Otto anni di OsiriX THINK DIFFERENT

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1 Otto anni di OsiriX THINK DIFFERENT «Otto anni di OsiriX». Così ha esordito Michelangelo Ghisolfi 1 nel suo intervento al convegno su OsiriX 2 spiazzando completamente il dott. Paolo Poggi 3, promotore e organizzatore dell evento, il quale lo ha vivamente ringraziato non nascondendo le sue emozioni. Già! Poiché Michelangelo, anziché fare l introduzione al software principe della Radiologia, ha raccontato una storia. La loro storia! Quella avvenuta all Istituto di Riabilitazione di Montescano (PV) IRCCS della Fondazione S. Maugeri la cui esperienza nell utilizzo di OsiriX cominciava otto anni fa. (Figura n. 1) Correva, infatti, l anno 2005 quando l Unità Operativa di Radiologia del suddetto ospedale si trovava nella scia della corsa al digitale e si doveva pertanto scegliere su quali risorse (economiche, informatiche e tecnico-radiologiche) investire per consentire al meglio il passaggio dall analogico al digitale; e per fronteggiare la crescente domanda di eccellenza sanitaria che il Ministero e la Regione ormai facevano da diverso tempo, nel tentativo di soddisfare i bisogni di salute del cittadino/paziente, sempre più attratto dalla nuova tecnologia e dai grandi vantaggi che questa offre in campo medico. Il calcio d inizio fu dato dal dott. Poggi, il quale, già appartenente al Consiglio Direttivo della Sezione di Radiologia Informatica della SIRM, proprio in quell anno prendeva servizio a Montescano in qualità di Direttore della medesima Unità Operativa. Egli propose di investire su OsiriX, un software open source 4 sviluppato per la piattaforma Apple Macintosh, scritto a quattro mani dal prof. Osman Ratib e dal dott. Antoine Rosset. Il programma è prevalentemente usato in Diagnostica per Immagini per la gestione, visualizzazione e ricostruzione delle bio-immagini in formato DICOM, ma ultimamente viene sempre più sfruttato anche in campo Ortopedico e Chirurgico. 1 Coordinatore TSRM dell U.O. di Radiologia dell Istituto di Riabilitazione di Montescano (PV). 2 OsiriX you can be heroes (for just one day), titolo del primo convegno italiano su OsiriX tenutosi presso la sala conferenze del Polo Tecnologico di Pavia il 31 ottobre Direttore dell U.O. di Radiologia dell Istituto di Riabilitazione di Montescano (PV). 4 Letteralmente sorgente aperta, indica un software i cui autori (più precisamente i detentori dei diritti) ne permettono, anzi ne favoriscono il libero studio e l apporto di modifiche da parte di altri programmatori indipendenti. Questo è realizzato mediante l applicazione di apposite licenze d uso. Cfr. 1

2 Uno dei più grandi vantaggi del software, come ricordato al convegno, è quello di essere esso stesso un nodo DICOM5 e come tale viene riconosciuto automaticamente dal sistema RIS-PACS. Tutte le specifiche tecniche sono raccolte nell OsiriX DICOM Conformance Statement. Attualmente l applicazione è acquistabile, completo di licenza e certificato (CE per la refertazione all interno dei Paesi dell UE, FDA per quella in USA) sul sito creato per l occasione dal dott. Rosset. Gli utenti sono stimati essere circa due milioni in tutto il mondo. Gli autori, per tale ragione, hanno realizzato il sito con lo scopo di diventare un punto d incontro per tutti i professionisti che vogliano sviluppare il software e promuovere iniziative relative ai programmi open source in Medicina. Spiega M. Ghisolfi: «Il problema era refertare le TC e non c erano i monitor ad alta risoluzione per i radiogrammi» - non erano infatti presenti le workstations di fascia alta, le cosiddette high end, in grado di supportare la gran mole di dati TC. - «Quando venne il dott. Poggi, fu come un grande maremoto e tutti noi fummo investiti, tuttavia anziché distruggere ogni cosa ci consentì di viaggiare sulla cresta dell onda, portando innovazione e collaborazione. Egli infilava l argomento OsiriX, di cui nessuno di noi aveva una minima idea di cosa fosse e di come funzionasse, ovunque andava, ad ogni convegno cui partecipava e in tutte le occasioni che gli si presentavano». L immagine che meglio si adatta al concetto appena espresso è una delle scene più famose del film Matrix (figura n. 2), meglio conosciuta come pillola rossa e pillola blu ; e, proprio come nel celebre film, si è deciso di intraprendere la strada più difficile: investire su un sistema RIS-PACS open source, totalmente svincolato da un team che potesse fornire assistenza durante le fasi dell istallazione. 5 Le funzioni principali di OsiriX sono Database DICOM Viewer e di Query/Retrieve: STORE SCP Service Class Provider, STORE SCU Service Class User, Query/Retrieve. 2

3 Col passare del tempo furono acquistate le workstations per la refertazione e le postazioni del RIS, tutte rigorosamente di marchio Apple (Mac Pro, imac & Mac Mini). Il problema principale era tuttavia legato alla certificazione nell utilizzo di OsiriX come programma di refertazione, in quanto, l unica versione certificata presente allora sul mercato era solamente marcata FDA 6, non valida dunque in Italia, Stato per il quale è necessaria, in adempimenti agli obblighi di legge, la certificazione CE per le apparecchiature elettro-medicali di classe 2. Per affrontare la questione sono state acquistate le versioni certificate (OsiriX-PRO 7 ) fornite dall azienda tedesca Aycan 8. Attualmente, presso l U.O. di Radiologia, sono presenti tre licenze certificate per i referti, due delle quali identificate come user perché in concessione ai medici radiologi, e un altra identificata come admin usata dal dott. Poggi in quanto Direttore. Dopo i primi mesi di sperimentazione e di assestamento, la realtà diede ragione allo sforzo comune ed il progetto OsiriX riscosse un grande successo. Tuttavia, ben presto ci si rese conto che mancava un archivio in cui schedare le immagini radiologiche. Fino a quel momento, infatti, queste erano archiviate solamente sulle workstations di refertazione e venivano effettuate quotidianamente copie di sicurezza su DVD. Racconta M. Ghisolfi: «Un giorno Paolo venne da me e disse: Perché non ci pensiamo noi a fare un PACS? E poi magari anche il RIS! Ci eravamo appena ambientati al nuovo sistema, avevamo già re-integrato gran parte dei costi sostenuti, che già il dott. Poggi ci lanciava un altra sfida, più difficile, e noi tutti pensammo ad un altra montagna da scalare! Così si cominciò a cercare ciò che meglio si adattava a noi, in grado di rispondere alle esigenze quotidiane, al nostro modo di lavorare e, forti dell esperienza positiva con i computer Apple, comprammo due Apple X-Serve RAID 5: una soluzione avanzata per l archiviazione di grandi volumi di dati, integrata con il sistema RAID 9, in grado di gestire ed archiviare 10 TB per unità». In questo modo le immagini venivano distribuite ai reparti, consentendo di eliminare totalmente la pellicola radiografica. 6 Acronimo di Food and Drug Administration (Agenzia per gli Alimenti e i Medicinali) è l ente governativo statunitense che si occupa della regolamentazione dei prodotti alimentari e farmaceutici. Esso dipende dal Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani degli Stati Uniti. È divisa in otto uffici maggiori fra cui il CBER, Centro per la valutazione e la ricerca dei prodotti da biotecnologie ed il CDRH, Centro per le apparecchiature mediche e radiologiche. L autorità europea equivalente è l EFSA, Autorità Europea per la Sicurezza Alimentare, con sede a Parma. Cfr. 7 Aycan Workstation OsiriX PRO è una stazione approvata come dispositivo medicale di classe II, che consente la visualizzazione e la ricostruzione delle immagini in 2D, 3D, 4D e 5D. Cfr. 8 Aycan è il principale fornitore di soluzioni chiavi in mano a basso costo di servizi per il mercato delle immagini mediche. Cfr. 9 Acronimo di Redundant Array of Independent Disks, (insieme ridondante di dischi indipendenti), è un sistema informatico che usa un gruppo di dischi rigidi per condividere o replicare le informazioni. I benefici del RAID sono l aumento dell'integrità dei dati, la tolleranza ai guasti e le prestazioni, rispetto all uso di un disco singolo. Cfr. 3

4 L ultimo progetto affrontato, denominato per l occasione MySolution, ha riguardato l implementazione del RIS. La questione si è presentata all inizio come un problema non risolvibile, poiché non esisteva un RIS open source compatibile con OsiriX e adatto ai computer Apple. Tuttavia un ingegnere informatico, con precedenti esperienze presso AGFA, si è fidato del dott. Poggi ed ha accolto la sfida costruendo da zero un RIS a misura di Mac : dal linguaggio ai codici sorgente adatti ad OS X, pienamente integrato col PACS e con l HIS dell ospedale di Montescano. MySolution diventa il nome dell intero progetto e, dal 1 gennaio 2011, diventa il sistema RIS-PACS ufficiale dell U.O. di Radiologia di Montescano. Quest ultimo è composto di tre elementi: mypacs, basato su DCM4CHEE 10, il quale consente l accesso al server PACS; myris, gestisce l intero flusso del RIS ed è basato su 4th Dimension 11 ; myweb, un applicativo attraverso il quale referti ed immagini sono distribuiti ai reparti e visualizzati tramite la rete intra-ospedaliera. L intero progetto è supportato da una piccola azienda italiana, imed 12, con la quale è stato sottoscritto un contratto di manutenzione. Quant è stata la spesa totale dell intero progetto? Quali i costi sostenuti per l implementazione finale? hanno chiesto al convegno. Spiega il dott. Poggi: «L investimento per l acquisto delle workstations di refertazione, comprensivo di licenze certificate all uso di OsiriX, il sistema hardware del RIS e del PACS, tutte le stazioni di visualizzazione e d interfaccia con il RIS, assistenza da remoto h24 e l implementazione finale ammonta a circa 200,000. Nettamente inferiore al prezzo delle soluzioni chiavi in mano offerte dalla maggior parte di grossi vendors (Agfa Fuji Esaote), i quali solitamente preferiscono vendere un prodotto, per ovvie ragioni di mercato che non ho il diritto di giudicare, anziché fornire un servizio in termini di ICT in grado di soddisfare le diverse esigenze di salute e migliorare i processi di cura». 10 DCM4CHEE è un software open source per sistemi PACS utilizzato per la memorizzazione, la gestione e il recupero d immagini mediche, che realizza appieno gli standard del protocollo DICOM. È un programma scritto in linguaggio Java, supporta diversi database come PostgreSQL, MySQL, SQL Server, Oracle. Cfr th Dimension è un database relazionale, scritto da Laurent Ribardiere a metà degli anni 80. Nato originariamente su piattaforma Macintosh, è disponibile dal 1993 anche su Windows. Include la gestione dell interfaccia e la possibilità di plug-in esterni per la videoscrittura, i fogli di calcolo, etc. Cfr Centro Diagnostico Castellano, nasce nel 1980 per volontà di 2 medici radiologi e 2 tecnici di radiologia medica. Inizialmente forniva solo servizi di Radiologia, ultimamente le strutture del Gruppo imed offrono agli assistiti prestazioni diversificate altamente qualificate. Cfr. 4

5 Storie del genere vanno raccontate non per fare pubblicità, ma essere spunto per tutti quei professionisti che la pensano diversamente dalla mentalità comune think different, diceva Steve Jobs e che vogliono puntare su sistemi validi in grado di migliorare il servizio sanitario. Il sito il primo ufficiale di OsiriX in lingua italiana creato dal dott. Poggi e dal suo team, è nato soprattutto per testimoniare quest esperienza lavorativa ed essere luogo d incontro di studenti ed esperti sui possibili sviluppi futuri di OsiriX. Il sito contiene una serie di guide, in italiano, all uso del programma, dall installazione alla sua configurazione, con vari esempi di ricostruzioni d immagini radiologiche. All interno del sito è presente anche un forum e una sezione scientifica con articoli inerenti ai vari progetti, convegni, esperienze e novità del mondo open source. È necessario pertanto un cambiamento di paradigma, non solo economico e politico, ma anche e soprattutto di assistenza e cura sanitaria: trasformare il bisogno di salute del paziente non solo in una diagnosi clinica appropriata, ma anche in servizi di cura per il cittadino. Tutto questo è possibile solo se supportato dalla classe politica, dai professionisti sanitari che credono in quest assunto e vogliono investire sui programmi ICT. Dall ultimo rapporto dell Osservatorio ICT in Sanità 13, redatto a maggio 2013, è emerso, infatti, che non è problema di mere risorse economiche: siamo fra i primi cinque Paesi dell UE a ricevere i finanziamenti per progetti del genere, ma siamo anche al terzultimo posto nell investimento di questi stessi soldi in opere pubbliche valide per uscire dalla crisi. In altre parole, abbiamo i soldi ma non li adoperiamo o li usiamo male. Vale la pena, in ogni caso, scommettere sui sistemi Open Source. TSRM Dott. Gabriele Concordia 13 Perché il digitale non rimanga solo in agenda, titolo dell ultimo rapporto sull utilizzo delle ICT in Sanità, realizzato dalla School of Management del Politecnico di Milano. Il rapporto si pone l obiettivo di analizzare quale sia l effettivo ruolo delle tecnologie a supporto e a garanzia dell'integrazione dei processi, dell innovazione e della coerenza tra strategia e sistema azienda. Cfr. 5