Lorena Martini UPDATE SUI DISPOSITIVI INTRAVASCOLARI

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1 Lorena Martini UPDATE SUI DISPOSITIVI INTRAVASCOLARI

2 LINEE GUIDA DEI CDC

3 Linee Guida di riferimento INS 2006 (Infusion Nursing Society, USA) BCSH 2006 (British Committee for Standards in Hematology, UK) EPIC 2007 (Evidence-based Practice in Infection Control, UK) SHEA/IDSA 2008 ESPEN 2009 RCN 2010 (Royal College of Nurses, UK) 3

4 LINEE GUIDA CDC 2011 NOVITÀ RILEVANTI : Sutureless devices per il fissaggio dei cateteri centrali Feltrini a rilascio di clorexidina Utilizzo della tecnica eco guidata per il posizionamento degli accessi centrali Adozione del bundle come metodo efficace per modificare i comportamenti degli operatori sanitari e mirare all azzeramento delle complicanze infettive. 4

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6 LINEE GUIDA CDC 2011 CLASSIFICAZIONE DELLE RACCOMANDAZIONI Come nelle linee guida precedenti elaborate da CDC e HICPAC, ogni raccomandazione è classificata in base ai dati scientifici esistenti, al razionale teorico, all applicabilità ed all impatto economico. Categoria IA. Strategia fortemente raccomandata per l implementazione e fortemente supportata da studi sperimentali, clinici o epidemiologici ben disegnati. Categoria IB. Strategia fortemente raccomandata per l implementazione e supportata da alcuni studi sperimentali, clinici o epidemiologici e da un forte razionale teorico; oppure, pratica accettata e diffusa (es.tecnica asettica) benché supportata da evidenze limitate. Categoria IC. Pratica richiesta da norme, regolamenti o standards federali o statali. Categoria II. Pratica suggerita per l implementazione e supportata da studi clinici o epidemiologici rilevanti o da un razionale teorico. 6

7 LINEE GUIDA CDC 2011 TERMINOLOGIA UTILIZZATA PER IDENTIFICARE I CATETERI In base: al tipo di vaso che occupa alla durata di impianto prevista. al sito di impianto al tragitto dalla cute al vaso alla lunghezza ad altre caratteristiche speciali 7

8 LINEE GUIDA CDC 2011 Tabella 1. Cateteri usati per accesso venoso ed arterioso 8

9 LINEE GUIDA CDC 2011 Tabella 1. Cateteri usati per accesso venoso ed arterioso 9

10 LINEE GUIDA CDC 2011 Tabella 1. Cateteri usati per accesso venoso ed arterioso 10

11 LINEE GUIDA CDC 2011 UPDATE SUI DISPOSITIVI INTRAVASCOLARI 11

12 FORMAZIONE EDUCAZIONE UPDATE ED 2011 DEGLI OPERATORI Affidare l impianto e la gestione dei cateteri intravascolari periferici e centrali soltanto a personale addestrato che abbia dimostrato competenza in queste manovre. Categoria IA 12

13 Il ruolo della formazione nella prevenzione delle CRBSI

14 SELEZIONE CATETERE E UPDATEDEL 2011 DEL SITO CATETERI PERIFERICI CORTI E CATETERI MIDLINE LINEE GUIDA CDC 2011 LINEE GUIDA CDC 2011 Usare un catetere Midline o un catetere centrale ad impianto periferico (PICC) invece di un catetere periferico corto quando la durata presumibile della terapia endovenosa ecceda i sei giorni. Cat. II Negli adulti, impiantare i cateteri periferici soltanto a livello dell arto superiore. Se un catetere è stato inserito in una vena degli arti inferiori, sostituirlo appena possibile con uno inserito in una vena degli arti superiori. Cat. II 14

15 SELEZIONE CATETERE E UPDATEDEL 2011 DEL SITO CATETERI VENOSI CENTRALI Evitare l uso della vena femorale per l accesso venoso centrale nel paziente adulto. Cat. 1A Per i CVC non tunnellizzati in pazienti adulti, preferire il sito succlavia, piuttosto che il sito giugulare o femorale, per minimizzare il rischio infettivo. Cat. 1B Come accesso permanente per emodialisi nei pazienti con insufficienza renale cronica, usare preferibilmente una fistola arterovenosa o una protesi arterovenosa piuttosto che un CVC. Cat. 1A 15

16 SELEZIONE CATETERE E UPDATEDEL 2011 DEL SITO CATETERI VENOSI CENTRALI Usare la guida ecografica per posizionare i cateteri venosi centrali (ovunque questa tecnologia sia disponibile) così da ridurre il numero di tentativi di incannulamento e le complicanze meccaniche da venipuntura. La guida ecografica dovrebbe essere utilizzata da personale pienamente addestrato nell utilizzo di questa tecnica. Cat. 1B 16

17 Crit Care 2006; 10:162

18 UPDATE 2011 SELEZIONE DEL CATETERE E DEL SITO CATETERI VENOSI CENTRALI LINEE GUIDA CDC 2002 LINEE GUIDA CDC 2011 Se il catetere a più lumi è usato per la somministrazione di nutrizione parenterale destinare una porta esclusivamente per la iperalimentazione. Cat. II Nessuna raccomandazione può essere fatta in proposito alla opportunità o meno di mantenere uno dei lumi esclusivamente dedicato alla nutrizione parenterale. Problema irrisolto 18

19 UPDATE 2011 SELEZIONE DEL CATETERE E DEL SITO CATETERI VENOSI CENTRALI LINEE GUIDA CDC 2002 LINEE GUIDA CDC 2011 Quando non può essere assicurato il rispetto delle tecniche asettiche (ad es. quando i cateteri sono inseriti durante una procedura di urgenza) riposizionare appena possibile e non più tardi di 48 ore tutti i cateteri. Cat. II Quando non può essere assicurata l aderenza alla tecnica asettica (es. cateteri impiantati durante un emergenza) sostituire il catetere appena possibile, per esempio entro 24 ore Cat. IB 19

20 SELEZIONE CATETERE E UPDATEDEL 2011 DEL SITO IGIENE DELLE MANI E TECNICA ASETTICA Provvedere ad una appropriata igiene delle mani, utilizzando saponi convenzionali ed acqua oppure soluzioni gel a base alcolica. L igiene delle mani dovrebbe essere eseguita prima e dopo aver palpato il sito di emergenza del catetere nonché prima e dopo la inserzione, la sostituzione, l accesso, la riparazione o la medicazione del catetere intravascolare. La palpazione del sito di emergenza non dovrebbe essere eseguita dopo l applicazione di antisettici, a meno che ciò non sia compatibile con il mantenimento della tecnica asettica Categoria IB (nel 2002 Categoria IA) 20

21 SELEZIONE CATETERE E UPDATEDEL 2011 DEL SITO IGIENE DELLE MANI E TECNICA ASETTICA Mantenere una adeguata tecnica asettica per la inserzione e la gestione dei cateteri intravascolari Categoria IB (nel 2002 Categoria IA) 21

22 SELEZIONE CATETERE E UPDATEDEL 2011 DEL SITO IGIENE DELLE MANI E TECNICA ASETTICA LINEE GUIDA CDC 2002 LINEE GUIDA CDC 2011 Per inserimento di cateteri intravascolari periferico, se il sito di accesso non viene toccato dopo l applicazione dell antisettico per la cute, è accettabile indossare guanti puliti piuttosto che guanti sterili. Per l inserimento di cateteri arteriosi e centrali devono essere usati guanti sterili. Cat. IA Indossare guanti puliti - piuttosto che guanti sterili - durante la inserzione di cateteri venosi periferici, purché il sito di impianto non venga toccato dopo l applicazione di antisettici cutanei. Cat. IC Indossare guanti sterili durante la inserzione di cateteri arteriosi, cateteri venosi centrali e cateteri periferici tipo Midline. Cat. IA 22

23 MASSIME PRECAUZIONI DI UPDATE 2011 BARRIERA LINEE GUIDA CDC 2002 LINEE GUIDA CDC 2011 Usare tecniche asettiche, compreso l uso di un cappellino, di una maschera, camice sterile, guanti sterili, e un grande telino sterile, per l inserimento di CVC (compresi i PICC) o per il cambio su guida. Cat. IA Durante l impianto di CVC, PICC o durante la loro sostituzione guida, utilizzare le massime precauzioni di barriera, ovvero berretto, maschera, camice sterile e guanti sterili per l operatore ed un telo sterile che copra tutto il paziente Cat. IB 23

24 Usare massime protezioni di barriera Utilizzare maschera, copricapo e guanti sterili Indossare un camice sterile Istruire chiunque assiste ad indossare le stesse barriere Coprire il paziente con un telo sterile GRANDE Garantire locale idoneo, senza rischio di contaminazione SHEA/IDSA Infect Control Hosp Epidemiol october 2008

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26 PREPARAZIONE DELLA CUTE UPDATE 2011 LINEE GUIDA CDC 2002 Disinfettare la cute pulita con un antisettico appropriato prima dell inserimento del catetere e durante i cambi delle medicazioni. Sebbene sia preferita una soluzione al 2% a base di clorexidina, può essere usata tintura di iodio, uno iodoforo, o alcol al 70%. Cat. IA A D I 11 U G 20 E E DC N CPulire la cute con un antisettico (70% alcool, tintura di iodio o soluzione di LI clorexidina gluconato in base alcolica) prima di impiantare un catetere venoso periferico Cat. IB Pulire la cute con una soluzione a base di clorexidina >0.5% in alcool prima dell impianto di cateteri venosi centrali e di cateteri arteriosi periferici e durante la medicazione del sito di emergenza. In caso di specifica controindicazione alla clorexidina, possono essere usati in alternativa una tintura iodata, uno iodoforo o una soluzione di alcool al 70%. Cat. IA 26

27 Cambiano i siti e il numero delle colonie!

28 Confronto tra i comuni antisettici per la preparazione della cute antisettico Spectrum of activity Gram + Gram - Speed of action Residual activity? Affected by organic matter? Fungi Isopropyl alcohol (IPA) Rapid Minimal Yes Aqueous chlorhexidine Intermediat e Excellent Minimal Chlorhexidine in IPA Rapid Excellent* Minimal Aqueous povidoneiodine Intermediat e Minimal Yes Povidone-iodine in IPA Rapid Minimal Yes Larson E. Am J Infect Control 1988; 16: Adapted from Larson *There is a significant relationship between chlorhexidine concentration and persistent effect, with 2% providing significant further benefit over 0.5%2

29 MEDICAZIONE DEL SITO DI UPDATE 2011 INSERZIONE DEL CATETERE LINEE GUIDA CDC 2002 LINEE GUIDA CDC 2011 In caso di paziente che ha tendenza a sudare abbondantemente, o se il sito è sanguinante, è preferibile utilizzare una garza piuttosto che una medicazione semipermeabile, trasparente. Cat. II Se il paziente suda profusamente o se il sito sanguina o vi è un gemizio di siero, utilizzare medicazioni con garza fino alla risoluzione del problema Cat. II 29

30 MEDICAZIONE DEL SITO DI UPDATE 2011 INSERZIONE DEL CATETERE Usare un feltrino a lento rilascio di clorexidina per i siti di inserzione dei cateteri a breve termine, limitatamente ad adulti e bambini > 2 mesi - se il tasso di CLABSI non si abbassa nonostante l aderenza alle misure standard di prevenzione, quali la formazione, l addestramento, l uso di clorexidina per l antisepsi cutanea e l adozione di MSB. Cat. 1B Non è possibile formulare raccomandazioni sulla opportunità di utilizzare altri tipi di medicazioni a lento rilascio di clorexidina. Problema irrisolto 30

31 PULIZIA DEL PAZIENTE UPDATE 2011 Usare lavaggi quotidiani con soluzioni di clorexidina al 2% al fine di ridurre le CRBSI. Categoria II 31

32 Bagno con Clorexidina Studio cross-over Bleasdale SC. Arch Intern Med. 2007;167(19):

33 DISPOSITIVI IL FISSAGGIO UPDATEPER 2011 DEL CATETERE LINEE GUIDA CDC 2002 LINEE GUIDA CDC 2011 Non possono essere fatte raccomandazioni per l uso di dispositivi di sicurezza privi di sistemi di sutura. Problema irrisolto Usare un dispositivo di fissaggio sutureless al fine di ridurre il rischio di infezione per i cateteri Intravascolari. Cat. II 33

34 PROFILASSI UPDATE ANTIBIOTICA 2011 SISTEMICA Non somministrare antibiotico-profilassi sistemica di routine né prima dell impianto né durante l uso di un catetere intravascolare allo scopo di prevenire la colonizzazione del catetere o la CRBSI. Categoria IB 34

35 POMATE UPDATE 2011 ANTIBIOTICHE/ANTISETTICHE LINEE GUIDA CDC 2002 LINEE GUIDA CDC 2011 Non usare pomate o creme antibiotiche sui siti di inserimento (con eccezione dei cateteri di dialisi) a causa della possibilità che essi hanno di favorire infezioni fungine e resistenze antimicrobiche. Cat. IA Usare pomate antisettiche con povidone iodio sul sito di uscita del catetere per emodialisi dopo l inserimento del catetere e alla fine di ciascuna seduta di dialisi solo se questa pomata non interagisce con il materiale del catetere di dialisi secondo le raccomandazioni del produttore. Cat. II Usare pomate a base di iodiopovidone o bacitracina/gramicidina/polimixin a B sul sito di inserzione di cateteri per emodialisi, sia dopo l impianto che alla fine di ogni seduta di dialisi, purché tali pomate non interagiscano con il materiale del catetere, secondo le istruzioni del produttore. Cat. IB 35

36 SOSTITUZIONE DI CATETERI UPDATE 2011 PERIFERICI E MIDLINE In età pediatrica, sostituire i cateteri venosi periferici solo quando clinicamente indicato. Categoria 1B Sostituire i cateteri Midline solo quando vi è una specifica indicazione. Categoria II 36

37 CATETERI OMBELICALI UPDATE 2011 Non si possono formulare raccomandazioni riguardo alla opportunità di tentare di salvare un catetere ombelicale infetto somministrando antibiotici attraverso il catetere. Problema irrisolto Un catetere ombelicale può essere sostituito se mal funzionante, a patto che non vi sia altra indicazione alla rimozione del catetere e che la durata totale della cateterizzazione non abbia superato i 5 giorni per i cateteri arteriosi ombelicali o i 14 giorni per i cateteri venosi ombelicali. Categoria II 37

38 UPDATE 2011 CATETERI ARTERIOSI PERIFERICI E DISPOSITIVI PER IL MONITORAGGIO PRESSORIO PER PAZIENTI ADULTI E PEDIATRICI Negli adulti l uso dell arteria radiale, brachiale e dorsale del piede è preferibile rispetto all arteria femorale o ascellare al fine di ridurre il rischio di infezione. Categoria IB In età pediatrica, l arteria brachiale non dovrebbe essere usata. Le arterie radiale, dorsale del piede e tibiale posteriore sono preferibili rispetto alle arterie femorali o ascellari. Categoria II Durante l impianto di un catetere arterioso periferico si dovrebbe usare almeno cappello, mascherina, guanti sterili ed un piccolo telo fenestrato. Categoria IB 38

39 UPDATE 2011 CATETERI ARTERIOSI PERIFERICI E DISPOSITIVI PER IL MONITORAGGIO PRESSORIO PER PAZIENTI ADULTI E PEDIATRICI Durante l impianto di cateteri arteriosi femorali o ascellari, dovrebbero essere adottate le massime precauzioni di barriera. Categoria II Sostituire il catetere arterioso solo quando c è un indicazione clinica. Categoria II Rimuovere il catetere arterioso non appena non è più necessario. Categoria II 39

40 SOSTITUZIONE DEI SET DI UPDATE 2011 INFUSIONE LINEE GUIDA CDC 2002 LINEE GUIDA CDC 2011 Cambiare i set per infusione, non più frequentemente che ad intervalli di 72 ore a meno che non sia sospettata o documentata una infezione associata a catetere. Categoria IA A meno che i set non siano stati utilizzati per la infusione di sangue, emoderivati o emulsioni lipidiche, sostituire i set di infusione usati in continuo (comprendendo nel set anche tutti i dispositivi aggiunti, quali rubinetti, rampe, connettori, prolunghe, etc.) non più frequentemente che ogni 96 ore ma almeno ogni 7 giorni. Categoria IA 40

41 CONNETTORI PER UPDATENEEDLE-FREE 2011 CATETERI INTRAVASCOLARI Sostituire i NFC (needle free connector) con lo stesso intervallo dei set di infusione. Cat. II Ridurre al minimo il rischio di contaminazione strofinando la porta di accesso con un antisettico appropriato (clorexidina, iodo-povidone, uno iodoforo, o alcool al 70%) e accedere al sistema utilizzando soltanto dispositivi sterili. Cat. IA Usare un NFC (needle free connector) per accedere ai set di infusione. Cat. IC In termini di rischio infettivo, i NFC con valvola tipo splitseptum sembrano preferibili a quelli con valvola meccanica. Cat. II 41

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43 MIGLIORAMENTO UPDATE 2011 DELLA PERFORMANCE Adottare iniziative ospedale-specifiche o multicentriche finalizzate al miglioramento della performance in ambito della prevenzione delle infezioni; ad esempio utilizzando BUNDLES che, raggruppando insieme molteplici strategie, possano aumentare la compliance del personale nei confronti della adozione di comportamenti e tecnologie raccomandati sulla base delle evidenze scientifiche. Cat. IB 43

44 IL BUNDLE PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE AI CATETERI VENOSI CENTRALI 44

45 WHAT IS2011 BUNDLE? UPDATE Un insieme di raccomandazioni cliniche che, se applicate in maniera simultanea, assidua e controllata da ogni operatore per ogni paziente, è in grado di minimizzare o azzerare determinate complicanze, garantendo il miglior outcome possibile. È fondamentale che un bundle sia costituito da un numero limitato di raccomandazioni (da quattro a sette), ognuna delle quali sia di per sé fortemente basata sulla evidenza L approccio è ALL OR NONE 45

46 PERCHÉ IMPLEMENTARE IL UPDATE 2011 BUNDLE? In numerosi lavori internazionali, l adozione sistematica e continuativa di un semplice bundle di poche raccomandazioni per la prevenzione delle infezioni associate a catetere venoso ha comportato una riduzione drastica e talora addirittura un azzeramento della incidenza di tale complicanza, con rilevante vantaggio clinico e aziendale in termini di mortalità, incidenza di complicanze, prolungamento del tempo di degenza, e costi relativi e assoluti. 46

47 Prevention of catheter-related infection: toward zero risk? Walter Zingg, Bernhard Walder and Didier Pittet Current Opinion in Infectious Diseases

48 PERCHÉ IMPLEMENTARE IL UPDATE 2011 BUNDLE? Ridurre variazioni nella prassi Costruire un ambiente collaborativo per facilitare il cambiamento Promuovere la capacità di risolvere i problemi degli operatori 48

49 MA QUALE BUNDLE PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI ASSOCIATE AI DISPOSITIVI INTRAVASCOLARI? 49

50 EVIDENCE BASED JHH 5 STEPS UPDATE 2011 TO PREVENTING CRBSI Institute For Healthcare Improvement s, 2005 Igiene delle mani Massimo utilizzo delle precauzioni barriera all atto dell inserimento del catetere da parte dell operatore sanitario Antisepsi della cute con Clorexidina 2% in alcool Selezione del sito ottimale per l inserimento del catetere valutazione giornaliera della necessità di mantenimento del catetere venoso centrale, con pronta rimozione quando questa viene a cessare. 50

51 IL PROBLEMA OGGI NON È 'COSA FARE', MA PIUTTOSTO COME FARLO 51

52 STRATEGIE PREVENZIONE UPDATEDI2011 CENTRAL LINE RELATED BLOOD STREAM INFECTION Im pl em en ta zi on e de lb un dl e Co m pl ia nc e qu ot id ia n a al bu nd le 52

53 UPDATE 2011 COMPLIANCE QUOTIDIANA AL BUNDLE: DOPO L INSERIMENTO: QUALE CURA? Igiene delle mani ogni volta che Categoria IB Coprire il sito di emergenza del catetere con garze sterili o medicazioni trasparenti semipermeabili sterili. Categoria IA Non utilizzare pomate antisettiche. Categoria IB Disinfettare punto di raccordo, connettori e porte d accesso al catetere con clorexidina, iodo-povidone, uno iodoforo, o alcool al 70%) e accedere al sistema utilizzando soltanto dispositivi sterili Categoria IA Usare un feltrino a lento rilascio di clorexidina per i siti di emergenza dei cateteri a breve-termine limitatamente ad adulti e bambini > 2 mesi. Categoria 1B Non è possibile formulare raccomandazioni sulla opportunità di utilizzare altri tipi di medicazioni a lento rilascio di clorexidina. Problema irrisolto Sostituire la medicazione del sito del catetere ogni qual volta essa sia bagnata, staccata o sporca. Categoria IB Usare un dispositivo di fissaggio sutureless al fine di ridurre il rischio di infezione per i cateteri intravascolari. Categoria II 53

54 CHI UPDATE DIMOSTRA 2011 L EFFICACIA DEL BUNDLE CENTRAL LINE? Un intervento multimodale ha comportato una notevole e rapida riduzione (fino al 66%) dei tassi di infezione da catetere sangue che è stato mantenuto per tutto i 18 mesi del periodo di studio. 54

55 UPDATE 2011 QUALI ALTRE STRATEGIE POSSONO VENIRCI IN AIUTO? La Strategia chiave è rappresentata dalla gestione dei materiali e da persone chiavi che facilitano l'acquisto di prodotti necessari. Avere a disposizione dei kit per l inserimento di un dispositivo intravascolare, che garantiscano la sterilità durante la procedura di tutti i materiali. Non avere timore di ricorrere alle nuove tecnologie appena validate ma sicuramente efficaci in quanto supportate da ampia letteratura 55

56 La medicazione del sito d inserzione secondo le ultime linee guida

57 BIBLIOGRAFIA UPDATE 2011 CDC (2002) Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections RNAO (2004) Assessment and Device Selection for Vascular Access RNAO (2005) Care and Maintenance to Reduce Vascular Access Complications Febbraio (2007) Epic 2 National evidence based guidlines for preventing Health-care associated infections in NHS Hospitals in England ; Journal of Hospital Infection 65S, S1-S64 13 Agosto (2007)M.C. Byrnes and C. M. Coopersmith Prevention of catheter-related blood stream infection 7 Ottobre (2007) I.Raad, H. Hanna, D. Maki Intravascular catheter-related infections: advances in diagnosis, prevention, and management, 25 Aprile (2008) B.S. Niel-Weiss, T.Stijnen,. P.J. van den Broek Anti-infective-treated central venous catheters for total parenteral nutrition or chemotherapy: a systematic review CDC (2011) Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. 57

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