ematologia guida per gli utenti

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2 ematologia guida per gli utenti a cura di Teodoro Chisesi con Michela Pavanetto azienda Ulss 12 veneziana 2 ematologia ematologia 1

3 presentazione Il fascicolo che pubblichiamo nella collana aziendale, a cura dell équipe dell unità operativa di Ematologia diretta da Teodoro Chisesi attiva da dieci anni presso gli ospedali di Mestre e di Venezia, si pone tre obiettivi fondamentali: illustrare con semplicità e rigore scientifico i più recenti traguardi raggiunti da questa specialità medica nella diagnosi delle metodiche messe a punto con le terapie più moderne delle patologie trattate, tali metodiche consentono oggi risultati inimmaginabili fino a pochi anni or sono; presentare l organizzazione del lavoro nella struttura, la strumentazione tecnica di cui dispone, le prestazioni erogate e le professionalità dedicate: tutti elementi utili all utente per affrontare con positività la malattia e affidarsi all impegno dei medici con convinzione e fiducia; fornire informazioni, e consigli che rispondano alle più ricorrenti domande del cittadino contribuendo così ad allentare, e se possibile superare, tensioni, dubbi, incertezze che accompagnano l inizio e lo svolgimento del percorso diagnostico e terapeutico. Si tratta di una guida che per la sua completezza e chiarezza di linguaggio a nostro avviso potrà offrire un contributo di grande aiuto non solo ai pazienti ma anche ai loro familiari. La pubblicazione oltre che disponibile presso l unità operativa e le strutture distrettuali sarà consultabile da tutti gli interessati anche sul sito web aziendale Antonio Padoan direttore generale azienda Ulss 12 veneziana 2 ematologia ematologia 3

4 chemioterapia La chemioterapia è una terapia farmacologica che ha lo scopo di distruggere le cellule tumorali, che iniziando a dividersi in modo anomalo formano nuove cellule in modo incontrollata e disordinato. La terapia, quindi, distrugge queste cellule arrestandone la crescita o la loro moltiplicazione. vie di somministrazione endovenosa (di solito una vena dell avambraccio) catetere venoso centrale (CVC) orale intramuscolare sottocutanea obiettivi curare impedire alla malattia di estendersi rallentare la crescita della malattia alleviare i sintomi della malattia per migliorare la qualità di vita dove si effettua al proprio domicilio in regime di day-hospital in ospedale con ricovero frequenza e durata La frequenza e la durata del suo trattamento dipendono dal tipo di malattia, dagli scopi, dai farmaci utilizzati e da come risponde l organismo. È possibile quindi che sia fatta ogni giorno, una volta a settimana o mensilmente. Si parla di cicli di terapia, in modo che tra un ciclo e l altro ci siano periodi di sospensione per dar modo all organismo di ricostruire le cellule sane, di eliminare la tossicità dei farmaci e di riprendere forza. efficacia Il medico verificherà periodicamente la risposta alla terapia attraverso frequenti esami del sangue, visite e radiografie. In base al risultato di questi accertamenti potrà essere necessario modificare o addirittura cambiare il piano terapeutico. A volte il trattamento può anche essere rinviato. effetti collaterali I farmaci utilizzati, oltre a eliminare le cellule tumorali, danneggiano anche quelle sane, questo è il motivo per cui si presentano gli effetti collaterali, che possono essere a breve, a medio o a lungo termine. Alcuni sono comuni e ben conosciuti altri meno frequenti e del tutto insoliti, e comunque la maggior parte si risolvono quasi sempre con la sospensione del trattamento. Le cellule malate crescono e si dividono rapidamente e i farmaci sono fatti in modo da uccidere proprio le cellule che si riproducono velocemente. Ma ci sono anche alcune cellule sane che si moltiplicano in questo modo per cui la chemioterapia può colpire anche queste. Quando ciò succede insorgono gli effetti collaterali. 4 ematologia ematologia 5

5 Le cellule normali a rapido accrescimento che hanno più probabilità di essere colpite sono le cellule del sangue (globuli rossi, globuli bianchi, piastrine), che possono dare con molta probabilità effetti collaterali quali emorragie, infezioni e anemia. Altre cellule che possono essere danneggiate sono le mucose dell apparato digerente con conseguente nausea, vomito e/o dolore, quelle dell apparato riproduttivo, della cute e delle unghie, i follicoli di capelli e peli, oltre alle cellule del cuore, dei reni, della vescica, dei polmoni e del sistema nervoso. Non necessariamente coloro che sono trattati con la chemioterapia presentano tutti gli effetti collaterali, gli effetti sgradevoli dei farmaci variano, infatti, da persona a persona. Molti pazienti riescono a condurre una vita normale, la maggior parte delle persone, infatti, supera senza eccessiva difficoltà il malessere tipico dei giorni successivi al trattamento continuando a lavorare e a mantenere le proprie relazioni sociali. La chemioterapia rallenta il metabolismo perciò, se non si hanno nausea e vomito, con una dieta normale si tente a ingrassare. Si ricordi sempre comunque che quasi tutti gli inconvenienti sono temporanei e gradualmente scompaiono una volta terminato il ciclo di terapia, alcuni molto rapidamente altri dopo mesi. Inoltre, anche se gli effetti collaterali possono essere davvero spiacevoli, pensare sempre ai benefici, può aiutare molto. È bene inoltre ricordare che l assenza di effetti collaterali non è indice di una terapia scarsamente efficace. Nelle pagine seguenti sono stati considerati nel dettaglio i più comuni effetti collaterali osservabili nel corso di un trattamento chemioterapico unitamente ad alcuni su cosa fare per controllarli. essenziale a cui fare attenzione e quando chiamare il medico comparsa di rialzo febbrile oltre a 38 C o di brivido comparsa di emorragie dolore in sede di inoculazione dei farmaci o nelle zone vicine mancanza di fiato a riposo dolore toracico a riposo bruciore o ulcerazioni in bocca vomito oltre le 24 ore dal termine della terapia vomito di materiale scuro o rosso vivo crampi o dolori addominali per più di 2 giorni presenza di sangue nelle feci o intorno alla regione anale diarrea grave (più di 3 scariche al giorno per più di 3 giorni) perdita di peso oltre 2-3 kg da quando è iniziata la diarrea stitichezza persistente anche con lassativi urine molto scure o scarse incapacità a bere da oltre 2 giorni formicolio o intorpidimento a mani e/o piedi instabilità nel reggersi in piedi sensazioni di svenimento o stordimento confusione o disorientamento perdita di coscienza gonfiore a braccia, gambe, addome qualsiasi modificazione della pelle o della vista 6 ematologia ematologia 7

6 nausea e vomito Alcune persone non accusano mai né vomito né nausea. Altri avvertono una leggera nausea per la maggior parte del tempo, mentre alcuni pazienti sono colpiti da una forte nausea per un breve periodo di tempo durante o dopo il trattamento. I sintomi possono presentarsi poco dopo la terapia o a distanza di ore. Oltre che dai farmaci, l entità della nausea e del vomito dipende dalla reattività individuale che contribuisce alla frequenza e alla durata degli episodi. Inoltre alcuni fattori psicologici e lo stato emotivo condizionano molto tale sintomatologia e il successo dei provvedimenti adottati per combatterla. È possibile addirittura avvertire la nausea prima della terapia (nausea e vomito anticipatorio). Ciò è dovuto a un effetto di condizionamento classico, di natura psicologica, e allo stato d ansia legato ai timori del trattamento e agli effetti indesiderati che ne conseguono. Quasi sempre tali effetti possono essere controllati con farmaci antivomito (antiemetici). non assumere pasti abbondanti, meglio piccoli spuntini più volte al giorno mangiare lentamente in modo da non affaticare la digestione bere liquidi lontano dai pasti, un ora prima e un ora dopo, preferibilmente succhi di frutta freschi mangiare almeno 2 ore prima della chemioterapia e aspettare 2 ore dopo evitare cibi fritti, grassi, speziati o dolci, meglio preferire cibi secchi come toast, cereali, cracker che calmano uno stomaco scombussolato preferire cibi con poco sapore come le verdure bollite, i formaggi freschi e teneri (mozzarella o crescenza) e i gelati mangiare cibi freddi o a temperatura ambiente, in modo da non essere disturbati da odori forti non sforzarsi comunque di mangiare per non provocare una maggiore repulsione nei confronti del cibo e, per evitare che il cibo diventi una fissazione, si può sempre ovviare con degli integratori alimentari durante l infusione tenere in bocca una mentina o cubetti di ghiaccio evitare gli odori del cibo, fumo o profumi preparare in anticipo i pasti per i giorni in cui non ci si sente di cucinare e poi conservarli in frigo o congelatore dopo il pasto riposare su una sedia, non sdraiarsi per almeno 2 ore non indossare abiti stretti se si porta la protesi dentaria, il giorno del trattamento, rimuoverla; qualsiasi oggetto estraneo in bocca può stimolare il vomito provare a respirare lentamente e profondamente a bocca aperta se si sente nausea distrarsi conversando con qualcuno, ascoltando musica o guardando la televisione chiedere al medico di contattare la psicologa perché insegni una tecnica di rilassamento; tali metodiche riducono l ansia, favoriscono l addormentamento e ridanno tono psico-fisico se il vomito è grave contattare subito il medico per evitare la disidratazione 8 ematologia ematologia 9

7 scarso appetito È di fondamentale importanza mangiare il più correttamente possibile durante la terapia. Le persone che si alimentano bene possono affrontare meglio gli effetti collaterali della chemioterapia, riescono a combattere le infezioni, e il loro organismo ricostruisce più facilmente i tessuti sani che vengono danneggiati dai farmaci. La dieta dev essere quindi equilibrata cercando di introdurre soprattutto frutta e verdura, e poi pollame, pesce e carne, cereali e pane, latticini. I pasti devono essere anche abbastanza ricchi di calorie per non dimagrire. Ci possono essere dei giorni tuttavia in cui non si ha appetito o non si riesce proprio a mangiare, per esempio quando mangiare diventa doloroso o a causa della nausea. Compatibilmente con la nausea, cercare di bere molto soprattutto nei giorni successivi, per regolare i reni e l intestino. provare con piccoli spuntini solo quando se ne ha voglia, senza pensare di fare un pasto regolare variare la dieta con cibi sempre diversi e nuovi se possibile fare una passeggiata prima dei pasti provare a mangiare in posti diversi, con tovaglie diverse, a lume di candela, con la radio o la televisione molto importante è la compagnia di amici o parenti durante il pasto Si possono assumere anche integratori minerali o vitaminici, ma sempre chiedendo consiglio al medico. ulcere del cavo orale Le manifestazioni più comuni sono piccoli tagli o ulcerazioni all interno della bocca di colore rosso vivo o biancastro. Insorgono 1 o 2 settimane dopo la chemioterapia, sono dolorose, possono sanguinare e rendono difficile l assunzione di cibo. Tendono comunque a risolversi nel giro di 2 settimane. prima di iniziare la chemioterapia eseguire un controllo dentistico per eliminare problemi di carie, gengiviti, ascessi mantenere una buona igiene orale e lavare i denti con uno spazzolino a setole morbide, le setole possono essere ammorbidite ulteriormente immergendole in acqua calda; lo spazzolino va poi sciacquato bene e conservato in un luogo fresco e asciutto; se lo spazzolino fa male usare un cotton-fioc mantenere sempre ben pulita la dentiera, se utilizzata evitare dentifrici abrasivi o collutori a base di alcol eseguire sciacqui dopo ogni pasto e comunque 3-5 volte al giorno con una soluzione di acqua e bicarbonato di sodio bere almeno 2 litri di acqua al giorno richiedere al medico un analgesico locale in caso di forte dolore e bruciore preferire cibi freddi e morbidi come gelati, yogurt, frappè, budini, oppure frullare cibi cotti evitare cibi irritanti o acidi (pomodori, agrumi) e cibi salati e duri (verdura cruda) utilizzare un burro cacao per le labbra se ulcerate sciacqui mattina e sera con colluttorio antisettico alla clorexidina (0,2%) 10 ematologia ematologia 11

8 secchezza della bocca e disidratazione La secchezza delle fauci è conseguenza di un inadeguata salivazione che può manifestarsi come effetto collaterale di alcuni farmaci o come conseguenza di disidratazione. È possibile in questo caso che si senta una saliva spessa e filamentosa. La disidratazione indica una riduzione assoluta della quantità di liquidi corporei o la mancanza delle giuste quantità nei singoli distretti corporei. In caso di disidratazione si noterà bocca e lingua asciutta, bisogno di bere, debolezza, stato confusionale, estrema difficoltà a deglutire cibi secchi, difficoltà nel parlare, cute secca e raggrinzita, rialzo febbrile, perdita di peso, urine scarse, occhi infossati. mantenere una buona igiene orale bere liquidi in modo progressivo giorno dopo giorno, senza esagerare per evitare il vomito bere succhi di frutta, succhiare cubetti di ghiaccio o masticare chewing-gum senza zucchero ammorbidire i cibi secchi con burro, salse o brodo inumidire i cibi croccanti o secchi in liquidi leggeri mangiare cibi morbidi non inumidire le labbra se sono secche e screpolate, ma usare il burro cacao utilizzare creme idratanti per la pelle molto secca non mangiare cibi difficili da masticare, piccanti o speziati gonfiore Il gonfiore (edema) è dovuto ad accumulo di liquidi nei tessuti, può essere causato da ritenzione di sali e liquidi, malnutrizione, ostruzione dei vasi venosi e linfatici, o anche da cambiamenti ormonali. ridurre l apporto di sale e glutammato monosodico, quindi oltre a evitare cibi molto salati, limitare l uso di sale nei cibi e durante la cottura stare a letto con cuscini alti sotto i piedi quando si sta seduti, tenere i piedi su uno sgabello non stare troppo in piedi se il gonfiore è grave il medico vi prescriverà dei diuretici 12 ematologia ematologia 13

9 diarrea Per diarrea si intende la presenza di tre o più scariche al giorno di feci non formate o liquide, con o senza dolore. Alcuni farmaci chemioterapici possono esserne la causa poiché in grado di danneggiare le cellule dell intestino. La dissenteria può insorgere subito dopo la somministrazione oppure a distanza di qualche giorno e può persistere fino a 3 settimane dopo la sospensione della terapia. Altre cause sono da attribuire all ansia, all ingestione esagerata di grandi quantità di vitamine, sali minerali, zuccheri, alle infezioni batteriche e virali a carico del tubo gastro-enterico. chiamare il medico se la diarrea dura da più di 24 ore mangiare cibi ricchi di proteine e con scarso residuo come formaggio fresco, uova, patate al forno, riso bollito, cereali cotti, banane evitare cibi ricchi di fibre come verdura cruda, frutta, legumi, frutta secca evitare latte e yogurt, tè, caffè, alcolici, dolci, cibi speziati perché irritanti consumare piccoli pasti, ma frequenti, né troppo caldi né troppo freddi bere almeno un litro di liquidi al giorno in caso di forte dissenteria, potrebbe essere necessario infondere in vena i liquidi per reintegrare l acqua e i nutrienti persi curare molto l igiene intima e quella delle mani dopo ogni scarica per prevenire l insorgenza di infezioni stitichezza Per stitichezza si intende un evacuazione poco frequente o difficoltosa di feci dure e scarse, spesso causa di dolore addominale. È generalmente dovuta a scarso apporto di cibi e di liquidi, a una vita sedentaria, alla diminuzione dei movimenti dell intestino o ai farmaci. Si noterà flatulenza eccessiva, addome disteso, senso di gonfiore e pienezza. informare il medico in caso di mancata evacuazione da un giorno o due non utilizzare lassativi senza in consenso del medico evitare cioccolato, formaggio, uova mangiare cibi ricchi di fibre (come crusca, frutta e verdura, datteri, prugne) incrementare l apporto di liquidi anche sottoforma di succhi di frutta assumere di mattina bevande calde o tiepide cercare di fare un po di movimento, anche solo qualche passeggiata Per prevenire la stitichezza cercare di assumere una buona quantità di liquidi quotidianamente, inserire nella dieta cibi con fibre e se possibile praticare attività fisica. 14 ematologia ematologia 15

10 effetti su pelle e unghie Durante la chemioterapia sono possibile effetti collaterali sulla cute come arrossamento, macchie al torace o alle gambe, bruciore, desquamazione, secchezza, prurito e le unghie possono diventare fragili, sfaldate, scure oppure possono comparire striature verticali od orizzontali. utilizzare creme idratanti fare rapide docce tiepide invece di bagni lunghi e caldi, utilizzando saponi neutri bere un litro e mezzo di liquidi al giorno non bere bevande alcoliche o caffè evitare di usare profumi, deodoranti, colonie o dopobarba a base di alcol per il prurito sono indicati: talco mentolato, amido di mais o impacchi freddi con ghiaccio; evitare di grattarsi, piuttosto cercare sollievo con massaggi o tamponamenti utilizzare i guanti per lavare i piatti proteggersi dall esposizione al sole con creme solari protettive almeno di fattore 15 per le unghie, che devono essere corte e ben curate, si può usare uno smalto rinforzante non esporsi a freddo e vento ed evitare ambienti troppo caldi o troppo freddi perdita dei capelli Durante il trattamento della malattia si può verificare la perdita parziale o totale dei capelli (alopecia), di solito a ciocche, durante la doccia o quando ci si pettina, oppure si possono trovare sul cuscino al risveglio. Solo alcuni farmaci ne causano la caduta. Generalmente la perdita inizia giorni dopo aver iniziato la chemioterapia. La perdita dei peli può verificarsi in tutte le parti del corpo, non solo in testa, anche i peli del viso, delle braccia, delle gambe, delle ascelle e del pube possono essere interessati da questo fenomeno. Dal punto di vista psicologico per alcuni pazienti può essere davvero un problema. È normale sentirsi tristi e arrabbiati. È importante tuttavia sapere che i capelli ricresceranno al termine della terapia, circa entro 8 settimane dalla fine del trattamento, ma spesso anche prima. lavare e pettinare i capelli come sempre, il non farlo non cambierebbe di molto la situazione, è possibile rallentare la perdita utilizzando shampoo delicati, phon tiepido e una spazzola per bambini prima di iniziare la chemioterapia è preferibile tagliare i capelli e poi mantenerli corti, in modo da abituarsi all idea pian piano utilizzare un cappello, un foulard o una parrucca del colore dei propri capelli o magari fatta con i propri capelli prima che cadano; se si deciderà di usare una parrucca comprarla presto, prima di perdere molti capelli, in modo di poterla scegliere simile di colore 16 ematologia ematologia 17

11 spossatezza/anemia Il trattamento chemioterapico può ridurre la capacità del midollo osseo di produrre globuli rossi, cellule del sangue deputate al trasporto dell ossigeno in tutto il corpo. La diminuzione di questa attività viene misurata attraverso il dosaggio dell emoglobina. Un valore basso di tale parametro (anemia) può essere causa di sensazione di debolezza e di stanchezza, oltre a vertigini, brividi, mancanza di fiato. Se il livello di emoglobina scende molto sarà necessario fare una trasfusione di sangue, che aiuta a recuperare le forze e migliora le difficoltà respiratorie. Non avere timore di contrarre malattie infettive dalle trasfusioni. Attualmente ogni sacca è rigorosamente testata e controllata. La debolezza è un effetto collaterale momentaneo che passa quando gli esami del sangue tornano buoni. riposare molto limitare le attività, limitandole al necessario e chiedere aiuto ad amici e familiari cercare di distribuire le attività nell arco di tutta la giornata, non accumularle in un unico momento seguire una dieta bilanciata e chiedere al medico quali sono gli alimenti più indicati per far salire l emoglobina da seduti o sdraiati, alzarsi lentamente per contenere le vertigini se possibile soggiornare qualche tempo in alta montagna infezioni La malattia e la chemioterapia stessa può aumentare la probabilità di contrarre infezioni, poiché diminuiscono le difese dell organismo (globuli bianchi). In seguito a una infezione, è probabile che compaiano febbre, tosse, dolori addominali, arrossamenti, gonfiori, brividi, sudorazione, sete eccessiva, fatica o bruciore a urinare o defecare, oppure dissenteria. È importante fare attenzione ai sintomi infettivi e riferirli poi al medico. La maggior parte delle infezioni deriva da batteri normalmente presenti sulla pelle, nell intestino e negli organi genitali mantenere una buona igiene personale e intima, lavare spesso le mani, soprattutto dopo aver usato il wc e prima di mangiare bere molto non masticare le cuticole periungueali evitare attività che possano provocare tagli e se capita disinfettare subito la parte lesa radersi con rasoio elettrico usare uno spazzolino morbido per non irritare le gengive evitare di soggiornare in ambienti molto affollati evitare il contatto con persone con tosse, raffreddore, disturbi intestinali o con malattie contagiose, compresi bambini vaccinati da poco evitare stretti contatti con animali usare lozioni o olio per ammorbidire la pelle secca se i globuli bianchi scendono molto è necessaria l assunzione di antibiotici anche in regime ospedaliero non assumere alcun farmaco senza consiglio medico 18 ematologia ematologia 19

12 sanguinamento/piastrine basse La chemioterapia diminuisce la capacità del midollo osseo di produrre piastrine, le cellule del sangue che servono ad arrestare le emorragie. Se le piastrine sono molto basse si potrà notare la formazione di lividi, piccole macchie rossastre sulla pelle, specialmente sulle gambe, urina scura sul rosso, perdite di sangue durante la defecazione, emorragie da gengive o dal naso. A volte si renderà necessaria una trasfusione di piastrine. La produzione di globuli bianchi, piastrine e globuli rossi ed emoglobina può essere stimolata dai fattori di crescita, farmaci che il medico può eventualmente decidere di prescrivere. Questi farmaci possono a volte provocare dolori muscolari e lieve rialzo della temperatura non assumere farmaci, come aspirina o antidolorifici con paracetamolo (tachipirina) attenzione a non tagliarsi o bruciarsi con il forno o il ferro da stiro utilizzare uno spazzolino molto morbido soffiare il naso delicatamente evitare attività o sport che possano causare lesioni febbre Per febbre s intende una temperatura corporea esterna superiore a 37.5 C. Generalmente indica presenza di infezione, che può essere di origine virale, batterica o fungina. Se l origine è virale il trattamento può essere solo di tipo sintomatico, altrimenti si può fare una terapia mirata. A volte la febbre può essere dovuta anche agli effetti collaterali dei farmaci, altre volte l origine rimane sconosciuta. È comunque un importante meccanismo di difesa naturale dell organismo. assumere antipiretici, ma solo dopo prescrizione medica bere abbondantemente stare a riposo se si sente freddo coprirsi con una coperta, mentre se si sente caldo solo con il lenzuolo fare impacchi con ghiaccio sulla fronte se si sente caldo arieggiare spesso l ambiente, ma senza esporsi a correnti d aria se è molto alta e non scende, misurare e annotare la temperatura ogni 2-3 ore, 20 ematologia ematologia 21

13 disturbi del sonno I disturbi del sonno provocano il modificarsi del normale ritmo sonno/veglia e quindi difficoltà ad addormentarsi, risvegli notturni o anticipati, oppure alcuni pazienti riferiscono di dormire molto più di prima. Le cause sono dovute a dolore, ansia, preoccupazioni, depressione, sudorazione notturna e agli effetti collaterali della chemioterapia. dormire quanto necessario, da svegli provare a muoversi e camminare bere bevande tiepide, decaffeinate, come latte con miele o tisane (ricordarsi che anche la cioccolata è un blando eccitante) riposare in un ambiente tranquillo, sempre lo stesso cercando di fare cose che distraggano dal pensiero della malattia, prima di andare a letto non sottovalutare o ignorare il dolore, che può invece essere controllato con un analgesico secondo prescrizione medica è anche possibile assumere farmaci ipnotici provare a farsi fare un leggero massaggio il medico curante potrebbe consigliare qualche tecnica di rilassamento tossicità renale e vescicale Alcuni farmaci possono causare irritazione alla vescica o danneggiare temporaneamente o anche in modo permanente il rene. In questo caso si noterà dolore o bruciore durante la minzione che può diventare anche più frequente, febbre, brividi e un urina rossastra. bere molto per garantire un buon flusso dell urina aumentare in generale l assunzione di fluidi come succhi di frutta, tè, bibite analcoliche, ghiaccioli e gelati tossicità muscolare e nervosa Il sistema nervoso può risentire degli effetti collaterali della chemioterapia come qualsiasi altro tessuto dell organismo. Se vengono colpite le cellule nervose è possibile sentire formicolio, intorpidimento, bruciore, debolezza o insensibilità a mani e/o piedi (neuropatia periferica). Altri sintomi collegati ai nervi sono: perdita dell equilibrio, mancanza di destrezza, difficoltà ad afferrare e maneggiare gli oggetti, impossibilità a scrivere, problemi di deambulazione, dolori alla mascella, perdita di udito e/o di vista, dolore a stomaco e addome. Anche i muscoli possono essere colpiti, nel qual caso verrà percepita debolezza, stanchezza, mancanza di forze o anche dolore. fare attenzione quando si afferrano oggetti appuntiti o caldi prestare attenzione a tutti i movimenti soprattutto se rapidi usare tappetini antiscivolo per fare la doccia o il bagno non indossare scarpe scivolose 22 ematologia ematologia 23

14 infertilità Soltanto alcuni farmaci possono colpire gli organi sessuali e le loro funzioni sia nelle donne che negli uomini, in modo permanente o temporaneo. La sterilità è molto difficile da accettare serenamente specialmente per le persone che desiderano un figlio in futuro. Può essere vissuta come una perdita di una parte di sé, può provocare sentimenti di inadeguatezza e mancanza di autostima. Alcune persone non pensano a questo problema poiché la loro priorità è guarire dalla malattia, altri ci pensano solo terminato il trattamento quando cominciano a ripianificare la propria vita. In ogni caso, qualunque sia la reazione, è fondamentale discutere di questo problema con il proprio medico per comprendere bene le conseguenze prima di iniziare la chemioterapia, senza poi rinunciare a un supporto psicologico dove si renda necessario, anche con il partner. È inoltre importante sapere che è necessario evitare il concepimento di un figlio durante il trattamento, per evitare danni e malformazioni al feto. I sentimenti, le attitudini e gli atteggiamenti legati alla sessualità variano molto da persona a persona. Alcuni si sentono ancora più vicini al partner e il desiderio sessuale aumenta, per altri non cambia nulla, per altri ancora il desiderio cala per lo stress fisico ed emotivo di malattia e chemioterapia. È possibile che intervengano problematiche psicologiche legate al cambiamento dell aspetto, a causa di ansia e preoccupazioni legate alla salute, famiglia, denaro, oppure agli effetti collaterali della terapia che porta spossatezza e squilibri ormonali. Anche il partner può influire sulla relazione sessuale, magari solo per paura di far male, o per paure irrazionali di contrarre la malattia o di essere danneggiati dai farmaci. È utile in questo caso parlare e cercare chiarimenti con una figura professionale, quale uno psicologo, in grado di aiutarvi a risolvere i problemi che possono insorgere in un momento così delicato per la coppia. Uno psicologo è disponibile anche presso il reparto. Infine è possibile anche capire che l intimità può assumere un significato diverso e scoprire quindi il grande valore delle carezze, di prendersi la mano, abbracciarsi, mentre può perdere rilevanza il rapporto sessuale. Non c è un modo giusto per esprimere la propria sessualità. La coppia deve trovare un nuovo modo piacevole e soddisfacente di stare insieme. per gli uomini I farmaci chemioterapici possono diminuire il numero degli spermatozoi, ridurne la mobilità e la capacità di fecondare o causare anomalie. Ciò comporta l impossibilità di procreare, ma nessuno di questi eventi impedisce di avere rapporti sessuali normali. È molto raro che i farmaci abbiano effetti sull erezione e sulla potenza sessuale. Dato che la terapia può causare anche infertilità permanente, se si desidera avere un figlio, è bene considerare l ipotesi di depositare il proprio seme alle banche del seme. Lo sperma verrà congelato per poi essere riutilizzato in seguito per l inseminazione artificiale. È importante però, mentre si fa chemioterapia, utilizzare metodi anticoncezionali efficaci. 24 ematologia ematologia 25

15 per le donne I farmaci sono causa di sterilità poiché interrompono l ovulazione, per cui la quantità di ormoni si riducono, le mestruazioni diventano irregolari o cessano del tutto. Compare inoltre una sintomatologia simile a quella della menopausa con vampate di calore e secchezza dei tessuti vaginali, con probabilità maggiore di contrarre infezioni. Se comunque la sterilità è momentanea, alla fine della terapia l ovulazione e le mestruazioni torneranno, consentendo la fecondazione. il medico può prescrivere un trattamento ormonale sostitutivo anche se non consentirà tuttavia di riprendere l ovulazione usare creme idratanti o unguenti per rendere possibile il rapporto sessuale portare biancheria intima di cotone utilizzare metodi anticoncezionali durante tutto il trattamento per evitare la gravidanza parlare con il medico della possibilità di conservare i propri ovuli per una fecondazione artificiale una volta terminate le terapie effetti collaterali psicologici : ansia, paura, depressione La chemioterapia e la malattia stessa può produrre grandi cambiamenti nella propria vita. Può peggiorare lo stato di salute generale, il senso di benessere che c era prima, sconvolgere i programmi quotidiani e i progetti di vita finora pensati, infine può peggiorare o rendere comunque difficili le relazioni personali, anche con il partner. Perciò non c è da meravigliarsi se ci si sentirà tristi, tesi o arrabbiati. Un certo grado di ansia, paura e depressione è comune a tutti i pazienti e ai relativi familiari. Questi sentimenti possono essere anche visti in modo positivo perché consentono di affrontare la malattia. Tali sensazioni negative possono insorgere in seguito alla incapacità di mantenere un ruolo attivo nella vita familiare, alla parziale perdita di controllo sugli eventi della vita, a un cambiamento dell aspetto corporeo, alla paura di soffrire e alla paura di non sapere a cosa si andrà incontro. I familiari possono essere oggetto di queste ansie per la paura dell evoluzione della malattia, per la rabbia di vedere soffrire il proprio caro, per la frustrazione di non potere fare nulla o per la pressione di una eccessiva responsabilità nell ambito familiare. Tutto ciò è perfettamente normale e comprensibile, ma anche molto fastidioso. Fortunatamente esistono metodi per affrontarli, proprio come quelli fisici. Rivolgersi tranquillamente al medico per richiedere un supporto di tipo psicologico, la salute emotiva è importante quanto quella fisica. Il colloquio psicologico ha lo scopo di alleviare la sofferenza psichica del paziente e dei suoi familiari nei momenti più stressanti del percorso di malattia e aiuta a trovare le strategie giuste per affrontare nel modo migliore la situazione. 26 ematologia ematologia 27

16 radioterapia La radioterapia è una branca della medicina che si propone di curare alcuni tipi di malattie, come i tumori, attraverso la somministrazione accurata di precise dosi di radiazioni. Noi tutti siamo continuamene esposti a radiazioni naturalmente presenti nel nostro ambiente. Provengono dappertutto: dalla Terra, dal cosmo, dagli elettrodomestici, dalla televisione, da ciò che mangiamo; ma questo tipo di radiazioni non sono utili per scopi medici. Quelle usate in radioterapia vengono chiamate radiazioni ionizzanti (raggi x, elettroni, protoni, neutroni ecc.) e hanno una particolare lunghezza d onda in grado di danneggiare le cellule malate localizzate a livello dell area interessata dal trattamento. Le cellule colpite dalle radiazioni vengono successivamente distrutte ed eliminate dall organismo. Apparentemente la proprietà di tali radiazioni appare dannosa, invece si è scoperto che in medicina possono essere ben sfruttate per la nostra salute. Il progresso tecnologico ha permesso di perfezionare moltissimo le tecniche di trattamento, per cui attualmente le radiazioni vengono focalizzate sulla sede della zona malata con risparmio sempre maggiore delle parti sane circostanti. Inevitabilmente però vengono colpite anche alcune cellule sane situate nelle vicinanze della neoplasia, per cui è possibile risentire di alcuni effetti collaterali. C è da dire comunque che le cellule normali sopravvivono più facilmente rispetto alle cellule tumorali in virtù della loro maggiore capacità di riparare i danni indotti. somministrazione delle radiazioni Le modalità con cui il trattamento radioterapico viene effettuato variano in funzione di diversi fattori, quali il tipo, la dimensione e la sede di malattia, le condizioni di salute generale e dalla finalità. Il trattamento sarà quindi strettamente personalizzato e suddiviso in frazioni o sedute di numero variabile con frequenza quasi sempre giornaliera. Sarà di tipo esterno, localizzato e assolutamente indolore. Le sorgenti di radiazioni sono acceleratori lineari, attrezzature simili a quelle per le radiografie, ogni giorno controllate e tarate da esperti specialisti in fisica sanitaria. finalità della radioterapia radioterapia radicale l obiettivo è quello di distruggere tutte le cellule tumorali o proliferanti per ottenere la guarigione completa radioterapia sintomatica o palliativa ha lo scopo di ridurre o anche eliminare eventuali sintomi presenti, come per esempio il dolore, il sanguinamento o la compressione dovuta all effetto di una massa; il trattamento è quindi finalizzato al miglioramento della qualità di vita La radioterapia può inoltre essere associata a chemioterapia con l intento di potenziare reciprocamente le due terapie. 28 ematologia ematologia 29

17 trapianto di midollo osseo Negli ultimi vent anni il trapianto di midollo osseo è passato a essere un ultimo disperato esperimento a una terapia consolidata per trattare e guarire molte malattie, come leucemie, linfomi e altre patologie del sangue. Il midollo osseo (o più precisamente il midollo emopoietico) costituisce la fonte di tutte le cellule del sangue e rappresenta pertanto un tessuto essenziale del nostro organismo. Esso è localizzato nella parte interna (midollo) delle ossa (vertebre, scapole, costole, bacino, cranio, omeri e femore) e si presenta alla vista come un materiale gelatinoso o semifluido di colore rosso (midollo rosso) con una componente più o meno abbondante di grasso (midollo giallo). Tra le numerose cellule che compongono il midollo sono state recentemente individuate delle cellule particolari (cellule staminali) in grado di dare origine a tutte le altre cellule normalmente presenti nel midollo e nel sangue circolante, come globuli rossi, globuli bianchi e piastrine. cosa si intende per trapianto di midollo osseo Un trapianto di midollo osseo (TMO) si può considerare come una trasfusione di sangue: da un individuo a un altro o nello stesso individuo. Attraverso la somministrazione di farmaci chemioterapici ed eventualmente di radiazioni ionizzanti, si cerca di eliminare le cellule malate dall organismo; tale trattamento richiede alcuni giorni (solitamente 6-8 giorni), e prende il nome di condizionamento. Infatti, oltre a ottenere l eradicazione delle cellule malate, questo trattamento serve anche a condizionare il tessuto del ricevente affinché quest ultimo si prepari a ricevere e far maturare in sé le cellule del trapianto; senza questo trattamento, che comporta una temporanea soppressione del sistema immunitario del ricevente, le cellule del trapianto verrebbero rapidamente eliminate dall organismo, e non avrebbero perciò la possibilità di ripopolare il midollo osseo, permettendo la sopravvivenza dell organismo ricevente stesso. Al termine di questo trattamento si procede al trapianto, ossia all infusione in vena (esattamente appunto come fosse una trasfusione di sangue) di cellule midollari che non sono venute a contatto con i farmaci chemioterapici o con le radiazioni. Tali cellule, infatti, sono prelevate da un donatore sano (trapianto allogenico), o, nel caso dell autotrapianto (chiamato anche trapianto autologo), vengono prelevate dal paziente stesso in una fase precedente all inizio del trattamento di condizionamento e congelate in azoto liquido. In tale sostanza, a una temperatura di -178 C, le cellule midollari vengono conservate per tutto il tempo necessario (volendo anche molti anni) e scongelate solo al momento del trapianto. Dopo l infusione le cellule di midollo trapiantate viaggiano nel torrente sanguigno e in breve tempo raggiungono gli spazi normalmente destinati alla loro maturazione (le cosiddette lacune ossee); qui iniziano il processo di ripopolazione, finché, lentamente, nel ricevente il midollo osseo torna a occupare la sua normale estensione e riprende a funzionare normalmente, producendo in maniera equilibrata le cellule del sangue necessarie alla vita. Quando il nuovo midollo è accettato con successo e le cellule maligne non ritornano, il paziente ha la possibilità di una lunga sopravvivenza libera da malattia e, dopo un certo numero di anni, di considerarsi guarito. In conclusione possiamo affermare che la chemioterapia convenzionale distrugge le cellule tumorali maligne, ma al tempo stesso, data la tossicità sulle cellule sane del midollo osseo, raramente permette il raggiungimento della guarigione, poiché pone un limite al dosaggio dei farmaci antitumorali. Con il trapianto di midollo, invece, tali limiti possono venire ampiamente superati e si possono 30 ematologia ematologia 31

18 così ottenere molte guarigioni definitive. Va inoltre ricordato che nel trapianto allogenico, all effetto benefico dei farmaci si somma un effetto antitumorale espletato dalle cellule del donatore; tale azione, denominata dagli anglosassoni Graft Versus Leukemia (GVL) ossia effetto trapianto verso leucemia, contribuisce a mantenere lontano possibili recidive di malattia, non permettendo a eventuali cellule maligne residue (sopravvissute al trattamento di condizionamento) di riprodursi e ricontaminare l organismo del paziente. prelievo di midollo osseo Il midollo osseo viene prelevato mediante aspirazione dalle ossa del bacino del donatore, a livello delle creste iliache, utilizzando appositi aghi a cui vengono connesse delle siringhe. Di norma questo intervento viene eseguito sotto anestesia totale, in camera operatoria, e ha una durata di circa un ora. Sul midollo così ottenuto viene eseguito un conteggio delle cellule nucleate, per determinarne la quantità e assicurarsi che sia stata raggiunta la quota raccomandata per l esecuzione del trapianto. La zona ove è stato prelevato il midollo potrà essere leggermente dolorante per qualche giorno e non lascia alcuna cicatrice; l eventuale lieve fastidio potrà essere alleviato utilizzando farmaci antidolorifici a basso dosaggio. Abitualmente i donatori vengono dimessi dall ospedale il giorno successivo all intervento. La quantità di midollo prelevata, relativamente contenuta, non provoca alcun effetto negativo al donatore, che la ricostituisce nell arco di due o tre settimane. Poiché insieme alle cellule midollari viene prelevata anche una certa quantità di sangue, spesso il donatore viene sottoposto ad uno o due salassi nelle settimane precedenti alla donazione di midollo. Il sangue così raccolto (circa 400 ml per salasso) viene conservato in appositi frigoriferi e reinfuso al donatore stesso subito dopo il prelievo di midollo (autotrasfusione); in questo modo il volume ematico del donatore viene prontamente ristabilito senza ricorrere a trasfusioni esterne, riducendo al minimo gli effetti della rapida anemizzazione dovuta all aspirazione di midollo e annullando completamente qualsiasi rischio infettivo e immunologico legato a trasfusioni di sangue allogenico (cioè proveniente da donatori di sangue estranei). Le procedure utilizzate nella donazione di sangue e di midollo sono estremamente semplici ma ovviamente rappresentano, per chi è chiamato a tali atti, un esperienza del tutto nuova, che talora può essere fonte di paure e turbamenti. I centri specializzati nel trapianto di midollo osseo cercano di offrire tutto il supporto necessario al superamento di tali paure, nella consapevolezza che il donatore di midollo in quanto tale deve essere considerato una persona speciale. raccolta di cellule staminali Dopo la chemioterapia il paziente verrà sottoposto a una fase di stimolazione, attraverso la somministrazione di fattori di crescita in grado di far moltiplicare le cellule staminali che quindi rapidamente passeranno dal midollo osseo al sangue. Quando il conteggio delle cellule ematiche avrà raggiunto i valori richiesti, si procederà al prelievo delle cellule staminali utilizzando delle macchine computerizzate, dette separatori, che selezionano grandi quantità di sangue e raccolgono le cellule desiderate, isolate da altri corpuscoli del sangue. La procedura, detta aferesi richiede circa 3-4 ore. Una volta sdraiati sul lettino, viene introdotto l ago di una flebo in una vena di ogni braccio. Il sangue verrà prelevato molto lentamente e verrà fatto defluire in una macchina detta centrifuga che, girando, separerà le cellule staminali e le raccoglierà in un apposito contenitore. Il sangue verrà quindi reimmesso nell organismo attraverso la vena dell altro braccio. Le cellule staminali verranno congelate fino a quando sarà concluso il trattamento; quindi verranno scongelate e immesse nell organismo come fosse una trasfusione. 32 ematologia ematologia 33

19 l autotrapianto: il donatore è il paziente stesso Il tempo indicativo dall ingresso in ospedale al trapianto è di circa due settimane. Idealmente, perché il trapianto possa essere considerato come una terapia appropriata, il paziente dovrebbe essere in remissione della propria malattia, anche se a tale regola possono esservi alcune eccezioni. Prima dell ingresso in ospedale il paziente viene sottoposto ad accertamenti volti a determinarne la condizione fisica generale e lo stato psichico. In particolare il paziente viene sottoposto ad aspirazione e biopsia del midollo, esami radiologici (radiografia del torace ed eventuali indagini TAC), esami del sangue, prove di funzionalità respiratoria, elettrocardiogramma. Viene inoltre inserito un catetere venoso centrale (cvc), solitamente nella vena succlavia. Tale catetere, che è come un piccolo tubicino in plastica morbida e flessibile, viene posto in anestesia locale, subito sotto la clavicola, da personale specializzato. Attraverso questo catetere saranno somministrati tutti i medicamenti, compreso i chemioterapici e saranno giornalmente eseguiti i prelievi ematici necessari, senza dover ricorrere, di volta in volta, a fastidiose e ripetute venopunture delle braccia. Dopo l ingresso in ospedale, nei primi giorni di ricovero, il paziente viene sottoposto al trattamento chemioterapico di condizionamento. Questo trattamento, che dura dai 3 ai 9 giorni, ha tre scopi fondamentali e complementari: eliminare le cellule malate; creare spazio nel midollo osseo per consentire l espansione delle nuove cellule sane; creare le condizioni di immunosoppressione atte a prevenire il rigetto del trapianto. Come tutte le chemioterapie, anche il regime di condizionamento può indurre uno stato di nausea ed eventualmente scatenare episodi di vomito. Generalmente però, questo effetto collaterale ha una durata limitata ai giorni del condizionamento stesso e viene controllato dalla somministrazione di farmaci antiemetici. Sporadici episodi di vomito nei giorni successivi, quando presenti, sono invece da imputare alla mucosite, che, interessando l apparato gastroenterico in toto, possono realizzare uno stato infiammatorio della mucosa gastrica. È possibile che in questa fase si vada incontro a perdita dei capelli, inoltre il condizionamento può determinare sterilità transitoria o anche permanente. Durante il condizionamento saranno eseguite delle flebo d idratazione per favorire la minzione e quindi eliminare i prodotti di degradazione dei farmaci e altre sostanze tossiche. La fase successiva è quella della reinfusione, il giorno della reinfusione è il giorno del trapianto stesso. La trasfusione delle cellule staminali servirà al paziente a ripristinare la perdita di cellule dovuta alla chemioterapia permettendone così un completo recupero della funzione emopoietica. 34 ematologia ematologia 35

20 Durante e dopo tale fase è possibile andare incontro a qualche disturbo, come mal di testa, nausea e vomito. Piuttosto frequenti sono coliche addominali che comunque passano con la conclusione della reinfusione. Per qualche ora inoltre le urine saranno di colore scuro. Nei giorni successivi ci sarà poi nella stanza un caratteristico odore simile al tartufo causato dall eliminazione attraverso il respiro del conservante utilizzato per proteggere le cellule durante il congelamento. Entro circa due settimane le cellule trapiantate iniziano ad attecchire e a ripopolare l organismo del paziente con cellule sane. Comunque, affinché il nuovo midollo del paziente sia sviluppato a tal punto da produrre un numero sufficiente di cellule mature, sono necessarie non meno di 3-4 settimane. Nelle prime 2-3 settimane il paziente va incontro a uno stato di aplasia, ossia non produce cellule mature; come conseguenza della morte naturale delle cellule già presenti, si verifica una progressiva diminuzione delle cellule del sangue circolanti, che si traduce in una discesa dei valori dell emocromo: i globuli bianchi scendono rapidamente a zero mentre, di pari passo, le piastrine e i globuli rossi calano velocemente di numero. Le prime due settimane dopo il trapianto sono le più difficili per il paziente, il quale, non avendo globuli bianchi, deve superare un periodo molto delicato, soprattutto per quanto riguarda la possibilità di contrarre vari tipi di infezione, batteriche e fungine. Questo pericolo sussiste anche in regime di sterilità perché, nonostante la camera sterile, risulta impossibile impedire che il paziente venga a contatto con qualche microrganismo, e anche perché molti germi sono ospiti naturali dell organismo e in esso sono presenti già prima che il paziente vada incontro all immunosoppressione farmacologica. È bene infatti ricordare che, se la grande maggioranza dei germi non è in grado di sviluppare infezioni in un soggetto immunocompetente (dotato cioè di un normale sistema immunitario), senza la continua sorveglianza esercitata dai globuli bianchi, maturi e funzionanti, qualunque microrganismo può moltiplicarsi rapidamente e produrre uno stato di infezione, virtualmente a carico di qualsiasi organo del corpo. Di fatto il sistema respiratorio, proprio perché in continuo contatto con l ambiente esterno attraverso l aria, rappresenta l apparato a maggior rischio di sviluppare infezioni. Al fine di prevenire le infezioni, oltre al ricovero in isolamento, vengono messi in atto tutti i possibili presidi di controllo ambientale e periodicamente vengono eseguiti dei tamponi di controllo a livello di varie parti della superficie corporea del paziente; inoltre, viene somministrata una terapia antibiotica di profilassi contro i più comuni germi normalmente presenti nel corpo, soprattutto a livello gastroenterico. Nel caso in cui, nonostante tutto ciò, il paziente vada incontro a un episodio infettivo (cui consegue quasi sempre la comparsa di febbre), viene subito iniziata una antibioticoterapia ad ampio spettro, composta di due o tre diversi antibiotici somministrati endovena; in concomitanza con la risalita della febbre vengono eseguiti dei prelievi di sangue (emocolture) su cui, in laboratorio, viene ricercato il microrganismo responsabile dell infezione; possono inoltre venire eseguite indagini supplementari, come esami colturali sulle urine o sull espettorato, o su altri liquidi biologici, e infine possono essere effettuate ulteriori indagini di tipo radiologico o ecografico. Talora può essere necessario ricorrere a una terapia antifungina, utilizzando un antibiotico specifico verso questo tipo di infezioni. Una conseguenza molto frequente della chemioterapia ad alte dosi e della radioterapia di condizionamento è la mucosite, ossia l infiammazione delle mucose dell apparato 36 ematologia ematologia 37

21 orale e gastroenterico. Essa è dovuta alla morte delle cellule superficiali delle mucose, le cosiddette cellule epiteliali (si parla infatti di disepitelizzazione), cui segue una fase di rigenerazione e ricostituzione delle mucose stesse. La mucosite compare in genere nei giorni subito successivi al trapianto e si protrae per un periodo molto variabile; talora si manifesta in maniera molto lieve o addirittura quasi indolente, talora invece si presenta in maniera più seria e progredisce fino a impedire anche l alimentazione, nel qual caso il paziente viene adeguatamente nutrito e supportato per via parenterale (ossia direttamente in vena, attraverso il catetere venoso centrale). Il più delle volte i pazienti con la mucosite inizialmente avvertono un fastidio alla bocca e alla gola, che poi esita nella formazione di piccole lesioni ulcerative a livello della mucosa orale, della lingua, delle gengive. In rari casi queste lesioni possono divenire anche molto estese e provocare perciò uno stato soggettivamente molto invalidante, che impedisce la deglutizione. Tutto ciò, inoltre, viene ulteriormente complicato da un altro aspetto della mucosite, la cosiddetta scialorrea: con questo termine si intende l aumentata produzione di saliva, che si presenta più densa del normale e può essere tanto abbondante da obbligare il paziente a espellerla all esterno ripetutamente. La scialorrea è conseguenza di uno stato infiammatorio che, insieme alle mucose, colpisce anche le ghiandole salivari. In ogni caso la mucosite e la scialorrea sono disturbi transitori, che nel volgere di alcuni giorni (generalmente 7-10 giorni) rapidamente migliorano e si risolvono in maniera definitiva. Un altro effetto secondario al regime di condizionamento (chemioterapia e radioterapia) è l alopecia, ossia la perdita dei capelli. Essa si verifica inesorabilmente tra la quinta e la decima giornata dopo il trapianto, tanto che, normalmente, al primo accenno di perdita di capelli il paziente viene sottoposto a rasatura completa della testa; ciò anche per motivi igienici e di sterilità, oltre che per motivi estetici. L alopecia è una conseguenza sempre transitoria, legata a un danno dei bulbi capilliferi; nell arco di tre mesi dal trapianto infatti, generalmente tutti i pazienti tornano in possesso della propria capigliatura. Dopo circa 4-6 settimane dal trapianto, se non sono intervenuti problemi particolari e non si è sviluppata una reazione acuta del trapianto verso l ospite di grado avanzato, generalmente il paziente può essere dimesso e tornare a casa. Purtroppo talora può accadere che un paziente debba rimanere in ospedale più a lungo, per essere sottoposto a ulteriori terapie di eventuali complicanze o perché semplicemente abbia bisogno di un tempo maggiore per raggiungere valori del sangue (ricostituzione ematologica) sufficienti a garantirne la sicurezza a casa. È bene sapere che per la dimissione non è necessario attendere che i valori siano risaliti completamente, è sufficiente un numero di globuli bianchi neutrofili superiore ai 1.000/mm 3 e quello delle piastrine a /mm 3. Prima di uscire dal reparto si esegue un controllo del midollo per confermare la ripresa emopoietica e dopo la dimissione sarà necessario sottoporsi a controlli ambulatoriali per un tempo variabile fino a che il midollo si sia ricostituito completamente. schema riassuntivo 1a fase prelievo delle cellule staminali 2a fase ricovero per accertamenti e CVC 3a fase condizionamento 4a fase il trapianto e quindi reinfusione delle staminali 5a fase aplasia 6a fase ricostituzione ematologica 38 ematologia ematologia 39