DOMANDA DI MEDIAZIONE CONGIUNTA DOMANDA DI MEDIAZIONE CONGIUNTA

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1 DOMANDA DI MEDIAZIONE CONGIUNTA PALAZZO DI GIUSTIZIA VARESE Piazza Cacciatori dll Alpi 4 Tl. Fax Iscritto nl rgistro dgli organismi di mdiazion prsso il Ministro dlla Giustizia di cui all art. 3 D.M. n. 180/10 al num. 174 PRIMA PARTE Prsona fisica (allgar copia dl documnto d idntità) Prsona giuridica (allgar stratto Visura Camra di Commrcio) Ent/Imprsa C.F. Titolar /lgal rapp. Rfrnt Tl. Fax Cll. Assistita nlla procdura con spcifica procura da: o Avvocato o Elzion di domicilio (In caso di sclta l comunicazioni saranno inviat sclusivamnt al difnsor/rapprsntant)

2 CHIEDE DI AVVIARE LA PROCEDURA DI MEDIAZIONE CONGIUNTAMENTE A: SECONDA PARTE Prsona fisica (allgar copia dl documnto d idntità) Prsona giuridica (allgar stratto Visura Camra di Commrcio) Ent/Imprsa C.F. Titolar /lgal rapp. Rfrnt Tl. Fax Cll. Assistita nlla procdura con spcifica procura da: o Avvocato o Praticant Abilitato o Elzion di domicilio (In caso di sclta l comunicazioni saranno inviat sclusivamnt al difnsor/rapprsntant) n. Indicar il numro di altr parti vntualmnt intrssat alla procdura compilar il modllo intgrativo pr altr parti

3 LA DOMANDA DERIVA DA (barrar una dll opzioni indicat): una clausola di mdiazion uno spcifico invito formal dl giudic mdiazion obbligatoria ai snsi dl D.Lgs 28/2010 (indicar anch la matria fra qull indicat) o Affitto d azinda o Contratti bancari o Diritti rali o Patti di famiglia o Comodato o Contratti Finanziari o Division o Succssion rditaria o Condominio o Danni da diffamazion o Locazion o Contratti assicurativi o Danni da rsp.mdica Mdiazion volontaria in matria di: BREVE DESCRIZIONE DELLA CONTROVERSIA : Valor dlla controvrsia:. Euro SI ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE: o Copia documnto d idntità o Altro: N.B. Si ricorda di sgnalar alla sgrtria i documnti ch si intnd risrvar all'attnzion dl solo mdiator

4 PRIMA PARTE DICHIARAZIONI Il sottoscritto dichiara di avr ltto compilato con attnzion il prsnt modulo di volr ricvr l comunicazioni rlativ alla procdura di mdiazion sclusivamnt ai numri di fax, cllular d -mail forniti; di non avr avviato la mdsima procdura prsso altri organismi di mdiazion; di ssr consapvol dll possibili difficoltà organizzativ dl srvizio rlativamnt alla fissazion dl primo incontro di mdiazion, ch prtanto potrbb ssr fissato in data divrsa da qulla prvista dall art. 8 comma 1 dl D.Lgs 28/2010. Il sottoscritto dichiara, altrsì, di avr prso vision dl Rgolamnto dl Tariffario di qusto srvizio. CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003 Il/la sottoscritto/a, nl trasmttr i propri dati all'organismo di Conciliazion Forns acconsnt al loro trattamnto da part dllo stsso Ent, pr l'admpimnto dgli obblighi civili fiscali inrnti all'organizzazion d all'spltamnto dl tntativo di conciliazion ivi richisto. Dichiara, inoltr, di ssr stato informato di diritti confriti doli' art. 13 dl DLgs. 196/2003, nonché di diritti ch, in rlazion al trattamnto cui sprssamnt acconsntito, gli drivano dall'art. 7 dl mdsimo D.Lgs.

5 SECONDA PARTE DICHIARAZIONI Il sottoscritto dichiara di avr ltto compilato con attnzion il prsnt modulo di volr ricvr l comunicazioni rlativ alla procdura di mdiazion sclusivamnt ai numri di fax, cllular d -mail forniti; di non avr avviato la mdsima procdura prsso altri organismi di mdiazion; di ssr consapvol dll possibili difficoltà organizzativ dl srvizio rlativamnt alla fissazion dl primo incontro di mdiazion, ch prtanto potrbb ssr fissato in data divrsa da qulla prvista dall art. 8 comma 1 dl D.Lgs 28/2010. Il sottoscritto dichiara, altrsì, di avr prso vision dl Rgolamnto dl Tariffario di qusto srvizio. CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003 Il/la sottoscritto/a, nl trasmttr i propri dati all'organismo di Conciliazion Forns acconsnt al loro trattamnto da part dllo stsso Ent, pr l'admpimnto dgli obblighi civili fiscali inrnti all'organizzazion d all'spltamnto dl tntativo di conciliazion ivi richisto. Dichiara, inoltr, di ssr stato informato di diritti confriti doli' art. 13 dl DLgs. 196/2003, nonché di diritti ch, in rlazion al trattamnto cui sprssamnt acconsntito, gli drivano dall'art. 7 dl mdsimo D.Lgs.

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