Certificato di assicurazione n :

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1 Chubb European Group Limited Rappresentanza Generale per l Italia POLIZZA MULTIRISCHI VIAGGIO CHUBB TRAVEL INSURANCE MODULO DI DENUNCIA SINISTRO Indirizzo: Chubb European Group Ltd Ufficio Sinistri Travel Via Fabio Filzi, MILANO Tel ; fax: travelclaims.italy@chubb.com Note Importanti: - compilare il modulo rispondendo alle domande nel modo più completo possibile; ciò eviterà ritardi nel processo di gestione del sinistro. - accertarsi di aver incluso tutte le dichiarazioni, documenti ed ogni altra evidenza utile. - accertarsi di aver compilato il modulo in maniera chiara e leggibile - Vi preghiamo di scrivere in stampatello. - accertarsi inoltre di aver firmato il modulo dopo averlo compilato. Non potremo gestire moduli privi di firma. - inviare il modulo debitamente compilato e firmato all indirizzo sopra indicato nel più breve tempo possibile e comunque entro i termini previsti dalle Condizioni Generali di Assicurazione. Tipo di sinistro Si prega di compilare solo le sezioni relative alle tipologie di sinistro occorse: o Infortuni e/o malattia (compilare sezione A) o Riprotezione del viaggio (compilare sezione F) o Protezione del bagaglio (compilare sezione B) o Ritardata partenza (compilare sezione G) o Spese impreviste ritardata consegna bagaglio (compilare sezione C) o Ritardo del volo (compilare sezione G) o Smarrimento o furto del passaporto/patente (compilare sezione D) o Abbandono del viaggio (compilare sezione G) o Annullamento del viaggio (compilare sezione E) o Mancata coincidenza (compilare sezione H) o Modifica del viaggio (compilare sezione E) o Responsabilità civile viaggio (compilare sezione I) o Interruzione del viaggio (compilare sezione E) Certificato di assicurazione n : Contraente di Polizza: Cognome e Nome: Indirizzo: Codice postale e Città: Data di nascita: Numero di telefono Indirizzo Dati bancari IBAN/SWIFT: Assicurato: (chi ha subito il danno) Cognome e Nome: Indirizzo: Città: Data di nascita: Numero di telefono: Dati del Viaggio: Data del viaggio Andata: Ritorno: di piacere da: a: discostarsi da quelli del Regno Unito. Autorizzata e soggetta alla vigilanza del Prudential Regulation Authority, 20 Moorgate, London EC2R 6DA UK. info.italy@chubb.com - 1

2 A. Infortuni e/o malattia A1 Quando è stata effettuata la prima assistenza medica? Data: Estremi di chi ha prestato le prime cure: A2 E ancora seguito da un medico per la malattia/infortunio occorso? o sì o no Se sì, segnalare il nome e l indirizzo del medico curante A3 Ha mai sofferto della medesima patologia? o sì o no Se sì, quali e quando si sono manifestati i primi sintomi? A4 Data dell infortunio: Ora (h:m): A5 A6 Luogo dell evento (Città e Via) Infortunio causato da:* o Terzi** o Sconosciuti *Estremi completi del Terzo responsabile (includere indirizzo e recapito telefonico) **Se l infortunio è stato causato da un terzo, allegare copia della notifica di sinistro inoltrata al responsabile. A7 Ha denunciato l evento alle Autorità competenti? o sì o no se sì, allegare copia della denuncia A8 Descrizione dettagliata delle circostanze/causa dell infortunio (se necessario, potrà aggiungere un illustrazione esplicativa dello scenario su un foglio separato) A9 Ha sostenuto spese mediche a seguito della malattia e/o dell infortunio occorso? o sì o no se sì, compilare la sezione Dettaglio spese mediche sostenute nella pagina seguente info.italy@chubb.com - 2

3 A10 E in possesso di altre assicurazioni operanti per infortuni e/o malattia? o sì o no Se sì, con quale compagnia assicurativa e con quale numero di polizza? Ha denunciato il sinistro anche a questa Compagnia o intende farlo? o sì o no A11 Ha contattato la Centrale Operativa? o sì o no se no, perché? Dettaglio le spese mediche sostenute Descrizione Nome dello specialista Data Importo (Valuta estera) *Allegare alla presente tutte le ricevute fiscali dei costi sostenuti. Importo in Euro Importo rimborsato da altre assicurazioni info.italy@chubb.com - 3

4 B. Protezione del bagaglio perdita / danneggiamento B1 Dettagliare i beni oggetto del sinistro Oggetto Acquistato presso* Data Prezzo Danno/costi di riparazione (stima)* * allegare la fattura /biglietto e/o altre evidenze utili. I beni sopra elencati sono di proprietà dell assicurato? o sì o no I beni, oggetto del danneggiamento, sono riparabili? o sì o no Se no, indicare le motivazioni B2 Dove si trovano i beni danneggiati? B3 Dove e quando il danno può essere verificato e valutato? B4 E in possesso di altre assicurazioni operanti per il bagaglio? o sì o no *Se sì, con quale compagnia assicurativa e con quale numero di polizza? Ha denunciato il sinistro anche a questa Compagnia o intende farlo? o sì o no B5 Informazioni aggiuntive B6 Ha notificato la perdita/danneggiamento del bagaglio al vettore/tour operator/albergatore/ struttura ricettiva responsabile del danno? *In caso di viaggio aereo, allegare i seguenti documenti: o sì o no Rapporto di Irregolarità Bagaglio emesso dalla Compagnia Aerea (P.I.R.). Elenco completo e dettagliato di tutti i beni, con rispettivi importi, da Lei inviato alla Compagnia Aerea per la relativa richiesta di rimborso, nel quale venga specificata la quantificazione totale del danno da Lei subito. Rapporto di Definitivo Smarrimento/Chiusura Inchiesta bagaglio emesso dalla Compagnia Aerea e relativo esito *Per gli altri casi, allegare copia della notifica di danno inoltrata al responsabile. info.italy@chubb.com - 4

5 C. Spese impreviste per ritardata consegna del bagaglio C1 Quando e dove è occorso l evento? C2 Ha notificato la ritardata consegna al vettore? o sì o no *Se sì, allegare i seguenti documenti: Rapporto di Irregolarità Bagaglio emesso dalla Compagnia Aerea (P.I.R.). Elenco completo e dettagliato di tutti i beni, con rispettivi importi, da Lei inviato alla Compagnia Aerea per la relativa richiesta di rimborso, nel quale venga specificata la quantificazione totale del danno da Lei subito. Rapporto di Definitivo Smarrimento/Chiusura Inchiesta bagaglio emesso dalla Compagnia Aerea e relativo esito C3 Ha sostenuto delle spese di prima necessità (es: toilette/abbigliamento) o sì o no a seguito della ritardata consegna del bagaglio? Se sì, compilare la seguente sezione Dettaglio spese di prima necessità Oggetto Acquistato presso* Data Prezzo C4 Data ed ora della ricezione del bagaglio? Data (gg/mm/aa): Ora (hh:mm): info.italy@chubb.com - 5

6 D. Smarrimento - furto del passaporto/patente : D1 Quando e dove è occorso l evento? D2 Descrizione dettagliata delle circostanze del fatto D3 Dettaglio spese sostenute per ottenere i documenti sostitutivi Spesa Data Importo * allegare documentazione giustificativa D4 Ha notificato il furto/lo smarrimento alle Autorità competenti del luogo ove occorso l evento? o sì o no * allegare copia della denuncia E. Annullamento/Modifica/Interruzione del viaggio: E1 Data di prenotazione del viaggio E2 Costo del viaggio allegare il documento di prenotazione E3 Data di cancellazione/modifica/interruzione del viaggio E4 Quante sono le persone coinvolte nella cancellazione/interruzione/modifica del viaggio? E5 Ammontare della penale *allegare la documentazione della cancellazione/modifiche/interruzione E6 Qual è la ragione della cancellazione/modifica/interruzione del viaggio? *Se la ragione è dovuta a infortunio e/o malattia, compilare la Sezione A. info.italy@chubb.com - 6

7 F. Riprotezione del viaggio : F1 Mezzo di trasporto utilizzato per recarsi sul luogo di partenza (privato o pubblico). F2 Causa del ritardo* *selezionare una delle seguenti opzioni e aggiungere i dettagli del caso ( ) calamità naturale ( ) evento meteorologico straordinario ( ) incidente ( ) altro F3 Quante sono le persone coinvolte? F4 Ammontare del danno allegare la documentazione comprovante l acquisto dei nuovi titoli di viaggio utilizzati per raggiungere la destinazione originariamente prenotata. info.italy@chubb.com - 7

8 G. Ritardata partenza/ritardo del volo/abbandono del viaggio: G1 Data e ora di primo check-in G2 Causa che ha determinato la ritardata partenza/ ritardo del volo/abbandono del volo (8 ore complete di ritardo) * allegare prova scritta rilasciata dal vettore che certifichi la durata e le cause del ritardo G3 Se ha rinunciato al viaggio dopo un ritardo di almeno 24 ore complete (viaggio di andata dall Italia) dettagli i costi sostenuti del viaggio/albergo non utilizzati: Spesa sostenuta Data Importo * allegare la fattura /biglietto e/o altre evidenze utili. G4 Ha notificato la ritardata partenza/ ritardo del volo/ abbandono del volo all agente di viaggi, tour operator, fornitore dei servizi di trasporto? o sì o no * allegare copia della notifica inviata G5 Ha richiesto ed ottenuto rimborso dal vettore? o sì o no H. Mancata Coincidenza: H1 Data e ora di primo check-in: H2 Itinerario completo del viaggio: H3 Dove è occorso il ritardo e dove ha perso la coincidenza del volo? info.italy@chubb.com - 8

9 H4 Causa della mancata coincidenza H5 Il Vettore le ha messo a disposizione un mezzo di trasporto alternativo entro 4 ore dopo l effettivo orario di arrivo? o sì o no I. Responsabilità civile in viaggio : I1 Data e luogo dell evento I2 Descrizione dettagliata I3 Estremi completi delle parti coinvolte Cognome e Nome Indirizzo: Codice postale e Città: I4 Ci sono evidenze documentali e/o testimonianze scritte? Se è così, allegarle alla presente o sì o no I5 Se il danneggiamento è stato causato a beni materiali, La preghiamo di compilare quanto segue Tipologia Oggetto Entita del danno Prezzo d acquisto* Costi di riparazione (stima)** *se disponibile **se riparabile I6 E stata presentata denuncia presso le autorità competenti? o sì o no Se si, indicare estremi ed allegare copia I7 A suo parere, chi è responsabile del danno e per quale ragione? I8 Ha ricevuto formale lettera di responsabilizzazione dal Terzo? Se è così, allegare copia o sì o no info.italy@chubb.com - 9

10 Informativa resa all interessato per il trattamento dei dati personali comuni e sensibili Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003 e in relazione ai dati personali che si intendono trattare per la corretta gestione del rapporto assicurativo, La informiamo di quanto segue: 1. I dati necessari per la gestione del rapporto assicurativo cui è interessato, (e che possono essere riferiti direttamente a Lei o a suoi dante causa o a contraenti del contratto di cui Lei è beneficiario) saranno trattati da Chubb European Group Ltd Rappresentanza Generale per l Italia, Via Fabio Filzi, Milano titolare del trattamento nonché dalle società appartenenti al medesimo gruppo societario, per dare corso all attività assicurativa e riassicurativa connessa al Suo contratto di assicurazione e per la quale la Società è autorizzata ai sensi delle vigenti disposizioni di legge. 2. Il trattamento può essere effettuato anche con l'ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati. e consisterà nelle operazioni indicate all'articolo 4, comma 1, lettera a) della Legge e sue successive modifiche e/o integrazioni. 3. Il conferimento dei dati personali è necessario per dare corso all attivazione del rapporto assicurativo e nella vigenza del contratto, è obbligatorio qualora sia richiesto da specifiche normative, quali ad esempio quelle relative all antiriciclaggio, Casellario centrale infortuni, Motorizzazione civile. 4. L eventuale rifiuto di rispondere può comportare l'impossibilità di stipulare o eseguire il contratto, ovvero di gestire e liquidare il sinistro denunciato. 5. I dati personali possono essere comunicati, per le finalità di cui al punto 1), ad altri soggetti del settore assicurativo quali, per esempio, assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, produttori, brokers e altri canali di distribuzione; periti consulenti e legali; medici legali, fiduciari, società di servizi a cui siano affidate la gestione e/o la liquidazione dei sinistri, campagne promozionali o di telemarketing o attività esecutive delle stesse; organismi associativi (ANIA) e consortili propri del settore assicurativo; banche dati esterne; IVASS e Ministero dell'industria, del commercio e dell'artigianato; CONSAP e UCI. In tal caso, i dati identificativi dei suddetti altri titolari e degli eventuali responsabili possono essere acquisiti presso il Registro pubblico tenuto dal "Garante per la protezione dei dati personali" e presso i suddetti soggetti. 6. Inoltre, i dati personali possono essere comunicati ad altre Società del nostro Gruppo (società controllanti, controllate o collegate anche indirettamente), a pubbliche Amministrazioni ove richiesto dalla legge, nonché a terzi fornitori di servizi informatici o di archiviazione. 7. L elenco aggiornato delle altre società a cui saranno comunicati i Suoi dati e dei responsabili potrà essere richiesto in qualsiasi momento alla Società, al seguente indirizzo: Via Fabio Filzi, Milano Tel Fax I dati personali non sono soggetti a diffusione. 9. I dati personali forniti potranno essere trasferiti fuori dal territorio nazionale per le finalità di cui al punto 1) nel rispetto della vigente normativa ed in particolare degli articoli del D. Lgs 196/ Fermi restando gli effetti indicati al punto 4 che precede, Lei può in ogni momento e gratuitamente esercitare i diritti previsti dall articolo 7 del D.Lgs. 196/03 e cioè conoscere quali dei suoi dati vengono trattati, farli integrare, modificare o cancellare per violazione di legge, o opporsi al loro trattamento inviando una comunicazione scritta a Chubb European Group Ltd Rappresentanza Generale per l Italia, Via Fabio Filzi, Milano. 11. Titolare del trattamento dei dati è la Società i cui estremi identificativi sono descritti al punto 1 che precede. Gli ulteriori dati identificativi sono stati comunicati alle competenti Autorità di controllo e sono disponibili presso la sede legale della Società. Chubb European Group Limited Rappresentanza Generale per l'italia Il legale rappresentante Consenso al trattamento di dati personali generali e sensibili Orazio Rossi Preso atto dell'informativa di cui sopra, con la presente dichiaro di prestare il consenso ai sensi del D.Lgs. 196/03 al trattamento dei dati personali necessari per la gestione del rapporto assicurativo cui sono interessato ad opera dei soggetti indicati nella predetta informativa per le finalità, con le modalità e nei limiti sopra descritti. Luogo e data Dati identificativi dell interessato (nome e cognome) (firma) Le chiediamo inoltre di compilare la sezione sotto indicata ai sensi di quanto previsto dalla vigente normativa sull antiriciclaggio: C.F. data e luogo di nascita info.italy@chubb.com