DOMANDA DI MEDIAZIONE AI SENSI D. LGS. 28/2010

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Dimensione: px
Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "DOMANDA DI MEDIAZIONE AI SENSI D. LGS. 28/2010"

Transcript

1 DOMANDA DI MEDIAZIONE AI SENSI D. LGS. 28/2010 (Tit ) Al Servizio di Conciliazione della C.C.I.A.A. di Prato Iscritto al n. 38 del Registro degli Organismi abilitati a svolgere la mediazione Via del Romito, PRATO (Parte istante*) Il/la sottoscritto/a nato/a a, il, Cod. Fiscale residente a (Prov. ), CAP quale legale rappresentante dell impresa, Cod. Fiscale con sede in (Prov. ), CAP - rappresentato dal difensore con specifico mandato a conciliare presso il quale elegge domicilio: (come da delega allegata. L assistenza legale è obbligatoria qualora la mediazione sia condizione di procedibilità ex art. 5 co. 1 bis D.LGS. 28/2010) nome e cognome Cod. Fiscale studio in in Via, n, (Prov. ), CAP Tel. Cell. Fax, PEC - assistito da (compilare solo nel caso in cui si intenda farsi accompagnare durante la procedura di mediazione) *Qualora vi siano ulteriori soggetti istanti, utilizzare il modulo per la domanda di mediazione congiunta. Modello DOM_ MED 1

2 CHIEDE di avviare un procedimento di mediazione presso Codesto Organismo nei confronti di (Parte invitata) Persona fisica Sig./Sig.ra nato/a a, il, Cod. Fiscale residente a (Prov. ), CAP Persona giuridica Denominazione, Cod. Fiscale con sede in (Prov. ), CAP in relazione alla seguente controversia: mediazione obbligatoria ex art. 5 co. 1 bis D. Ls. 28/2010 Diritti reali Contratti assicurativi Divisione Contratti bancari Successione ereditarie Contratti finanziari Patti di famiglia Risarcimento del danno da responsabilità medica e sanitaria Locazione Risarcimento del danno da diffamazione a mezzo stampa o con altro mezzo di pubblicità Comodato Affitto di aziende Condominio Modello DOM_ MED 2

3 mediazione volontaria mediazione delegata dal Giudice clausola contrattuale altro (specificare) OGGETTO DELLA CONTROVERSIA (specificazione delle richieste): RAGIONI DELLA PRETESA (specificazione dei motivi a fondamento delle richieste): Modello DOM_ MED 3

4 Il valore indicativo della controversia è pari ad : Allegati: Il sottoscritto allega la seguente documentazione: copia documento d identità in corso di validità (obbligatorio); attestazione versamento spese di avvio procedimento secondo una delle modalità in calce; modello domanda integrativo (da utilizzare se le parti istanti/invitate sono più di una); originale mandato a conciliare; copia provvedimento del giudice che dispone l esperimento del procedimento di mediazione; copia contratto contenente la clausola di mediazione; altro: Accettazione del Regolamento e dichiarazioni: - Il sottoscritto dichiara : di aver preso visione del Regolamento di Mediazione, di accettarne il contenuto e le relative tariffe; che il Servizio di Conciliazione della CCIAA di Prato è competente ai sensi dell art. 4 c. 1 del D. Lgs n. 28/2010; di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione; di aver acquisito le informazioni fornite dal titolare del trattamento dei dati personali ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. n. 196 del 30 Giugno Data Firma Il versamento delle spese di avvio può essere effettuato in uno dei seguenti modi: in contanti o tramite terminale POS direttamente presso l Ufficio; tramite bonifico bancario, specificando la causale, utilizzando le seguenti coordinate bancarie: IT 20 T Cassa Centrale Banca Credito Cooperativo del Nord Est - Trento (Chianti Banca Filiale di Prato - Viale della Repubblica 143). Modello DOM_ MED 4

5 INFORMATIVA sulla PRIVACY Informativa resa ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 30 Giugno 2003, n. 196 La Camera di Commercio, Industria Artigianato e Agricoltura di Prato informa che i dati personali conferiti dagli interessati, raccolti presso terzi o comunque acquisiti nel quadro della propria attività istituzionale ai fini della gestione dei procedimenti amministrati di conciliazione, mediazione ed arbitrato, comunque denominati, sono oggetto di trattamento nel rispetto dei principî dettati dal Codice in materia di protezione dei dati personali (D. Lgs. n. 196 del 30 Giugno 2003) e degli obblighi di riservatezza. La raccolta, il trattamento e la comunicazione dei dati personali avvengono nell esercizio delle funzioni istituzionali dell Ente e pertanto non presuppongono il consenso dell interessato. Finalità e modalità del trattamento. I dati personali raccolti vengono trattati e comunicati allo scopo di espletare le funzioni proprie dei procedimenti di gestione dei servizî di conciliazione, mediazione ed arbitrato. Le operazioni di trattamento dei dati, nonché la loro comunicazione, avvengono sia manualmente che con l ausilio di strumenti elettronici, secondo logiche correlate alle finalità sopra indicate. Natura del conferimento dei dati e conseguenze di un eventuale rifiuto di rispondere. L attivazione dei procedimenti avviene su domanda delle persone interessate. Qualora non vengano forniti tutti i dati richiesti, la Camera di Commercio I.A.A. di Prato può trovarsi nell impossibilità di avviare, istruire, completare i procedimenti. Soggetti o categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati ed ambito di diffusione dei dati medesimi. I dati raccolti possono essere comunicati a soggetti esterni, sia pubblici che privati, per finalità proprie dei procedimenti. Tutti i dati relativi alle singole procedure di arbitrato, mediazione e conciliazione sono riservati. I dati non sono soggetti a diffusione. Diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. 30 Giugno 2003, n L art. 7 del Decreto Legislativo attribuisce all interessato alcuni specifici diritti: ottenere conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano e la loro comunicazione in forma intelligibile; ottenere l indicazione dell origine dei dati, delle finalità e modalità del trattamento, della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di mezzi elettronici, degli estremi identificativi del titolare e dei responsabili del trattamento, nonché dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati; di ottenere l aggiornamento, le rettificazione o se ne ha interesse l integrazione dei dati; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima od il blocco dei dati trattati in violazione di legge; di opporsi per motivi legittimi al trattamento stesso. Quando, a seguito della richiesta di cui all art. 7 commi 1 e 2 lettere a), b) e c), non risulti confermata l esistenza di dati che riguardano l interessato, può essere chiesto un contributo spese non eccedente i costi effettivamente sopportati per la ricerca effettuata nel caso specifico. Tali diritti, se riferiti ai dati personali concernenti persone decedute, possono essere esercitati da chiunque vi abbia interesse ai sensi dell art. 9 del D. Lgs. 196/2003. Nell esercizio dei diritti di cui all art. 7 D. Lgs. 196/2003 l interessato può conferire, per iscritto, delega o procura a persone fisiche, enti, associazioni od organismi. L interessato può altresì farsi assistere da persona di fiducia. Estremi identificativi del titolare e dei responsabili del trattamento. Titolare del trattamento è la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di Prato, con sede in Via Del Romito 71 Prato. Responsabile del trattamento è il Dott. Gianluca Morosi. Modello DOM_ MED 5

DOMANDA DI MEDIAZIONE

DOMANDA DI MEDIAZIONE Organismo iscritto al n.30 del Registro degli Organismi di mediazione e al n.391 dell Elenco degli Enti di formazione per mediatori del Ministero della Giustizia Parte istante DOMANDA DI MEDIAZIONE Sezione

Dettagli

DOMANDA DI MEDIAZIONE

DOMANDA DI MEDIAZIONE Alla Segreteria dello Sportello di Conciliazione Mediazione della Camera di Commercio di Caserta Organismo iscritto al n. 404 del Registro degli Organismi istituito presso il Ministero della Giustizia

Dettagli

DA COMPILARE SE LA PARTE RICHIEDENTE INTENDE FARSI ASSISTERE NELLA PROCEDURA Cognome e nome dell assistente di parte

DA COMPILARE SE LA PARTE RICHIEDENTE INTENDE FARSI ASSISTERE NELLA PROCEDURA Cognome e nome dell assistente di parte Spett.le Organismo di mediazione SVS GESTIONE SERVIZI SRL Sede legale: Via San Giovanni, 30-57123 Livorno ISTANZA DI MEDIAZIONE IN MATERIA CIVILE E COMMERCIALE (in caso di più parti istanti, ciascuna di

Dettagli

DOMANDA DI MEDIAZIONE

DOMANDA DI MEDIAZIONE Organismo iscritto al n.30 del Registro degli Organismi di mediazione e al n.391 dell Elenco degli Enti di formazione per mediatori del Ministero della Giustizia Parte istante DOMANDA DI MEDIAZIONE Sezione

Dettagli

Organismo di Mediazione iscritto presso il Registro degli Organismi di Mediazione del Ministero della Giustizia al n. 788

Organismo di Mediazione iscritto presso il Registro degli Organismi di Mediazione del Ministero della Giustizia al n. 788 Organismo di Mediazione iscritto presso il Registro degli Organismi di Mediazione del Ministero della Giustizia al n. 788 DOMANDA DI MEDIAZIONE SEZIONE 1 PARTI DELLA CONTROVERSIA PARTE ISTANTE Il sottoscritto/a

Dettagli

DOMANDA DI MEDIAZIONE

DOMANDA DI MEDIAZIONE Alla CAMERA DI MEDIAZIONE DI PADOVA (già Camera di mediazione di Padova e Rovigo) Organismo iscritto al n. 14 del Registro degli organismi di mediazione Min. Giustizia DOMANDA DI MEDIAZIONE Sezione 1 -

Dettagli

C. F. P.I Con sede in Via n. Comune Prov. CAP Telefono Fax PEC rappresentante con mandato a conciliare (come da delega in allegato)

C. F. P.I Con sede in Via n. Comune Prov. CAP Telefono Fax  PEC rappresentante con mandato a conciliare (come da delega in allegato) ISTANZA DI MEDIAZIONE (DA SPEDIRE O CONSEGNARE A MANI PRESSO LA SEDE IN VIA EDMONDO DE AMICIS, 11 - MARINO) SEZIONE I - Parti della controversia Parte istante Il/la sottoscritto/a nato/a il e residente

Dettagli

MODULO I COGNOME E NOME / RAGIONE SOCIALE LUOGO E DATA DI NASCITA RESIDENTE IN / SEDE IN VIA / PIAZZA N C. A. P. TEL CELL. / P. E. C.

MODULO I COGNOME E NOME / RAGIONE SOCIALE LUOGO E DATA DI NASCITA RESIDENTE IN / SEDE IN VIA / PIAZZA N C. A. P. TEL CELL.  / P. E. C. Organismo iscritto al n. 858 del Registro degli Organismi deputati alla gestione delle mediazioni istituito presso il Ministero della Giustizia EA CONCILIAZIONI SRL SEDE DI NAPOLI VIA MEDINA N.17 80133,

Dettagli

RICHIESTA DI AVVIO DI PROCEDURA DI MEDIAZIONE CONGIUNTA

RICHIESTA DI AVVIO DI PROCEDURA DI MEDIAZIONE CONGIUNTA RICHIESTA DI AVVIO DI PROCEDURA DI MEDIAZIONE CONGIUNTA (un originale e fotocopie per tutte le parti chiamate) Il sottoscritto nato a il C.F. residente in prov. Via CAP cell. e-mail (barrare una delle

Dettagli

MEDIAZIONE VAL DI CORNIA

MEDIAZIONE VAL DI CORNIA MEDIAZIONE VAL DI CORNIA Organismo di Mediazione della Associazione Forense Area Piombinese accreditato presso il Ministero della Giustizia (iscritto al nr. 877 del Registro degli Organismi abilitati alla

Dettagli

DOMANDA DI AVVIO DELLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE ai sensi del Decreto Legislativo n. 28 del 4 marzo 2010

DOMANDA DI AVVIO DELLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE ai sensi del Decreto Legislativo n. 28 del 4 marzo 2010 ABACO A.D.R. s.r.l. - Organismo di Mediazione iscritto al N. 595 del registro degli organismi di mediazione tenuto presso il Ministero della Giustizia Sede di Bologna Palazzo Aldrovandi Montanari Via Galliera

Dettagli

In caso di più parti, allegare foglio 2 con le generalità degli altri istanti o convenuti

In caso di più parti, allegare foglio 2 con le generalità degli altri istanti o convenuti Spett.le Alta Concilia s.r.l. Sede operativa: via Brescia, n. 83 70022 Altamura (BA) ISTANZA DI AVVIO DI PROCEDURA DI MEDIAZIONE AI SENSI DEL D.LGS 28/2010 ( da trasmettere a codesto Organismo racc.ta

Dettagli

DOMANDA DI MEDIAZIONE CONGIUNTA

DOMANDA DI MEDIAZIONE CONGIUNTA ADR MEDIAZIONE Organismo di mediazione iscritto con P.D.G. del 02 settembre 2011 al n. 465 del Registro degli Organismi di mediazione istituito presso il Ministero della Giustizia SEZIONE 1 PARTI DOMANDA

Dettagli

CAMERA DI ARBITRATO E CONCILIAZIONE- ARCO S.r.l.

CAMERA DI ARBITRATO E CONCILIAZIONE- ARCO S.r.l. RISPOSTA ALLA DOMANDA DI MEDIAZIONE ai sensi del D. Lgs. 28/2010 A Camera di Arbitrato e Conciliazione - ARCO S.r.l. (da depositare personalmente o a mezzo posta raccomandata/pec. / fax ) SEZIONE 1 PARTI:

Dettagli

DOMANDA DI MEDIAZIONE

DOMANDA DI MEDIAZIONE V.2.3 1 / 4 DOMANDA DI MEDIAZIONE PRESENTATA PRESSO LA SEDE DI Il sottoscritto/a nato a il residente/con sede in via n in proprio quale titolare o legale rappresentante dell impresa: con sede in via n

Dettagli

ISTANZA DI MEDIAZIONE IN MATERIA DI SUCCESSIONE

ISTANZA DI MEDIAZIONE IN MATERIA DI SUCCESSIONE Oggetto: ISTANZA DI MEDIAZIONE IN MATERIA DI SUCCESSIONE NUMERO DI ISTANTI: NUMERO DI CONVENUTI: MATERIA DEL CONTENDERE: Condominio Diritti reali Divisione Successioni ereditarie Patti di famiglia Locazione

Dettagli

Organismo di Mediazione Forense di Pordenone P.le Giustiniano Pordenone N. 395 del Registro degli Organismi di Mediazione

Organismo di Mediazione Forense di Pordenone P.le Giustiniano Pordenone N. 395 del Registro degli Organismi di Mediazione ADESIONE ALLA PARTECIPAZIONE AL PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE 1 SEZIONE 1 PARTI (se le parti sono più di una compilare anche l allegato C) Il sottoscritto/a nato a il residente in via n CAP città prov. tel.

Dettagli

DOMANDA DI MEDIAZIONE da inviare - via posta elettronica certificata - al seguente indirizzo: pavia@pv.legalmail.camcom.it

DOMANDA DI MEDIAZIONE da inviare - via posta elettronica certificata - al seguente indirizzo: pavia@pv.legalmail.camcom.it Cl. 8. 7. 1 Alla Segreteria della Camera di Conciliazione DOMANDA DI MEDIAZIONE da inviare - via posta elettronica certificata - al seguente indirizzo: pavia@pv.legalmail.camcom.it Sezione 1 Parte istante

Dettagli

ISTANZA DI MEDIAZIONE IN MATERIA DI RISARCIMENTO DANNI PER RESPONSABILITÀ MEDICA

ISTANZA DI MEDIAZIONE IN MATERIA DI RISARCIMENTO DANNI PER RESPONSABILITÀ MEDICA Oggetto: ISTANZA DI MEDIAZIONE IN MATERIA DI RISARCIMENTO DANNI PER RESPONSABILITÀ MEDICA NUMERO DI ISTANTI: NUMERO DI CONVENUTI: MATERIA DEL CONTENDERE: Condominio Diritti reali Divisione Successioni

Dettagli

DOMANDA DI MEDIAZIONE

DOMANDA DI MEDIAZIONE Alla Segreteria del della Camera di commercio di Torino Organismo iscritto al n. 122 del Registro degli organismi di mediazione Sezione 1 - DATI DELLE PARTI (PARTE ISTANTE) DOMANDA DI MEDIAZIONE Persona

Dettagli

ISTANZA DI MEDIAZIONE IN MATERIA DI CONTRATTI BANCARI

ISTANZA DI MEDIAZIONE IN MATERIA DI CONTRATTI BANCARI Oggetto: ISTANZA DI MEDIAZIONE IN MATERIA DI CONTRATTI BANCARI NUMERO DI ISTANTI: NUMERO DI CONVENUTI: MATERIA DEL CONTENDERE: Condominio Diritti reali Divisione Successioni ereditarie Patti di famiglia

Dettagli

ISTANZA DI MEDIAZIONE IN MATERIA DI LOCAZIONE

ISTANZA DI MEDIAZIONE IN MATERIA DI LOCAZIONE Oggetto: ISTANZA DI MEDIAZIONE IN MATERIA DI LOCAZIONE NUMERO DI ISTANTI: NUMERO DI CONVENUTI: MATERIA DEL CONTENDERE: Condominio Diritti reali Divisione Successioni ereditarie Patti di famiglia Locazione

Dettagli

ISTANZA DI MEDIAZIONE

ISTANZA DI MEDIAZIONE Spett.le No Problem! Organismo di Mediaconciliazione Via San Martino n 44 20851 Lissone (MB) ISTANZA DI MEDIAZIONE A 1 PARTE CHE CHIEDE LA MEDIAZIONE PERSONA FISICA Nome e Cognome nato a il, Codice Fiscale,

Dettagli

ADR GESTIONE CONCILIAZIONE s.r.l. Iscritto al n 208 del Registro degli Organismi di Mediazione Ministero della Giustizia

ADR GESTIONE CONCILIAZIONE s.r.l. Iscritto al n 208 del Registro degli Organismi di Mediazione Ministero della Giustizia Prot. n / Sede di ISTANZA DI MEDIAZIONE (se persona fisica) nel caso di più parti compilare questa pagina per ciascuna Il/la sottoscritto/a, nato/a, il C.F residente in via tel. fax cell. e-mail Pec documento

Dettagli

ADESIONE ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE (D.Lgs. 28/2010 e ss.mm.ii.)

ADESIONE ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE (D.Lgs. 28/2010 e ss.mm.ii.) ASSOCIAZIONE NAZIONALE GEOMETRI CONSULENTI TECNICI, ARBITRI E MEDIATORI GEO-C.A.M. organismodimediazionegeocam@geo-cam.it - organismodimediazionegeocam@pec.it segreteria O.d.M. 393/8591921 Procedura Prot.

Dettagli

DOMANDA DI CONCILIAZIONE

DOMANDA DI CONCILIAZIONE PRODURRE 1 ORIGINALE DELLA DOMANDA E DEGLI ALLEGATI E TANTE COPIE QUANTE SONO LE CONTROPARTI ED UNA PER IL CONCILIATORE Alla Segreteria della Camera di Conciliazione/ Mediazione della CCIAA di Savona Organismo

Dettagli

ORGANISMO DI MEDIAZIONE FORENSE AREZZO

ORGANISMO DI MEDIAZIONE FORENSE AREZZO RICHIESTA DI AVVIO DELLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE Produrre 1 originale della domanda e dei documenti, tante copie per quante sono le controparti e 1 copia per il mediatore Il/la sottoscritto/a nato/a a

Dettagli

Spett.le Organismo di Mediazione MCM Mediazione P.za Unione, Pescara

Spett.le Organismo di Mediazione MCM Mediazione P.za Unione, Pescara Spett.le Organismo di Mediazione MCM Mediazione P.za Unione, 4 65127 Pescara PROT. N. DEL ADESIONE AL PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE Il sottoscritto nato/a in il residente in alla via/piazza n. C.F. P.Iva

Dettagli

RICHIESTA DI AVVIO DI PROCEDURA DI MEDIAZIONE FACOLTATIVA/VOLONTARIA

RICHIESTA DI AVVIO DI PROCEDURA DI MEDIAZIONE FACOLTATIVA/VOLONTARIA RICHIESTA DI AVVIO DI PROCEDURA DI MEDIAZIONE FACOLTATIVA/VOLONTARIA (un originale e fotocopie per tutte le parti chiamate) Il sottoscritto nato a il C.F. residente in prov. Via CAP tel. fax cell. e-mail

Dettagli

ALLA SEGRETERIA DEL SERVIZIO DI CONCILIAZIONE di STERN ZANIN SERVIZI DI IMPRESA s.r.l.

ALLA SEGRETERIA DEL SERVIZIO DI CONCILIAZIONE di STERN ZANIN SERVIZI DI IMPRESA s.r.l. ALLA SEGRETERIA DEL SERVIZIO DI CONCILIAZIONE di STERN ZANIN SERVIZI DI IMPRESA s.r.l. DOMANDA CONGIUNTA DI MEDIAZIONE domanda di avvio di una procedura di mediazione ai sensi del D.Lgs. 4 marzo 2010 n.

Dettagli

INFORMATIVA BENEFICIARI

INFORMATIVA BENEFICIARI INFORMATIVA BENEFICIARI Gentile signore/a, relativamente ai dati che la riguardano, di cui la FONDAZIONE GELD ONLUS entrerà in possesso, La informiamo, ai sensi dell articolo 13 del Codice in materia di

Dettagli

MODULO DI RISPOSTA AD ISTANZA DI MEDIAZIONE

MODULO DI RISPOSTA AD ISTANZA DI MEDIAZIONE ETICAMENTE S.r.l. Via G. Grabinski, 1 40122 Bologna, Italy PI: 03205801206 T: +39 051 9919226 F: +39 051 9919225 info@eticamenteadr.it www.eticamenteadr.it MODULO DI RISPOSTA AD ISTANZA DI MEDIAZIONE ALL

Dettagli

MED / (fare riferimento al codice della Domanda di Mediazione)

MED / (fare riferimento al codice della Domanda di Mediazione) ALL ORGANISMO DI MEDIAZIONE DELLA CAMERA DI COMMERCIO I.A.A. di ORISTANO ISCRITTO AL N. 760 DEL REGISTRO DEGLI ORGANISMI ABILITATI A SVOLGERE LA MEDIAZIONE TENUTO DAL MINISTERO DELLA GIUSTIZIA VIA CARDUCCI

Dettagli

RICHIESTA DI MEDIAZIONE IN MATERIA CIVILE E COMMERCIALE

RICHIESTA DI MEDIAZIONE IN MATERIA CIVILE E COMMERCIALE 1 RICHIESTA DI MEDIAZIONE IN MATERIA CIVILE E COMMERCIALE Il sottoscritto nato il a C.F. residente a prov. e residente in Via/Piazza n. in qualità di persona fisica rappresentante legale dell impresa/società/ente

Dettagli

ADESIONE ALLA DOMANDA DI CONCILIAZIONE

ADESIONE ALLA DOMANDA DI CONCILIAZIONE ADESIONE ALLA DOMANDA DI CONCILIAZIONE Il/la sottoscritto/a Nato/a a il residente alla via/piazza CAP città Telefono Fax CodiceFiscale E-maiL Legale rappresentante, o consulente con mandato o delega (da

Dettagli

CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA DI PRATO

CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA DI PRATO CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA DI PRATO Intercalare AntimafiaPG/L 1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO DI ISCRIZIONE ALLA CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA

Dettagli

Accettazione della procedura di mediazione in materia civile e commerciale su diritti

Accettazione della procedura di mediazione in materia civile e commerciale su diritti Modello di adesione al procedimento di mediazione con chiamata di terzo Accettazione della procedura di mediazione in materia civile e commerciale su diritti disponibili proc. N. con chiamata di terzo

Dettagli

DOMANDA DI MEDIAZIONE

DOMANDA DI MEDIAZIONE DOMANDA DI MEDIAZIONE Spett.le O.M.A. Organismo di Conciliazione dell'ordine degli A.P.P.C. della Provincia di Firenze Il/la sottoscritto/a..nato/a a il..residente in via..n.. CAP. città.... prov. tel..

Dettagli

Organismo di Mediazione CONCILIA QUI S.r.l. Iscritto al n. 439 del Registro Organismi di Mediazione presso il Ministero della Giustizia

Organismo di Mediazione CONCILIA QUI S.r.l. Iscritto al n. 439 del Registro Organismi di Mediazione presso il Ministero della Giustizia Organismo di Mediazione CONCILIA QUI S.r.l. Iscritto al n. 439 del Registro Organismi di Mediazione presso il Ministero della Giustizia Sede di Prot. N. / ISTANZA DI MEDIAZIONE Ex. art. 4 Dlgs 28/10 PARTE

Dettagli

Fondo Pensione Nazionale di Previdenza Complementare per i Lavoratori della Logistica (Copia per il Fondo)

Fondo Pensione Nazionale di Previdenza Complementare per i Lavoratori della Logistica (Copia per il Fondo) (Copia per il Fondo) Residente in...... Via... (Copia per il Fondo) (Copia per il Lavoratore) (Copia per l Azienda) INFORMATIVA RESA ALL INTERESSATO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Ai sensi dell

Dettagli

DOMANDA DI MEDIAZIONE

DOMANDA DI MEDIAZIONE DOMANDA DI MEDIAZIONE Servizio di conciliazione della Camera di Commercio di Ferrara Iscritto al n. 60 del registro degli organismi abilitati a svolgere la mediazione Via Borgoleoni, 11-44121 Ferrara 0532/783.840

Dettagli

MODULO DI ISTANZA DI MEDIAZIONE

MODULO DI ISTANZA DI MEDIAZIONE MODULO DI ISTANZA DI MEDIAZIONE ALL ORGANISMO SIXTEMA Spa Spedito tramite FAX al numero 059/418251 Spedito tramite posta/raccomandata a SIXTEMA Spa Via Malavolti, 5 41122 Modena Spedito tramite PEC all

Dettagli

con sede legale in: Via n., CAP comune di codice fiscale partita Iva n. tel., fax indirizzo pec

con sede legale in: Via n., CAP comune di codice fiscale partita Iva n. tel., fax  indirizzo pec Allegato B) Modulo di adesione alla manifestazione di interesse associata per la realizzazione di interventi nel secondo semestre 2016- piano triennale di interventi contro la povertà attraverso la promozione

Dettagli

Domanda iscrizione Registro Speciale Elenco dei Praticanti Avvocati abilitati al patrocinio per trasferimento

Domanda iscrizione Registro Speciale Elenco dei Praticanti Avvocati abilitati al patrocinio per trasferimento DOMANDA IN BOLLO Domanda iscrizione Registro Speciale Elenco dei Praticanti Avvocati abilitati al patrocinio per trasferimento AL CONSIGLIO DELL ORDINE DEGLI AVVOCATI DI SASSARI nato/a il residente in

Dettagli

Domanda di mediazione Parte Istante (in caso di più parti istanti allegare MOD/A);

Domanda di mediazione Parte Istante (in caso di più parti istanti allegare MOD/A); Categoria _ Classificazione Data Protocollo Alla Segreteria del Servizio di Conciliazione della Camera di Commercio di Trapani Organismo iscritto al n 103 del registro degli organismi deputati alla gestione

Dettagli

OFFERTA PUBBLICA DI VENDITA E SOTTOSCRIZIONE DI AZIONI ORDINARIE (L OFFERTA ) Enìa S.p.A.

OFFERTA PUBBLICA DI VENDITA E SOTTOSCRIZIONE DI AZIONI ORDINARIE (L OFFERTA ) Enìa S.p.A. n.... (B) azioni ordinarie (le Azioni ), cadauna, godimento regolare Le azioni dovranno essere intestate al sottoscritto Residente come segue: di essere a conoscenza che l adesione alla presente proposta

Dettagli

ELENCO DEI MEDIATORI SCHEDA DA COMPILARSI PER CIASCUN SOGGETTO. Sesso: M F Data di nascita Luogo di nascita. Via/Piazza n.

ELENCO DEI MEDIATORI SCHEDA DA COMPILARSI PER CIASCUN SOGGETTO. Sesso: M F Data di nascita Luogo di nascita. Via/Piazza n. ELENCO DEI MEDIATORI SCHEDA DA COMPILARSI PER CIASCUN SOGGETTO Dati personali Cognome Nome Sesso: M F Data di nascita Luogo di nascita Stato di nascita C.F. Partita. IVA Tel. Indirizzo p.e.c. Cittadinanza

Dettagli

Notifica Attività libero-professionale

Notifica Attività libero-professionale Collegio IP.AS.VI. di Trapani via Convento San Francesco di Paola, 56-91016 Erice Casa Santa (TP) Tel. 0923/532103 Fax. 0923/1982028 - e-mail: ipasvitp@gmail.com PEC: ipasvitrapani@arubapec.it Notifica

Dettagli

DOMANDA CONGIUNTA DI MEDIAZIONE in materia civile e commerciale su diritti disponibili

DOMANDA CONGIUNTA DI MEDIAZIONE in materia civile e commerciale su diritti disponibili DOMANDA CONGIUNTA DI MEDIAZIONE in materia civile e commerciale su diritti disponibili Persona fisica (in caso di più parti compilare l intercalare A1) Prima parte richiedente Via/piazza civico altro P.

Dettagli

DOMANDA DI MEDIAZIONE

DOMANDA DI MEDIAZIONE DOMANDA DI MEDIAZIONE Scheda Anagrafica Il sottoscritto/a nato a il residente/con sede in via n CAP città prov. Stato estero tel. fax cellulare e.mail PEC P.IVA/ Codice Fiscale (barrare una delle seguenti

Dettagli

OFFERTA PUBBLICA DI VENDITA DI AZIONI ORDINARIE ROTTAPHARM S.P.A. (L OFFERTA )

OFFERTA PUBBLICA DI VENDITA DI AZIONI ORDINARIE ROTTAPHARM S.P.A. (L OFFERTA ) Scheda N. OFFERTA PUBBLICA DI VENDITA DI AZIONI ORDINARIE ROTTAPHARM S.P.A. (L OFFERTA ) Il /La sottoscritto/a Codice Fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ di aver preso conoscenza del Prospetto Informativo

Dettagli

ADESIONE ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE

ADESIONE ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE ORGANISMO DI MEDIAZIONE iscritto al registro 395 degli organismi di mediazione Del Ministero della Giustizia n. 1000 ADESIONE ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE Ai sensi del D. Lgs. 28/2010 e D.M. 180/2010 e

Dettagli

DOMANDA CONGIUNTA DI MEDIAZIONE ai sensi del D. Lgs. n.28/2010 e successive modifiche

DOMANDA CONGIUNTA DI MEDIAZIONE ai sensi del D. Lgs. n.28/2010 e successive modifiche Spett.le Organismo di Conciliazione dell Ordine degli Avvocati di Massa Carrara Massa DOMANDA CONGIUNTA DI MEDIAZIONE ai sensi del D. Lgs. n.28/2010 e successive modifiche PERSONA FISICA Il/La sottoscritto/a

Dettagli

MODELLO DOMANDA PER CONTRIBUTO SPESE FUNERARIE

MODELLO DOMANDA PER CONTRIBUTO SPESE FUNERARIE MODELLO 9008 2016 DOMANDA PER CONTRIBUTO SPESE FUNERARIE -, Italia Contact Center 199.30.30.33 - www.enasarco.it INFORMAZIONI UTILI Per inoltrare la domanda si può scegliere l invio con posta elettronica

Dettagli

DOMANDA CONGIUNTA DI MEDIAZIONE (originale e copia per il mediatore) Il/la sottoscritto/a. residente in prov via n CAP. Codice Fiscale telefono

DOMANDA CONGIUNTA DI MEDIAZIONE (originale e copia per il mediatore) Il/la sottoscritto/a. residente in prov via n CAP. Codice Fiscale telefono DOMANDA CONGIUNTA DI MEDIAZIONE (originale e copia per il mediatore) Spett.Le CAMERA CONCILIAZIONE FORENSE dell ORDINE AVVOCATI DI SULMONA o PERSONA FISICA Il/la sottoscritto/a residente in prov via n

Dettagli

Istanza di Mediazione ai sensi del D.Lgs. 28/2010

Istanza di Mediazione ai sensi del D.Lgs. 28/2010 Istanza di Mediazione ai sensi del D.Lgs. 28/2010 ADR Center Via del Babuino, 114 00187 Roma adr@pec. Iscritto presso il Ministero della giustizia al n. 1 del Registro degli organismi deputati a gestire

Dettagli

Iscritta all Albo Regionale del Volontariato di Protezione Civile - Sezione Provinciale con Decreto n 1224 del 13/03/06

Iscritta all Albo Regionale del Volontariato di Protezione Civile - Sezione Provinciale con Decreto n 1224 del 13/03/06 DOCUMENTI DA PRESENTARE PER L ISCRIZIONE AL CAMPO CINOFILO: Copia Carta d Identità; Copia Codice Fiscale; Richiesta debitamente compilata; Attestato di Assicurazione per il cane; Copia del Libretto Sanitario

Dettagli

Iscritto al n 208 del Registro degli Organismi di Mediazione Ministero della Giustizia RISPOSTA ALLA DOMANDA DI MEDIAZIONE

Iscritto al n 208 del Registro degli Organismi di Mediazione Ministero della Giustizia RISPOSTA ALLA DOMANDA DI MEDIAZIONE RISPOSTA ALLA DOMANDA DI MEDIAZIONE (se persona fisica) nel caso di più parti compilare questa pagina per ciascuna Il/la sottoscritto/a, nato/a, il C.F residente in via tel. fax cell. e-mail Pec documento

Dettagli

(Mod. ONERI 05giu2014) Marca da bollo

(Mod. ONERI 05giu2014) Marca da bollo (Mod. ONERI 05giu2014) Marca da bollo CITTÀ DI RONCADE PROVINCIA DI TREVISO 31056 RONCADE - Via Roma n 53 - tel. 0422/8461 : 80009430267 -P.IVA 00487110264 www.comune.roncade.tv.it - : edilizia@comune.roncade.tv.it

Dettagli

Richiesta di finanziamento per le Iniziative Culturali e Sociali proposte dagli Studenti

Richiesta di finanziamento per le Iniziative Culturali e Sociali proposte dagli Studenti MODULO β1 Richiesta di finanziamento per le Iniziative Culturali e Sociali proposte dagli Studenti Al Settore Diritto allo Studio e Alta formazione - AROF N. Iniziativa Categoria Aspiranti Denominazione

Dettagli

Al Consiglio Provinciale dei Consulenti del Lavoro della Provincia di Cagliari Via Sonnino, CAGLIARI

Al Consiglio Provinciale dei Consulenti del Lavoro della Provincia di Cagliari Via Sonnino, CAGLIARI DOMANDA DA REDIGERE IN CARTA LEGALE O RESA LEGALE (16,00) Al Consiglio Provinciale dei Consulenti del Lavoro della Provincia di Cagliari Via Sonnino, 37 09125 CAGLIARI Il/La sottoscritto/a nato/a a prov.

Dettagli

INFORMATIVA E CONSENSO SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DELL ART 13 DEL D. LGS: 196/03

INFORMATIVA E CONSENSO SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DELL ART 13 DEL D. LGS: 196/03 INFORMATIVA E CONSENSO SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DELL ART 13 DEL D. LGS: 196/03 Ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, ed in relazione ai dati personali che la riguardano

Dettagli

MODELLO 9011 DOMANDA DI CONTRIBUTO PER LIBRI SCOLASTICI

MODELLO 9011 DOMANDA DI CONTRIBUTO PER LIBRI SCOLASTICI MODELLO 9011 DOMANDA DI CONTRIBUTO PER LIBRI SCOLASTICI -, Italia Contact Center 199.30.30.33 - www.enasarco.it INFORMAZIONI UTILI La domanda dovrà essere inviata entro il 15/10/2016 e si può scegliere

Dettagli

ISTANZA DI MEDIAZIONE CIVILE E COMMERCIALE EX D. LGS. 28/2010

ISTANZA DI MEDIAZIONE CIVILE E COMMERCIALE EX D. LGS. 28/2010 Spett.le Organismo di Conciliazione del Foro di Nocera Inferiore c/o Consiglio dell'ordine degli Avvocati Via G. Falcone Palazzo di Giustizia 84014 Nocera Inferiore ISTANZA DI MEDIAZIONE CIVILE E COMMERCIALE

Dettagli

MODELLO 9014I DOMANDA DI CONTRIBUTO IN LOCALITÀ TERMALE

MODELLO 9014I DOMANDA DI CONTRIBUTO IN LOCALITÀ TERMALE MODELLO 9014I DOMANDA DI CONTRIBUTO IN LOCALITÀ TERMALE -, Italia Contact Center 199.30.30.33 - www.enasarco.it INFORMAZIONI UTILI La domanda dovrà essere inviata entro e non oltre il 15/04/2016 Per inoltrare

Dettagli

00195 Roma c/o Ordine Ingg. Latina Piazza A. Celli LATINA

00195 Roma c/o Ordine Ingg. Latina Piazza A. Celli LATINA 1 Associazione Immediata-ADR Organismo di mediazione Iscritta al n.49 del Registro degli Organismi di mediazione del Ministero della Giustizia per gestire dei tentativi di mediazione finalizzati alla conciliazione

Dettagli

MEDIA-ORA ISTANZA DI MEDIAZIONE A FIRMA CONGIUNTA DELLE PARTI

MEDIA-ORA ISTANZA DI MEDIAZIONE A FIRMA CONGIUNTA DELLE PARTI MEDIA-ORA ORGANISM O DI ME D I AZ I ONE E CONCIL I AZ I ONE Vico Rubera n. 26, 96017 Noto (SR) C.F./P.Iva e N.R.I. di SR: 01738380896 Iscritto al n. 780 del Registro degli Organismi di Mediazione presso

Dettagli

PERSEO SIRIO Fondo nazionale pensione complementare dei Dipendenti Pubblici e Sanità

PERSEO SIRIO Fondo nazionale pensione complementare dei Dipendenti Pubblici e Sanità IO SOTTOCRITTA/O Cognome: Nome: Sesso M F Data di nascita: / / Data fine attuale rapporto di lavoro: / / Indirizzo: Località: COPIA PER IL FONDO IO SOTTOCRITTA/O Cognome: Nome: Sesso M F Data di nascita:

Dettagli

Il sottoscritto (nome e cognome): nato a.. il. residente a... cap... in via. Codice fiscale Tel... E.mail PEC

Il sottoscritto (nome e cognome): nato a.. il. residente a... cap... in via. Codice fiscale Tel... E.mail PEC Modulo di richiesta risarcimento danni Al Sig. Sindaco del Comune di Ferrara p.tta Municipale 2 44121 - Ferrara Oggetto: richiesta risarcimento danni.- DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE IL RISARCIMENTO Il

Dettagli

DOMANDA DI MEDIAZIONE IN MATERIA DI DANNI DA CIRCOLAZIONE SEDE. Parte Attivatrice: Parte Aderente: Istituto Assicuratore: Sin. Num.

DOMANDA DI MEDIAZIONE IN MATERIA DI DANNI DA CIRCOLAZIONE SEDE. Parte Attivatrice: Parte Aderente: Istituto Assicuratore: Sin. Num. DOMANDA DI MEDIAZIONE IN MATERIA DI DANNI DA CIRCOLAZIONE SEDE DATI GENERALI EVENTO Parte Attivatrice: Parte Aderente: Istituto Assicuratore: Sin. Num.: Del: Ore: in: Via: Dinamica: Danni: Lesioni: SI

Dettagli

Il/la sottoscritto/a chiede di partecipare alla selezione per il conferimento di una Borsa di Studio.

Il/la sottoscritto/a chiede di partecipare alla selezione per il conferimento di una Borsa di Studio. Al Presidente dell Ufficio Pio della Compagnia di San Paolo Piazza Bernini 5, 10138 - Torino Oggetto: Domanda di partecipazione al concorso per l attribuzione di una borsa di studio Rag. Faustino e Dott.ssa

Dettagli

ISTANZA DI CHIAMATA DI TERZI NELLA MEDIAZIONE 1

ISTANZA DI CHIAMATA DI TERZI NELLA MEDIAZIONE 1 Procedimento n. a cura della Segreteria ISTANZA DI CHIAMATA DI TERZI NELLA MEDIAZIONE 1 IL/I SOTTOSCRITTO/I 1) (Nome e cognome) 2) (Nome e cognome) 3) (Nome e cognome) 1 Si vedano le istruzioni per la

Dettagli

DOMANDA DI MEDIAZIONE AI SENSI DEL D.LGS. N. 28/2010

DOMANDA DI MEDIAZIONE AI SENSI DEL D.LGS. N. 28/2010 Associazione per la soluzione delle controversie bancarie, finanziarie e societarie - ADR ALL ORGANISMO DI CONCILIAZIONE BANCARIA via delle Botteghe Oscure 54 00186 Roma Iscritto al n. 3 del registro degli

Dettagli

MODULO C_ TLR _FORNITURE CENTRALIZZATE_ ISTANZA PER L AMMISSIONE AL BONUS RIFERITO AL SERVIZIO TELERISCALDAMENTO 2011 FORNITURA CENTRALIZZATA1

MODULO C_ TLR _FORNITURE CENTRALIZZATE_ ISTANZA PER L AMMISSIONE AL BONUS RIFERITO AL SERVIZIO TELERISCALDAMENTO 2011 FORNITURA CENTRALIZZATA1 MODULO C_ TLR _FORNITURE CENTRALIZZATE_ ISTANZA PER L AMMISSIONE AL BONUS RIFERITO AL SERVIZIO TELERISCALDAMENTO 2011 FORNITURA CENTRALIZZATA1 N Protocollo del Il/La sottoscritto/a2 Cognome) (Nome) nato/a

Dettagli

GESTIONE EREDITARIA IMPRESA INDIVIDUALE (Il presente modello deve essere presentato in n. 2 copie + una per l interessato)

GESTIONE EREDITARIA IMPRESA INDIVIDUALE (Il presente modello deve essere presentato in n. 2 copie + una per l interessato) GESTIONE EREDITARIA IMPRESA INDIVIDUALE (Il presente modello deve essere presentato in n. 2 copie + una per l interessato) AL COMUNE DI Il sottoscritto Cittadinanza Consapevole che le dichiarazioni false,

Dettagli

SCHEDA DI ADESIONE PROV. ALLA VIA: PROV. CELL. ALLA VIA: PROV. CODICE FISCALE SITO WEB: WWW. ISCRIZIONE INPS N.: / /

SCHEDA DI ADESIONE PROV. ALLA VIA: PROV. CELL. ALLA VIA: PROV. CODICE FISCALE SITO WEB: WWW. ISCRIZIONE INPS N.: / / TARANTO Confcommercio - Imprese per l Italia Associazione provinciale di Taranto Viale Magna Grecia n 119-74121 TARANTO - Tel. 099/7796334 - Fax 099/7796323 E-mail: taranto@confcommercio.it - www.confcommerciotaranto.it

Dettagli

Ai sensi e per gli effetti degli articoli 75 e seguenti del D.Lgs. 10/09/2003 n. 276, le parti: 1) Sig., nato a Prov., il. con sede a, in via

Ai sensi e per gli effetti degli articoli 75 e seguenti del D.Lgs. 10/09/2003 n. 276, le parti: 1) Sig., nato a Prov., il. con sede a, in via Spett.le COMMISSIONE UNITARIA PROVINCIALE DI CERTIFICAZIONE presso la Provincia di Trieste Via S. Anastasio, 3 34132 Trieste BOLLO Euro 14,62 Tel. 040.3798244/404 Fax 040.3798232 e-mail: francesca.buonocore@provincia.trieste.it,

Dettagli

ISTANZA DI MEDIAZIONE

ISTANZA DI MEDIAZIONE Ente iscritto presso il Ministero della Giustizia al n. 802 del Registro degli Organismi deputati a gestire procedimenti di Mediazione ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 28/2010 e s.s.m.i. ISTANZA DI

Dettagli

al Master di II livello in Geopolitica e Sicurezza Globale.

al Master di II livello in Geopolitica e Sicurezza Globale. DOMANDA DI AMMISSIONE Allegato 1 al Master di II livello in Geopolitica e Sicurezza Globale. Anno accademico 2015-2016 Al Direttore del Master Prof. Paolo Sellari Università degli Studi di Roma La Sapienza

Dettagli

ORGANISMO DI MEDIAZIONE FORENSE AREZZO

ORGANISMO DI MEDIAZIONE FORENSE AREZZO RICHIESTA DI AVVIO DELLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE MULTIPARTE Produrre 1 originale della domanda e degli allegati, tante copie per quante sono le controparti, 1 copia per il mediatore. Il/la sottoscritto/a

Dettagli

Progetto Dignità e Lavoro

Progetto Dignità e Lavoro SCHEDA DI SEGNALAZIONE Nominativo richiedente:. Sportello segnalante: Referente: Tel. e mail referente: Data compilazione: DATI ANAGRAFICI Cognome. Nome.Sesso.. codice fiscale.. Nato/a a.. il Stato civile.

Dettagli

DOMANDA DI MEDIAZIONE IN AMBITO SANITARIO

DOMANDA DI MEDIAZIONE IN AMBITO SANITARIO DOMANDA DI MEDIAZIONE IN AMBITO SANITARIO Alla Camera di Conciliazione Forense Nuoro, Dipartimento del Consiglio dell Ordine degli Avvocati di Nuoro - iscritta al numero 324 del Registro degli Organismi

Dettagli

( selezionare nel caso di società, ditta, ente pubblico/privato, fondazione, trust, altro diverso da persone fisiche) Titolare/legale

( selezionare nel caso di società, ditta, ente pubblico/privato, fondazione, trust, altro diverso da persone fisiche) Titolare/legale www.house4all.it Via C. Ferrari, 2 20841 Carate B.za Tel. 0362.1482371 info@house4all.it DICHIARAZIONE AI SENSI E PER GLI EFFETTI DEL D. LGS. N. 231 DEL 21 NOVEMBRE 2007 IN TEMA DI ANTIRICICLAGGIO MODULO

Dettagli

MODELLO 9007 DOMANDA DI CONTRIBUTO PER PENSIONATI OSPITATI IN CASE DI RIPOSO

MODELLO 9007 DOMANDA DI CONTRIBUTO PER PENSIONATI OSPITATI IN CASE DI RIPOSO MODELLO 9007 DOMANDA DI CONTRIBUTO PER PENSIONATI OSPITATI IN CASE DI RIPOSO -, Italia Contact Center 199.30.30.33 - www.enasarco.it INFORMAZIONI UTILI La domanda dovrà essere inviata entro e non oltre

Dettagli

MODULO A FORNITURE INDIVIDUALI ISTANZA PER L AMMISSIONE AL BONUS RIFERITO AL SERVIZIO TELERISCALDAMENTO FORNITURA INDIVIDUALE

MODULO A FORNITURE INDIVIDUALI ISTANZA PER L AMMISSIONE AL BONUS RIFERITO AL SERVIZIO TELERISCALDAMENTO FORNITURA INDIVIDUALE MODULO A FORNITURE INDIVIDUALI ISTANZA PER L AMMISSIONE AL BONUS RIFERITO AL SERVIZIO TELERISCALDAMENTO FORNITURA INDIVIDUALE N Protocollo del Il/La sottoscritto/a2 (Cognome) (Nome) nato/a a, (prov. ),

Dettagli

Domanda di richiesta iscrizione

Domanda di richiesta iscrizione (*tutti i campi sono obbligatori) Domanda di richiesta iscrizione Il/La Sig./Sig.ra Nato a il Residente a Prov. Via/Piazza CAP Tel. Cell. E-mail Domiciliato (compilare solo se diverso da residenza): A

Dettagli

AUTOCERTIFICAZIONE REGOLARITA CONTRIBUTIVA - (DURC) (ai sensi e per gli effetti dell art. 46 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000) Il sottoscritto, nato a

AUTOCERTIFICAZIONE REGOLARITA CONTRIBUTIVA - (DURC) (ai sensi e per gli effetti dell art. 46 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000) Il sottoscritto, nato a ALLEGATO N. 1 AUTOCERTIFICAZIONE REGOLARITA CONTRIBUTIVA - (DURC) (ai sensi e per gli effetti dell art. 46 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000) Il sottoscritto, nato a Titolare dell impresa oppure Legale

Dettagli

Ministero della Giustizia

Ministero della Giustizia Ministero della Giustizia LA MEDIAZIONE CIVILE Roma, 4 novembre 2010 La mediazione civile La mediazione è l attività professionale svolta da un terzo imparziale e finalizzata ad assistere due o più soggetti

Dettagli

N Protocollo del Il/La sottoscritto/a2

N Protocollo del Il/La sottoscritto/a2 MODULO C_ TLR _FORNITURE CENTRALIZZATE_ ISTANZA PER L AMMISSIONE AL BONUS RIFERITO AL SERVIZIO TELERISCALDAMENTO FORNITURA CENTRALIZZATA1 N Protocollo del Il/La sottoscritto/a2 Cognome) (Nome) nato/a a,

Dettagli

nat a il (comune di nascita) (prov.) (data di nascita) (recapiti telefonici)

nat a il (comune di nascita) (prov.) (data di nascita) (recapiti telefonici) Al Consiglio Direttivo dell Associazione AIEPN Onlus Associazione Italiana Emoglobinuria Parossistica Notturna ONLUS c/o Unità Ematologia 2 Ospedale Policlinico di Milano via Francesco Sforza 35 20122

Dettagli

Domanda di conciliazione in ambito di responsabilità professionale medica

Domanda di conciliazione in ambito di responsabilità professionale medica Domanda di conciliazione in ambito di responsabilità professionale medica ai sensi dell art. 4/bis della legge provinciale 5 marzo 2001, n. 7, e successive modifiche, e del decreto del Presidente della

Dettagli

Data, PROVINCIA DI COSENZA AL DIRIGENTE DEL SETTORE POLITICHE SOCIALI E POLITICHE DELL IMMIGRAZIONE Piazza XV Marzo, Cosenza

Data, PROVINCIA DI COSENZA AL DIRIGENTE DEL SETTORE POLITICHE SOCIALI E POLITICHE DELL IMMIGRAZIONE Piazza XV Marzo, Cosenza ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dettagli

PRIMO ANNO IN FAMIGLIA

PRIMO ANNO IN FAMIGLIA PRIMO ANNO IN FAMIGLIA DOMANDA DI CONTRIBUTO ECONOMICO INTEGRATIVO DELLO STIPENDIO NEL PERIODO DI ASTENSIONE FACOLTATIVA DAL LAVORO NEL PRIMO ANNO DI VITA DEL BAMBINO ALLA DIRIGENTE DEL SERVIZIO FAMIGLIA

Dettagli

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO PER BORSE DI STUDIO UNIVERSITARIE

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO PER BORSE DI STUDIO UNIVERSITARIE DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO PER BORSE DI STUDIO UNIVERSITARIE Il/La sottoscritt.. domanda di essere ammess.. al concorso borse di studio Manageritalia Ancona anno accademico../ ed allega i documenti

Dettagli

Manifestazione d interesse. per partecipare a percorsi integrati di politica attiva. presso gli Uffici Giudiziari della Regione Lazio

Manifestazione d interesse. per partecipare a percorsi integrati di politica attiva. presso gli Uffici Giudiziari della Regione Lazio Manifestazione d interesse per partecipare a percorsi integrati di politica attiva presso gli Uffici Giudiziari della Regione Lazio Protocollo d intesa Promozione di Politica attiva presso gli Uffici Giudiziari

Dettagli

IMPRESE DI CONSULENZA PER LA CIRCOLAZIONE DEI MEZZI DI TRASPORTO INSERIMENTO IN ORGANICO - RICHIESTA TESSERINI

IMPRESE DI CONSULENZA PER LA CIRCOLAZIONE DEI MEZZI DI TRASPORTO INSERIMENTO IN ORGANICO - RICHIESTA TESSERINI Dipartimento VI Governo del Territorio della Mobilità e Sicurezza stradale Servizio 6 Vigilanza sulla attività di motorizzazione civile e autotrasporto Viale di Villa Pamphili 84/100 00152 Roma Fax. 06.6766.5271

Dettagli

BELLISSIMA 2016 Fiera del libro e della cultura indipendente

BELLISSIMA 2016 Fiera del libro e della cultura indipendente BELLISSIMA 2016 Fiera del libro e della cultura indipendente MODULI DI ISCRIZIONE Da inviare, entro e non oltre il 10 dicembre 2015, via mail a: idocks014@gmail.com oppure tramite posta o tramite corriere

Dettagli

DIPARTIMENTO DELLE SCIENZE GIURIDICHE NAZIONALI E INTERNAZIONALI

DIPARTIMENTO DELLE SCIENZE GIURIDICHE NAZIONALI E INTERNAZIONALI (Allegato A) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE Al Direttore del Dipartimento delle scienze giuridiche nazionali e internazionali dell'università degli Studi di Milano Bicocca Il/la sottoscritto/a

Dettagli

MODULO DI DOMANDA PER LA CONCESSIONE IN USO DELLA SALA POLIFUNZIONALE DEL CENTRO DI PROMOZIONE TERRITORIALE DI SISTIANA

MODULO DI DOMANDA PER LA CONCESSIONE IN USO DELLA SALA POLIFUNZIONALE DEL CENTRO DI PROMOZIONE TERRITORIALE DI SISTIANA Marca da bollo o estremi di esenzione MODULO DI DOMANDA PER LA CONCESSIONE IN USO DELLA SALA POLIFUNZIONALE DEL CENTRO DI PROMOZIONE TERRITORIALE DI SISTIANA Ai sensi del Regolamento per la concessione

Dettagli

DENUNCIA DI SINISTRO INFORTUNI (DA INVIARE AL PIÙ PRESTO REDATTA IN MODO COMPLETO)

DENUNCIA DI SINISTRO INFORTUNI (DA INVIARE AL PIÙ PRESTO REDATTA IN MODO COMPLETO) ALL AGENZIA PRINCIPALE DI DENUNCIA DI SINISTRO INFORTUNI (DA INVIARE AL PIÙ PRESTO REDATTA IN MODO COMPLETO) RISERVATO AGENZIA RAMO N. DANNO ESERCIZIO CODICE AGENZIA DENUNCIA PERVENUTA IN AGENZIA IL 05

Dettagli