IL LASER ENDOVASCOLARE. G. SPREAFICO Padova

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1 IL LASER ENDOVASCOLARE G. SPREAFICO Padova

2 Quale era la nostra esperienza prima dell introduzione del laser endovenoso Chirurgia tradizionale in anestesia spinale selettiva o sedazione profonda, in day surgery, senza ricovero notturno Scleroterapia ecoguidata della safena con schiuma Cosa volevamo dal laser endovenoso Una tecnica di trattamento delle safene ambulatoriale e con efficacia simile alla chirurgia

3 Laser endovenoso: la nostra esperienza su 3638 pazienti, dal 2002 al laser 810 nm + piatta: 42 pz laser 940 nm + piatta : 8 pz : laser 980 nm + piatta : 1208 pz : laser 1470 nm + piatta : 174 pz : laser 1470 nm + fibra radiale, radiale 2R, radiale slim : 2206 pz

4 Spreafico, G., Kabnick, L., Berland, T. L., Cayne, N. S., Maldonado, T. S., Jacobowitz, G. S.,... & Adelman, M. A. (2011). Laser saphenous ablations in more than 1,000 limbs with long-term duplex examination follow-up. Annals of vascular surgery, 25(1), Spreafico, G., Piccioli, A., Bernardi, E., Giraldi, E., Pavei, P., Borgoni, R.,... & Baccaglini, U. (2013). Six-year follow-up of endovenous laser ablation for great saphenous vein incompetence. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders, 1(1), Spreafico, G., Piccioli, A., Bernardi, E., Giraldi, E., Pavei, P., Borgoni, R.,... & Baccaglini, U. (2014). Endovenous laser ablation of great and small saphenous vein incompetence with a 1470-nm laser and radial fiber. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders, 2(4), Spreafico, G., Bernardi, E., Pavei, P., & Giraldi, E. (2015). Factors influencing the success of endovenous laser ablation (EVLA). Reviews in Vascular Medicine, 3(4),

5 Trattamento ambulatoriale: si Senza valutazione anestesiologica né esami preoperatori Eseguito in un ambulatorio chirurgico In anestesia locale Senza la presenza dell anestesista Con impiego di meno personale medico e infermieristico rispetto alla chirurgia aperta Paziente dimissibile in un ora

6 Trattamento efficace come la chirurgia: si IN 6 STUDI RANDOMIZZATI (EVLA vs CHIRURGIA, ), CON F.U. A 6 MESI-5 ANNI, IL TASSO DI OCCLUSIONE COMPLETA DEL TRONCO SAFENICO TRATTATO CON EVLA E RISULTATO COMPRESO TRA 82-99% IN 3 STUDI OSSERVAZIONALI PROSPETTICI MONOCENTRICI (HIROKAWA-VON HODEMBERG- SPREAFICO; 863 PAZIENTI), UTILIZZANDO FIBRE RADIALI E LASER 1470 NM, IL TASSO DI OCCLUSIONE DEL TRONCO SAFENICO TRATTATO, A 1 ANNO, 22 E 32 MESI, E RISULTATO DEL 99.6,100 E 100%

7 COMPLICANZE E FALLIMENTI (su 372 pz VGS -22 m FU medio ) 1% (5 pz) EHIT tipo 2 alla giunzione della VGS 1% (4 pz) disturbi nervosi sensitivi, persistenti dopo 1 anno, tutti nel territorio della VGS Fallimenti clinici - 0.6% (2 pz-3 arti) varici recidive di coscia asintomatiche da incompetenza di safene accessorie della VGS Fallimenti strumentali (technical failure) 3% (10 pz) reflusso su safene accessorie della VGS, asintomatico e senza varici 8% (24 pz) reflusso su moncone residuo alla giunzione della VGS, asintomatico e senza varici

8 Materiali ottimali: si Fibra radiale 2 ring Emissione della luce a 360 gradi, frontalmente sulla parete venosa, con un ampia superficie di emissione e da due anelli distinti Punta molto ben visibile in ecografia, che non emette luce dal suo estremo distale e quindi non causa danni da contatto

9 Materiali ottimali: si Laser 1470 nm Questa luce è trasformata in calore quando è assorbita dall acqua (la parete venosa è costituita per il 70% da acqua) Ceralas E 1470 nm

10 Danno termico circonferenziale, profondo, uniforme, senza lesioni da contatto: si

11 Tecnica semplice, ben definita, riproducibile: si Modo continuo Potenza tra 5 e 10 watt (evitare la carbonizzazione della fibra) Energia erogata in base al diametro della vena regola del X 10 sul tronco regola del X 20 alla giunzione Modalità ELVeS signal+guaina centimetrata Test intraoperatorio alla giunzione di conferma dell occlusione

12 Trattamento gradito al paziente: si Percezione di un trattamento «non chirurgico» e mini invasivo Ambulatoriale In anestesia locale Poco doloroso Rapido recupero postoperatorio

13 Trattamento cost-effectiveness:si NICE (2013) e studio CLASS (2014) Tecnica molto adatta al trattamento ambulatoriale Tecnica che richiede meno risorse sia strutturali che di personale e, in tal modo, compensa il costo aggiuntivo del materiale monouso

14 Validazione da parte delle linee guida: si Le linee guida (Society for Vascular Surgery and American Venous Forum NICE CIF 2013 ESVS 2015) consigliano di utilizzare le tecniche termoablative come prima opzione di trattamento del reflusso tronculare safenico Raccomandazione di grado 1 e livello di evidenza A - ESVS 2015

15 Problemi aperti Formazione dei medici (in particolare su: ecodoppler, anestesia locale tumescente, gestione del paziente in regime ambulatoriale, scelta del materiale per la termoablazione) Significato a lungo termine di alcuni «fallimenti strumentali» Confronto con nuove tecniche di scleroterapia (Varithena - tecnica di Bradbury)

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