DECRETO DEL DIRIGENTE DELLA P.F. ASSISTENZA OSPEDALIERA, EMERGENZA URGENZA, RICERCA E FORMAZIONE N. 20/RAO DEL 26/07/2016

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1 1 DECRETO DEL DIRIGENTE DELLA P.F. ASSISTENZA OSPEDALIERA, EMERGENZA URGENZA, RICERCA E FORMAZIONE N. 20/RAO DEL 26/07/2016 Oggetto: Attuazione DGR n. 781 del Aggiornamento del Piano dei controlli prestazioni sanitarie Integrazione al punto A.3.4 Controlli sui parti cesarei IL DIRIGENTE DELLA P.F. ASSISTENZA OSPEDALIERA, EMERGENZA URGENZA, RICERCA E FORMAZIONE VISTO il documento istruttorio riportato in calce al presente decreto, dal quale si rileva la necessità di adottare il presente atto; RITENUTO, per i motivi riportati nel predetto documento istruttorio e che vengono condivisi, di emanare il presente decreto; RITENUTO che dal presente atto non deriva né può comunque derivare un impegno di spesa a carico della Regione. VISTO l articolo 16 della legge regionale 15 ottobre 2001, n D E C R E T A - di adottare, per i motivi espressi nel documento istruttorio l integrazione al Piano dei controlli delle prestazioni sanitarie del punto A.3.4 Controlli sui parti cesarei parte integrante e sostanziale del presente atto, valido a partire dal secondo semestre 2016; di stabilire che l adozione del presente atto non comporta oneri a carico della Regione; di notificare il presente Decreto agli interessati. IL DIRIGENTE (Dr.ssa Lucia Di Furia)

2 2 - DOCUMENTO ISTRUTTORIO - Normativa di riferimento - Accordo Stato Regioni n. 137 del 16 dicembre 2010: Linee di indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo ; - DGR n del 24 ottobre 2011, Modifiche ed integrazioni alla DGR 25 luglio 2011, n avente per oggetto Recepimento Accordo approvato dalla Conferenza Unificata del 16 dicembre 2010 concernente Linee di indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo e provvedimenti conseguenti; - LG n 22 SNLG-ISS Taglio cesareo: una scelta appropriata e consapevole ; - Decreto n. 87/DSS del 20 settembre 2012, Accordo del 16 dicembre 2010 tra Governo, Regioni, Province Autonome di Trento e Bolzano, Province, Comuni e Comunità Montane sui Punti Nascita: costituzione del Comitato Percorso Nascita regionale ; - DGR n. 781 del 28/05/2013, Controlli sulle cartelle cliniche. Disposizione in materia di controlli esterni ed interni dei produttori pubblici e privati di prestazioni sanitarie della Regione Marche - Applicazione della Legge 133/2008 e Decreto Ministeriale 10 Dicembre Revoca DGR n del 19/10/2004 ; - Decreto del Dirigente della PF. Assistenza ospedaliera, emergenza-urgenza, ricerca e formazione n. 22/RAO/2013, Costituzione del Comitato di controllo delle Prestazioni Sanitarie Regionale (CVPSR)-DGR n. 781 del ; - Decreto n. 33/2013/RAO, Attuazione DGR n. 781 del Adozione Piano controlli prestazioni sanitarie - manuale controlli prestazioni sanitarie - II semestre 2013 Revoca decreti n.78/2006, n.200/06, n.204/06, n.205/06 n.207/206 ; - Decreto n. 46/2014/RAO, Attuazione DGR n. 781 del Aggiornamento del Piano dei controlli prestazioni sanitarie- Aggiornamento flusso SDO ; - Decreto n. 77/2014/RAO, Attuazione DGR 709 del 9/6/2014 e DGR n. 781 del Aggiornamento del Piano dei controlli prestazioni sanitarie per l anno 2014 ; - DGR n.709 del 9/6/2014, Aggiornamento tariffe per prestazione di assistenza ospedaliera per gli erogatori pubblici e privati accreditati della Regione Marche ; - Decreto n. 12/RAO del 4 marzo 2014 Costituzione del Comitato percorso Nascita ; - Decreto 16/2015/RAO, Attuazione DGR n. 781 del Aggiornamento del Piano dei controlli prestazioni sanitarie Anno 2015 ; - Decreto 36/2015/RAO Linee Guida per la Codifica ICD-9-CM delle diagnosi, degli interventi chirurgici e/o procedure diagnostiche e terapeutiche della scheda di dimissione ospedaliera (SDO) - DGR n.697 del 28/08/2015 Linee di indirizzo regionale per la gravidanza a basso rischio e la corretta gestione del parto cesareo

3 3 La Giunta Regionale, con Deliberazione n. 781/2013 ha disposto, in materia di controlli esterni ed interni degli erogatori pubblici e privati delle prestazioni sanitarie della Regione Marche, un articolato programma di intervento ove vengono previste le modalità organizzative, il contenuto, gli ambiti, la tipologia, la tempistica, gli esiti e le modalità di trasmissione dei controlli in parola. In attuazione della citata delibera è stato costituito con Decreto del Dirigente della PF Assistenza Ospedaliera Emergenza Urgenza, Ricerca e Formazione n. 22/2013, il Comitato di Verifica delle Prestazioni Sanitarie Regionale (CVPSR), rinnovato nella composizione con Decreto n.6/rao/2016, e ne sono stati definiti i compiti. Con periodicità annuale il CVPSR ha elaborato la proposta del Piano controlli prestazioni sanitarie-manuale controlli prestazioni sanitarie- adottata, per il 2013, con decreto del Dirigente n. 33 del 18/9/2013: Attuazione DGR n. 781 del Adozione Piano controlli prestazioni sanitarie -manuale controlli prestazioni sanitarie- II semestre 2013 Revoca decreti n.78/2006, n.200/06, n.204/06, n.205/06 n.207/206. L aggiornamento nel 2014 è stato approvato con decreto del Dirigente n.46 del 12/5/14 Attuazione DGR n. 781 del Aggiornamento del Piano dei controlli prestazioni sanitarie - Aggiornamento flusso SDO. Con DGR n. 709 del 09/06/2014 Aggiornamento tariffe per prestazione di assistenza ospedaliera per gli erogatori pubblici e privati accreditati della Regione Marche la Giunta ha deliberato nuove tariffe e dato indicazioni in merito ad abbattimenti tariffari relativamente al superamento delle soglie di degenza. Nello specifico del parto cesareo la DGR 709/2014 cita Al fine di ridurre il ricorso al parto cesareo, la tariffa per ricovero ordinario e di day Hospital del DRG 371 Parto Cesareo senza CC viene mantenuta equiparata al DGR 373 Parto vaginale senza diagnosi complicanti Tale documento ha portato al nuovo decreto n. 77 del 11/07/14 Attuazione DGR 709 del 9/6/2014 e DGR n. 781 del Aggiornamento del Piano dei controlli prestazioni sanitarie per l anno 2014, inserendo un algoritmo per la gerarchia dei controlli sui day hospital con motivo di ricovero diagnostico e successivamente, con decreto n.16/rao del 02/04/2015 il Piano dei controlli delle prestazioni sanitarie è stato aggiornato per l anno Per l anno 2016 il suddetto Piano è stato integrato con i controlli di appropriatezza dei ricoveri di Riabilitazione e Lungodegenza (punto A.3.5 del Piano dei controlli di appropriatezza delle prestazioni sanitarie) con Decreti 8 e 12/RAO/2016. Con Decreto 36/RAO del 20/07/2015 erano state inoltre definite le Linee guida per la codifica ICD9CM delle diagnosi, degli interventi chirurgici e/o procedure diagnostiche e terapeutiche della scheda di dimissione ospedaliera, specificando che le misure evidenziate saranno adottate dal secondo semestre 2015 e per gli anni successivi fino a che non intervengano variazioni normative che ne richiedano l aggiornamento. Tale documento, riferimento da utilizzare per la codifica delle dimissioni da parte di tutti gli Istituti di ricovero della regione Marche a far data dal II semestre 2015, esplicita al Capitolo 11 Complicazioni della gravidanza, del parto e del puerperio le indicazioni per la corretta compilazione della SDO in caso di ricorso al taglio cesareo. Con Decreto Ministeriale 2 aprile 2015 n. 70 Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera sono state altresì definite le soglie minime dei volumi di attività ospedaliera, e per quanto concerne la Maternità: si applicano le soglie di volume di attività di cui all'accordo Stato Regioni 16 dicembre 2010, e le seguenti soglie di rischio di esito: Proporzione di tagli cesarei primari in maternità di I livello o comunque con < 1000 parti: massimo 15% Proporzione di tagli cesarei primari in maternità di II livello o comunque con> 1000 parti: massimo 25%. Tale Decreto è stato recepito dalla Regione Marche con DGR 541/2015. Sempre nel 2015 la Giunta, con DGR 697 del 28/08/2015 Linee di indirizzo regionale per la gravidanza a basso rischio e la corretta gestione del parto cesareo ha emanato le Linee di indirizzo regionali per la corretta gestione del parto cesareo inserendo nell Allegato A delle schede di valutazione da applicare al momento del bilancio di salute come strumento per raccogliere i dati clinici da monitorare durante la gravidanza con l obiettivo di stimolare scelte consapevoli rispetto alle opzioni assistenziali possibili per la gravidanza, parto e puerperio che costituiscono uno strumento di comunicazione tra la donna e i servizi per l assistenza alla gravidanza e al parto. I dati riportati costituiscono il patrimonio di informazioni necessarie per un assistenza appropriata e

4 4 personalizzata Le schede opportunamente compilate saranno poi oggetto di valutazione da parte del CVPS. Sempre nella DGR 697/2015 sono state inoltre inserite tutte le indicazioni per una scelta appropriata e consapevole del ricorso al TC come da LG 22 del Ministero della Salute-ISS/SNLG. Le schede di valutazione contenute nella DGR 697/2015 specifiche per il taglio cesareo, al fine di agevolare il controllo dei CVPS aziendali, vengono inserite nel presente atto all allegato 2. Nonostante l abbattimento della tariffa già previsto dalla DGR 709/14, nella nostra Regione il ricorso al taglio cesareo continua a mantenersi intorno al 35% rispetto alla totalità dei parti. Per questo motivo il gruppo CVPSR, come azione preventiva mirata ad evitare il perpetuarsi di situazioni anomale da parte delle strutture interessate (DGR 781/2013), al fine di riuscire a contenere le soglie di rischio di esito, così come previsto dal DM 70 del 2015 (recepito dalla Regione Marche con DGR 541/2015), applicherà un abbattimento del 50% della tariffa prevista per i ricoveri con DRG 371 Parto cesareo senza cc (compilazione campo SDO posizione n. 261-errore 10- codice 3) qualora la scheda di valutazione al taglio cesareo non contenga le indicazioni previste (esito 4) o non sia presente ed ispezionabile nella cartella clinica (esito 5). Qualora venissero emanate nuove indicazioni Ministeriali, rispetto a specifiche modalità di individuazione di inappropriatezza delle prestazioni sanitarie contenute nel presente decreto, queste si riterranno direttamente operative senza predisposizioni di ulteriori atti regionali, previa comunicazione ai dirigenti ed ai gruppi CVPS aziendali responsabili. Il presente atto decreta la proposta di integrazione al punto A.3.4 Controlli sui Parti Cesarei del precedente Piano dei controlli prestazioni sanitarie anno 2015, contenuto nel decreto 16/RAO/2015, e stabilisce come i controlli dal secondo semestre 2016 e anni successivi debbano essere opportunamente integrati per la parte relativa al parto cesareo. Per quanto sopra esposto, si propongono le determinazioni indicate nel dispositivo agli allegati 1 e 2. Il Responsabile del Procedimento Maria Grazia Ombrosi - ALLEGATI - (n. 2)

5 5 Allegato 1 Piano di controllo delle prestazioni sanitarie: Integrazione punto A.3.4 Controlli sui parti cesarei per gli erogatori pubblici e privati accreditati validi dal 1 gennaio ABBATTIMENTI TARIFFARI E CONTABILIZZAZIONE Si conferma come già stabilito che l avvenuta effettuazione dei controlli sulla documentazione clinica come di seguito indicato, dovrà essere riportata nel campo con posizione n. 261-errore 10- del flusso SDO ospedaliero, secondo le seguenti modalità di codifica già individuate: 0= scheda non controllata 1= scheda controllata confermata ; 2= scheda controllata non confermata senza abbattimento 3= scheda controllata non confermata con abbattimento tariffario 9= scheda controllata in corso di verifica (non concluso l iter di valutazione). STRUTTURE PRIVATE ACCREDITATE E CONVENZIONATE: Sia per le prestazioni erogate a residenti Regione Marche che fuori Regione, rimane invariata l attuale procedura in essere e cioè la richiesta di emissione di note di credito da parte dell'erogatore. In particolare si precisa che la richiesta di emissione di nota di credito dovrà essere effettuata dal dirigente amministrativo responsabile delle convenzioni e inviata per conoscenza all Area Contabilità e Bilancio dell'asur e dell'area Vasta. Per la verifica della corretta contabilizzazione è necessario che, una volta all anno, in concomitanza con la chiusura del bilancio, il CVPS Aziendale dell'asur si raccordi con l Area Contabilità e Bilancio dell ASUR stessa. STRUTTURE PUBBLICHE: Gli abbattimenti della tariffa su prestazioni erogate a residenti regione Marche e non, saranno riepilogati e imputati alle aziende nell ambito del riconoscimento della produzione ai fini della contabilizzazione nel bilancio di esercizio (matrici del riparto del fondo). A.3.4 CONTROLLI SUI PARTI CESAREI Parti cesarei DRG 370 e 371. Dovrà essere effettuato il controllo dei ricoveri per parto cesareo al fine di verificare la presenza nella documentazione sanitaria delle condizioni che giustificano l indicazione al taglio cesareo coerentemente alla DGR 697 del 28/08/2015. Criteri di estrazione attività di ricovero per riabilitazione Come già previsto nel Decreto 16/RAO/2015 per i controlli relativi al punto A.3.4 il campione sarà costituito dalla totalità delle cartelle incluse ed estratte nella stessa tipologia di controllo. Verranno estratte tutte le cartelle cliniche con DRG 370 e DRG 371.

6 6 Attività di verifica 1. Scheda di valutazione per TC: presenza di almeno una indicazione assoluta 2. Scheda di valutazione per TC: presenza di almeno una indicazione relativa 3. Scheda di valutazione di TC su richiesta materna: totale presenza di risposte affermative 4. Scheda di valutazione di TC: presente ma nessuna indicazione né assoluta né relativa 5. Scheda di valutazione per TC: assente/scheda di valutazione di TC su richiesta materna: assente (o presente con risposte negative) In presenza di più condizioni fra quelle di cui sopra, indicare quella identificativa di valore minore. Criteri di non confermabilità della cartella clinica Per gli esiti 4 e 5 le cartelle verranno considerate non confermate. Tale esito andrà riportato nella colonna relativa agli esiti nella tabella (file in Excel tabelle Controlli trimestrali Azienda_CVPS_AVX_REPORT_presidioXX.xls) per specifica tipologia di controllo. Azioni correttive: A seguito dei controlli si identificheranno le seguenti condizioni: DRG 371 (parto cesareo senza cc). Le cartelle controllate e confermate (compilazione campo SDO posizione n. 261-errore 10- codice 1) Alle cartelle controllate non confermate (compilazione campo SDO posizione n. 261-errore 10- codice 3) la tariffa equiparata al codice DRG 373 Parto Vaginale senza diagnosi complicanti (DGR 709/2014) verrà abbattuta del 50%. DRG 370 parto cesareo con cc. Le cartelle controllate e confermate (compilazione campo SDO posizione n. 261-errore 10- codice 1) Le cartelle controllate non confermate (compilazione campo SDO posizione n. 261-errore 10- codice 2) saranno oggetto di segnalazione all erogatore senza ulteriore abbattimento della tariffa ed oggetto di specifico AUDIT.

7 7 Allegato 2 SCHEDA DI VALUTAZIONE PER IL TAGLIO CESAREO 1. Presentazione podalica 2. Gravidanza gemellare con primo feto in presentazione podalica 3. Gravidanza multipla (> 2) 4. Infezione da HIV non in terapia HAART e/o con carica virale HIV plasmatica magg copie/ml (rif. Linee Guida Italiane Infezione da HIV Min. Sal. dic.2014) 5. Infezione da herpes genitale al momento del parto 6. Placenta previa centrale totale o parziale 7. Ritardo di crescita intrauterina con alterazioni flussimetriche 8. Eclampsia/sindrome HELLP 9. Parto pretermine con peso stimato < 1500 grammi 10. Presenza di lesioni da HPV ostruttive 11. Presenza di tumori genitali previ 12. Pregressa incisione uterina longitudinale e/o 3 pregressi tagli cesarei Una o più risposte si a qualunque delle precedenti domande costituisce indicazione ASSOLUTA al taglio cesareo 1. Gravidanza gemellare con entrambi i feti in presentazione cefalica 2. Parto pretermine con peso stimato > 1500 grammi 3. Infezione da HIV 4. Ritardo di crescita intrauterina 5. Pregresso taglio cesareo 6. Uno o due pregressi tagli cesarei (dichiarazione di disponibilità di accesso immediato alla sala operatoria/rianimazione) 7. Patologia retinica 8. Trombocitopenia 9. Preeclampsia 10. Macrosomia fetale (> 4500 grammi) 11. Richiesta materna 12. Altre condizioni cliniche specifiche Una risposta si a qualunque delle precedenti domande costituisce indicazione RELATIVA al taglio cesareo da discutere con la Paziente SI NO

8 8 SCHEDA DI VALUTAZIONE DEL TAGLIO CESAREO SU RICHIESTA MATERNA 1. E stata valutata la capacità della donna di comprendere le informazioni relative alle proprie condizioni di salute e di assumere decisioni consapevoli 2. Durante la gravidanza è stata offerta l opportunità di un counseling psicologico 3. La paziente è stata informata riguardo le strategie di controllo del dolore durante il travaglio (farmacologiche e non) 4. La paziente ha avuto la possibilità di effettuare un colloquio anestesiologico per parto-analgesia 5. La paziente è stata informata circa le complicanze del taglio cesareo (rischio di lesioni vescicali/ureterali, dolore post-partum, isterectomia peri-partum, complicanze anestesiologiche, malattia tromboembolica, prolungata degenza ospedaliera, morbidità respiratoria neonatale) 6. La paziente è stata informata riguardo le complicanze nelle successive gravidanze (necessità di taglio cesareo iterativo, placentazione anomala- previa e/o accreta-, rottura d utero) 7. La paziente è stata informata riguardo i vantaggi del parto vaginale per la salute materna e neonatale 8. È stata garantita alla donna l opportunità di accedere ad un secondo parere SI NO La richiesta materna di taglio cesareo è considerata valida solo in caso di risposta affermativa a tutte le precedenti affermazioni. In caso di una o più risposte negative, è necessario segnalarlo in cartella e giustificarne le relative motivazioni. SCHEDA DI VALUTAZIONE DEL TAGLIO CESAREO RIFIUTATO DALLA DONNA 1. La paziente è stata edotta in modo esaustivo sulle reali indicazioni che rendono necessaria l esecuzione del taglio cesareo 2. La paziente ha ricevuto informazione sui potenziali rischi materni e feto-neonatali relativi alla non esecuzione di taglio cesareo 3. E stata offerta l opportunità di un counseling psicologico, quando possibile SI NO 4. E stata valutata la capacità della donna di comprendere le informazioni relative alla proprie condizioni di salute e di assumere decisioni consapevoli 5. Alla paziente sono state fornite in modo completo informazioni relative alla tecnica del taglio cesareo 6. È stata garantita alla donna l opportunità di accedere ad un secondo parere Il rifiuto della paziente di essere sottoposta a taglio cesareo è considerato valido solo in caso di risposta affermativa a tutte le precedenti affermazioni. In caso di una o più risposte negative, è necessario segnalarlo in cartella e giustificarne le relative motivazioni. TRIAGE DEL TAGLIO CESAREO CODICE ROSSO pericolo immediato per la vita della madre e/o del feto compromissione delle condizioni materne e/o fetali che non costituisce un immediato CODICE GIALLO pericolo di vita assenza di compromissione delle condizioni materne e/o fetali, ma necessità di CODICE VERDE anticipare CODICE BIANCO parto da inserire nella lista operatoria in base alle disponibilità del punto nascita