Rianimazione Neonatale. rianimazione alla nascita Circa l 80% l < 1500 g. deve essere rianimato

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1 Rianimazione Neonatale Circa il 10% dei neonati necessita di rianimazione alla nascita Circa l 80% l dei neonati con peso alla nascita < 1500 g. deve essere rianimato La necessita di rianimazione puo essere prevista circa nel 60% dei casi

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3 Lezione 1: Polmoni e Circolazione

4 Lezione 1: Polmoni e Dopo il parto Circolazione I polmoni si espandono con l aria Il liquido polmonare fetale lascia gli alveoli

5 Lezione 1: Polmoni e Circolazione

6 Lezione 1: Polmoni e Circolazione Dopo il parto Le arteriole polmonari si dilatano Il flusso ematico polmonare aumenta

7 Lezione 1: Polmoni e Circolazione Dopo il parto - Il livello dell ossigeno ematico aumenta - Il dotto arterioso si restringe fino a chiusura - Il sangue passa attraverso i polmoni e si carica di ossigeno

8 Lezione 1: Transizione normale Queste modificazioni maggiori hanno luogo nei primi secondi dopo la nascita: Riassorbimento del liquido alveolare polmonare Costrizione delle arterie e della vena ombelicale Caduta delle resistenze vascolari polmonari Aumento delle resistenze vascolari periferiche

9 Lezione 1: Interruzione della Transizione normale: Apnea Apnea primaria Atti respiratori rapidi Arresto della respirazione Diminuzione della frequenza cardiaca Pressione arteriosa mantenuta Risponde alle stimolazioni

10 Lezione 1: Apnea secondaria Apnea secondaria Arresto della respirazione Diminuzione della frequenza cardiaca Diminuzione della pressione arteriosa Mancata risposta alle stimolazioni Heart rate Blood pressure Respirations Apnea primaria Apnea secondaria

11 Lezione 1: Tappe iniziali Fornire calore Posizionare: liberare le vie aeree (se necessario) Asciugare, stimolare, riposizionare Somministrare ossigeno (se necessario)

12 Successiva Lezione 1: Valutazione valutazione di: Respiro Frequenza cardiaca Colorito

13 Lezione 1: Respiro (B) Se Apnea : Assistere il neonato con ventilazione a pressione positiva con pallone e maschera per 30 secondi. Rivalutare se non ripresa dell attività respiratoria intubazione

14 Uso dell O2 durante la rianimazione neonatale Neonato a Termine O2 100% se il neonato presenta cianosi centrale e durante la ventilazione a pressione positiva (IPPV) (talvolta la IPPV può essere eseguita con miscela aria/o2) Neonato Pretermine (E.G. <32 sett) Utilizzare miscela aria/o2 e pulsiossimetro per evitare iperossigenazione. (mantenere la saturazione dell Hb tra 90% e 95%)

15 Se FC <100 bpm Lezione 1: Circolazione (C) ventilazione con pallone e maschera per 30 secondi Se FC <60 bpm malgrado ventilazione adeguata per 30 secondi Compressioni toraciche associate alla ventilazione. Rivalutare dopo 30 secondi : Se FC < a 60 bpm, passare a D. Se FC > a 60 bpm sospendere le compressioni toraciche e proseguire la ventilazione Se FC > a 100 bpm sospendere compressioni toraciche e ventilazione

16 Lezione 1: Farmaci (D) Se FC <60 bpm malgrado ventilazione e compressioni toraciche adeguate: Somministrare adrenalina

17 Principi di una rianimazione efficace Quanto più a lungo il neonato rimane in una condizione di rianimazione non adeguata tanto più difficile diviene la rianimazione stessa. Un insufficiente quantità di ossigeno può determinare danno cerebrale. Organi bersaglio dell ipossia ipossia: cervello intestino polmoni reni cuore

18 Principi di una rianimazione efficace Il punteggio di APGAR non viene impiegato per stabilire quando iniziare la rianimazione o per decidere come la rianimazione deve essere condotta. L utilità del punteggio di APGAR è nella valutazione dell efficacia efficacia delle manovre rianimatorie. Le procedure di rianimazione devono essere iniziate immediatamente e ciascun passo successivo deve essere selezionato in base alla risposta specifica del neonato.

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20 Lezione 2: Valutazione del neonato alla nascita Tempo approssimativo Nascita 30 secondi Assenza di meconio? Respira o piange? Il tono muscolare è buono? Il colorito è roseo? La gestazione è a termine? Sì Fornire calore Posizionare: liberare le vie aeree (se necessario) Asciugare

21 Prevenire la perdita di calore: Posizionare il neonato sotto una fonte di calore radiante preriscaldata Asciugare accuratamente Rimuovere i panni bagnati Lezione 2: Calore

22 Lezione 2: Pervietà delle vie Aprire le vie aeree: Posizionare il neonato sul dorso o di lato Estendere leggermente il collo Sniffing position Allineare la faringe posteriore, la laringe e la trachea Per facilitare il mantenimento della posizione corretta, si può porre un panno arrotolato sotto le spalle aeree

23 Meconio presente? SI Non più raccomandato NO Aspirare il cavo orale, il naso e la faringe posteriore dopo la fuoriuscita della testa, ma prima di quella delle spalle SI Il neonato è vigoroso?* NO Aspirare il cavo orale e la trachea Continuare con le restanti tappe iniziali: Liberare il cavo orale e il naso dalle secrezioni Asciugare, stimolare e riposizionare Somministrare O2 (se necessario) Si definisce vigoroso un neonato con sforzi respiratori intensi, un buon tono muscolare e una frequenza cardiaca superiore a 100 bpm.. La tecnica per determinare la frequenza cardiaca è descritta al termine di questa lezione.

24 Lezione 2: Meconio presente e neonato VIGOROSO Se: Sforzo respiratorio valido, e Tono muscolare buono, e FC > 100 bpm Utilizzare una siringa a bulbo o un catetere da aspirazione largo (12-14F) per liberare bocca e naso

25 Lezione 2: Meconio presente e neonato DEPRESSO Aspirazione tracheale Somministrare ossigeno Introdurre il laringoscopio, utilizzare un catetere 12F o 14F per aspirare la bocca Introdurre il tubo endotracheale Connettere il tubo al sistema di aspirazione Aspirare mentre si retrae il tubo Ripetere se necessario e se la frequenza cardiaca del neonato lo permette

26 Lezione 2: Aspirare la vie aeree: Meconio assente Aspirare: Prima la bocca Dopo il naso

27 Lezione 2: Ossigeno a flusso libero Se il neonato respira ma presenta cianosi centrale, somministrare ossigeno a flusso libero. pallone da anestesia maschera tubo

28 Lezione 2: Ossigeno a flusso libero Riscaldato ed umidificato (se somministrato per più di qualche minuto) Flusso a circa 5 litri/min

29 Lezione 2: Valutazione: Respiro, Frequenza cardiaca, Colorito Se apnea o frequenza cardiaca < 100 bpm Eseguire ventilazione a pressione positiva

30 Quando ventilare Se apnea o frequenza cardiaca < 100 bpm Eseguire ventilazione a pressione positiva La ventilazione è la tappa più importante e più efficace nella rianimazione cardiopolmonare nel neonato compromesso

31 dipendente (da anestesia - va e vieni ) Caratteristiche Si somministra esclusivamente ossigeno al 100% Può essere utilizzato per erogare ossigeno a flusso libero Richiede una fonte di gas per gonfiarsi Non ha una valvola limitante di pressione

32 Caratteristiche Lezione 3: Pallone auto- insufflante Non necessita di una sorgente di gas compresso Può essere dotato di valvola limitante la pressione E dotato di una valvola di non Rebreathing Richiede un reservoir per somministrare ossigeno al 100% Non consente la somministrazione di ossigeno a flusso libero

33 Lezione 3: Caratteristiche generali dei palloni e delle maschere da Rianimazione Neonatale Dimensioni del pallone neonatale ( ml) Maschera di dimensioni appropriate (preferibile anatomica e con bordi imbottiti)

34 Lesson 3: Pallone flusso- dipendente: Problemi potenziali Il pallone non si gonfia se : La maschera non è a perfetta tenuta Il pallone è lacerato La valvola di controllo del flusso è troppo aperta Il manometro non è connesso La fonte di gas è disconnessa

35 Lezione 3: Pallone auto- insufflante: Pressione L entità della pressione somministrata dipende dai fattori seguenti: La forza con cui il pallone viene compresso Qualsiasi perdita fra la maschera e il volto del neonato La pressione di apertura della valvola di sicurezza

36 Lezione 3: Palloni da Rianimazione: Sistemi di sicurezza Ogni pallone deve avere almeno un sistema di sicurezza per prevenire una pressione eccessiva. Manometro Valvola di apertura a pressione

37 Lezione 3: Preparazione per la Rianimazione Assemblare l attrezzatura Provare l attrezzatura

38 Lezione 3: Checklist Prima di intraprendere la ventilazione con pallone e maschera: Posizionare correttamente la testa del neonato Aspirare le vie aeree Scegliere la maschera di taglia appropriata Posizionarsi a lato o dietro il capo del neonato

39 Lezione 3: Valutazione della ventilazione con pallone e maschera Adeguato movimento del torace Murmure vescicolare bilaterale Miglioramento del colorito

40 Lezione 3: Frequenza della ventilazione: respiri al minuto

41 Pressione di compressione del pallone I migliori indicatori sono un innalzamento e un abbassamento apprezzabili della parete toracica Pressioni indicative: 1 respiro dopo il parto > a 30 cm H 2 O Polmoni normali (respiri successivi) cm H 2 O Polmoni patologici o immaturi cm H 2 O Volume corrente di un neonato = ml/kg

42 V O L U M E PRESSIONE

43 Lezione 3: Il torace non si espande adeguatamente Cause possibili: Tenuta inadeguata della maschera Blocco delle vie aeree Pressione insufficiente

44 Lezione 3: Cause e soluzioni di inadeguata espansione polmonare Condizione Azione correttiva 1. Tenuta inadeguata Riapplicare la maschera. 2. Blocco delle vie aeree Riposizionare la testa. Presenza di secrezioni: Aspirare Ventilare con la bocca del neonato lievemente aperta 3. Pressione insufficiente Aumentare la pressione fino ad ottenere un adeguato easpansione del torace. Considerare l intubazione. 4. Attrezzatura malfunzionante Controllare o sostituire il pallone.

45 Lezione 3: Segni di miglioramento Incremento della FC Miglioramento del colorito Miglioramento del tono muscolare Comparsa di atti respiratori spontanei

46 Lezione 3: Ventilazione prolungata con pallone e maschera Posizionare un sondino orogastrico per detendere lo stomaco. La distensione gastrica può sollevare il diaframma, impedendo la completa espansione polmonare Possibili rigurgito ed aspirazione del contenuto gastrico

47 Lezione 3: Posizionamento del sondino orogastrico Materiale Sondino da alimentazione 8 Fr Siringa da 20 ml

48 Lezione 3: Posizionamento del tubo orogastrico Misura della lunghezza corretta

49 Lezione 3: Il neonato non migliora Controllare ossigeno, pallone, tenuta, e pressione Il movimento del torace è adeguato? Si somministra ossigeno al 100%? Quindi Considerare l intubazione Controllare i rumori respiratori - PNX?

50 Lezione 4: Compressioni toraciche Compressioni toraciche Aumentano temporaneamente la portata circolatoria Devono essere sempre accompagnate dalla ventilazione

51 Lezione 4: Compressioni toraciche: Indicazioni FC<60 bpm malgrado 30 secondi di efficace ventilazione a pressione positiva

52 Lezione 4: Compressioni toraciche Consistono in una compressione ritmica dello sterno che: Comprime il cuore contro la colonna vertebrale Aumenta la pressione intratoracica Permette la circolazione del sangue fino agli organi vitali

53 Lezione 4: Compressioni toraciche: Necessarie 2 persone Una persona comprime il torace Una persona continua la ventilazione

54 Lezione 4: Compressioni toraciche: Tecniche

55 Lezione 4: Tecniche di compressione toracica a confronto Tecnica dei pollici (Preferibile) Meno faticosa per l operatore Migliore controllo della profondità della compressione Tecnica delle due dita Migliore se il neonato è grosso o se le mani dell operatore sono piccole Accesso libero ai vasi ombelicali

56 Lezione 4: Compressioni toraciche: Posizionamento dei pollici e delle dita Applicare la compressione sul terzo inferiore dello sterno Evitare la compressione del processo xifoideo

57 Lezione 4: Compressioni toraciche:tecnica delle due dita L apice dei polpastrelli del medio e dell indice o dell anulare di una mano comprimono lo sterno L altra mano sostiene il dorso

58 Lezione 4: Compressioni toraciche: Pressione e profondità della compressione Comprimere lo sterno di un terzo del diametro antero-posteriore del torace

59 Lezione 4: Compressioni toraciche: Tecnica La durata della compressione deve essere più breve della durata della fase di rilascio

60 Lezione 4: Compressioni toraciche:coordinazione con la ventilazione Ogni ciclo di 4 eventi dovrebbe durare circa 2 secondi Approssimativamente 120 eventi al minuto (30 respiri e 90 compressioni)

61 Lezione 4: Compressioni toraciche: Sospensione delle compressioni Dopo 30 secondi di compressioni associate a ventilazione, stop e rivalutazione della FC per 6 secondi

62 Lezione 4: Compressioni toraciche: Neonato che non migliora Se la FC rimane < 60 bpm nonostante adeguate ventilazione e compressioni toraciche per 30 secondi, somministrare adrenalina.

63 Lezione 5: Intubazione tracheale: Indicazioni LA tinto di meconio e neonato depresso Ventilazione a pressione positiva prolungata Ventilazione con pallone e maschera inefficace Necessità di compressioni toraciche Necessità di somministrazione di adrenalina Indicazioni particolari: prematurità, somministrazione di surfactant, ernia diaframmatica

64 Lezione 5: Tubo endotracheale: scelta del calibro Scegliere il calibro del tubo sulla base di peso ed EG Accorciare il tubo a cm Facoltativo l uso del mandrino Calibro (mm) (diametro interno) Peso (g) Età gestazionale (sett) 2.5 < 1000 < > 3000 > 38

65 Lesson 5: Preparazione del Laringoscopio: 1. Scegliere la grandezza della lama No 0 per i neonati pretermine No 1 per i neonati a termine 2. Controllare la luce del laringoscopio

66 Lezione 5: Preparazione all intubazione Preparare pallone e maschera Aprire il flusso di ossigeno Preparare cateteri da aspirazione grandi per rimozione delle secrezioni prima dell intubazione e piccoli per aspirazioni attraverso il tubo Collegare il sistema di aspirazione Stetoscopio Preparare il cerotto per fissare il tubo

67 Lezione 5: Intubazione tracheale: Controllo della posizione del tubo Segni di corretto posizionamento: Sollevamento del torace ad ogni respiro MV simmetrico su ambedue i campi polmonari Non distensione gastrica né rumori epigastrici durante la ventilazione

68 Lezione 5: Intubazione tracheale: Controllo della posizione del tubo Il tubo probabilmente non è in trachea se: Non sollevamento del torace Non MV sui campi polmonari Rumori in sede epigastrica Distensione addominale Il neonato rimane cianotico o bradicardico Rimuovere il tubo Ventilare il neonato Ripetere l intubazione

69 Lezione 5: Intubazione tracheale: Posizione del tubo in trachea Misura labbro-apice del tubo Peso (kg) Profondità inserzione (cm dal labbro superiore) 1* * I neonati< < 750 g possono richiedere solo 6 cm di inserzione.

70 Lezione 6 : Farmaci accesso venoso

71 Lezione 6: Adrenalina: Indicazioni FC < 60 dopo 30 secondi di ventilazione assistita e 30 secondi di compressioni toraciche e ventilazione Totale 60 secondi Nota: L adrenalina non è indicata prima di avere stabilito una adeguata ventilazione

72 Lezione 6: Adrenalina: Vie di somministrazione Tubo endotracheale Vena ombelicale

73 Lezione 6: Adrenalina Concentrazione raccomandata: 1: 10,000 Via di somministrazione: e.v. E.T. (in attesa di posizionare accesso venoso) Dose raccomandata: 0,1-0,3 0,3 ml/kg della soluzione 1: 10,000 0,3-1 1 ml/kg se via endotracheale (etichettare la siringa con solo uso E.T. ) Preparazione raccomandata: Soluzione 1: 10,000 in 1 ml Velocità di somministrazione raccomandata: rapida

74 Lezione 6: Adrenalina: Effetti, dosaggi ripetuti Aumenta la forza e la frequenza delle contrazioni cardiache (effetto inotropo e cronotropo positivo) Provoca vasocostrizione periferica Può essere ripetuta ogni 3-5 minuti Se la prima dose ET, considerare eventuale ripetizione per via ombelicale

75 Lezione 6: Adrenalina: Se mancata risposta (FC < 60 bpm) Considerare la possibilità di: - Ipovolemia - Acidosi metabolica severa

76 Lezione 6 : Ipovolemia Segni di ipovolemia Scarsa risposta alla rianimazione Pallore Polsi deboli Tachicardia o bradicardia

77 Lezione 6: Espansori di volume - Soluzione fisiologica - Ringer lattato

78 Lezione 6: Espansori di volume: Dosi e somministrazione Soluzione raccomandata: Soluzione fisiologica Dose raccomandata: 10 ml/kg Ripetibile Via di somministrazione: v.o. Preparazione raccomandata: Il volume calcolato aspirato in siringa Velocità di somministrazione: 5-10 minuti

79 Lezione 6: Farmaci: Espansori di volume Segni attesi: - Riduzione del pallore cutaneo - Miglioramento dei polsi periferici - Aumento della pressione arteriosa Se non segni di miglioramento: - Ulteriore dose di espansore di volume - Somministrare sodio bicarbonato per presunta acidosi metabolica

80 Lezione 6: Farmaci: Bicarbonato di sodio Dose raccomandata: 2 meq/kg (4 ml/kg della soluzione al 4,2%) Via di somministrazione: v.o. Preparazione raccomandata: 0,5 meq/ml (soluzione al 4,2%) Velocità di infusione: Lenta (non superiore a 1mEq/Kg/min min) La somministrazione di bicarbonato di sodio è controversa Usare solo dopo avere stabilito una efficace ventilazione

81 Lezione 6: Antagonisti dei narcotici: Naloxone cloridrato Concentrazione raccomandata: 1.0 mg/ml Via di somministrazione raccomandata: Preferibile via endotracheale o endovenosa Accettabili: Via intramuscolare o sottocutanea (ritardo nell inizio dell effetto) Dose raccomandata: 0.1 mg/kg

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83 Rianimazione del neonato (< 32 sett. E.G.).) pretermine (< 32 sett. Ventilare con miscela aria/o2 Mantenere saturazione Hb tra 90 e 95 % Evitare perdite di calore Maneggiare con delicatezza Non utilizzare picchi di ventilazione troppo elevati (20-25 cm H2O).Utilizzare il manometro Non infondere soluzioni endovena velocemente Considerare l applicazione della CPAP se respiro spontaneo e frequenza cardiaca superiore a 100 atti al minuto.

84 Problemi etici legati alla rianimazione neonatale Iniziare la rianimazione cardiorespiratoria sempre (indipendentemente dall E.G.) se il neonato è vitale. Interrompere la rianimazione se dopo 10 minuti di manovre correttamente eseguite non compare battito cardiaco e non sono presenti atti respiratori