve 19 63,03 28,91 49,09 76,96 Bypass 23 66,26 7,09 63,19 69,33 Sleeve 28 71,79 8,41 68,53 75,06 Bypass 23 77,58 7,84 74,19 80,97 Sleeve 27 81,80 6,64 79,17 84,43 Bypass ,09 66,38 85,66 144,53 Sleeve 25 73,15 56,18 49,95 96,34 Bypass ,64 23,31 107,02 128,25 Sleeve 23 92,10 32,02 78,25 105,95 Bypass 20 77,04 21,19 67,12 86,96 Sleeve 26 99,57 13,93 93,94 105,19 Bypass 22 86,87 36,25 70,79 102,94 Sleeve ,25 46,01 106,81 145,68 Bypass 18 84,30 33,94 67,41 101,18 Sleeve ,13 112,01 96,10 220,17 Bypass 19 75,44 56,31 48,30 102,58 Sleeve ,07 127,91 93,84 210,30 P value NS NS NS NS 0,015 0,016 0,045 0,023 0,005 0,003 0,012 0,021

20 NASH e sopravvivenza

Conclusioni La riduzione di peso chirurgica riduce la steatosi, la fibrosi e l infiammazione, la NASH scompare in più del 85% dei casi dopo un anno GBP sembra essere l intervento più efficace

21 Conclusioni La riduzione di peso chirurgica riduce la steatosi, la fibrosi e l infiammazione, la NASH scompare in più del 85% dei casi dopo un anno GBP sembra essere l intervento più efficace (maggior % di peso perso) SG potrebbe essere l opzione appropriata per I pazienti con NAFLD ad alto rischio Sopravvivenza ridotta nei pazienti con NASH rispetto agli altri seppur comunque maggiore rispetto ai non trattati con chirurgia bariatrica Ma la domanda resta Cura o remissione transitoria? Meccanismi?

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