PROGRESSIONE DELLE MODIFICAZIONI BIOFISICHE DALL IPOSSIA ALL EXITUS

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1 PROGRESSIONE DELLE MODIFICAZIONI BIOFISICHE DALL IPOSSIA ALL EXITUS

2 Fase del compenso 1 Il dotto venoso, nel proseguo della gravidanza fisiologica tende a ridurre la sua portata, passando dal 70% fino a solo il 15%. In caso di ipossia moderata (e soprattutto ipercapnia) i chemocettori favoriscono la sua riapertura.

3 Fase del compenso 1 Riapertura del dotto venoso

4 Fase del compenso 2 Se l ipossia continua le accelerazioni il dotto arterioso (sensibile ai chemocettori dei bulbi carotidei e dell arco aortico) tende a chiudersi. La accelerazione in aorta aumenta. In polmonare diminuisce.

5 Fase del compenso 2 Centralizzazione cardiaca

6 Fase del compenso 3 Iniziano gli effetti della centralizzazione. Il feto riduce la crescita addominale. Diviene moderatamente oligurico.

7 Fase del compenso 3 Oligoidramnios IUGR asimmetrico

8 Fase del compenso 4 Il rapporto matematico tra i valori del P.I. dell Arteria cerebrale media/arteria ombelicale oppure l inverso, Arteria ombelicale/ Arteria cerebrale media, analizza la distribuzione del circolo e rappresenta il metodo più semplice ed efficace di osservare il fenomeno del brain sparing. Le resistenze in arteria ombelicale aumentano ed a livello dell arteria cerebrale media si riducono (fenomeno legato all ipossia locale). Noi utilizziamo il rapporto Arteria ombelicale/ cerebrale media e, in considerazione del fatto che le resistenze periferiche debbono essere sempre minori delle centrali, il rapporto (che scende nel tempo) deve essere sempre inferiore ad 1.

9 Fase del compenso Brain sparing Rapporto PI ombel/ cerebrale media

10 Fase dello scompenso incipiente 5 Le resistenze periferiche aumentano. La diastole si riduce in modo marcato, senza negativizzarsi, prima in arteria ombelicale (tratto prossimale all emergenza addominale) e poi progressivamente in aorta. Il ritardo di crescita diviene più marcato. L oligoidramnios si aggrava

11 Fase dello scompenso incipiente 5 Riduzione diastole in Aorta. Oligoidramnios marcato IUGR marcato

12 Fase dello scompenso incipiente 6 Lo studio dei flussi intracardiaci ha grande importanza per la valutazione della forza inotropa ventricolare e del pre-load. Infatti è noto che, contrariamente all adulto, a causa della bassa elasticità delle miocellule ventricolari, il sangue non procede dall atrio al ventricolo per la diastole ventricolare (E-wave) ma piuttosto sotto la spinta atriale (A-wave). Mano a mano che il cuore matura la protodiastole ventricolare diviene sempre più importante e l onda E, presso il termine, può essere maggiore dell onda A. Ciò vuol dire che il ventricolo matura e diviene elastico Se l ipossia e la sofferenza persistono il trend fisiologico si inverte e l onda E torna ad essere inferiore dell attesa. Tale fenomeno è dovuto all aumento dell after-load ventricolare conseguenza, in parte all insufficienza contrattile del miocardio ventricolare e in parte all aumento delle resistenze a valle

13 Fase dello scompenso incipiente 6 Riduzione del rapporto E/A nei flussi transmitralici

14 Fase dello scompenso 7 Lo scompenso inizia nel momento in cui le diastoli in arteria ombelicale (tratto prossimale all addome fetale) ed in aorta, si negativizzano (Feto con Absent or riverse Diastolic Flow: ARED). A questo punto si stima che circa il 70% del letto vascolare placentare sia obliterato. NB il feto ARED è un feto ad alto rischio. Absent or reversed end-diastolic flow in the umbilical artery is an independent predictor of either neonatal death or cerebral palsy in preterm growth-restricted fetuses. In the absence of fetal growth restriction, umbilical artery Doppler study was associated with none of the infant outcome parameters studied (Spinillo e coll Obstet Gynecol Mar) Il danno cerebrale è già presente in 1/3 dei soggetti come dimostrato dall elevarsi dei valori della proteina S100b nel sangue materno.

15 Fase dello scompenso 7 ARED in arteria ombelicale

16 Fase dello scompenso 8 L assenza della diastole prosegue (di regola) in senso centripeto e coinvolge l Aorta

17 Fase dello scompenso 8 ARED in aorta

18 Fase dello scompenso 9 Il proseguire dell ipossia, con l istaurarsi della sofferenza in utero si traduce in un completo stravolgimento della circolazione fetale. Il circolo endocardiaco si modifica, infatti il passaggio tra dx e sx (attraverso il forame ovale) che privilegiava il circolo centrale (cerebrale) si riduce. Questo avviene perchè il forame ovale si restringe. Di conseguenza al cervello arriva meno sangue e la diastole si riduce fino a scomparire. Il circolo endocranico, a questo punto, privilegerà le arterie vertebrali e le aree retrocerebellari. A questo punto lo studio della proteina S100b nel sangue materno si eleva nella quasi totalità dei casi. Il flusso in aorta ed ombelicale è spesso reverse.

19 Fase dello scompenso 9 ARED con riduzione del flusso cerebrale (il Forame Ovale riduce il passaggio Dx vs Sx) edema e aumento delle resistenze in cerebrale media

20 Fase dello scompenso 10 Il proseguire dell ipossia, con l istaurarsi della sofferenza in utero si traduce in un completo stravolgimento della circolazione fetale. I flussi cerebrali si decentralizzano la diastole torna ad essere 0 o, addirittura, si osserva un back flow (edema? Emorragia?). A questo punto lo studio della proteina S100b nel sangue materno si eleva nella quasi totalità dei casi. Il flusso in aorta ed ombelicale è spesso reverse.

21 Fase dello scompenso grave 10 Back-flow: ombelicale Aorta Cerebrale

22 Fase dello scompenso 11 Compaiono i segni della sofferenza ipossico-ischemica nell apparato addominale (iperecogenicità ecc). Segni di scompenso anche a livello circolatorio si fanno sempre più evidenti. In particolare il flusso atrioventricolare vede quasi la scomparsa dell onda E.

23 Fase dello scompenso grave 11 NEC Scompenso

24 Fase dello scompenso 12 Quando lo scompenso diviene gravissimo iniziano i back flow a livello dei vasi venosi. CAVA INFERIORE : Il significato dello studio del flusso in cava inferiore sta nella valutazione dell onda trifasica ed in particolare dell onda a cioè del flusso verso il ventricolo. Tale onda, in cava inferiore è, all inizio della gravidanza, sempre negativa. Anche fisiologicamente. A termine tende a positivizzarsi (incostante) dimostrando che, in condizione di benessere, il flusso cavale è stabilmente anterogrado. Nella sofferenza, la presenza di un after load ventricolare rende il flusso cavale dell onda a prevalente sugli altri. DOTTO VENOSO: il flusso in dotto venoso è sempre anterogrado. Solo nelle fasi più severe dello scompenso, quando oramai l after load ventricolare è massimo, l onda a di contrazione atriale determina un flusso reverse talmente importante da bloccare (o invertire) la circolazione anterograda anche nel Dotto venoso.

25 Fase dello scompenso grave 12 Modificazioni dei flussi venosi: Cava Dotto venoso Vena ombelicale

26 Exitus 13 Non è noto quanto tempo trascorra tra il compenso e la morte in utero. E invece consistente il dato che dalle fasi iniziali dello scompenso cardiocircolatorio la sopravvivenza è limitata ad un massimo di giorni. Ovviamente tutto dipenderà dal tipo e dalla evoluzione della noxa, dall età gestazionale, dalle possibilità di compenso e/o terapia. La presenza di una onda a negativa in dotto venoso e/o una pulsatilità lungo tutta la vena ombelicale nel tratto funicolare, per esperienza, limita la prognosi ad un massimo di 7 giorni

27 Fase dello scompenso grave 13 Bradicardia (talvolta emorragia cerebrale) Exitus

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