DOMANDA DI MEDIAZIONE AI SENSI D. LGS. 28/2010

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1 DOMANDA DI MEDIAZIONE AI SENSI D. LGS. 28/2010 (Tit ) Al Servizio di Conciliazione della C.C.I.A.A. di Prato Iscritto al n. 38 del Registro degli Organismi abilitati a svolgere la mediazione Via del Romito, PRATO (Parte istante*) Il/la sottoscritto/a nato/a a, il, Cod. Fiscale residente a (Prov. ), CAP quale legale rappresentante dell impresa, Cod. Fiscale con sede in (Prov. ), CAP - rappresentato dal difensore con specifico mandato a conciliare presso il quale elegge domicilio: (come da delega allegata. L assistenza legale è obbligatoria qualora la mediazione sia condizione di procedibilità ex art. 5 co. 1 bis D.LGS. 28/2010) nome e cognome Cod. Fiscale studio in in Via, n, (Prov. ), CAP Tel. Cell. Fax, PEC - assistito da (compilare solo nel caso in cui si intenda farsi accompagnare durante la procedura di mediazione) *Qualora vi siano ulteriori soggetti istanti, utilizzare il modulo per la domanda di mediazione congiunta. Modello DOM_ MED 1

2 CHIEDE di avviare un procedimento di mediazione presso Codesto Organismo nei confronti di (Parte invitata) Persona fisica Sig./Sig.ra nato/a a, il, Cod. Fiscale residente a (Prov. ), CAP Persona giuridica Denominazione, Cod. Fiscale con sede in (Prov. ), CAP in relazione alla seguente controversia: mediazione obbligatoria ex art. 5 co. 1 bis D. Ls. 28/2010 Diritti reali Contratti assicurativi Divisione Contratti bancari Successione ereditarie Contratti finanziari Patti di famiglia Risarcimento del danno da responsabilità medica e sanitaria Locazione Risarcimento del danno da diffamazione a mezzo stampa o con altro mezzo di pubblicità Comodato Affitto di aziende Condominio Modello DOM_ MED 2

3 mediazione volontaria mediazione delegata dal Giudice clausola contrattuale altro (specificare) OGGETTO DELLA CONTROVERSIA (specificazione delle richieste): RAGIONI DELLA PRETESA (specificazione dei motivi a fondamento delle richieste): Modello DOM_ MED 3

4 Il valore indicativo della controversia è pari ad : Allegati: Il sottoscritto allega la seguente documentazione: copia documento d identità in corso di validità (obbligatorio); attestazione versamento spese di avvio procedimento secondo una delle modalità in calce; modello domanda integrativo (da utilizzare se le parti istanti/invitate sono più di una); originale mandato a conciliare; copia provvedimento del giudice che dispone l esperimento del procedimento di mediazione; copia contratto contenente la clausola di mediazione; altro: Accettazione del Regolamento e dichiarazioni: - Il sottoscritto dichiara : di aver preso visione del Regolamento di Mediazione, di accettarne il contenuto e le relative tariffe; che il Servizio di Conciliazione della CCIAA di Prato è competente ai sensi dell art. 4 c. 1 del D. Lgs n. 28/2010; di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione; di aver acquisito le informazioni fornite dal titolare del trattamento dei dati personali ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. n. 196 del 30 Giugno Data Firma Il versamento delle spese di avvio può essere effettuato in uno dei seguenti modi: in contanti o tramite terminale POS direttamente presso l Ufficio; tramite bonifico bancario, specificando la causale, utilizzando le seguenti coordinate bancarie: IT 20 T Cassa Centrale Banca Credito Cooperativo del Nord Est - Trento (Chianti Banca Filiale di Prato - Viale della Repubblica 143). Modello DOM_ MED 4

5 INFORMATIVA sulla PRIVACY Informativa resa ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 30 Giugno 2003, n. 196 La Camera di Commercio, Industria Artigianato e Agricoltura di Prato informa che i dati personali conferiti dagli interessati, raccolti presso terzi o comunque acquisiti nel quadro della propria attività istituzionale ai fini della gestione dei procedimenti amministrati di conciliazione, mediazione ed arbitrato, comunque denominati, sono oggetto di trattamento nel rispetto dei principî dettati dal Codice in materia di protezione dei dati personali (D. Lgs. n. 196 del 30 Giugno 2003) e degli obblighi di riservatezza. La raccolta, il trattamento e la comunicazione dei dati personali avvengono nell esercizio delle funzioni istituzionali dell Ente e pertanto non presuppongono il consenso dell interessato. Finalità e modalità del trattamento. I dati personali raccolti vengono trattati e comunicati allo scopo di espletare le funzioni proprie dei procedimenti di gestione dei servizî di conciliazione, mediazione ed arbitrato. Le operazioni di trattamento dei dati, nonché la loro comunicazione, avvengono sia manualmente che con l ausilio di strumenti elettronici, secondo logiche correlate alle finalità sopra indicate. Natura del conferimento dei dati e conseguenze di un eventuale rifiuto di rispondere. L attivazione dei procedimenti avviene su domanda delle persone interessate. Qualora non vengano forniti tutti i dati richiesti, la Camera di Commercio I.A.A. di Prato può trovarsi nell impossibilità di avviare, istruire, completare i procedimenti. Soggetti o categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati ed ambito di diffusione dei dati medesimi. I dati raccolti possono essere comunicati a soggetti esterni, sia pubblici che privati, per finalità proprie dei procedimenti. Tutti i dati relativi alle singole procedure di arbitrato, mediazione e conciliazione sono riservati. I dati non sono soggetti a diffusione. Diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. 30 Giugno 2003, n L art. 7 del Decreto Legislativo attribuisce all interessato alcuni specifici diritti: ottenere conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano e la loro comunicazione in forma intelligibile; ottenere l indicazione dell origine dei dati, delle finalità e modalità del trattamento, della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di mezzi elettronici, degli estremi identificativi del titolare e dei responsabili del trattamento, nonché dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati; di ottenere l aggiornamento, le rettificazione o se ne ha interesse l integrazione dei dati; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima od il blocco dei dati trattati in violazione di legge; di opporsi per motivi legittimi al trattamento stesso. Quando, a seguito della richiesta di cui all art. 7 commi 1 e 2 lettere a), b) e c), non risulti confermata l esistenza di dati che riguardano l interessato, può essere chiesto un contributo spese non eccedente i costi effettivamente sopportati per la ricerca effettuata nel caso specifico. Tali diritti, se riferiti ai dati personali concernenti persone decedute, possono essere esercitati da chiunque vi abbia interesse ai sensi dell art. 9 del D. Lgs. 196/2003. Nell esercizio dei diritti di cui all art. 7 D. Lgs. 196/2003 l interessato può conferire, per iscritto, delega o procura a persone fisiche, enti, associazioni od organismi. L interessato può altresì farsi assistere da persona di fiducia. Estremi identificativi del titolare e dei responsabili del trattamento. Titolare del trattamento è la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di Prato, con sede in Via Del Romito 71 Prato. Responsabile del trattamento è il Dott. Gianluca Morosi. Modello DOM_ MED 5