LA RADIOPROTEZIONE DELL OPERATORE SANITARIO E DEL PAZIENTE

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1 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI L AQUILA CORSO DI LAUREA TRIENNALE IN TECNICHE DI RADIOLOGIA MEDICA PER IMMAGINI E RADIOTERAPIA RICONOSCIMENTO CREDITI LA RADIOPROTEZIONE DELL OPERATORE SANITARIO E DEL PAZIENTE ANNO ACCADEMICO 2007/08 Laureando: TSRM ANTONIO PATRIZIO Relatore: PROF. E. DI CESARE Presidente del corso: Chiarissimo PROF. E. DI CESARE

2 INDICE Introduzione Pag. 3-4 La Radioprotezione dell Operatore Sanitario Pag La Radioprotezione del Paziente Pag La Radioprotezione del Paziente in età pediatrica Pag Principio di Giustificazione Pag Principio di Ottimizzazione Pag Conclusioni Pag. 22 Riferimenti Pag

3 Introduzione La constatazione dell'esistenza di un rischio reale è stata pressochè contestuale alla scoperta del nuovo tipo di raggi - i raggi X - da parte di Roentgen, nel Le successive osservazioni degli effetti dannosi indotti per determinate dosi di radiazioni e le acquisizioni sui rapporti dose, tempo ed effetti, succedutesi nella prima metà del secolo scorso, hanno portato alla nascita della Radioprotezione con l'obiettivo di " preservare lo stato di salute e di benessere dei lavoratori, degli individui componenti la popolazione nel suo insieme, riducendo i rischi sanitari da radiazioni ionizzanti nella realizzazione di attività umane che siano giustificate dai benefici che ne derivano alla società ed ai suoi membri". Le disposizioni legislative, in Italia, hanno preso origine, in successione, dal 1935 ai giorni nostri, dai principi della radioprotezione, dalle raccomandazioni internazionali dell'icrp (Commissione Internazionale per la Protezione dalle Radiazioni) e dalle Direttive Europee. Nel secondo dopoguerra i rilievi scientifici ed epidemiologici - post episodi di contaminazione radioattiva - hanno ampliato le conoscenze di radiopatologia e gli orientamenti, anche operativi, di tutto il corpus della radioprotezione. In base al trattato (1957) istitutivo della Comunità Europea dell'energia Atomica le Direttive Euratom rappresentano i riferimenti generali e fondamentali di radioprotezione e ciascuno Stato membro stabilisce le disposizioni legislative e amministrative atte a garantire l'osservanza delle norme fondamentali fissate. La radioprotezione del paziente, anche se di fatto è sempre stato un obiettivo perseguito da ogni Medico e Tecnico Sanitario di Radiologia Medica, solo con l emanazione del D.lgs 230/95 e più recentemente con la pubblicazione del D.lgs 187/00 è diventato un obbligo di legge per tutte le figure professionali interessate dell Area Radiologica. Come noto, tale quadro normativo, impone che l'uso delle radiazioni ionizzanti in campo sanitario sia giustificato dai vantaggi che ne possono derivare, mentre l'esposizione dovrà essere mantenuta al livello più basso ragionevolmente ottenibile 3

4 compatibilmente con le esigenze diagnostiche; ciò significa che nessuna esposizione medica potrà considerarsi giustificata, se non vi saranno valide indicazioni cliniche, e se l'esposizione non sarà ottimizzata alle specifiche esigenze sanitarie. Tale principio, fondamentale per ridurre il danno stocastico radioindotto alla popolazione, è da considerarsi primario in pediatria in quanto il bambino, avendo una lunga aspettativa di vita ed una maggiore distribuzione di tessuti radiosensibili in accrescimento (cellule del midollo osseo, mammella, tiroide e gonadi), ha una maggiore probabilità di danno. In particolare, secondo l ICRP34 la probabilità di danno stocastico dovuto all esposizione a radiazioni ionizzanti è del 15% x Sv -1 (tre volte superiore rispetto all adulto), il che equivale a dire che se pazienti pediatrici vengono esposti ad una dose di 1 msv (attuale dose media nazionale procapite per l adulto indotta dall esercizio dell attività radiologica) si potrebbero stimare 15 casi di malattie degenerative radioindotte. La Radioprotezione dell Operatore Sanitario In Italia esiste un regime giuridico dell'impiego pacifico dell'energia nucleare il cui testo fondamentale è il D.Lgs. 230/95; questo, al fine di recepire la Direttiva Euratom 96/29, è stato modificato ed integrato dal D.Lgs. 26 maggio 2000, n. 241, e dal D.Lgs. 9 maggio 2001, n Inoltre per dare attuazione alla Direttiva Euratom 97/43 è stato emanato, sempre a fine maggio 2000, il D.Lgs. 187 che riguarda la radioprotezione del paziente. Il personale che opera in ambiti professionali direttamente connessi con l'esposizione medica dovrà avere la consuetudine di consultare, a seconda della destinazione lavorativa, in forma più o meno estesa entrambi i testi legislativi per la diretta conoscenza delle attribuzioni e degli obblighi normativi. Il Decreto Legislativo 230/95 definisce i principi fondamentali della radioprotezione. Innanzitutto la pratica che comporta un'esposizione alle radiazioni ionizzanti deve avere una motivazione confrontabile con il rischio che comporta, cioè deve essere 4

5 equilibrato il rischio - beneficio dell'impresa. Bisogna poi ridurre il rischio di esposizione al minimo possibile "as low as reasonably achievable" (ALARA) garantendo comunque il rispetto dei limiti individuali di dose. Alcune delle figure professionali a cui il decreto attibuisce precise responsabilità le ritroviamo nell'art. 61. Quest'ultimo obbliga i datori di lavoro, i dirigenti e i preposti che rispettivamente eserciscono, dirigono e sovraintendono le attività disciplinate dal decreto in oggetto, a rendere edotti i lavoratori nell'ambito di un programma di formazione finalizzato alla radioprotezione, in relazione alle competenze cui essi sono addetti, dei rischi specifici cui sono esposti, delle norme di protezione sanitaria, delle conseguenze derivanti dalla mancata osservanza delle prescrizioni mediche, delle modalità di esecuzione del lavoro e delle norme interne di sicurezza. I datori di lavoro inoltre devono garantire la tutela dei lavoratori, sia per mezzo della Sorveglianza Medica effettuata dal Medico Autorizzato, sia per mezzo della Sorveglianza Fisica individuale ed ambientale effettuata dall' Esperto Qualificato. Entrambe queste figure professionali sono abilitate e riconosciute dall'autorità Centrale. La Sorveglianza Medica è l'insieme delle visite mediche, delle indagini specialistiche e di laboratorio, dei provvedimenti e delle disposizioni sanitarie adottate dal Medico Autorizzato al fine di garantire la protezione sanitaria dei lavoratori esposti. La Sorveglianza Fisica è l'insieme dei dispositivi adottati, delle valutazioni, delle misure e degli esami effettuati, delle indicazioni fornite e dei provvedimenti formulati dall'esperto Qualificato al fine di garantire la protezione sanitaria dei lavoratori e della popolazione. L'art. 68 dello stesso D.Lgs., stabilisce a sua volta, una serie di obblighi per i lavoratori, i quali devono: Osservare le disposizioni impartite dal datore di lavoro o dai suoi incaricati, ai fini della protezione individuale e collettiva della sicurezza, secondo le competenze alle quali sono addetti; 5

6 Usare secondo le specifiche istruzioni i dispositivi di sicurezza, i mezzi di protezione e di sorveglianza dosimetrica predisposti o forniti dal datore di lavoro; Segnalare immediatamente al datore di lavoro, al dirigente o al preposto le deficienze dei dispositivi e dei mezzi di sicurezza, di protezione e di sorveglianza dosimetrica, nonché le eventuali condizioni di pericolo di cui vengono a conoscenza; Non rimuovere né modificare, senza averne ottenuto l'autorizzazione, i dispositivi, e gli altri mezzi di sicurezza, di segnalazione, di protezione e di misurazione; Non compiere, di propria iniziativa, operazioni o manovre che non sono di loro competenza o che possono compromettere la protezione e la sicurezza; Sottoporsi alla sorveglianza medica ai sensi del presente decreto. I lavoratori che svolgono, per più datori di lavoro, attività che li espongano al rischio di radiazioni ionizzanti, devono rendere edotto ciascun datore di lavoro delle attività svolte presso gli altri. Analoga dichiarazione deve essere resa per eventuali attività pregresse. E' fatto inoltre obbligo alle lavoratrici di notificare al datore di lavoro il proprio stato di gestazione, non appena accertato. Per valutare i rischi che derivano dall'esposizione alle radiazioni ionizzanti vengono usate diverse grandezze definite all'art.4 : la dose assorbita, la dose equivalente e la dose efficace. La dose assorbita è semplicemente una misura dell'energia ceduta dalle radiazioni ionizzanti alla materia. La sua unità di misura è il Gray (Gy), che rappresenta l'assorbimento di 1 joule di energia per chilogrammo di materia. Questa grandezza può essere usata per stimare il rischio di insorgenza di effetti deterministici. A ciascun tipo di radiazione corrisponde una differente capacità di produrre danno biologico, a parità di dose assorbita. Perciò la dose equivalente, definita come il prodotto tra la dose assorbita ed un fattore peso specifico per tipo di radiazione, permette di valutare su una scala comune il rischio di insorgenza di effetti deterministici, in maniera indipendente dal tipo di radiazione. 6

7 Infine la dose efficace, in relazione agli effetti stocastici, tiene conto della diversa radiosensibilità di organi e tessuti attraverso degli specifici fattori peso e permette di effettuare delle stime di rischio relative ad esposizioni a basse dosi di radiazioni, inferiori alla soglia di insorgenza degli effetti deterministici, perciò viene usata per valutazioni di radioprotezione. L'unità di misura di questa grandezza è il Sievert (Sv). In relazione alla diversa radiosensibilità degli organi, vengono definite esposizione globale e parziale, rispettivamente, l'esposizione omogenea del corpo intero o di una parte dell'organismo. In relazione alle modalità di irradiazione vengono definite esposizione esterna, interna e totale, rispettivamente, l'esposizione prodotta da sorgenti situate all'esterno dell'organismo, l'esposizione prodotta da sorgenti situate all'interno dell'organismo e la somma dell'esposizione interna ed esterna. A seconda del tipo di sorgente di radiazioni ionizzanti i rischi connessi possono essere dovuti alla sola irradiazione esterna oppure alla irradiazione esterna ed interna. I fattori che agiscono sul livello di irradiazione esterna sono: 1. La distanza dalla sorgente: la dose da radiazioni ricevuta da un individuo è inversamente proporzionale al quadrato della distanza dell'individuo dalla sorgente; 2. Il tempo: la dose di esposizione è direttamente proporzionale al tempo; 3. Le schermature: tutti i materiali attenuano l'intensità del fascio di radiazioni assorbendone una parte. Maggiore è lo spessore del materiale, minore sarà la quantità di radiazione che riesce ad oltrepassare la schermatura. Le norme operative per la protezione nelle attività con sola esposizione esterna discendono da queste fondamentali e basilari osservazioni. Nel caso che la sorgente possa penetrare all interno dell organismo i criteri di prevenzione primari sono quelli di impedire o limitare tale introduzione. Ad esempio i divieti di bere, mangiare o fumare negli ambienti con contaminazione radioattiva o l impiego di maschere e guanti protettivi seguono questo criterio. Per cui la protezione dall'irradiazione interna si realizza essenzialmente impedendo la contaminazione ambientale. Per contaminazione si intende l'inquinamento 7

8 dell'organismo con sostanze radioattive non sigillate. Distinguiamo la contaminazione esterna (cutanea) e interna (dovuta a inalazione o ingestione). Le macchine radiogene e le sorgenti sigillate non danno luogo a rischio di contaminazione. Nel D.Lgs. 230/95 come modificato e integrato dal D.Lgs. 241/2000 vengono date alcune definizioni relative alla classificazione degli ambienti di lavoro e dei lavoratori. Queste definizioni sono particolarmente importanti, poiché identificano dei luoghi di lavoro e dei gruppi di lavoratori sottoposti ad adempimenti, oppure a restrizioni a causa del rischio di esposizione. Sono classificati lavoratori esposti i soggetti che, in ragione dell attività lavorativa svolta per il datore di lavoro sono suscettibili in un anno solare, di un esposizione alle radiazioni ionizzanti superiore ad uno qualsiasi dei limiti fissati per le persone del pubblico, vale a dire: 1 msv di dose efficace; 15 msv di dose equivalente per il cristallino; 50 msv di dose equivalente per la pelle calcolato in media su 1 cm2 di pelle indipendentemente dalla superficie esposta. Sono considerati lavoratori non esposti i soggetti che, in ragione dell attività lavorativa svolta per conto del datore di lavoro, sono sottoposti ad un esposizione non superiore ad uno qualsiasi dei limiti fissati per le persone del pubblico. Sono classificati in Categoria A i lavoratori esposti che, in un anno solare, sono suscettibili di un esposizione superiore ad uno dei seguenti valori: 6 msv per esposizione globale, oppure i tre decimi di uno qualsiasi dei limiti di dose fissati per i lavoratori esposti per esposizione parziale. I lavoratori esposti non classificati in Categoria A sono classificati in Categoria B. Il limite di dose efficace per i lavoratori esposti è stabilito in 20 msv per anno solare. Devono altresì essere rispettati, in un anno solare, i seguenti limiti di dose equivalente per i lavoratori esposti: 150 msv per il cristallino, 500 msv per la pelle, 500 msv per le estremità. 8

9 Nel caso dell'esposizione interna, la legge prevede anche limiti annuali di introduzione dei vari radionuclidi nell'organismo umano, il cui rispetto garantisce quello dei sopra menzionati limiti primari di dose efficace. Nel computo delle dosi da confrontare con i limiti ammessi non deve essere considerato il contributo dovuto al fondo naturale di radiazione e ad esami o cure mediche. Le donne gestanti non possono svolgere attività in zone classificate o comunque attività che potrebbero esporre il nascituro ad una dose che ecceda 1 msv durante il periodo di gravidanza. Inoltre i minori di anni 18 non possono essere adibiti alle mansioni proprie dei lavoratori esposti alle radiazioni ionizzanti. È classificato Zona Controllata, un ambiente di lavoro in cui sussista il rischio di superamento del livello di dose previsto per la classificazione dei lavoratori in Categoria A e in cui l accesso è segnalato e regolamentato per motivi di protezione dalle radiazioni ionizzanti. È classificato Zona Sorvegliata un ambiente di lavoro che non è Zona Controllata e in cui può essere superato in un anno uno dei limiti fissati per la persone del pubblico. Le zone classificate vengono contrassegnate con la relativa segnaletica internazionale e ne viene regolamentato l'accesso. A integrazione di quanto sopra indicato, si segnalano alcuni aspetti della normativa citata di particolare rilevanza: L'accertamento delle condizioni che portino alla classificazione dei lavoratori è di competenza esclusiva dell'esperto Qualificato; al datore di lavoro compete la definizione delle attività che i lavoratori devono svolgere; Il criterio di classificazione non viene più associato al tipo, al luogo, ai tempi, all'abitualità o all'occasionalità ed alle modalità di svolgimento del lavoro, ma resta legato al rischio effettivo di ricevere dosi superiori a limiti prefissati, in considerazione del rischio di irradiazione esterna e contaminazione interna e anche in considerazione di esposizioni potenziali conseguenti a eventi anomali e malfunzionamenti che siano suscettibili di aumentare le dosi dei singoli derivanti 9

10 dalla normale attività lavorativa programmata. Le esposizioni potenziali sono definite come quelle esposizioni non volute per le quali c'è la probabilità ma non la certezza di verificarsi. Questi eventi possono essere ipotizzati e può essere stimata la loro probabilità di manifestarsi, ma non possono essere previsti con certezza. Quanto sopra comporta, per esempio, che la presenza di operatori in zone classificate non determini automaticamente la classificazione dei lavoratori stessi come lavoratori esposti. In altre parole all'interno di una zona controllata è possibile avere lavoratori classificati esposti di categoria A e/o lavoratori classificati esposti di categoria B e/o lavoratori classificati non esposti, a seconda dell'entità del rischio radiologico associato all'attività lavorativa. Ove le attività svolte comportino la classificazione degli ambienti di lavoro o degli operatori come lavoratori esposti deve essere effettuata la Sorveglianza Fisica della radioprotezione che si articola nel modo seguente: Valutazione dei rischi Controlli periodici Gestione dei dispositivi di protezione Dosimetria individuale Norme di comportamento. In particolare i dispositivi di protezione devono essere utilizzati in modo appropriato al fine di ridurre il rischio residuo una volta che il livello di protezione raggiunto è stato ottimizzzato. Di detti dispositivi anti-x fanno parte accessori come gli occhiali, i guanti, i camici, le barriere mobili, ecc. La dosimetria individuale viene effettuata mediante l'impiego di badge in genere a TLD. Essi sono utilizzati per: Valutazione della dose assorbita Monitoraggio dell'attività a rischio di esposizione Protezione indiretta dell'operatore. Per una attenta valutazione della dose assorbita è fondamentale il loro corretto utilizzo da parte del lavoratore. Conviene ricordare che essi devono essere indossati 10

11 all'altezza del petto, salvo diversa indicazione dell'esperto Qualificato, non devono mai essere lasciati sui tavoli di lavoro o altrove; non devono mai essere scambiati con quelli di altre persone o essere usati per scopi diversi da quelli per cui sono stati assegnati; il loro eventuale smarrimento deve essere immediatamente segnalato all'esperto Qualificato. Conviene infine osservare che il portare un dosimetro di per sé non serve a prevenire l'esposizione alle radiazioni. Tuttavia la conoscenza del dato dosimetrico consente di programmare opportunamente le successive esposizioni, in modo da mantenere la dose ricevuta da ciascun lavoratore quanto più bassa possibile e comunque al di sotto dei limiti stabiliti dalle vigenti normative. Nel caso dell'irradiazione interna, la valutazione della dose individuale potrà essere effettuata a partire dalla rilevazione delle radiazioni che eventualmente fuoriescono dal corpo umano tramite misure di attività sugli escreti (urine e feci) oppure mediante misure dirette con whole body counter. Il datore di lavoro deve inoltre provvedere a che tutti i lavoratori esposti siano sottoposti a visita medica preventiva e periodica a cura del medico addetto alla Sorveglianza Medica il quale, in base alle risultanze della visita medica, comunica per iscritto al datore di lavoro la classificazione dei lavoratori come: Idonei Idonei a determinate condizioni Non idonei (devono essere immediatamente allontanati dal lavoro comportante esposizione a radiazioni ionizzanti). Particolarmente innovativo rispetto alla precedente normativa è poi l'obbligo, da parte del medico addetto alla sorveglianza medica, di illustrare al lavoratore il significato delle dosi ricevute e degli esami medici. Al Capo IX del D.Lgs. 230/95 viene trattata la protezione sanitaria della popolazione. Si riportano solo alcuni elementi fondamentali, in qualche modo connessi alle attività sanitarie. 11

12 Viene esplicitato il divieto di utilizzare sorgenti di radiazioni ionizzanti sulle persone se non per scopi di diagnostica, di terapia o di ricerca. Viene affermato che chiunque esplichi attività comportanti l'uso di sorgenti di radiazioni ionizzanti deve evitare che le persone del pubblico siano esposte al rischio di ricevere o impegnare dosi superiori ai limiti, anche a seguito di contaminazione di matrici ambientali. Sempre al fine di ridurre i rischi di esposizione alle persone del pubblico, il D.Lgs.230/95 prevede la necessità di adottare le misure necessarie affinchè la gestione dei rifiuti radioattivi, ad esempio provenienti da un servizio di Medicina Nucleare, avvenga nel rispetto delle specifiche norme di buona tecnica e delle eventuali prescrizioni tecniche contenute nei provvedimenti autorizzativi. La Radioprotezione del Paziente La novità più importante introdotta dal D.Lgs.230/95, nella parte modificata poi dal D.Lgs.187/2000, riguarda la protezione dei pazienti sottoposti ad esami e cure mediche con radiazioni ionizzanti, in considerazione del fatto che questi trattamenti costituiscono la principale fonte di esposizione della popolazione a sorgenti di radiazioni artificiali. Il decreto legislativo n. 187/00 in vigore dal 01 gennaio 2001, emanato in attuazione della direttiva europea 97/43/EURATOM in materia di protezione sanitaria delle persone contro i rischi delle radiazioni ionizzanti connesse ad esposizioni mediche, introduce quindi sostanziali modifiche per la radioprotezione di pazienti, volontari e persone del pubblico nell'ambito di diagnosi o trattamenti medici. Vengono abrogati gli articoli del D.Lgs. 230/95 riguardanti la protezione dei pazienti (da 109 a 114 del Capo IX, Sezione II) e i successivi decreti applicativi e viene introdotto l'obbligo di attuare nelle strutture sanitarie un programma di garanzia della qualità che possa assicurare al paziente una prestazione radiologica che rispetti gli standard qualitativi di riferimento. Si riaffermano e vengono accentuati i principi della radioprotezione (il principio di giustificazione e quello di ottimizzazione, articoli 3 e 4) e si introducono: 12

13 le procedure da seguire e i vincoli di dose per coloro che assistono e confortano persone sottoposte ad esposizioni mediche, contenute nell'allegato I; i livelli diagnostici di riferimento (LDR) al fine di ottimizzare l'esecuzione degli esami radiodiagnostici, definiti nell'allegato II; le procedure di giustificazione ed ottimizzazione della ricerca scientifica comportante esposizioni a radiazioni ionizzanti, contenute nell'allegato III. In questo contesto il decreto pone molta enfasi sul programma di garanzia della qualità che per essere efficace non può basarsi solo sui controlli delle apparecchiature radiologiche, che pur essendo importanti, non permettono da soli di raggiungere gli obiettivi prefissati, se non si considerano anche gli aspetti organizzativi e procedurali. Altro aspetto fortemente enfatizzato è quello inerente la formazione continua del personale che opera in ambiti professionali direttamente connessi con l'esposizione medica (art.7 comma 8 e 10). Il ruolo, quindi, degli operatori è di fondamentale importanza. Il D.Lgs. 187/2000 individua i seguenti soggetti come responsabili della predisposizione ed attuazione delle misure generali e specifiche di radioprotezione: l'esercente il responsabile dell'impianto radiologico lo specialista il prescrivente l'esperto in fisica medica il tecnico sanitario di radiologia medica l'esperto qualificato. L'esercente (art.2, comma 1.h ) è definito come il soggetto che, secondo il tipo o l'organizzazione dell'impresa, ha la responsabilità dell'impresa stessa ovvero dell'unità produttiva, intesa come stabilimento o struttura finalizzata alla produzione di beni e servizi, dotata di autonomia finanziaria e tecnico-funzionale. 13

14 Il Responsabile di impianto radiologico (art.2, comma 2.b) è il medico specialista in radiodiagnostica, radioterapia o medicina nucleare individuato dall'esercente. Il Prescrivente (art.2, comma 1.r) è il medico chirurgo o l'odontoiatra iscritto nei rispettivi albi. Il Medico Specialista (art.2, comma 2.f) è il medico chirurgo o l'odontoiatra che ha titolo per assumere la responsabilità clinica per le esposizioni mediche individuali. In particolare la giustificazione, ottimizzazione e valutazione clinica del risultato; la cooperazione con altri specialisti e con il personale delegato per aspetti pratici; il reperimento di informazioni su esami precedenti, la trasmissione di informazioni radiologiche esistenti e l'informazione del paziente. L'Esperto in Fisica Medica (art.2, comma 1.i) è definito come una persona esperta nella fisica o nella tecnologia delle radiazioni applicata alle esposizioni(su pazienti) che, se del caso agisce o consiglia sulla dosimetria dei pazienti, sullo sviluppo e l'impiego di tecniche e attrezzature complesse, sull'ottimizzazione, sulla garanzia della qualità, compreso il controllo di qualità e su altri problemi che riguardano la radioprotezione relativa alle esposizioni che rientrano nel campo di applicazione del decreto 187. Le responsabilità e i compiti delle varie figure professionali citate possono essere ricavati direttamente dalla lettura del D.Lgs. 187/00, come pure l'apparato sanzionatorio previsto. La Radioprotezione del paziente in età pediatrica In Europa la popolazione infantile (<15 anni) rappresenta il 15-30% dell'intera popolazione, in Italia, secondo i dati ISTAT2000, la popolazione pediatrica è circa il 15% dell intera popolazione, il ché equivale a circa 8,5 milioni di persone. I radiologi europei che si dedicano esclusivamente alla radiologia pediatrica sono solo il 5%. Esiste un diploma di specializzazione in radiologia pediatrica solo in quattro stati (Svezia, Germania, Finlandia e Svizzera) e solo il 40% di tutti gli esami radiologici vengono eseguiti da radiologi pediatrici. 14

15 Le strutture ospedaliere infantili sono generalmente piccole, il 33% sono strutture con meno di 150 posti letto, il 46 % hanno posti letto compresi tra 150 e 300 ed il 21% hanno più di 300 posti letto. Programmi di garanzia della qualità in ambito radiologico esistono in diversi paesi europei, ma solo cinque stati (Finlandia, Germania, Repubblica Ceca, Grecia e Bulgaria) hanno adottato programmi dedicati alla radiologia pediatrica. Questi pochi dati bastano per comprendere come vi sia una forte necessità d'investimenti, sia culturali che economici, in un settore della sanità che dovrebbe meritare maggiore attenzione. Qualità e dose in radiologia pediatrica. Le tecniche convenzionali. Le apparecchiature radiologiche utilizzate in pediatria generalmente sono le stesse che vengono impiegate per l adulto, per cui le generali raccomandazioni di radioprotezione valgano anche in campo pediatrico, ma per ottenere una prestazione radiologica ottimale, nel rispetto dei livelli diagnostici di riferimento, occorrono alcuni semplici e specifici accorgimenti tecnici. In particolare le norme di buona tecnica in pediatria consigliano di utilizzare un tubo radiogeno che abbia una macchia focale compresa tra 0.6 e 1.2 mm, una elevata capacità termica ed una filtrazione totale del fascio radiante superiore a 2.5 mm di Al. Bisognerà usare tempi d esposizione molto brevi, di norma tra 10 e 100 ms, generatori di alta tensione ad alta frequenza con tensioni comprese tra 50 e 90 kvp e materiali a bassa attenuazione, ovvero cassette e tavoli radiologici in fibra di carbonio od altro materiale plastico equivalente (alle energie medie dei fasci radianti con cui si lavora in radiopediatria, vi è una riduzione della dose paziente anche del 30%). Le griglie antidiffusione (ratio 8 e 40 linee al cm) dovranno essere utilizzate per pazienti d età maggiore ai sei mesi, mentre per i pazienti d età inferiore non è necessario l uso delle stesse. Le accoppiate schermo pellicola di uso generale dovranno essere di alta sensibilità (classe 400 o 800) ed ampia latitudine, anche se ciò andrà sicuramente a scapito della 15

16 risoluzione spaziale, ma è preferibile questa soluzione perché riduce la dose paziente sia in termini diretti che indiretti (riduzione degli scarti); naturalmente, il servizio dovrà essere sempre dotato di accoppiate a media sensibilità ed elevata risoluzione per studi particolare. Limitare il campo d esposizione alla zona anatomica d interesse è una procedura estremamente importante in quanto non solo riduce la dose paziente (anche del 20%) ma migliora la qualità d immagine riducendo la radiazione diffusa. Una corretta collimazione del fascio si ottiene principalmente se l operatore è in grado d individuare precisamente i punti di repere anatomici su cui centrare l asse del fascio. In radiologia pediatrica tali reperi variano notevolmente sia con l età del bambino che con la patologia a cui sono soggetti, per cui è estremamente importante che il tecnico ed il medico di radiopediatria abbia una buona cultura d anatomia, fisiologia e patologia pediatrica. Inoltre, se necessario, occorre impiegare presidi di contenimento semplici, efficaci ed atraumatici (fasce, sacchetti ecc.) e non dimenticare mai di usare gli schermi protettivi individuali. Infine vale la pena rammentare che è estremamente importante ricercare sempre la piena collaborazione del bambino all esame radiologico attraverso un ambiente di lavoro amico (sale radiologiche colorate con pupazzi, fumetti, ecc.) ed una comunicazione che infonda fiducia e sicurezza nel personale preposto all esame. Particolare attenzione all ottimizzazione dell esame bisogna porla nei confronti dei pazienti pretermine trattati in terapia intensiva neonatale, sia perchè ricevono dai 50 ai 100 radiogrammi del torace durante la loro degenza (la somma dosimetrica equivale a quella di una TAC!) che per le difficoltà oggettive dell esame (molte radiografie spesso comprendono anche l addome, per estendersi anche agli arti e al cranio). Allo stato attuale non sappiamo se vi sia un rischio radiogeno maggiore rispetto ai neonati a termine. Per quanto riguarda gli esami radioscopici si ricorda che la dose dipende essenzialmente da: 16

17 Tempo di screening Numero delle esposizioni radiografiche Dose erogata dalla macchina nell unità di tempo (intensità di dose) Dimensioni del campo di vista (da 32 cm a 11 cm si triplica la dose) Numero di sequenze, frequenza e numero d immagini per sequenza (12, 25, 50 fr/s) Distanza tubo-paziente Filtri di scopia Quindi ottimizzare l esame vuole dire impostare i parametri d esposizione e la tecnica d esame alle specifiche esigenze diagnostiche tenendo ben conto delle variabili dosimetriche, caratterizzare dosimetricamente le apparecchiature fluoroscopiche e darne ampia informativa ai medici e tecnici preposti è un valido strumento per la riduzione della dose-paziente. La Tomografia Assiale Computerizzata. Come noto la TAC è l esame più impegnativo dal punto di vista dosimetrico e conseguentemente è anche il più dannoso in termini radiobiologici, specie in età evolutiva. L esame TAC, a livello europeo, rappresenta solo il 10% di tutti gli esami radiologici, ma in termini di contributo percentuale della dose alla popolazione, rappresenta il 35%. Allo stato attuale in Italia il numero delle TC è di circa 1200 unità con una media di 21,5 TC per milione di abitanti, contro un valore medio Europeo di circa 15 TC per milione di abitanti; se oltre a questo dato si considera che vi è una crescente tendenza all utilizzo della TC a multidetettori si può ben comprendere come il problema radioprotezionistico tenda ad aggravarsi se non si applicano specifici protocolli di ottimizzazione. Principali accorgimenti tecnici per ridurre la dose al paziente : Impiegare dati d esposizione specifici per la pediatria (troppo spesso si mantengono i parametri d esposizione e le procedure adatte all adulto) ricordando che la dose è direttamente proporzionale ai mas, si consiglia di lavorare con 120 kv e : 17

18 - per il torace, in funzione del peso corporeo (variabile tra 10 e 50 Kg), valori compresi tra 40 e 100 mas - per l addome, sempre in funzione del peso, valori compresi tra 60 e 150 mas Utilizzare sempre un pitch da 1.5, salvo esami in cui è richiesta l alta risoluzione, ricordando che il passare da 1 a 1,5 riduce la dose anche del 30%. Mettere opportune protezioni superficiali in corrispondenza degli organi più radiosensibili. E molto utile ed interessante apprendere e capire i contenuti della legge attraverso l'applicazione dei principi di Giustificazione e di Ottimizzazione alla radioprotezione del paziente. Principio di Giustificazione Il primo comma afferma che è vietata l esposizione non giustificata. Il secondo comma afferma che nelle esposizioni mediche, i vantaggi diagnostici o terapeutici devono essere in grado di superare l'eventuale danno alla persona che l esposizione potrebbe causare, tenendo conto di tecniche alternative disponibili che non comportano o riducono l esposizione alle r.i.. Inoltre, si afferma che, tutti i nuovi tipi di pratiche devono essere giustificate preliminarmente prima di entrare in uso. Il principio di giustificazione oltre alle prescrizioni mediche, viene esteso anche agli organismi scientifici e alla comunità in genere. La giustificazione della singola esposizione coinvolge sia il medico che prescrive l esposizione (prescrivente) che il medico specialista. Nella giustificazione della pratica medica vi è il coinvolgimento di professionalità e organismi con responsabilità e competenze più ampie di quelle possedute dal singolo. Non è compito del TSRM stabilire se esiste o meno l'indicazione all'esecuzione di un'indagine radiologica, tuttavia egli deve: - controllare l'adeguatezza della richiesta di esame radiodiagnostico; - effettuare l anamnesi del paziente. 18

19 Tutte le richieste degli esami radiologici dei soggetti di sesso femminile in età fertile dovrebbero riportare la data dell'ultima mestruazione ed indicare una eventuale gravidanza conosciuta o sospetta. Su questo argomento il D.Lgs. 187/2000 pone molta attenzione dedicando ben 5 commi all'art. 10: "Protezione particolare durante la gravidanza e l allattamento" e, soprattutto, dedica allo stesso argomento l'allegato VI (previsto dal comma 4) "Disposizioni specifiche per le esposizioni durante la gravidanza e l'allattamento", che è parte integrante del decreto. Il comma 1 stabilisce che "Il prescrivente e, al momento dell'indagine diagnostica o del trattamento, lo specialista, devono effettuare un'accurata anamnesi allo scopo di sapere se la donna è in stato di gravidanza". Il medico radiologo è ancora più responsabile dal comma 2 "Lo specialista considera la dose che deriverà all'utero a seguito della prestazione diagnostica o terapeutica nei casi in cui la gravidanza non possa essere esclusa». Il comma 5 dell'art. 10 prevede che vengano esposti "avvisi atti a segnalare il potenziale pericolo per l'embrione e il feto: tali avvisi devono esplicitamente invitare il paziente a comunicare allo specialista lo stato di gravidanza, certa o presunta". Le donne in età fertile devono pertanto rivolgersi allo specialista radiologo che, nei compiti di informazione, potrà essere coadiuvato dai TSRM; - informare i pazienti sottoposti ad esame radiodiagnostico e coloro che li assistono, sui rischi dell'esposizione a r.i.; dare risposte adeguate e chiarire i dubbi, in modo che possano sottoporsi all indagine diagnostica in modo sereno e ben motivati. Principio di ottimizzazione Il principio di ottimizzazione richiede che tutte le dosi dovute ad esposizioni mediche per scopi radiologici, devono essere mantenute al livello più basso ragionevolmente ottenibile e compatibile con il raggiungimento dell informazione diagnostica richiesta, tenendo conto di fattori economici e sociali. 19

20 Il principio di ottimizzazione riguarda: la scelta delle apparecchiature, la produzione adeguata di un informazione diagnostica appropriata o del risultato terapeutico, la delega degli aspetti pratici, i programmi per la garanzia e il controllo di qualità, l esame e la valutazione delle dosi. Ai fini dell ottimizzazione dell esecuzione degli esami radiodiagnostici si deve tenere conto dei livelli diagnostici di riferimento (LDR) - (comma 3). I (LDR) sono dei livelli standard che servono ad effettuare il confronto, tra le dosi o altri parametri diagnostici misurabili, ed i valori utilizzati nella singola struttura sanitaria. Da questo confronto scaturisce l azione di organizzazione della struttura e di svecchiamento delle apparecchiature radiologiche. Gli attori del processo di ottimizzazione sono essenzialmente tre: - il responsabile dell impianto radiologico - il professionista che esegue l esposizione (il medico radiologo e il TSRM) - l esperto in fisica medica Il responsabile dell impianto radiologico, unitamente all esercente, rappresenta il referente ed il responsabile di tutte le azioni e le reazioni conseguenti: - provvede che, per ciascun tipo di pratica radiologica standardizzata, siano adottati protocolli scritti di riferimento per ciascuna attrezzatura; - verifica ogni due anni i (LDR) utilizzati nelle procedure; - avvalendosi dell esperto in fisica medica, provvede: che siano intrapresi adeguati programmi di garanzia e controllo di qualità, valutazione della dose; prove di accettazione prima dell entrata in uso, di funzionamento periodiche e dopo ogni intervento rilevante di manutenzione delle apparecchiature radiologiche; esprime il giudizio di idoneità all uso clinico delle attrezzature. L esperto in fisica medica fornisce supporto tecnico per tutte le misure necessarie allo svolgimento corretto della procedura di ottimizzazione. Il professionista (medico radiologo - TSRM) esegue l esposizione ed è quindi responsabile dell ottimizzazione della singola esposizione e del risultato diagnostico. 20

21 Nell ottimizzazione degli esami di diagnostica radiologica per la protezione del paziente, il TSRM sicuramente costituisce l'elemento più importante nel conseguimento di ridurre al minimo la dose di radiazioni al paziente. Per una corretta esecuzione delle indagini sono importanti due elementi: la qualità e l efficienza delle attrezzature ed il comportamento attento e corretto del TSRM. Per quello che riguarda le attrezzature, la tecnologia a disposizione dell'operatore sanitario è essenziale. Il comma 4 (allegato V) dell'art. 8 del D.Lgs. 187/2000 tratta delle linee guida concernenti i criteri specifici di accettabilità delle apparecchiature radiologiche, al fine di indicare quando è necessario un adeguato intervento correttivo, che includa eventualmente l'ipotesi di mettere l'attrezzatura fuori servizio. Si specificano le caratteristiche di funzionamento minime che le apparecchiature radiologiche devono avere; criteri che devono considerarsi "livelli correttivi", cioè livelli di prestazione in corrispondenza dei quali è necessario avviare azioni correttive. Indipendentemente dall'apparecchiatura ci sono dei principi di buona tecnica. Il TSRM deve adottare tutte le misure di sicurezza e protezione idonee a ridurre al livello più basso ragionevolmente ottenibile, secondo le norme specifiche di «buona tecnica», principi che, ogni TSRM conosce; possono essere applicati con facilità e permettono di limitare la dose di radiazioni al paziente. Nell ottimizzazione della radioprotezione delle persone che assistono pazienti sottoposti a esposizioni mediche, il TSRM deve fornire i presidi radioprotezionistici (camici piombati, guanti, ecc.) idonei a proteggere chi presta assistenza. All art. 7 del D.Lgs. 187/00 si pone attenzione alla formazione universitaria in materia di radioprotezione. Nell art. 14 viene posta l attenzione sull apparato sanzionatorio, come violazione degli obblighi di legge dello stesso decreto; violazioni punite anche con l arresto. Numerosi sono i fattori che intervengono nella radioprotezione del paziente in radiodiagnostica. 21

22 Ingrediente fondamentale per l ottimizzazione delle tecniche radiodiagnostiche è la professionalità degli operatori, che interviene, sulla corretta esecuzione, sulla scelta del tipo di esame in base al problema clinico e sulla scelta della tecnica adeguata all esame. Conclusioni Il D.lgs 187/00 si basa su due principi fondamentali: la giustificazione dell esame radiologico e l ottimizzazione della prestazione. Giustificare l esame significa valutare preliminarmente i potenziali vantaggi diagnostici rispetto alla probabilità di danno alla persona che l esposizione potrebbe causare, mentre ottimizzare l esame significa ricercare il massimo d informazione diagnostica con la minore dose possibile. A tale fine occorrerà definire accurati protocolli con cui dovranno essere eseguiti gli esame, caratterizzare dosimetricamente le apparecchiature e porre in opera appropriate procedure atte a mantenere costante nel tempo la garanzia della qualità delle prestazioni diagnostiche. Tali principi a carattere generale sono particolarmente importanti in pediatria e specialmente negli esami dosimetricamente più impegnativi, come la TAC e la fluorocopia. E giusto sottolineare che per raggiungere e mantenere un buon livello di protezione bisogna necessariamente: tenere sotto controllo i processi; rendere le conseguenze delle azioni più possibile indipendenti da chi le esegue; disporre di strumenti di valutazione e di verifica periodica. Riferimenti "1990 Recommendations of the International Commision on Radiological Protection" Annals of the ICRP, ICRP Publication 60,

23 "General Principles for the Radiation Protection of Workers" Annals of the ICRP, ICRP Publication 75, D.Lgs.230/95 "Attuazione delle Direttive Euratom in materia di radiazioni ionizzanti". D.Lgs. 241/00 "Attuazione della Direttiva Euratom 96/29 in materia di protezione sanitaria della popolazione e dei lavoratori contro i rischi derivanti dalle radiazioni ionizzanti". D.Lgs.187/00 "Attuazione della Direttiva Euratom 97/43 in materia di protezione sanitaria delle persone contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti connesse ad esposizioni mediche." Antonio PATRIZIO 23

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