CHIRURGIA NEONATALE DELLE MALFORMAZIONI DELL INTESTINO PRIMITIVO DI MAGGIORE INCIDENZA

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1 CHIRURGIA NEONATALE DELLE MALFORMAZIONI DELL INTESTINO PRIMITIVO DI MAGGIORE INCIDENZA

2 Dello stesso Editore BAILEY - Semeiotica chirurgica. I segni fisici nella clinica chirurgica BASMAJIAN - Riabilitazione medica BAZAN - Le suturatrici meccaniche in chirurgia CANUTO/TOVO - Medicina legale e delle assicurazioni CATALIOTTI - Elementi di chirurgia pediatrica CEVESE/CHIAPPETTA - Patologia iatrogena del paziente chirurgico CHIARANDA - Guida illustrata delle emergenze COLOMBRARO - Pediatria per i CDU DADDI/PASARGIKLIAN/ALLEGRA/MANCINI - Trattato di pneumologia DE NEGRI - Manuale di neuropsichiatria infantile DEL GAUDIO - Anatomia chirurgica e corso di operazioni DODI - Colon-proctologia ambulatoriale. Trattato per i chirurghi, gastroenterologi e medici pratici DOMINI - L ipertensione portale dell infanzia DOMINI - Chirurgia delle ernie diaframmatiche e del reflusso gastroesofageo DOMINI-LIMA - Chirurgia delle malformazioni digestive DOMINI/DE CASTRO- Chirurgia delle malformazioni urinarie e genitali DOMINI/BELBUSTI/LIMA/SIGNORETTI/JASONNI - Argomenti di andrologia chirurgica pediatrica DOMINI/MICCOLI/SPINELLI/FEDERICI - Endocrinopatie pediatriche d interesse chirurgico FEGIZ - Il cancro del retto FEGIZ/MARRANO/RUBERTI - Manuale di chirurgia generale FORFAR/ARNEIL - Trattato di pediatria FRADA - Semeiotica medica nell adulto e nell anziano FRANCHINI/CALZOLARI - L educazione alimentare nell età evolutiva GAVELLI/LENTINI - Guida alla diagnostica per immagini con le tecniche computerizzate GOGLIA - Embriologia umana GREESPAN - Endocrinologia clinica HENRY - Le vie d accesso allargabili HESS - Le malattie delle vie biliari e del pancreas KATZUNG - Farmacologia generale clinica KEIGHLEY/WILLIAMS - Chirurgia di ano-retto e colon MACCABRUNI/ CASELLI - l AIDS pediatrico MAINGOT - Chirurgia addominale MAZZEO/FORESTIERI - Trattato di chirurgia oncologica MAZZUCCATO - Anatomia radiologica, tecnica e metodologia propedeutiche alla diagnostica mediante immagini McBRYDE - Segni e sintomi OTTOLENGHI - Urologia pediatrica VAUGHAN - Atlante di urologia pediatrica

3 CLAUDIO SPINELLI Chirurgia Generale II - Dipartimento di Chirurgia Università degli Studi di Pisa CHIRURGIA NEONATALE DELLE MALFORMAZIONI DELL INTESTINO PRIMITIVO DI MAGGIORE INCIDENZA Presentazione dei Professori PAOLO MICCOLI Ordinario di Chirurgia Generale Direttore Chirurgia Generale II Università degli Studi di Pisa REMIGIO DÒMINI Ordinario di Chirurgia Pediatrica Direttore Scuola di Specializzazione in Chirurgia Pediatrica Università degli Studi di Bologna PICCIN

4 TUTTI I DIRITTI SONO RISERVATI Nessuna parte può essere riprodotta in alcun modo (compresi fotocopie e microfilms) senza il permesso scritto dell Editore ISBN Stampato in Italia 2001 by Piccin Nuova Libraria, S.p.A. - Padova

5 INDICE GENERALE Presentazione del Prof. P. Miccoli 7 Presentazione del Prof. R. Dòmini 9 Prefazione dell autore 11 PARTE I: INTESTINO PRIMITIVO I. Embriologia e classificazioni dell intestino primitivo 15 PARTE II: INTESTINO ANTERIORE (FOREGUT) POLMONE 29 II. Embriologia del diverticolo respiratorio ed anomalie congenite 31 III. Malformazione adenomatosa cistica congenita 35 IV. Cisti broncogena 39 V. Sequestrazione polmonare 41 ESOFAGO 45 VI. Esofago: embriologia ed anomalie congenite 47 VII. Atresia esofagea 51 VIII. Fistola tracheo-esofageo isolata ad H 67 STOMACO 69 IX. Stomaco: embriologia ed anomalie congenite 71 X. Atresia antro-prepilorica 75 XI. Atresia pilorica 77 XII. Stenosi ipertrofica del piloro 79 VIE BILIARI EXTRAEPATICHE 83 XIII. Embriologia del diverticolo epatico ed anomalie congenite 85 XIV. Atresia delle vie biliari extraepatiche 89 XV. Dilatazione cistica del coledoco 97 5

6 INDICE PANCREAS 101 XVI. Embriologia del pancreas ed anomalie congenite 103 XVII. Pancreas anulare 107 XVIII. Fibrosi cistica (Ileo da meconio) 111 XIX. Iperplasia pancreatica (Nesidioblastosi neonatale) 117 PARTE III: INTESTINO MEDIO (MIDGUT) TENUE-COLON DESTRO 125 XX. Embriologia dell intestino medio ed anomalie congenite 127 XXI. Atresia e stenosi duodenale 131 XXII. Atresia digiunale ed ileale 137 XXIII. Anomalie di rotazione e di fissazione dell intestino medio (Malrotazioni intestinali) 145 XXIV. Duplicazioni dell intestino medio 153 XXV. Patologia del dotto onfalo-enterico 159 PARTE IV: INTESTINO POSTERIORE (HINDGUT) COLON-RETTO 171 XXVI. Embriologia dell intestino posteriore ed anomalie congenite 173 XXVII. Atresia del colon 177 XXVIII. Malformazioni ano-rettali 181 XXIX. Megacolon agangliare congenito (Malattia di Hirschsprung) 205 Letture consigliate 223 6

7 PRESENTAZIONE Una monografia delle malformazioni di interesse chirurgico a partenza dall intestino primitivo giunge nel panorama editoriale medico in modo opportuno. Questo volume infatti, che si indirizza a studenti e specializzandi, consente a questi di utilizzare un itinerario culturale ed intellettuale uniforme per tutta la patologia congenita del tubo digerente e dell apparato respiratorio. Tale itinerario è svolto secondo i più moderni indirizzi embriologici e le diverse patologie sono tracciate con estrema chiarezza didattica, senza per questo rinunciare ad approfondimenti culturali agili ma rigorosi. Un opera, questa di Claudio Spinelli, alla quale non sembra arduo pronosticare un ampio successo presso un vasto pubblico che certamente apprezzerà anche l accurata iconografia e l estrema facilità di consultazione. Prof. Paolo Miccoli Ordinario di Chirurgia Generale Direttore: Chirurgia Generale II 20 giugno 2001 Università degli Studi di Pisa 7

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9 PRESENTAZIONE Quando voglio saggiare l effettiva preparazione di uno Studente gli chiedo quali sono le malformazioni viscerali - fatte oggetto di chirurgia neonatale - attribuibili ad errori di sviluppo delle tre componenti dell intestino primitivo. Nella maggioranza dei casi l esaminato si trova in grossa difficoltà e spesso fa scena muta. Eppure egli sa ben rispondere sull aspetto diagnostico, clinico e terapeutico, di quelle patologie congenite; ma manca di precise conoscenze sui loro raccordi con le varie tappe dell organogenesi, forse perchè, a lezione, nè l Embriologo ha pensato di sviluppare le devianze malformative del disco germinale trilaminare, nè il Chirurgo pediatrico ha mai cercato d inquadrare le principali anomalie dell apparato intestinale, bilio-pancreatico e broncopolmonare, in riferimento alla loro comune origine dal foglietto germinativo endodermico. Con ciò creando mancanza di comprensione di alcuni aspetti patogenetici quali, ad esempio, la possibile coesistenza di associazioni malformative fra apparati che, pur così distinti e distanti dal punto di vista anatomico, in realtà, sotto quello embriologico, non lo sono affatto: perchè sono tutti originari dall intestino primitivo. Ricordo che Claudio Spinelli aveva avvertito il bisogno di colmare questa lacuna - riportando lo spettro delle principali anomalie congenite viscerali alla loro origine dall intestino primitivo - fin da quando frequentava le lezioni sulla chirurgia neonatale, in qualità di Specializzando in Chirurgia pediatrica, in Bologna, negli anni 80. E so anche - per i rapporti clinici e scientifici che poi ha conservato col nostro Istituto - che questa necessità di chiarezza si è fatta in lui più immanente quando al crescente personale cimento operativo nella Disciplina si sono aggiunti carici didattici in materie chirurgiche e pediatriche presso l Università di Pisa. Penso che per Claudio Spinelli la stesura di queste pagine sia costata poca fatica, trattandosi di una messa a punto voluta, innanzitutto, per sè stesso: e quindi fatta con tutto il piacere che proviene da un arricchimento culturale. Di questo elaborato io apprezzo l originalità, per i motivi prima espo- 9

10 INTESTINO PRIMITIVO sti; ed anche la valenza didattica, per l essenzialità e la qualità del contenuto e per l ideazione, personalizzata e semplice, dei disegni che corredano il testo. L opera è un utile rudimento per lo Studente e lo Specializzando in Pediatria (medica e chirurgica); è una piattaforma sulla quale potrà posarsi chi abbia bisogno di un inquadramento generale di queste patologie e dalla quale potrà partire chi voglia entrare nello specifico, attingendo all elenco di recenti e selezionati riferimenti bibliografici internazionali, consultati dall Autore e quindi proposti come Letture consigliate. Spero che questa Monografia chirurgica, così diversa da tante altre in questo campo - e già a partire dal titolo, volutamente riferito alla sola matrice embriologica, col rischio di risultare poco allettante per il clinico e il professionista - possa godere del rispetto che meritano quelle attività editoriali che, più che il profitto, cercano un Lettore giovane, curioso, col quale entrare in sintonia. Bologna, 10 luglio 2001 Prof. Remigio Dòmini Ordinario di Chirurgia Pediatrica nell Università degli Studi di Bologna Direttore della Scuola di Specializzazione in Chirurgia Pediatrica 10

11 PREFAZIONE Questa monografia dedicata alle malformazioni congenite a partenza dall intestino primitivo, si propone di essere un compendio utile per i colleghi specialisti e specializzandi, in particolare per gli inscritti alle Scuole di Chirurgia Generale e Chirurgia Pediatrica ma anche per coloro che frequentano branche pediatriche non chirurgiche, che si trovano, nella loro pratica quotidiana, a contatto con piccoli pazienti affetti da anomalie del tratto digestivo di interesse chirurgico. La conoscenza delle complesse malformazioni dell intestino primitivo e delle interessanti correlazioni cliniche - embriologiche può rappresentare inoltre un arricchimento culturale per gli studenti del Corso di laurea in Medicina e Chirurgia. L opera rappresenta una selezione delle più comuni malformazioni congenite del tubo digerente. Il suo piano si compone di quattro parti: la prima comprende lo sviluppo dell intestino primitivo e la sua classificazione; le altre comprendono l intestino anteriore, che si estende dal diverticolo respiratorio all abbozzo epatico, e dà origine alla trachea, ai bronchi, ai polmoni, all esofago, allo stomaco, alla porzione duodenale prossimale alla papilla di Vater ed al sistema biliare,fegato,pancreas;l intestino medio forma l ansa intestinale primitiva che dà origine alla porzione del duodeno sotto la papilla, alle anse digiunali, ileali ed al colon fino alla giunzione dei due terzi prossimali con il terzo distale del colon trasverso; l intestino posteriore dà origine al tratto che si estende dal terzo distale del colon trasverso alla porzione superiore del canale anale. A partire dallo sviluppo embriologico di ciascuna porzione dell intestino primitivo,viene trattata la principale rispettiva malformazione. Ogni argomento viene suddiviso, didatticamente, da un punto di vista epidemiologico, anatomo-patologico, clinico, diagnostico e terapeutico. Le tecniche chirurgiche sono accuratamente descritte e particolare attenzione è rivolta anche agli attuali approcci laparoscopici. Tutti i capitoli sono arricchiti, per semplificare i concetti più complessi, da tabelle e da numerosi disegni schematici. 11

12 INTESTINO PRIMITIVO Un ringraziamento particolare viene da me riservato: alla Prof.ssa Maria Grieco, dell Istituto di Embriologia ed Anatomia Umana Normale dell Università di Pisa, per la consulenza sui vari aspetti dell embriogenesi. al Dott. Paolo Signoretti per la sua preziosa attività redazionale nella preparazione del volume. alla Dott.ssa Alessia Bertocchini che con dedizione e pazienza ha affrontato la redazione del manoscritto. alla Sign.ra Elvira Colognoli che si è prodigata collaborando alla ideazione dei disegni. alla Sign. Gloria Tracci per la consulenza editoriale Claudio Spinelli 12

13 PARTE I INTESTINO PRIMITIVO

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15 CAPITOLO I EMBRIOLOGIA E CLASSIFICAZIONE DELL INTESTINO PRIMITIVO Dalla 3 alla 8 settimana, di sviluppo, periodo embrionale o periodo dell organogenesi, ciascuno dei tre foglietti germinativi da origine a tessuti ed organi specifici. Come conseguenza dell organogenesi, alla fine dell 8 settimana, sono riconoscibili le principali caratteristiche della conformazione corporea esterna. Il periodo che va dall inizio del 3 mese alla fine della vita intrauterina è definito periodo fetale. Esso è caratterizzato dalla maturazione dei tessuti e degli organi e dalla rapida crescita corporea. Poche malformazioni si verificano in questo periodo, mentre il periodo più critico, in cui si verificano i difetti strutturali maggiori, è quello che va dalla 3 alla 8 settimana. La fase iniziale dello sviluppo è caratterizzato dalla segmentazione della cellula uovo fecondata e dall annidamento della blastocisti nella decidua; la cellula uovo si segmenta fino allo stadio di morula. Le cellule interne della morula costituiscono la massa cellulare interna che darà origine ai tessuti dell embrione, mentre le cellule che la circondano costituiscono la massa cellulare esterna che concorrerà alla costituzione della placenta. All epoca in cui la morula entra nella cavità uterina, incomincia a penetrare del liquido attraverso il suo rivestimento (zona pellucida) negli spazi intercellulari della massa cellulare interna, fino a formare un unica cavità, il blastocele. In questa fase l embrione viene definito blastocisti. Le cellule della massa cellulare interna sono localizzate ad un polo (embrioblasto), mentre quelle della massa cellulare esterna, trofoblasti, diventano piatte e formano la parete epiteliale della blastocisti (trofoblasto) (Fig. 1.1) Durante il 7-8 giorno di sviluppo, nell area sovrastante l embrioblasto, il trofoblasto si differenzia in due strati: uno strato interno il citotrofoblasto ed una zona esterna sinciziotrofoblasto. Contemporaneamente anche le cellule della massa cellulare interna o embrioblasti si differenziano in 2 strati, uno strato ipoblastico adiacente alla cavità della blastocisti ed uno strato epiblastico sovrastante che insieme costituiscono il disco germinale bilaminare. Nel contesto dell epiblasto 15

16 INTESTINO PRIMITIVO Fig Blastocisti Massa cellulare interna o embrioblasto Cavità blastocistica Massa cellulare esterna o trofoblasto compare una piccola cavità, che si espande e diventa la cavità amniotica. Dalle cellule dell ipoblasto si forma una sottile membrana (di Heuser), che riveste la cavità esocelomatica (sacco vitellino primitivo) (Fig. 2.1) Nella 3 settimana di sviluppo si verifica il fenomeno della gastrulazione, che porta alla comparsa del disco germinale trilaminare, costituito dai tre foglietti germinali dell embrione: l ectoderma, l entoderma e il mesoderma. Le cellule dell epiblasto proliferano lungo la linea primitiva e migrano verso l interno, con un movimento di invaginazione, tra l epiblasto e l ipoblasto.alla fine di questo processo di gastrulazione le cellule che rimangono nell epiblasto formano l ectoderma, quelle dell ipoblasto formano l entoderma, mentre le altre che sono andate a disporsi tra i due foglietti costituiscono il mesoderma. Nelle fasi successive il disco embrionale si trasforma da una struttura piatta in una struttura tridimensionale, grazie ad un processo di crescita e di allungamento per una continua migrazione di cellule, che avviene in direzione anteriore, laterale e cranio caudale. Il foglietto germinativo ectodermico va incontro ad un processo complesso che porta alla formazione della placca neurale, i cui margini laterali si sollevano a formare le pieghe neurali, mentre la regione mediana infossata forma una doccia (doccia neurale). Con l avvicinamento e la fusione tra loro lungo la linea mediana delle pieghe neurali si forma il tubo neurale. 16

17 CAPITOLO I EMBRIOLOGIA E CLASSIFICAZIONE DELL INTESTINO PRIMITIVO Fig Sezione di una blastocisti Sincizio trofoblasto Citotrofoblasto Cavità amniotica Epiblasto Ipoblasto Cavità esocelomatica (sacco vitellino primitivo) Membrana di Heuser Fino a quando la fusione non è completata, l estremità cefalica e caudale del tubo neurale comunicano con la cavità amniotica tramite i neuropori rispettivamente craniale e caudale. Con la chiusura dei neuropori il sistema nervoso centrale è rappresentato da una porzione centrale ristretta, il midollo spinale ed una porzione cefalica più ampia, le vescicole encefaliche. Alcune cellule della porzione laterale delle pieghe neurali si separano dando origine ad una popolazione cellulare nota con il termine di cresta neurale: esse per migrazione attiva daranno origine ad un gruppo eterogeneo di tessuti, che comprendono i neuroni sensitivi dei gangli spinali, i neuroni post gangliari del sistema autonomo; i gangli dei nervi cranici V, VII,VIII, IX e X; le cellule di Schwann; le meningi; i melanociti; la midollare della ghiandola surrenalica; paragangli; corpi aortici e le cellule parafollicolari (cellule C )della tiroide. Dall ectoderma si svilupperanno gli epiteli neuronali dell orecchio, del naso e dell occhio; inoltre esso darà origine all epidermide, alle ghiandole del sottocute, ai peli, alle unghie,alla ghiandola mammaria ed all ipofisi. Il foglietto germinativo mesodermico (con le sue componenti: mesoderma parassiale, intermedio e laterale) forma i somitomeri che danno origine al mesenchima del capo e si organizza nei somiti, nei segmenti occipitali e caudali.i somiti danno origine ai miotomi (tessuto muscolare), agli 17

18 INTESTINO PRIMITIVO sclerotomi (cartilagine ed osso) ed ai dermatomi (tessuto sottocutaneo) che rappresentano insieme il tessuto di sostegno del corpo. Dal mesoderma deriva anche il cuore, le arterie, le vene, i vasi linfatici e tutte le cellule ematiche e linfatiche.inoltre esso da origine al sistema urogenitale (reni, gonadi ed i loro dotti), alla milza, alla corticale del surrene,al pericardio,al peritoneo ed alla pleura. Il foglietto germinativo entodermico forma il sistema digerente (l epitelio di rivestimento,le ghiandole intestinali,il fegato,il pancreas);l epitelio della tuba uditiva e cavità timpanica;la tiroide, la paratiroide,il timo e l epitelio delle vie respiratorie. La formazione dell intestino primitivo di tipo tubulare è un evento passivo e consiste nell invaginazione ed incorporazione parziale del sacco vitellino, rivestito dall endoderma. La sua formazione dipende in gran parte dalle pieghe cefalo-caudale e laterali dell embrione. Il processo d incurvamento embrionale cefalo-caudale è causato dal rapido allungamento del sistema nervoso centrale, mentre il ripiegamento in senso trasversale o laterale è prodotto dalla formazione dei somiti che si accrescono rapidamente. Come risultato di questi movimenti di ripiegamento cefalo-caudale, l ampia comunicazione iniziale tra embrione e sacco vitellino si riduce fino a residuare un lungo e ristretto condotto rappresentato dal dotto vitellino o dotto onfalomesenterico che connette il sacco vitellino con l intestino primitivo.(fig. 3.1) (Fig.4.1).Questo dotto inizialmente è ampio, ma con l ulteriore sviluppo dell embrione si restringe e si allunga. Nella specie umana il sacco vitellino è rudimentale ed ha un ruolo nutritivo solo negli stadi precoci di sviluppo, ma successivamente regredisce e scompare. Con l evoluzione del processo di incurvamento cefalo-caudale, si viene a formare una lunga e più ampia cavità cilindrica rivestita dall endoderma incorporata nell embrione. Nella porzione anteriore, l entoderma forma l intestino anteriore; nella regione caudale forma l intestino posteriore e nella parte intermedia, l intestino medio. L intestino medio è in comunicazione mediante il dotto vitellino con il sacco vitellino. L estremità cefalica dell intestino anteriore è transitoriamente chiusa da una membrana ectodermica-endodermica chiamata membrana buccofaringea.essa si disgrega, perforandosi, alla fine della 3 settimana, stabilendo una comunicazione tra l intestino primitivo e la cavità amniotica, tramite lo stomodeo (apertura buccale primitiva di origine ectodermica). L estremità caudale dell intestino posteriore (cloaca) termina transito- 18

19 CAPITOLO I EMBRIOLOGIA E CLASSIFICAZIONE DELL INTESTINO PRIMITIVO Fig Ripiegamento cefalocaudale dell embrione Cavità ammiotica 2 - Ectoderma 3 - Endoderma 4 - Cavità esocelomatica (sacco vitellino primitivo) 5 - Intestino Ant. 6 - Intestino Post. 7 - Allantoide 8 - Intestino medio 6 riamente con una membrana ectodermica-endodermica denominata membrana cloacale;essa si forma all estremità caudale del disco embrionale ed è costituita solamente da cellule ectodermiche ed endodermiche (manca il mesoderma). Essa si perfora alla 9 settimana mettendo in comunicazione l intestino posteriore con il proctodeo,invaginazione dell ectoderma. Quando compare la membrana cloacale la parete posteriore del sacco vitellino forma un piccolo diverticolo, il diverticolo allantoenterico o allantoide. L allantoide in alcuni vertebrati inferiori serve da serbatoio per i prodotti escreti dal sistema renale, nell uomo rimane rudimentale, ma può essere coinvolto nella formazione di anomalie nello sviluppo della vescica (fistola, cisti e seno uracale). Durante lo sviluppo infatti l allantoide è in continuazione con la vescica; successivamente il lume dell allantoide si oblitera e si forma uno spes- 19

20 INTESTINO PRIMITIVO Fig Ripiegamento laterale dell embrione Cavità amniotica 2 - Sacco vitellino 3 - Tubo neurale 4 - Intestino 5 - Cavità celomatica intraembrionaria 4 5 so cordone fibroso, l uraco che unisce l apice della vescica con l ombelico.nell adulto questo legamento è noto con il nome di legamento ombelicale medio. La porzione distale dell allantoide ed il dotto vitellino dalla 5 settimana si uniscono per dare origine insieme ai vasi ombelicali al cordone ombelicale primitivo (Fig. 4.1). Dall intestino primitivo anteriore, che dalla membrana bucco-faringea si estende verso il basso fino al diverticolo epatico o abbozzo epatico, deriva il faringe, l esofago, la trachea, i polmoni, lo stomaco, il duodeno (prima porzione e metà superiore della seconda), il coledoco, il fegato, il sistema biliare e pancreas. Dall intestino primitivo medio, che inizia caudalmente all abbozzo epatico e che si estende sino al punto in cui, nell adulto, si localizza la 20

21 CAPITOLO I EMBRIOLOGIA E CLASSIFICAZIONE DELL INTESTINO PRIMITIVO Fig Sezione sagittale di embrione Intestino anteriore Diverticolo respiratorio Stomodeo Stomaco Abbozzo epatico Cordone ombelicale Abbozzo pancreatico Dotto vitellino Allantoide (vescica) Cloaca Intestino medio (ansa intest. primitiva) Intestino posteriore giunzione dei due terzi di destra con il terzo sinistro del colon trasverso, deriva la metà inferiore della seconda porzione, la terza e la quarta porzione del duodeno, il digiuno, l ileo, il cieco, l appendice, il colon ascendente ed i primi due terzi del colon trasverso. Dall intestino posteriore, che si estende dal terzo sinistro del colon trasverso fino alla membrana cloacale, deriva il terzo distale del colon trasverso, il colon discernente, il sigma, il retto e la parte superiore del canale anale (2/3 prossimali). (Tabella 1) EMBRIOLOGIA DELLA CAVITÀ E DELLE PARETI ADDOMINALI Alla fine della 3 settimana, il mesoderma intraembrionale si differenzia da ciascun lato della linea mediana in una porzione parassiale, in una intermedia ed in una placca laterale. La posizione laterale si divide in due strati: il mesoderma somatico ed il mesoderma splancico. Quest ultimo continua con il mesoderma nella parte del sacco vitellino. Lo spazio che si 21

22 INTESTINO PRIMITIVO Tab. 1 - Intestino primitivo: classificazione Anteriore (foregut) Medio (midgut) Posteriore (hindgut) Faringe Esofago Stomaco Duodeno (1 porzione) Coledoco Fegato Sistema biliare Pancreas Duodeno (2 porzione) Digiuno Ileo Cieco Colon discendente Colon trasverso (2/3 prossimali) Colon trasverso (2/3 distale) Colon discendente Sigma Retto Canale anale (2/3 prossimali) viene a delimitare tra lo strato somatico e splancnico costituisce il celoma intraembrionale (cavità corporea). Il celoma intraembrionale ed il celoma extraembrionale sono in comunicazione nelle fasi iniziali, ma successivamente con la fase dell incurvamento cefalo-caudale e laterale, questa connessione si perde.in tal modo viene a formarsi un ampia cavità celomatica intraembrionale che si estende nel torace fino alla regione pelvica. Un incompleto sviluppo della parete corporea determina difetti come la fessurazione dello sterno, l onfalocele e la gastroschisi. Le cellule del mesoderma somatico danno origine al peritoneo parietale della cavità addominale pleurica e pericardica; quelle del mesoderma splacnico danno origine al peritoneo viscerale che riveste gli organi addominali, i polmoni ed il cuore. I foglietti parietali e viscerali proseguono uno nell altro al livello del mesentere dorsale che tiene sospeso il canale intestinale alla cavità peritoneale. 22

23 CAPITOLO I EMBRIOLOGIA E CLASSIFICAZIONE DELL INTESTINO PRIMITIVO Il mesentere dorsale, decorre senza interruzione dall intestino anteriore al posteriore; mentre il mesentere ventrale esiste solo dall estremità caudale nell intestino anteriore fino alla porzione inferiore del duodeno e deriva da un assottigliamento del mesoderma del setto trasverso. All interno dei mesenteri decorrono i vasi ematici, linfatici, e nervi diretti agli organi. 23

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25 PARTE II INTESTINO ANTERIORE (FOREGUT)

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27 INTESTINO ANTERIORE (FOREGUT) Tipo A (83%) Tipo B (11%) Tipo C (6%) Tipo I Tipo II Tipo III POLMONE II. Embriologia del diverticolo respiratorio ed anomalie congenite III. Malformazione adenomatosa cistica congenita IV. Cisti broncogena V. Sequestrazione polmonare ESOFAGO VI. Embriologia dell esofago ed anomalie congenite VII. Atresia esofagea VIII. Fistola tracheo-esofagea isolata, ad H STOMACO IX. Embriologia dello stomaco ed anomalie congenite X. Atresia antro-pre pilorica XI. XII. Atresia pilorica Stenosi ipertrofica del piloro VIE BILIARI EXTRA EPATICHE XIII. Embriologia del diverticolo epatico XIV. Atresia delle vie biliari extraepatiche XV. Dilatazione cistica del coledoco PANCREAS XVI. Embriologia del pancreas ed anomalie congenite XVII. Pancreas anulare XVIII.Fibrosi cistica (Ileo da meconio ) XIX. Iperplasia pancreatica (Nesidioblastosi neonatale) 27

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29 POLMONE EMBRIOLOGIA DEL DIVERTICOLO RESPIRATORIO ED ANOMALIE CONGENITE MALFORMAZIONE ADENOMATOSA CISTICA CONGENITA CISTI BRONCOGENA SEQUESTRAZIONE POLMONARE

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31 CAPITOLO II EMBRIOLOGIA DEL DIVERTICOLO RESPIRATORIO ED ANOMALIE CONGENITE Nella quarta settimana di vita intrauterina, compare un evaginazione a livello della parete ventrale dell intestino anteriore che rappresenta l abbozzo polmonare o diverticolo respiratorio. L epitelio che riveste interamente il laringe, la trachea ed i bronchi è completamente di origine endodermica,mentre le strutture cartilaginee e muscolari della trachea e dei polmoni derivano dal mesoderma splancnico che avvolge l intestino anteriore. Lo sviluppo del diverticolo respiratorio avviene grazie alla formazione di due pieghe laterali o creste esofago-tracheali che si fondono per formare un setto esofago tracheale che divide l intestino anteriore in una porzione dorsale, l esofago, ed in una ventrale, la trachea e gli abbozzi polmonari.(fig. 6.2) L abbozzo respiratorio mantiene la sua comunicazione con il faringe attraverso l orifizio laringeo; da esso si forma la trachea e due estroflessioni laterali, gli abbozzi bronchiali. Questi ultimi si allargano progressivamente per formare i bronchi principali destro e sinistro. Dal bronco destro originano tre bronchi secondari, mentre dal sinistro due, con la successiva conformazione dei tre lobi polmonari destri e due a sinistra. La cavità celomatica viene gradatamente riempita dagli abbozzi polmonari in espansione che penetrano attraverso i canali pericardioperitonali. Questi ultimi sono separati mediante le pieghe pleuroperitonali e pleuropericardiche delle cavità peritoneali e pericardica. Gli spazi residui vanno a costituire le primitive cavità pleuriche. (Fig. 7.2) Il mesoderma che riveste la superficie esterna dei polmoni diventerà la pleura viscerale, mentre quello che riveste la parete, pleura parietale. I bronchi secondari si dividono più volte dicotomicamente formando i bronchi terziari (10 a destra e 8 a sinistra) che configurano nell adulto i segmenti broncopolmonari. Fino al settimo mese di vita i bronchioli si dividono in continuazione in molti canali sempre più piccoli (fase canalicolare) fino alla formazione degli alveoli primitivi,costituiti da cellule sottili e piatte (cellule alveolari epiteliali di 1 tipo) intimamente associate a minuscoli capillari sanguigni e linfatici, tali da poter garantire, già al 7 mese, 31

32 INTESTINO ANTERIORE: POLMONE Fig Blastocisti Diverticolo respiratorio 2. Esofago un adeguato scambio gassoso. Per tale motivo un neonato anche se prematuro può sopravvivere. Le cellule alveolari epiteliali di II tipo producono il surfattante, un fluido ricco di fosfolipidi.; il liquido che riempie i polmoni viene assorbito, eccetto il surfattante, che servirà a prevenire, all inizio della respirazione, il collasso degli alveoli durante l espirazione diminuendo la tensione superficiale nell interfaccia alveolo-capillare sanguigno. Le malformazioni dell apparato respiratorio, derivate dall intestino primitivo, di interesse chirurgico, sono riportate nella (Tab.I). 32

33 CAPITOLO II EMBRIOLOGIA DEL DIVERTICOLO RESPIRATORIO ED ANOMALIE CONGENITE Fig Sviluppo della trachea e dei polmoni Trachea Bronco sinistro Lobo superiore destro Lobo superiore sinistro Abbozzi polmonari Lobo medio Lobo inferiore destro Lobo inferiore sinistro Tab. 1 - Anomalie della trachea e dei polmoni ANOMALIA SINTOMATOLOGIA Atresia Tracheale alla nascita Stenosi congenita tracheale alla nascita Tracheo broncomegalia alla nascita Agenesia bilaterale polmonare alla nascita Agenesia unilaterale e ipoplasia polmonare infanzia Anomalie della lobulazione infanzia Isomerismo polmonare infanzia Cisti congenite respiratorie infanzia Broncogene infanzia Polmonari infanzia Adenomatosi cistica alla nascita Anomalie della vascolarizzazione Sequestrazione intralobare tutte le età Sequestrazione extralobare (polmone accessorio) tutte le età Arterie aberranti polmonari alla nascita Assenza di una o entrambe arterie polmonari alla nascita Arterie accessorie alla nascita Coartazione dell arteria polmonare alla nascita Fistola polmonare artero-venosa alla nascita Anomalie drenaggio venoso alla nascita * in grassetto le anomalie trattate nel testo 33

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35 CAPITOLO III MALFORMAZIONE ADENOMATOSA CISTICA CONGENITA La malformazione adenomatosa cistica congenita, (MAC) fa parte, insieme alla cisti broncogena ed alla sequestrazione intralobare, della malattia congenita cistica del polmone (Tab.I). Essa è una malformazione polmonare riferita ad una alterazione embriogenetica più tardiva di quella della cisti broncogena a sede mediastinica. Essa è caratterizzata da una eccessiva suddivisione dei bronchioli terminali a scapito degli alveoli; in genere e monolaterale con interessamento prevalente nel lobo inferiore sinistro, più raramente interessa più lobi dello stesso polmone o entrambi. Macroscopicamente la malformazione adenomatosa consiste in una massa multicistica. Si classificano tre forme principali di cisti: tipo primo (70% dei casi), cisti singola o multipla di diametro maggiore di due centimetri, riferibili ad alveoli normali tappezzati da un epitelio ciliato pseudostratificato. Tipo secondo (20% dei casi), aggregati di cisti di diametro compreso tra 0,5 e 2 centimetri rivestiti da un epitelio cubico o colonnare con assenza di tessuto cartilagineo e di cellule mucipare, frequentemente talòe affezione è associata ad altre malformazioni come la sindrome di Prune-Belly, pectus excavatum, idrocefalo ed anencefalo. Tipo terzo (10% dei casi): cisti numerosissime con diametro inferiore a cinque millimetri (fig. 8.3). Le cisti sono rivestite da epitelio pseudo stratificato colonnare ciliato con cellule mucipare ed elementi cartilaginei. SINTOMATOLOGIA: le cisti molto voluminose determinando compressione e slargamento mediastinico. Le forme di secondo e terzo tipo sono incompatibili con la vita e costituiscono reperti occasionali necroscopici di feti nati morti. Clinicamente tale malformazione si manifesta con distress respiratorio progressivo. Nelle forme più favorevoli in cui la sintomatologia compare dopo il periodo neonatale,può essere caratterizzata da broncopolmoniti recidivanti per una sovra infezione batterica. DIAGNOSI: viene eseguita mediante esame ecografico durante la gravi- 35

36 INTESTINO ANTERIORE: POLMONE Tab. 1 - Patologia polmonare congenita A) MALATTIE CONGENITE CISTICHE DEL POLMONE CISTI BRONCOGENA MEDIASTINICA CISTI BRONCOGENA PERIFERICA MALFORMAZIONE ADENOMATOSA CISTICA DEL POLMONE SEQUESTRAZIONE POLMONARE INTRALOBARE B) MALATTIE CONGENITE NON CISTICHE DEL POLMONE AGENESIA POLMONARE MONO/BILATERALE APLASIA POLMONARE IPOPLASIA POLMONARE SEQUESTRAZIONE EXTRALOBARE (POLMONE ACCESSORIO INFE- RIORE) ENFISEMA LOBARE CONGENITO FISTOLA ARTERO-VENOSA POLMONARE Fig Malformazione adenomatosa cistica congenita Tipo I Tipo II Tipo III 36

37 CAPITOLO III MALFORMAZIONE ADENOMATOSA CISTICA CONGENITA danza. La compressione dell esofago e, quindi, la difficoltà di deglutizione del liquido amniotico causano polidramnios, mentre la compressione dei grossi vasi venosi del mediastino (vena cava) è responsabile dell anasarca fetale. TERAPIA: se la diagnosi di MAC viene fatta precocemente si possono eseguire decompressioni in utero mediante shunt tra cavità cistica polmonare ipertesa e liquido amniotico Se la diagnosi di MAC viene fatta dopo la 32 settimana di gestazione è indispensabile valutare la necessità di un parto prematuro ed una precoce conversione chirurgica dopo la nascita con exeresi del lobo o del legamento colpito. Se la malformazione è asintomatica in età neonatale si segue con un attento follow-up clinico e strumentale poiché alcune MAC possono ridursi di volume o anche scomparire. L RX standard del torace, RM o TAC, scintigrafia polmonare, broncoscopia, angiografia o angio RM sono le indagini strumentali da eseguire; utili nella diagnosi differenziale tra enfisema lobare, sequestrazione polmonare o ernia diaframmatica. 37

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39 CAPITOLO IV CISTI BRONCOGENA Le cisti broncogene vengono classificate in mediastiniche e periferiche. La cisti broncogena a localizzazione mediastinica rappresenta la degenerazione cistica di un abnorme sviluppo dell abbozzo respiratorio dell intestino primitivo anteriore. Le cisti sono nella maggior parte dei casi localizzate nel mediastino posteriore a livello retrotracheale o carenale; meno frequentemente in sede paratracheale, ilare e paraesofagea. Macroscopicamente sono uniloculate, raramente multiloculate. Microscopicamente sono costituite da epitelio tipo cuboide, in parte ciliato, con corpi inclusi cartilaginei, miocellule lisce, elementi del plesso mienterico. Le cisti broncogene a localizzazione periferica sono correlate ad una anomalia di ramificazione dell albero tracheo bronchiale. Esse sono più frequentemente monolaterali e situate a livello del lobo polmonare inferiore; raramente sono bilaterali. Esse rappresenterebbero il risultato più tardivo del difetto di sepimentazione. La presenza di epitelio respiratorio, a volte ciliato, con elementi cartilaginei e nervosi conferma l alterazione embriologica tardiva.le cisti comunicano spesso con l albero bronchiale, come può essere dimostrato dalla presenza di aria. Le cisti infette possono simulare un ascesso polmonare. Sono stati riportati casi di carcinoma polmonare in cisti congenite del polmone. SINTOMATOLOGIA: una cisti broncogena deve essere sospettata in un neonato in presenza di distress respiratorio. La sintomatologia è in rapporto al volume ed alla sepsi. Le cisti mediastiniche a localizzazione cervicale, anche se piccole possono determinare sintomi da compressione con episodi di dispnea, tosse e tirage. Le cisti periferiche non infette possono rimanere asintomatiche, diagnosticate occasionalmente durante una radiografia del torace. Un ampia comunicazione tra cisti e bronco può essere responsabile, con un meccanismo a valvola,di un ipertensione endocistica con rapido incremento volumetrico e conseguente riduzione della capacità ventilatoria del parenchima fino alla rottura con pneumotorace. Dopo le prime settimane di vita le cisti possono infettarsi, manifestandosi clinica- 39

40 INTESTINO ANTERIORE: POLMONE mente con febbre, dolore toracico, tosse produttiva e broncopolmoniti secernenti. La sintomatologia settica, anche se regredisce con la terapia antibiotica, tende a recidivare. DIAGNOSI: la diagnosi strumentale è basata sulla radiologia standard del torace, correlata con un esofagogramma per valutare una possibile compressione ab-extrinseco. Le cisti periferiche sono frequentemente caratterizzate dalla presenza di livelli idroaerei. La sede ed i rapporti con gli organi adiacenti vengono studiati con RM o TAC. L esame angiografico è utile nella diagnosi differenziale con la sequestrazione polmonare. TERAPIA: la terapia chirurgica è indicata nelle forme sintomatiche; per le asintomatiche e per le piccole dimensioni può essere seguito un regolare follow-up strumentale. Le cisti mediastiniche sono aggredibili mediante un accesso toracotomico post-laterale. Si esegue l exeresi della cisti con chiusura della comunicazione bronchiale se essa è ben clivabile dal piano tracheo-bronchiale, al contrario, per evitare lesioni di queste strutture,viene asportato solamente il rivestimento mucoso della cisti. Una segmentectomia ed una lobectomia rappresentano il trattamento elettivo delle cisti broncogene periferiche. 40

41 CAPITOLO V SEQUESTRAZIONE POLMONARE La sequestrazione polmonare è una malformazione congenita caratterizzata da una massa di tessuto polmonare non funzionante di tipo embrionario, isolata dal parenchima polmonare normale, non comunicante con l albero bronchiale e vascolarizzata da arterie sistemiche aberranti provenienti prevalentemente dall aorta toracica e/o addominale. Questa porzione di tessuto polmonare può essere localizzata nel 75% dei casi all interno del polmone (sequestrazione intralobare) circoscritta da parenchima normale; oppure fuori dal polmone circoscritta in una propria pleura viscerale (sequestrazione extralobare) (Tab.I) e (Fig.9.5). Le sequestrazioni extralobari sono situate usualmente nel segmento basale posteriore del torace di sinistra, nell angolo costo-diaframmatico adiacente all aorta ed all esofago. Raramente sono situate in segmenti superiori o in entrambi i lati. La vascolarizzazione di questo tessuto sequestrato origina dall aorta toracica o dall aorta addominale mediante tron- Tab. 1 - Parametri differenziali tra sequestrazioni intra ed extralobari Intralobari Extralobari Età alla diagnosi 50% > 20 anni 60% < 1 anno Sesso M.: F. 1 : 1 M.: F. 4 : 1 Relazione con il polmone interno separato Sede 60% polmone sinistro 90% polmone sinistro Drenaggio venoso polmonare sistemico o portale Anomalie associate rare pectus excavatum difetti diaframmatici 41

42 INTESTINO ANTERIORE: POLMONE Fig Sequestrazione polmonare S. Intralobare S. Extralobare chi arteriosi prevalentemente singoli o multipli. In quest ultimo caso, spesso, originano dall aorta sottodiaframmatica. Le sequestazioni extralobari sono generalmente di piccole dimensioni e di consistenza parenchimatosa, perché prive di aria. Microscopicamente non sono rilevabili strutture mature, ma rari bronchioli ed alveoli con modificazioni di tipo cistico. Le sequestrazioni intralobari sono localizzate usualmente nel segmento basale del lobo inferiore. Macroscopicamente il sequestro intralobare appare come una massa cistica con cavità ripiene di muco/pus; anche se non ha comunicazioni con l albero bronchiale spesso contiene aria proveniente da minute connessioni alveolari. La vascolarizzazione del tessuto è affidata ad un singolo o multiplo tronco arterioso che origina dall aorta toracica, addominale o da vasi intercostali. Il drenaggio venoso, sia delle forme intralobari che extralobari, avviene attraverso le vene polmonari o, occasionalmente, attraverso il sistema dell azigos nella vena cava inferiore. SINTOMATOLOGIA: clinicamente la sequestrazione polmonare extralobare è asintomatica; spesso è scoperta occasionalmente durante una autopsia in un bambino con altre anomalie congenite o durante la correzione chirurgica di un ernia di Bochdalek o di una eventratio congenita. Infatti, la sequestrazione polmonare può associarsi ad altre malformazioni congenite 42

43 CAPITOLO V SEQUESTRAZIONE POLMONARE del diaframma e dell esofago (duplicazioni esofagee o diverticolo esofageo); confermando l origine comune dall intestino primitivo anteriore sia dell apparato respiratorio che dell esofago. I sequestri di maggiore dimensione possono manifestarsi con un quadro di tipo respiratorio-infettivo di varia gravità, con episodi di bronco polmonite recidivante, che si manifestano usualmente dopo i 10 anni (solamente nel 40% dei casi prima dei 10 anni). L esistenza di comunicazioni artero-venose (tra arterie sistemiche e vena polmonare) all interno della sequestrazione polmonare può essere responsabile di una insufficienza cardiaca-congestizia e/o di emottisi. DIAGNOSI: la diagnosi viene eseguita con un esame radiologico del torace, che mostra nei casi senza infezione una opacità omogenea, di solito a sinistra, adiacente al diaframma. Quando è presente un infezione, l opacità contiene formazioni cistiche con o senza livelli idroaerei. L esofagogramma integra la radiografia del torace. La TAC, l Angio-RM e l Ecodoppler forniscono utili informazioni pre-operatorie sulla morfologia della massa sequestrata e sulla sua vascolarizzazione. TERAPIA: le forme extralobari sono rimosse previa legatura e sezione dell arteria sistemica e della vena anomala. Le forme intralobari richiedono una segmentectomia o una lobectomia (spesso l intero lobo è coinvolto dal processo infiammatorio) dopo una accurata ricerca del tronco arterioso aberrante o dei rami arteriosi che attraversano il diaframma, e che retraendosi in addome possono creare gravi sanguinamenti. 43

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45 CAPITOLO V SEQUESTRAZIONE POLMONARE La sequestrazione polmonare è una malformazione congenita caratterizzata da una massa di tessuto polmonare non funzionante di tipo embrionario, isolata dal parenchima polmonare normale, non comunicante con l albero bronchiale e vascolarizzata da arterie sistemiche aberranti provenienti prevalentemente dall aorta toracica e/o addominale. Questa porzione di tessuto polmonare può essere localizzata nel 75% dei casi all interno del polmone (sequestrazione intralobare) circoscritta da parenchima normale; oppure fuori dal polmone circoscritta in una propria pleura viscerale (sequestrazione extralobare) (Tab.I) e (Fig.9.5). Le sequestrazioni extralobari sono situate usualmente nel segmento basale posteriore del torace di sinistra, nell angolo costo-diaframmatico adiacente all aorta ed all esofago. Raramente sono situate in segmenti superiori o in entrambi i lati. La vascolarizzazione di questo tessuto sequestrato origina dall aorta toracica o dall aorta addominale mediante tron- Tab. 1 - Parametri differenziali tra sequestrazioni intra ed extralobari Intralobari Extralobari Età alla diagnosi 50% > 20 anni 60% < 1 anno Sesso M.: F. 1 : 1 M.: F. 4 : 1 Relazione con il polmone interno separato Sede 60% polmone sinistro 90% polmone sinistro Drenaggio venoso polmonare sistemico o portale Anomalie associate rare pectus excavatum difetti diaframmatici 41

46 INTESTINO ANTERIORE: POLMONE Fig Sequestrazione polmonare S. Intralobare S. Extralobare chi arteriosi prevalentemente singoli o multipli. In quest ultimo caso, spesso, originano dall aorta sottodiaframmatica. Le sequestazioni extralobari sono generalmente di piccole dimensioni e di consistenza parenchimatosa, perché prive di aria. Microscopicamente non sono rilevabili strutture mature, ma rari bronchioli ed alveoli con modificazioni di tipo cistico. Le sequestrazioni intralobari sono localizzate usualmente nel segmento basale del lobo inferiore. Macroscopicamente il sequestro intralobare appare come una massa cistica con cavità ripiene di muco/pus; anche se non ha comunicazioni con l albero bronchiale spesso contiene aria proveniente da minute connessioni alveolari. La vascolarizzazione del tessuto è affidata ad un singolo o multiplo tronco arterioso che origina dall aorta toracica, addominale o da vasi intercostali. Il drenaggio venoso, sia delle forme intralobari che extralobari, avviene attraverso le vene polmonari o, occasionalmente, attraverso il sistema dell azigos nella vena cava inferiore. SINTOMATOLOGIA: clinicamente la sequestrazione polmonare extralobare è asintomatica; spesso è scoperta occasionalmente durante una autopsia in un bambino con altre anomalie congenite o durante la correzione chirurgica di un ernia di Bochdalek o di una eventratio congenita. Infatti, la sequestrazione polmonare può associarsi ad altre malformazioni congenite 42

47 CAPITOLO V SEQUESTRAZIONE POLMONARE del diaframma e dell esofago (duplicazioni esofagee o diverticolo esofageo); confermando l origine comune dall intestino primitivo anteriore sia dell apparato respiratorio che dell esofago. I sequestri di maggiore dimensione possono manifestarsi con un quadro di tipo respiratorio-infettivo di varia gravità, con episodi di bronco polmonite recidivante, che si manifestano usualmente dopo i 10 anni (solamente nel 40% dei casi prima dei 10 anni). L esistenza di comunicazioni artero-venose (tra arterie sistemiche e vena polmonare) all interno della sequestrazione polmonare può essere responsabile di una insufficienza cardiaca-congestizia e/o di emottisi. DIAGNOSI: la diagnosi viene eseguita con un esame radiologico del torace, che mostra nei casi senza infezione una opacità omogenea, di solito a sinistra, adiacente al diaframma. Quando è presente un infezione, l opacità contiene formazioni cistiche con o senza livelli idroaerei. L esofagogramma integra la radiografia del torace. La TAC, l Angio-RM e l Ecodoppler forniscono utili informazioni pre-operatorie sulla morfologia della massa sequestrata e sulla sua vascolarizzazione. TERAPIA: le forme extralobari sono rimosse previa legatura e sezione dell arteria sistemica e della vena anomala. Le forme intralobari richiedono una segmentectomia o una lobectomia (spesso l intero lobo è coinvolto dal processo infiammatorio) dopo una accurata ricerca del tronco arterioso aberrante o dei rami arteriosi che attraversano il diaframma, e che retraendosi in addome possono creare gravi sanguinamenti. 43

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49 ESOFAGO ESOFAGO: EMBRIOLOGIA ED ANOMALIE CONGENITE ATRESIA ESOFAGEA FISTOLA TRACHEO ESOFAGEA ISOLATA AD H

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51 CAPITOLO VI ESOFAGO: EMBRIOLOGIA ED ANOMALIE CONGENITE EMBRIOLOGIA DELL ESOFAGO: L esofago si sviluppa in quella piccola area di endoderma dell intestino primitivo anteriore, compreso tra il diverticolo respiratorio e la dilatazione dello stomaco. Durante la quarta settimana, il diverticolo respiratorio compare nella parete ventrale dell intestino anteriore; questo si separa gradualmente dalla parete dell intestino primitivo mediante un setto esofagotracheale. In tal modo l intestino anteriore viene diviso in una porzione ventrale, l abbozzo respiratorio, ed in una dorsale, l esofago. (Fig ). Fig Esofago e diverticolo respiratorio Intestino anteriore Setto esofago-tracheale Faringe Trachea Diverticolo respiratorio Abbozzi polmonari A Esofago B C A. B. C. Stadi di sviluppo del diverticolo 47

52 INTESTINO ANTERIORE: ESOFAGO La separazione tra esofago e trachea procede in senso caudocraniale, simultaneamente la trachea e l esofago si allungano; il processo di separazione si completa dalla 34/ma alla 36/ma settimana.l allungamento dell esofago interessa prima la porzione superiore e successivamente la porzione inferiore. A livello della biforcazione tracheale, l esofago presenta un diametro più ridotto ed è questo il punto in cui avviene l atresia esofagea. L allungamento dell esofago, che risulta più dall ascesa del faringe piuttosto che dalla discesa dello stomaco,sembra trasportare lo stomaco primordiale alla posizione in cui si formerà il diaframma; contemporaneamente infatti si sviluppa il setto trasverso ed il pericardio. In questo stadio di sviluppo dal mesenchima circostante si forma lo strato muscolare dell esofago: nei due terzi superiori di tipo striato, innervato dal plesso parasimpatico (del nervo vago) e nei due terzi inferiori di tipo liscio, innervato dal plesso simpatico (splancico) che origina dalle branche del tronco simpatico toracico e del plesso celiaco. ANOMALIE DELL ESOFAGO: Durante lo sviluppo dell esofago due sono gli eventi embriologici critici che se si verificano determinano importanti malformazioni. Il primo evento è la separazione dell intestino primitivo anteriore in esofago e trachea durante la quarta settimana che determina un ampia varietà di difetti con manifestazioni cliniche differenti: parziale o completo insuccesso della separazione tra trachea ed esofago; parziale o completa assenza della trachea; parziale o completa assenza dell esofago; atresia dell esofago senza fistola tracheale; atresia dell esofago con fistola tracheale; fistola tracheo-esofagea isolata. Il secondo è un evento meno rilevante, rappresenta la formazione della giunzione cardiale. Essa è il risultato dello sviluppo dell esofago, dello stomaco, del diaframma e dell innervazione autonoma di queste strutture anatomiche. Se si verificano variazioni di sviluppo in questa area dalla sesta settimana fino alla nascita, possono conseguire alterazioni funzionali che accompagnano tutta la vita dell individuo. Tra l ampia varietà di anomalie congenite dell esofago alcune hanno una maggiore incidenza ed interesse clinico come l atresia esofagea e la fistola tracheoesofagea isolata; altre, come il Cleft laringotracheoesofageo sono rarissime ed estremamente gravi. In questa ultima malformazione è presente un abnorme comunicazione tra lume laringotracheale e lume 48

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