Corretta esecuzione delle manovre spirometriche

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1 15 APRILE 2016 Master di primo livello in Fisioterapia e riabilitazione respiratoria A.A Aspetti tecnici delle prove di funzionalità respiratoria Corretta esecuzione delle manovre spirometriche Emanuele Isnardi S.C. Pneumologia Lab. Fisiopatologia Respiratoria AO Ordine Mauriziano Torino

2 Definizione di spirometria La spirometria è un test fisiologico che misura come un individuo inspira o espira volumi di aria in funzione del tempo Il segnale principale misurato nella spirometria può essere sia il volume sia il flusso

3 Fonti di variabilità delle misure spirometriche Variabilità tecnica Strumento, procedura di misura, soggetto, operatore, ed interazione tra questi fattori Variabilità intra-individuale Posizione del corpo e della testa, sforzo espiratorio, ritmo circadiano della funzione respiratoria Variabilità inter-individuale Soggetto Sesso, età, misure antropometriche, crescita e invecchiamento, razza, stato di salute passato ed attuale Ambiente Fattori geografici, esposizioni ambientali e professionali, fumo di tabacco, stato socio-economico ATS. Am Rev Respir Dis 1991

4 Standardizzazione insieme di procedure finalizzate alla riduzione della variabilità

5 Standardizzazione della spirometria per gradini Criteri per le prestazioni della strumentazione Validazione della strumentazione Controllo di qualità Manovre del soggetto/paziente Procedure di misura Accettabilità Riproducibilità Valori di riferimento/interpretazione Valutazione clinica Valutazione della qualità Feedback al tecnico

6 PREPARAZIONE apparecchio Le operazioni da compiere variano con le attrezzature in uso e possono consistere in: Accendere l'apparecchiatura per tempo in modo che sia stabile Avviare computer e software Aprire rubinetti bombole gas e controllo pressione di esercizio Eseguire calibrazioni Procurarsi: boccagli, filtri, pinze nasali, fazzolettini

7 PREPARAZIONE del Paziente Misurare con attenzione altezza e peso L esame va eseguito in posizione seduta Non è necessario il digiuno, salvo intolleranze al boccaglio Astensione dal fumo nelle ore che precedono il test Terapia sì, terapia no

8 Preparazione del paziente Bambini e adolescenti: nessuna correzione Adulti: Alt = Apertura Braccia/1.03 Alt = AB Sex Race Age Sex: 1 = M 2 = F Race 1= Caucasici 2=Neri Apertura Braccia: in cm Age: in anni

9 SPIROMETRIA: POSSIBILI EFFETTI COLLATERALI Tosse Nausea - Conati di vomito Comparsa di rossore in volto Sensazione di testa leggera, capogiri Mal di testa Incontinenza urinaria transitoria Svenimento (da ridotto ritorno venoso o stimolazione vagale)

10 Preparazione del paziente Eur Respir J 2005; 26 (2):

11 SI! NO! NO! NO! NO! NO!

12 COSA MISURIAMO? Nei soggetti sani: IVC EVC FVC Nei soggetti ostruiti: IVC > EVC > FVC

13 COSA MISURIAMO? Durante la misura della FVC, le vie aeree terminali possono chiudersi prematuramente intrappolando il gas distalmente e impedendone la misura spirometrica. Questo effetto viene descritto col nome di compressione dinamica delle vie aeree. In questo caso FVC<VC Di qui l importanza della misura di VC lenta.

14 SPIROMETRIA LENTA

15 La misura dei volumi statici: la spirometria lenta VC: Capacità Vitale - Quantità di aria che può essere espulsa dai polmoni dopo un'inspirazione massima. IRV TV ERV VC TV: Volume Corrente - Volume di gas inspirato ed espirato durante ciascun atto respiratorio. IRV: Volume di Riserva Inspiratoria - Massima quantità di gas che può essere inspirata al termine di un'inspirazione normale. ERV: Volume di Riserva Espiratoria - Massima quantità di gas che può essere espirata al termine di un'espirazione normale. ESECUZIONE DELLA PROVA: Dopo aver fatto compiere al paziente una inspirazione lenta, ma massimale, si fa espirare tutta l aria con una manovra lenta.

16 COME MISURIAMO?

17 COME MISURIAMO? La manovra deve essere rilassata ad eccezione delle fasi di massima espirazione e massima inspirazione in cui è richiesto uno sforzo supplementare

18 COME MISURIAMO? Un massimo di 4 manovre può rappresentare un limite superiore

19 COME MISURIAMO? Le manovre lente dovrebbero precedere le manovre forzate e ci possono essere differenze tra capacità inspiratoria e capacità espiratoria nei pazienti ostruttivi inoltre i pazienti ostruttivi ritornano ad un falso livello di base FRC. Da non confondere con l esempio di destra in cui è successo che durante la seconda inspirazione il paziente ha aperto la bocca.

20 ARTEFATTI Chiusura della glottide in fase inspiratoria falso plateau

21 Accettabilità della manovra: -Inspirazione senza esitazioni -non forzata (4-5 sec) -Attendere un minuto fra una prova e l altra Valutazione fra manovre (ripetibilità): -ottenere tre manovre corrette -fra le due VC più alte, variazione < L SELEZIONE DEI RISULTATI - VC: la migliore delle tre manovre accettabili -IC: la media dei valori delle tre manovre accettabili

22 VOLUMI. V DINAMICI V 1 sec FEV1 FVC V FVC t

23 La manovra di espirazione forzata e misura dei volumi dinamici V 1 sec FEV1 FVC: Capacità vitale forzata: è il volume totale di aria espulsa in un espirazione forzata partendo da un inspirazione completa FVC FEV1: Volume espiratorio forzato 1 secondo: è il volume di aria espirata nel primo secondo di un espirazione forzata, partendo da una inspirazione completa. t ESECUZIONE DELLA PROVA: Dopo aver fatto compiere al paziente una inspirazione massimale, lo si invita ad espirare con la massima forza il massimo volume di aria possibile.

24 Graficamente la manovra di espirazione forzata può essere tradotta come curva Volume/Tempo, che permette di visualizzare precisamente l'inizio e la fine dell'espirazione ed il FEV1 V 1 sec FEV1 FVC t

25 La manovra di espirazione forzata può anche essere tradotta graficamente come curva Flusso/Volume la cui valutazione morfologica permette il riconoscimento dei pattern caratteristici di malattia restrittiva o ostruttiva. V V

26 L Indice di Tiffeneau (FEV1/VC) è fondamentale per determinare la presenza o meno di un deficit ostruttivo. Normalmente il 75-80% dell FVC viene espirata nel primo secondo. Un valore inferiore a circa 70 suggerisce con buona probabilità un deficit ostruttivo Da ciò deriva che la misura del Volume Espiratorio Forzato in un secondo (FEV1), della Capacità Vitale (VC) e facoltativamente, delle curve flusso volume, è utilizzata per valutare la presenza di una sindrome ostruttiva.

27 LA MANOVRA DI ESPIRAZIONE FORZATA

28 Curva flusso-volume: interpretazione. V Deficit Restrittivo Aumentate pressioni di ritorno elastico con volumi piccoli, e velocità di flusso conseguentemente ridotte. Normale il calibro delle vie aeree. V Deficit Ostruttivo Pressione di ritorno statico ridotta per distruzione della componente elastica. Ostruzione delle vie aeree da secrezioni, ispessimento, collasso per perdita della forza di trazione del parenchima circostante.

29 Le malattie polmonari ostruttive generano delle curve concave che rappresentano il rallentamento del flusso espiratorio attraverso il sistema respiratorio. Il grado di deformazione riflette la severità dell'ostruzione.

30 Le curve dei pazienti con una malattia respiratoria restrittiva hanno una forma pressoché normale, mentre i volumi e i flussi polmonari sono notevolmente ridotti.

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32 Procedure di misura Eur Respir J 2005; 26 (2):

33 Procedure di misura Tre fasi distinte: 1) Inspirazione massimale 2) Espirazione esplosiva 3) Espirazione completa e continua fino alla fine del test L inspirazione deve essere rapida e la pausa deve essere breve (<1 secondo) Durante la manovra è richiesto un incoraggiamento entusiastico, mediante frasi e gesti appropriati Eur Respir J 2005; 26 (2):

34 Procedure di misura Il tecnico dovrebbe dimostrare la modalità appropriata Non rimuovere le protesi dentarie perché preservano la geometria dell orofaringe Attenzione alle sincopi nei pazienti molto ostruiti per la prolungata interruzione del ritorno venoso Eur Respir J 2005; 26 (2):

35 Procedure di misura 8 manovre consecutive è il numero massimo consigliato Interrompere se si evidenzia un calo > 20% Eur Respir J 2005; 26 (2):

36 COSA GUARDIAMO? Flusso/volume? Volume/tempo?

37 Per un ottimale controllo di qualità sono utili sia la visualizzazione flusso-volume che la visualizzazione volume-tempo

38 Quella che sembra una lieve esitazione a fine curva

39 Si rivela una precoce chiusura della glottide dopo circa 1 secondo e mezzo

40 Queste due curve sembrano correttamente eseguite

41 Da questo punto di vista le cose appaiono diverse

42 LA SCELTA AUTOMATICA PUO INDURCI ALL ERRORE

43 ESECUZIONI SCADENTI TOSSE

44 Criteri di accettabilità ARTEFATTI Tosse nel primo secondo fff chiusura della glottide precoce interruzione sforzo non massimale Perdite Ostruzione del boccaglio Criteri inizio test Criteri di fine test Eur Respir J 2005; 26 (2):

45 Criteri di inizio test Se possibile, guardare la morfologia della curva flusso-volume! Buona partenza dell espirazione Assenza di tosse nel primo secondo di espirazione forzata Volume estrapolato < 5 % della FVC o < 150 ml Una crescita rapida-appuntita del flusso a partire dal massimo riempimento Eur Respir J 2005; 26 (2):

46 Criteri di inizio test % of PF IL TEMPO IMPIEGATO DAL FLUSSO PER SALIRE DAL 10% AL 90% DEVE ESSERE <120 msec 2 10% of PF

47 Criteri di accettabilità durante il test Assenza di esitazioni o chiusura della glottide Assenza di perdite Non ostruzione del boccaglio Non evidenza di respiro supplementare Eur Respir J 2005; 26 (2):

48 Criteri di fine test Durata espirazione 6 (3 per i bambini) Presenza di plateau nella curva volume tempo Il soggetto non riesce a continuare l espirazione Eur Respir J 2005; 26 (2):

49 Criteri di fine test Il soggetto non può proseguire nell espirazione Insorgenza di evidenti segni di disagio La curva volume tempo non mostra cambiamenti di volume (Δ V < O.O25 L) per almeno 1 e il soggetto ha espirato per almeno 6 (3 se di età < a 10 anni) Eur Respir J 2005; 26 (2):

50 Volume 4 3 Il paz. riferisce si sentirsi quasi svenire Test fermato dal tecnico. Massima prestazione possibile. 2 1 Criterio di fine test soddisfatto: il tracciato è accettabile!!! Per gentile concessione Dr. Roy T. McKay Tempo

51 Criteri di accettabilità 1. PARTENZA LENTA 2. AUMENTO DEL FLUSSO LENTO 3. TARDIVO RAGGIUNGIMENTO DEL PICCO 4. ARTEFATTO (TOSSE, VCD) 5. IMPROVVISO RITORNO A FLUSSO ZERO 6. INSPIRAZIONE INCOMPLETA 7. NON RIPRODUCIBILE PATTERN A DENTE DI SEGA Eccesso di tessuto nel retro faringe Eur Respir J 2005; 26 (2):

52 Ripetibilità & Riproducibilità Ripetibilità è la migliore concordanza tra successive misurazioni effettuate sullo stesso soggetto in condizioni costanti Riproducibilità è la migliore concordanza tra successive misurazioni effettuate sullo stesso soggetto in condizioni variabili Eur Respir J 2005; 26 (2):

53 Criteri di ripetibilità Dopo 3 manovre accettabili: 2 manovre riproducibili di FEV1 e FVC entro 150 ml tra di loro Se non raggiunti entrambi i criteri continuare fino a: Max 8 tentativi quando il paziente non può o non dovrebbe continuare Eur Respir J 2005; 26 (2):

54 Se FVC < 1.0 L, la differenza tra le misure può essere < L Eur Respir J 2005; 26 (2):

55 SCELTA DEI RISULTATI Migliore FVC di tre prove utilizzabili Migliore FEV1 di tre prove utilizzabili I valori possono essere estrapolati da curve diverse

56 COSA E UNA CURVA UTILIZZABILE? Buona partenza dell espirazione Assenza di tosse nel primo secondo di espirazione forzata Raggiungimento dei criteri di fine test Assenza di esitazioni o chiusura della glottide Assenza di perdite Non ostruzione del boccaglio Non evidenza di respiro supplementare Una curva utilizzabile deve soddisfare solo i primi due criteri di accettabilità! Eur Respir J 2005; 26 (2):

57 La Validazione tecnica di indagine di funzionalità respiratoria quindi si configura nella conferma che i dati forniti sono i migliori ottenibile alla luce di: a) corretta applicazione dei protocolli di lavoro - Linee guida - Calibrazioni - Controllo di qualità b) collaborazione del paziente

58 FINE SECONDA PARTE