il contratto di assicurazione per la tutela della salute

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1 Saramedical il contratto di assicurazione per la tutela della salute Fascicolo nformativo l presente Fascicolo nformativo, contenente: a) Nota nformativa comprensiva del glossario b) Condizioni di assicurazione deve essere consegnato al Contraente prima della sottoscrizione del contratto di assicurazione. Prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota nformativa Modello 60SM edizione 10/2012 Sara Assicurazioni Spa - Assicuratrice ufficiale dell Automobile Club d talia Sede e Direzione Generale: ia Po, Roma - Capitale Sociale i.v. scrizione Tribunale di Roma n. 946/41 CCAA Roma n CF P.A scritta all Albo delle imprese assicurative al numero mpresa autorizzata all esercizio delle assicurazioni DMCA (G.U. del n. 201) scritta nell Albo dei Gruppi assicurativi al n. 001

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3 NOTA NFORMATA PRODOTTO SARAMEDCAL 80M (Regolamento SAP n 35 del 2010) La presente Nota nformativa è redatta secondo lo schema predisposto dall SAP ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell SAP. l Contraente deve prendere visione delle condizioni di assicurazione prima della sottoscrizione della polizza. Per la consultazione di eventuali aggiornamenti del Fascicolo nformativo, non derivanti da innovazioni normative, si rinvia al sito internet della Società nformazioni relative all'mpresa Sara Assicurazioni Spa, assicuratrice ufficiale dell'automobile Club di talia, Capogruppo del gruppo assicurativo SARA, con sede legale in talia in ia Po n 20, ROMA, è autorizzata all'esercizio delle assicurazioni con DMCA del 26/8/1925 pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n 201 del 31/8/1925. scrizione all'albo delle imprese assicurative n Società del Gruppo AC. Tel FAX Sito nternet: -ndirizzo info@sara.it nformazioni sulla situazione patrimoniale dell'mpresa Le informazioni che seguono sono dati inerenti l'ultimo bilancio approvato relativo all'esercizio 2011 Patrimonio netto: Capitale sociale : Totale delle riserve patrimoniali: ndice di solvibilità riferito alla gestione danni: 2,49 (tale indice rappresenta il rapporto tra l'ammontare del margine di solvibilità disponibile e l'ammontare del margine di solvibilità richiesto dalla normativa vigente). NFORMAZON SPECFCHE SUL CONTRATTO - GARANZE MALATTA Le presenti informazioni hanno lo scopo di richiamare l'attenzione su taluni aspetti fondamentali della garanzia e non hanno natura di pattuizioni contrattuali. Per le condizioni di contratto si rinvia al testo delle condizioni di assicurazione allegate al presente fascicolo. Durata del contratto l contratto prevede il tacito rinnovo alla scadenza; il contratto, in assenza di disdetta inviata dalle parti mediante lettera raccomandata, entro il termine di almeno 30 giorni prima della scadenza dell'assicurazione, si rinnova tacitamente. n caso di disdetta regolarmente inviata, la garanzia cesserà alla scadenza del contratto e non troverà applicazione il periodo di tolleranza di 15 giorni previsto dall'art. 1901, secondo comma, Codice Civile. Art. D.5 Durata del contratto e proroga tacita dell'assicurazione, della normativa di polizza. Per i contratti di durata poliennale è prevista per il Contraente la facoltà di recedere dal contratto alle scadenze annuali di polizza senza oneri a suo carico. l recesso andrà inviato tramite lettera raccomandata almeno 60 giorni prima della scadenza annuale. Coperture assicurative offerte limitazioni ed esclusioni ndennizzo forfetario per interventi chirurgici, Art. A.1 Rimborso spese pre e post intervento chirurgico, Art. A.2 ndennità di degenza, convalescenza e gessatura Art. A.3 Estensione di garanzia per il bambino non assicurato Artt. A.1.1 e A.3.1 ndennità di degenza per day hospital Art. A.4 Ricovero del coniuge non assicurato Art. A.5 Maggiorazione diaria di degenza per infortunio che determini invalidità permanente grave Art. A.6 ndennità di degenza per il donatore e per accompagnatore, rispettivamente artt. A.7, A.8 La polizza prevede limitazioni ed esclusioni dalla copertura assicurativa o condizioni di sospensione della garanzia che possono dar luogo alla riduzione o al mancato pagamento dell'indennizzo agli artt. A.9 Denuncia di sinistro ed obblighi dell'assicurato, D.3 Premio, D.6 Persone non assicurabili, D.7 Rischi esclusi, D.9 Dichiarazioni relative alle circostanze di rischio, D.10 Altre assicurazioni, della normativa di polizza. La Società provvede all'indennizzo di quanto dovuto a termini di polizza con le modalità ed i massimali di cui agli Artt. A.10 Criteri di liquidazione indennità interventi chirurgici e rimborso spese pre e post intervento chirurgico, A.11 Classificazione degli interventi chirurgici in 7 classi, A.2 Rimborso spese pre e post intervento chirurgico, A.3 ndennità di degenza, convalescenza e gessatura, Artt. A.1.1 e A.3.1 Estensione di garanzia per il bambino non assicurato, A.4 Day hospital, A.5 Ricovero del coniuge non assicurato, A.6 Maggiorazione dell'indennità di degenza in caso di infortunio che determini invalidità permanente grave, A.7 ndennità di degenza per il donatore, A.8 ndennità per accompagnatore, della normativa di polizza. Nella normativa di polizza non è previsto un limite massimo di età assicurabile. Pag. 1 di 7 Modello 60SM - edizione 10/2012

4 NOTA NFORMATA PRODOTTO SARAMEDCAL 80M Esempio di liquidazione indennizzo: Esempio 1 Garanzia assicurata : ndennità interventi chirurgici Formula GOLD Sinistro: ntervento di gastrostomia (PEG); L'intervento corrisponde alla Classe nella tabella degli interventi chirurgici riportata nella normativa di polizza Classe nella Formula GOLD = ndennizzo forfetario di Esempio 2 Garanzia assicurata : ndennità di degenza, convalescenza a gessatura Formula Plus Sinistro: Ricovero (senza intervento) di giorni cinque consecutivi (con dimissione il sesto giorno) e previsione di convalescenza. Fino a giorni al giorno: 5gg x 50= ndennizzo per degenza 250 Convalescenza una volta e mezzo la durata del ricovero: 7,5gg per 25 (50% dell importo della degenza)= ndennizzo per convalescenza 187,50. ndennizzo Totale: 437,50 Periodi di carenza contrattuale La garanzia decorre dalle ore 24: del giorno di effetto del contratto per gli infortuni; del 270 giorno successivo a quello di effetto del contratto per il parto; del 180 giorno successivo a quello di effetto del contratto per le conseguenze di stati patologici insorti anteriormente alla stipula del contratto, sempre che non conosciuti e/o diagnosticati al momento della stipulazione; del 30 giorno successivo a quello di effetto del contratto per le altre malattie. Per le malattie dipendenti da gravidanza o puerperio la garanzia è operante con il termine di aspettativa di 30 giorni, solo se la gravidanza ha avuto inizio in un momento successivo a quello di effetto del contratto. Qualora il contratto venga emesso in sostituzione di un precedente, senza soluzione di continuità, per le persone e le garanzie già comprese in detto precedente contratto e fino alla concorrenza delle somme assicurate in esso previste, i termini di carenza sopra indicati decorrono dalla data in cui hanno preso effetto nel contratto precedente. Art. D.4 Decorrenza della garanzie e termini di aspettativa, della normativa di polizza. Dichiarazione del contraente e/o assicurato in ordine alle circostanze del rischio n sede di conclusione del contratto le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente e/o dell'assicurato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio da parte della Società, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all'indennizzo, nonché la stessa cessazione dell'assicurazione ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. Art. D.9 della normativa di polizza. Si richiama anche l'art. D.10 Altre assicurazioni, della normativa di polizza. S RCHAMA L'ATTENZONE DEL CONTRAENTE SULLA NECESSTÀ D RSPONDERE N MANERA PRECSA E ERTERA ALLE DCHARAZON DEL CONTRAENTE POSTE SUL RETRO DEL SMPLO D POLZZA. Aggravamento, diminuzione del rischio cambiamento dell attività professionale l contratto non prevede fattispecie di aggravamento o diminuzione del rischio. Premio l premio di polizza è annuale o frazionabile: in rate semestrali, con applicazione di un aumento del 4%, o mensilmente (solo in caso di pagamento mediante utilizzo del RD - Rapporto nterbancario Diretto) con applicazione di un aumento del 5%. Mezzi di pagamento Per il pagamento dei premi assicurativi il Contraente potrà fare ricorso, per tutti i prodotti, ai seguenti mezzi di pagamento: a) assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati a Sara assicurazioni spa, oppure intestati all'agente della Sara Assicurazioni espressamente in tale qualità; b) ordini di bonifico che abbiano quale beneficiario l'agente della Sara assicurazioni espressamente in tale qualità; c) denaro contante per premi di importo entro il limite previsto dalla vigente normativa; d) utilizzo del RD - Rapporto nterbancario Diretto, quale servizio di incasso del credito per premi basato su di un'autorizzazione continuativa conferita dall'assicurato debitore alla propria Banca di accettare gli ordini di addebito provenienti dalla Società creditrice. Qualora il pagamento avvenga con questa modalità, in luogo della quietanza, tra la Società e il Contraente farà fede la documentazione contabile bancaria dell'addebito RD, che attesterà l'avvenuto pagamento della rata di premio per il periodo da essa coperto, salvo buon fine dell'addebito medesimo. e) mezzo di pagamento elettronico ove disponibile presso l Agenzia Pag. 2 di 7 Modello 60SM - edizione 10/2012

5 NOTA NFORMATA PRODOTTO SARAMEDCAL 80M Qualora i pagamenti avvengano a mezzo bancomat, assegno, bonifico bancario o per i pagamenti a mezzo RD, la data di versamento del premio coincide con la data di effettivo accredito sul conto corrente intestato alla Società. Adeguamento del premio e delle somme assicurate l contratto non prevede l adeguamento automatico (indicizzazione) del premio e delle somme assicurate. Diritto di recesso l presente prodotto non prevede il recesso da parte della Società per sinistro. Art. D.12 Disdetta in caso di sinistro. Termini di prescrizione dei diritti derivanti dal contratto diritti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono in due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda, ai sensi dell'art Codice Civile. Legge applicabile Ai sensi dell'art. 180, del D. Lgs. n. 209/2005 per il presente contratto trova applicazione la legge italiana, quale legge dello Stato di ubicazione del rischio, salva la possibilità che le parti convengano di assoggettare il contratto alla legislazione di un altro Stato. n tal caso il diritto sostanziale applicabile, in caso di controversia, sarà quello della legislazione prescelta. Regime fiscale l contratto prevede la garanzia malattia, per la quale il relativo premio è soggetto all imposta di assicurazione secondo le seguenti aliquote attualmente in vigore: Malattia: 2,50% Liquidazione dell indennizzo l sinistro insorge al verificarsi dell'evento per cui è prestata la garanzia, nella presente polizza è il momento dell'intervento chirurgico e/o il ricovero. Sono previste in polizza modalità e termini per la denuncia del sinistro all'art. A.9 Denuncia di sinistro ed obblighi dell'assicurato, della normativa contrattuale. Non è prevista visita medica. Non sono previste spese a carico dell'assicurato per l'accertamento del danno fatta eccezione di quelle per l'eventuale acquisizione della cartella clinica (ove richiesta) che rimangono a carico dell'assicurato. Non sono previsti termini minimi e massimi entro il quale la Società effettua gli accertamenti. Per la liquidazione dell'indennizzo si rimanda agli artt A.9. Denuncia di sinistro ed obblighi dell'assicurato, A.10 Criteri di liquidazione indennità interventi chirurgici e rimborso spese pre e post intervento chirurgico, A.11 Classificazione degli interventi chirurgici in 7 classi, A.12 Criteri di liquidazione delle indennità di degenza, convalescenza, gessatura e day hospital, della normativa contrattuale. Assistenza diretta - convenzioni (vedi Pagamento diretto e Centro convenzionato/specialista convenzionato sul Glossario) La copertura assicurativa, relativamente alla garanzia ndennità nterventi chirurgici, viene prestata anche nella forma dell'assistenza diretta tramite la Centrale salute di SARA assicurazioni. Qualora l'assicurato si avvalga di un Centro convenzionato il pagamento delle spese, nei limiti dell'indennizzo dovuto a termini di polizza, verrà effettuato direttamente dalla Società al Centro convenzionato, le prestazioni non coperte dalla polizza nonché l'eventuale importo eccedente l'indennizzo, verranno pagate direttamente dall'assicurato. Qualora l'assicurato usufruisca di un Centro non convenzionato il pagamento dell'indennità viene effettuato all'assicurato, su presentazione della documentazione medica prevista all'art. A.10 Criteri di liquidazione indennità interventi chirurgici e rimborso spese pre e post intervento chirurgico. Per le modalità di attivazione dell' assistenza diretta ed informazioni sulla Centrale salute vedi capitolo La Centrale Salute della normativa di polizza. L'elenco dei Centri/medici convenzionati ed eventuali aggiornamenti sono disponibili sul sito nternet della Società o informazioni in merito potranno essere richieste alla Centrale Salute. Reclami Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto a SARA assicurazioni spa Gestione Reclami, via Po 20, Roma, telefax 06/ , gest.reclami@sara.it. Qualora l esponente non si ritenga soddisfatto dall esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all SAP, Servizio Tutela del Consumatore, ia del Quirinale 21, Roma, corredando l esposto della documentazione relativa al reclamo trattato dalla Compagnia. Per la risoluzione delle liti transfrontaliere il reclamo può essere presentato direttamente al sistema estero competente, ossia quello del Paese in cui ha sede l'impresa di assicurazione che ha stipulato il contratto (rintracciabile accedendo al sito: o all'sap, che provvede lei stessa all'inoltro a detto sistema, dandone notizia al reclamante. n relazione alle controversie inerenti la quantificazione delle prestazioni e l attribuzione della responsabilità si ricorda che permane la competenza esclusiva dell Autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti. Pag. 3 di 7 Modello 60SM - edizione 10/2012

6 NOTA NFORMATA PRODOTTO SARAMEDCAL 80M Arbitrato Le eventuali controversie di natura medica sull'indennizzabilità dei sinistri possono essere demandate ad un collegio di tre medici, nominati uno per parte ed il terzo di comune accordo. l collegio medico risiede nel comune, sede di stituto di medicina legale, più vicino al luogo di residenza dell'assicurato. Art. D.13 della normativa di polizza. n relazione alle controversie si ricorda che permane la competenza esclusiva dell'autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti. nformazioni specifiche sul contratto - Tutela legale e Assistenza Le presenti informazioni hanno lo scopo di richiamare l'attenzione su taluni aspetti fondamentali della garanzia e non hanno natura di pattuizioni contrattuali. Per le condizioni di contratto si rinvia al testo delle condizioni di assicurazione allegate al presente fascicolo. Durata del contratto l contratto prevede il tacito rinnovo alla scadenza; il contratto, in assenza di disdetta inviata dalle parti, mediante lettera raccomandata, entro il termine di almeno 30 giorni prima della scadenza dell'assicurazione, si rinnova tacitamente. n caso di disdetta regolarmente inviata, la garanzia cesserà alla scadenza del contratto e non troverà applicazione il periodo di tolleranza di 15 giorni previsto dall'art. 1901, secondo comma, Codice Civile. Art. D5 della normativa di polizza. Per i contratti di durata poliennale è prevista per il Contraente la facoltà di recedere dal contratto alle scadenze annuali di polizza senza oneri a suo carico. l recesso andrà inviato tramite lettera raccomandata almeno 60 giorni prima della scadenza annuale. Coperture assicurative offerte - Limitazioni ed esclusioni Assistenza Art. B.1 - Prelievo campioni al domicilio Art. B.2 - nvio medicinali o articoli sanitari a domicilio Art. B.3 - Trasporto in ambulanza Art. B.4 - Rimpatrio sanitario Art. B.5 - Assistenza domiciliare Art. B.6 - nvio infermiere a domicilio Art. B.7 - Baby sitter per minori anni 15 o badante per persone anziane Art. B.8 - nvio di una collaboratrice domestica Tutela Legale Art. C.1 - Spese legali e peritali per il recupero dei danni extracontrattuali subiti dall'assicurato al verificarsi di un infortunio. La polizza prevede limitazioni ed esclusioni dalla copertura assicurativa o condizioni di sospensione della garanzia che possono dar luogo alla riduzione o al mancato pagamento dell'indennizzo agli Artt. da B.1 a B.8 e da C.1 a C.7 della normativa di polizza. La polizza prevede la presenza di franchigie, scoperti, sottolimiti e massimali agli Artt. B.1, B.2, B.3, B.4, B.5, B.6, B.7, B.8 e C.1, C.4, della normativa di polizza. Nella normativa di polizza non è previsto un limite massimo di età assicurabile. Esempio di liquidazione indennizzo: sinistro di Assistenza: Se viene colpita la garanzia trasporto in ambulanza, l'assicurato che, a seguito di infortunio e dopo il primo soccorso, necessiti di un trasporto in ambulanza, ha diritto alla prestazione. Le spese eccedenti il massimale di 500 rimarranno a carico dell'assicurato e saranno regolate direttamente col fornitore intervenuto. sinistro di Tutela legale: n caso di sostenimento di spese legali per , volte al recupero di danni extracontrattuali alla persona, il massimo indennizzo per sinistro è pari a L'eccedenza rimane a carico dell'assicurato. Periodi di carenza contrattuale La garanzia decorre dalle ore 24: del giorno di effetto del contratto per gli infortuni; del 270 giorno successivo a quello di effetto del contratto per il parto; del 180 giorno successivo a quello di effetto del contratto per le conseguenze di stati patologici insorti anteriormente alla stipula del contratto, sempre che non conosciuti e/o diagnosticati al momento della stipulazione; del 30 giorno successivo a quello di effetto del contratto per le altre malattie. Per le malattie dipendenti da gravidanza o puerperio la garanzia è operante con il termine di aspettativa di 30 giorni, solo se la gravidanza ha avuto inizio in un momento successivo a quello di effetto del contratto. Qualora il contratto venga emesso in sostituzione di un precedente, senza soluzione di continuità, per le persone e le garanzie già comprese in detto precedente contratto e fino alla concorrenza delle somme assicurate in esso previste, i termini di carenza sopra indicati decorrono dalla data in cui hanno preso effetto nel contratto precedente. Art. D.4 della normativa di polizza. Dichiarazione del Contraente e/o Assicurato in ordine alle circostanze del rischio n sede di conclusione del contratto, le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente e/o dell'assicurato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio da parte della Società possono comportare la perdita totale o Pag. 4 di 7 Modello 60SM - edizione 10/2012

7 NOTA NFORMATA PRODOTTO SARAMEDCAL 80M parziale del diritto all'indennizzo, nonché la stessa cessazione dell'assicurazione ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. Art. D.9 della normativa di polizza. Si richiama anche l'art. D.10 Altre assicurazioni, della normativa di polizza. Aggravamento e diminuzione del rischio Cambiamento dell'attività professionale l contratto non prevede fattispecie di aggravamento o diminuzione del rischio Premio l premio di polizza è annuale o frazionabile: in rate semestrali, con applicazione di un aumento del 4%, o mensilmente (solo in caso di pagamento mediante utilizzo del RD - Rapporto nterbancario Diretto) con applicazione di un aumento del 5%. Mezzi di pagamento Per il pagamento dei premi assicurativi il Contraente potrà fare ricorso, per tutti i prodotti, ai seguenti mezzi di pagamento: a) assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati a Sara assicurazioni spa, oppure intestati all'agente della Sara assicurazioni espressamente in tale qualità; b) ordini di bonifico che abbiano quale beneficiario l'agente della Sara assicurazioni espressamente in tale qualità; c) denaro contante per premi di importo entro il limite previsto dalla vigente normativa; d) utilizzo del RD - Rapporto nterbancario Diretto, quale servizio di incasso del credito per premi basato su di un'autorizzazione continuativa conferita dall'assicurato debitore alla propria Banca di accettare gli ordini di addebito provenienti dalla Società creditrice. Qualora il pagamento avvenga con questa modalità, in luogo della quietanza, tra la Società e il Contraente farà fede la documentazione contabile bancaria dell'addebito RD, che attesterà l'avvenuto pagamento della rata di premio per il periodo da essa coperto, salvo buon fine dell'addebito medesimo. e) mezzo di pagamento elettronico ove disponibile presso l Agenzia Qualora i pagamenti avvengano a mezzo bancomat, assegno, bonifico bancario o per i pagamenti a mezzo RD, la data di versamento del premio coincide con la data di effettivo accredito sul conto corrente intestato alla Società. Adeguamento del premio e delle somme assicurate l contratto non prevede l'adeguamento automatico del premio e delle somme assicurate. Diritto di recesso l presente prodotto non prevede il recesso da parte della Società per sinistro. Art. D.12 Disdetta in caso di sinistro. Termini di prescrizione dei diritti derivanti dal contratto diritti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono in due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda, ai sensi dell'art Codice Civile. Legge applicabile Ai sensi dell'art. 180, del D. Lgs. n. 209/2005 per il presente contratto trova applicazione la legge italiana, quale legge dello Stato di ubicazione del rischio, salva la possibilità che le parti convengano di assoggettare il contratto alla legislazione di un altro Stato, in tal caso il diritto sostanziale applicabile in caso di controversia sarà quello della legislazione prescelta Regime fiscale l contratto prevede una pluralità di garanzie, per ciascuna delle quali il relativo premio è soggetto all'imposta di assicurazione secondo le seguenti aliquote attualmente in vigore: Tutela legale: 21,25% Assistenza: 10% Liquidazione dell'indennizzo Relativamente al ramo assistenza la Società ha affidato la prestazione dei servizi e la gestione dei sinistri ad AC Global S.pA. con sede in ia Stanislao Cannizzaro n. 83/a, Roma. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia alla Premessa alla sezione B) Garanzie di assistenza della normativa di polizza. Per ottenere assistenza l'assicurato dovrà comunque contattare preventivamente la Centrale Operativa di Aciglobal ai numeri indicati nella normativa di polizza. Relativamente al ramo tutela legale la Società ha affidato la gestione dei sinistri ad ARAG assicurazioni S.p.A. con sede e direzione generale in iale delle Nazioni n. 9, 37135, erona. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia alla Premessa alla sezione C) Garanzie di tutela legale, della normativa di polizza. Si richiama l'attenzione sulla presenza di obblighi a carico del Contraente Assicurato relativamente a modalità e termini per la denuncia del sinistro. Tali obblighi sono dettagliati nella premessa alla sezione B) Garanzie di assistenza e agli articoli C.5, C.6 e C.7 della normativa di polizza. Pag. 5 di 7 Modello 60SM - edizione 10/2012

8 NOTA NFORMATA PRODOTTO SARAMEDCAL 80M RECLAM Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto a SARA assicurazioni spa Gestione Reclami, via Po 20, Roma, telefax 06/ , gest.reclami@sara.it. Qualora l esponente non si ritenga soddisfatto dall esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all SAP, Servizio Tutela del Consumatore, ia del Quirinale 21, Roma, corredando l esposto della documentazione relativa al reclamo trattato dalla Compagnia. Per la risoluzione delle liti transfrontaliere il reclamo può essere presentato direttamente al sistema estero competente, ossia quello del Paese in cui ha sede l'impresa di assicurazione che ha stipulato il contratto (rintracciabile accedendo al sito: o all'sap, che provvede lei stessa all'inoltro a detto sistema, dandone notizia al reclamante. n relazione alle controversie inerenti la quantificazione delle prestazioni e l attribuzione della responsabilità si ricorda che permane la competenza esclusiva dell Autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti. Arbitrato Le eventuali controversie di natura medica sull'indennizzabilità dei sinistri possono essere demandate ad un collegio di tre medici, nominati uno per parte ed il terzo di comune accordo. l collegio medico risiede nel comune, sede di stituto di medicina legale, più vicino al luogo di residenza dell'assicurato. Art. D.13 della normativa di polizza. Limitatamente alla sezione tutela legale, in caso di divergenza di valutazioni, tra l'assicurato e la Società, l'assicurato ha facoltà di promuovere una procedura di arbitrato mediante nomina di un arbitro scelto di comune accordo o, in mancanza d'accordo, scelto dal Presidente del Tribunale competente per legge, che agisca secondo equità. Art. C.7 della normativa di polizza. n relazione alle controversie si ricorda che permane la competenza esclusiva dell'autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti. GLOSSARO Ai seguenti termini (definizioni), che integrano a tutti gli effetti la normativa contrattuale, le Parti attribuiscono convenzionalmente il significato di seguito precisato. Ambulatorio: struttura o centro medico attrezzato e regolarmente autorizzato in base alla normativa vigente, ad erogare prestazioni medico chirurgiche nonché lo studio professionale idoneo per legge all'esercizio della professione medica individuale Assicurato: il soggetto il cui interesse è protetto dall'assicurazione Assicurazione: il contratto di assicurazione Assistenza: l'aiuto tempestivo, in denaro od in natura, fornito all'assicurato che si trovi in difficoltà a seguito del verificarsi di un sinistro Cartella clinica: documento ufficiale ed atto pubblico redatto durante il ricovero, diurno o con pernottamento, contenete le generalità per esteso, diagnosi anamnesi patologica prossima e remota, terapie effettuate, interventi chirurgici eseguiti, esami e diario clinico. Centrale operativa di Assistenza: Sara Assicurazioni provvede, per il tramite della Centrale Operativa di Aci Global con sede in viale Sarca 336 a Milano, ad erogare le prestazioni di ASSSTENZA previste al relativo capitolo. Per ottenere una prestazione l'assicurato dovrà prendere contatto con la Centrale Operativa di Assistenza AC Global ai seguenti numeri: Numero verde a chiamata gratuita o la linea telefonica normale da utilizzarsi in particolare per chi chiama dall'estero: La Centrale è in funzione 24 ore su 24. Centrale operativa: Centrale Salute: Centrale salute di Sara Assicurazioni, iale Sarca 336, Milano 20126, cui presentare la richiesta di indennizzo o di presa in carico per indennizzo tramite pagamento diretto (vedi definizioni) ai Centri convenzionati. La Centrale osserva il seguente orario: lunedì - venerdì ore 08,00 - ore 18. Sabato ore 08,00 - ore 12,00. Numero telefonico: ; fax: La Centrale fornisce inoltre indicazioni in merito alle condizioni della presente polizza; informazioni sullo stato del sinistro; informazioni relative ai Centri convenzionati; indicazioni in merito alle modalità di presa in carico. Qualora variasse la Centrale operativa incaricata della gestione degli indennizzi, la Società provvederà a darne tempestivo avviso agli assicurati comunicando anche i riferimenti della nuova Centrale (verranno garantite le stesse fasce orarie del servizio), fermo restando la gestione degli indennizzi in corso. Centro convenzionato/medico specialista convenzionato: istituto di diagnosi e/o cura, medico specialista convenzionato con la Società, che fornisce le sue prestazioni senza richiedere anticipi o pagamenti (fatta eccezione per eventuali scoperti o franchigie previsti in polizza), in quanto le relative fatture vengono liquidate, nei limiti di quanto dovuto a termini di polizza, direttamente dalla Società. L'elenco dei Centri e dei medici convenzionati può essere soggetto a variazioni. L'elenco ed eventuali aggiornamenti sono disponibili sul sito nternet della Società e/o informazioni in merito potranno essere richieste alla Centrale Salute. Contraente: il soggetto che stipula l'assicurazione Domicilio: l'abitazione dell'assicurato Frattura : Lesione ossea che consiste in una soluzione di continuità, completa o incompleta con o senza spostamento di frammenti. Frattura esposta: quando il moncone osseo perfora l epidermide Pag. 6 di 7 Modello 60SM - edizione 10/2012

9 NOTA NFORMATA PRODOTTO SARAMEDCAL 80M Gessatura: l'apparecchiatura per l'immobilizzazione di una o piu' ossa e/o articolazioni, ottenuta con bende gessate oppure con fasce rigide od apparecchi ortopedici immobilizzanti, applicabile e rimovibile unicamente da personale medico o paramedico. ndennizzo ndennità: la somma dovuta dalla Società in caso di sinistro nfortunio: l'evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni fisiche oggettivamente constatabili ntervento chirurgico: intervento terapeutico o diagnostico realizzato tramite cruentazione dei tessuti, mediante l'uso di strumenti chirurgici nonché diatermocoagulazione, tecnica chirurgica con laser o crioterapia stituto di cura : l'ospedale, la clinica universitaria, l'istituto universitario, la casa di cura, regolarmente autorizzati, in base ai requisiti di legge e dalle competenti autorità, alla erogazione di prestazioni sanitarie ed al ricovero dei malati. Non si considerano istituti di cura gli istituti termali, le strutture di convalescenza e di soggiorno e le case di cura aventi finalità dietologiche ed estetiche. Malattia ogni alterazione evolutiva dello stato di salute non dipendente da infortunio Malformazione - difetto fisico: ogni alterazione congenita od acquisita durante lo sviluppo fisiologico che sia evidente o clinicamente diagnosticabile Pagamento diretto: il pagamento che la Società, in nome e per conto dell'assicurato, effettua, nei limiti di quanto dovuto a termini di polizza, a favore dei Centri convenzionati per le prestazioni previste nelle garanzie di polizza e prese in carico dalla Centrale Salute. Polizza: il documento che prova l'assicurazione Premio: la somma dovuta dal Contraente alla Società Presa in carico: documento che la Centrale Salute, su richiesta dell'assicurato e dopo valutazione dell'operatività della garanzia richiesta, invia ai Centri convenzionati, con il quale la Società si impegna in nome e per conto dell'assicurato, a pagare le prestazioni effettuate dai Centri convenzionati a favore dell'assicurato, nei limiti di quanto dovuto a termini di polizza. Ricovero: la permanenza in istituto di cura con pernottamento. Ricovero diurno ( Day Hospital): la permanenza in istituto di cura senza pernottamento Rischio: la possibilità che si verifichi il sinistro Scoperto: l'importo percentuale dell' indennizzo che rimane a carico dell'assicurato Sinistro: il verificarsi del fatto dannoso per il quale è stata prestata l'assicurazione Società: Sara Assicurazioni Spa Stato patologico: ogni alterazione dello stato di salute conseguente a malattia od infortunio Tutela Legale: L'assicurazione Tutela Legale ai sensi del D.Lgs. 209/05, artt. 163, 164, 173, 174 e correlati. Si richiama l'attenzione del Contraente sulla necessità di leggere attentamente il contratto prima di sottoscriverlo, con particolare riguardo agli articoli concernenti i rischi assicurati e quelli esclusi, gli eventuali limiti di indennizzo, gli obblighi dell'assicurato in caso di sinistro, la durata del contratto ed il recesso delle parti. Sara Assicurazioni Spa è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenuti nella presente Nota nformativa. l Rappresentante Legale Alessandro Santoliquido Pag. 7 di 7 Modello 60SM - edizione 10/2012

10 Saramedical Condizioni di assicurazione Modello 81M edizione 10/2012 Sara Assicurazioni Spa - Assicuratrice ufficiale dell Automobile Club d talia Sede e Direzione Generale: ia Po, Roma - Capitale Sociale i.v. scrizione Tribunale di Roma n. 946/41 CCAA Roma n CF P.A scritta all Albo delle imprese assicurative al numero mpresa autorizzata all esercizio delle assicurazioni DMCA (G.U. del n. 201) scritta nell Albo dei Gruppi assicurativi al n. 001

11 CONDZON D ASSCURAZONE SARAMEDCAL NDCE DEFNZON pag. 3 A) GARANZE SALUTE pag. 5 B) GARANZE D ASSSTENZA pag. 9 C) GARANZE D TUTELA LEGALE pag. 10 D) NORME COMUN A TUTTE LE SEZON pag. 12 CONDZONE PARTCOLARE SOC AC pag. 15 ELENCO NTERENT CHRURGC pag. 16 Pagina 2 di 38 Modello 81M Ed. 10/12

12 CONDZON D ASSCURAZONE SARAMEDCAL DEFNZON Ai seguenti termini (definizioni), che integrano a tutti gli effetti la normativa contrattuale, le Parti attribuiscono convenzionalmente il significato di seguito precisato. Ambulatorio: struttura o centro medico attrezzato e regolarmente autorizzato in base alla normativa vigente, ad erogare prestazioni medico chirurgiche nonché lo studio professionale idoneo per legge all'esercizio della professione medica individuale. Assicurato: il soggetto il cui interesse è protetto dall assicurazione. Assicurazione: il contratto di assicurazione. Assistenza: l'aiuto tempestivo, in denaro od in natura, fornito all'assicurato che si trovi in difficoltà a seguito del verificarsi di un sinistro. Cartella clinica: documento ufficiale ed atto pubblico redatto durante il ricovero, diurno o con pernottamento, contenente le generalità per esteso, diagnosi, anamnesi patologica (prossima e remota), terapie effettuate, interventi chirurgici eseguiti, esami e diario clinico. Centrale Operativa: Centrale Salute di Sara Assicurazioni, iale Sarca 336, Milano, 20126, cui presentare la richiesta di indennizzo o di presa in carico per indennizzo tramite pagamento diretto (vedi definizioni) ai Centri convenzionati. Le Centrale osserva il seguente orario: lunedì venerdì ore 08,00 ore 18. Numero telefonico: ; fax: ; saramedical@sara.it. La Centrale operativa fornisce inoltre indicazioni in merito alle condizioni della presente polizza; informazioni sullo stato del sinistro; informazioni relative ai Centri convenzionati; indicazioni in merito alle modalità di presa in carico Qualora variasse la Centrale operativa incaricata della gestione degli indennizzi, la Società provvederà a darne tempestivo avviso agli assicurati comunicando anche i riferimenti della nuova Centrale (verranno garantite le stesse fasce orarie del servizio), fermo restando la gestione degli indennizzi in corso. Centrale operativa di Assistenza: Sara Assicurazioni provvede, per il tramite della Centrale Operativa di Aci Global con sede in viale Sarca 336 a Milano, ad erogare le prestazioni di ASSSTENZA previste al relativo capitolo. Per ottenere una prestazione l'assicurato dovrà prendere contatto con la Centrale Operativa di Assistenza AC Global ai seguenti numeri: Numero verde a chiamata gratuita o la linea telefonica normale da utilizzarsi in particolare per chi chiama dall'estero: La Centrale è in funzione 24 ore su 24. Centro convenzionato/medico specialista convenzionato: istituto di diagnosi e/o cura, medico specialista convenzionato con la Società, che fornisce le sue prestazioni senza richiedere anticipi o pagamenti (fatta eccezione per eventuali scoperti o franchigie previsti in polizza), in quanto le relative fatture vengono liquidate, nei limiti di quanto dovuto a termini di polizza, direttamente dalla Società. L'elenco dei Centri e dei medici convenzionati puo' essere soggetto a variazioni. L'elenco ed eventuali aggiornamenti sono disponibili sul sito nternet della Società e/o informazioni in merito potranno essere richieste alla Centrale Salute. Contraente: il soggetto che stipula il contratto. Domicilio: l abitazione dell assicurato. Ferita: lesione causata da mezzi fisici che provoca una soluzione di continuo della normale anatomia. Frattura : Lesione ossea che consiste in una soluzione di continuità, completa o incompleta con o senza spostamento di frammenti. Frattura esposta: quando il moncone osseo perfora l epidermide Gessatura: l'apparecchiatura per l'immobilizzazione di uno o più ossa e/o articolazioni, ottenuta con bende gessate oppure con fasce rigide od apparecchi ortopedici immobilizzanti, applicabile e rimovibile unicamente da personale medico o paramedico. ndennizzo / indennità: la somma dovuta dalla Società in caso di sinistro. nfortunio: l evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni fisiche oggettivamente constatabili. Pagina 3 di 38 Modello 81M Ed. 10/12

13 CONDZON D ASSCURAZONE SARAMEDCAL ntervento chirurgico: intervento terapeutico o diagnostico realizzato tramite cruentazione dei tessuti, mediante l'uso di strumenti chirurgici nonché diatermocoagulazione, tecnica chirurgica con laser o crioterapia. stituto di cura: l'ospedale, la clinica universitaria, l'istituto universitario, la casa di cura, regolarmente autorizzati, in base ai requisiti di legge e dalle competenti autorità, all' erogazione di prestazioni sanitarie ed al ricovero dei malati. Non si considerano istituti di cura gli istituti termali, le strutture di convalescenza e di soggiorno e le case di cura aventi finalità dietologiche ed estetiche. nvalidità permanente: la perdita definitiva, a seguito di infortunio, in misura totale o parziale, della capacità dell Assicurato allo svolgimento di un qualsiasi lavoro, indipendentemente dalla sua professione. Malattia: ogni alterazione evolutiva dello stato di salute non dipendente da infortunio. Malformazione - Difetto fisico: ogni alterazione congenita od acquisita durante lo sviluppo fisiologico che sia evidente o clinicamente diagnosticabile. Massimale: la somma entro la quale la Società presta la garanzia. Pagamento diretto: il pagamento che la Società, in nome e per conto dell'assicurato, effettua, nei limiti di quanto dovuto a termini di polizza, a favore dei Centri convenzionati per le prestazioni previste nelle garanzie di polizza e prese in carico dalla Centrale operativa. Polizza: il documento che prova l assicurazione. Premio: la somma dovuta dal Contraente alla Società. Presa in carico: atto, effettuato dalla Centrale operativa, di avvio della procedura di pagamento diretto, in nome e per conto dell'assicurato, delle spese indennizzabili per prestazioni effettuate presso Centri di cura convenzionati. Ricovero: la permanenza in istituto di cura con pernottamento. Ricovero diurno (Day-Hospital): la permanenza in istituto di cura senza pernottamento. Rischio: la possibilità che si verifichi il sinistro. Sinistro: il verificarsi del fatto dannoso per il quale è prestata l assicurazione. Società: SARA assicurazioni spa. Stato patologico: ogni alterazione dello stato di salute conseguente a malattia od infortunio. Sutura: atto chirurgico consistente nel raccostamento dei margini di ferita tramite aghi e fili. Per le ferite al volto vengono considerate suture anche le riparazioni con steri-strip. Pagina 4 di 38 Modello 81M Ed. 10/12

14 CONDZON D ASSCURAZONE SARAMEDCAL A) GARANZE SALUTE Ai fini della copertura assicurativa sono valide le garanzie espressamente richiamate sul simplo di polizza mod. 80M, per le quali è stato pagato il relativo premio. A.1 ndennità interventi chirurgici La Società in caso di intervento chirurgico (anche in day hospital od ambulatoriale) reso necessario da infortunio o malattia indennizzabili a termini di polizza, corrisponde all'assicurato un indennizzo determinato con le modalità e nei limiti come da successivi artt. A.10 e A.11 A.1.1 Estensione di garanzia per il bambino non assicurato n caso di intervento chirurgico, conseguente a malattia o infortunio, del bambino nato in corso di polizza da gravidanza che abbia avuto inizio successivamente alla stipula del contratto e qualora siano assicurati in polizza entrambi i genitori, la Società provvede al pagamento dell indennizzo per le stesse garanzie e negli stessi limiti previsti per la madre. La garanzia è valida purché sia stato pagato il premio di polizza. Sono escluse le patologie e le malformazioni congenite. La garanzia cessa al compimento del secondo anno di età del bambino. l presente articolo non si applica alla garanzia Assistenza e Tutela legale. A.2 Rimborso spese pre e post intervento chirurgico La Società provvede con le modalità e nei limiti previsti dai successivi artt. A.10 e A.11, al rimborso delle spese, inerenti l'intervento chirurgico, sostenute dall'assicurato: nei 120 giorni precedenti all intervento chirurgico: - per esami diagnostici e visite specialistiche nei 120 giorni successivi all intervento chirurgico: - per prestazioni mediche - per esami diagnostici e visite specialistiche A.3 ndennità di degenza, convalescenza e gessatura Qualora l'assicurato debba essere ricoverato in stituto di cura in conseguenza di malattia, infortunio o parto indennizzabili a termini di polizza, la Società provvede al pagamento per ogni giorno di ricovero, di un'indennità giornaliera determinata come da Tabella ndennità di degenza, convalescenza e gessatura (Formula Light, Plus o Super riportata all'art. A.12, per una durata massima di 180 giorni per annualità assicurativa. Per ricoveri determinati da terapie oncologiche la durata massima è di 30 giorni per annualità assicurativa. L'indennità dovuta a termini di quanto precede, per le Formule Light e Plus, spetta a partire dal giorno stesso del ricovero fino al giorno antecedente a quello della dimissione, fermi i limiti di indennizzo sopra riportati. Per la Formula Super l'indennità dovuta a termini di quanto precede spetta a partire dal quarto giorno dl ricovero fino al giorno antecedente a quello della dimissione, fermi i limiti di indennizzo sopra riportati. Pertanto, qualora il ricovero abbia una durata pari o inferiore a tre pernottamenti, non si farà luogo ad indennizzo. Se invece il ricovero ha una durata pari o superiore a cinque pernottamenti consecutivi l indennità è dovuta a partire dal primo giorno di ricovero, fermo restando che ai fini del computo dell indennizzo il primo giorno di ricovero ed il giorno di dimissione sono considerati un unico giorno. n caso di convalescenza, prevista da cartella clinica, successiva a ricovero dell'assicurato indennizzabile a termini di polizza, la Società provvede al pagamento di un'indennità giornaliera pari al 50% dell'importo assicurato per la degenza. La durata della convalescenza è convenzionalmente prefissata in un numero di giorni pari ad una volta e mezzo quelli calcolati per l indennità di degenza a termini del precedente capoverso, per una durata massima di 100 giorni per annualità assicurativa. Qualora l'assicurato a seguito di infortunio indennizzabile a termini di polizza, subisca l'applicazione di gessatura, la Società provvede al pagamento per ogni giorno di gessatura di un'indennità giornaliera pari all'importo indicato nella Tabella indennità di degenza, convalescenza e gessatura suindicata. L'indennità dovuta a termini di quanto precede, spetta dal giorno stesso di applicazione della gessatura, se non vi è stato ricovero, o dal giorno di dimissione dall'stituto di cura, se vi è stato ricovero, per un massimo di 40 giorni per annualità assicurativa. L'indennità di gessatura, se coesistente con l'indennità di convalescenza, la assorbe finché coesistenti, salvo il diritto dell'assicurato a percepire l'importo maggiore. n caso di frattura radiologicamente diagnosticata, per la quale non sia prevista l applicazione di gessatura (vedi definizioni) ma che determini per l assicurato la necessità, certificata da documentazione medica, di immobilizzazione a letto, la Società provvede al pagamento dell'indennità di gessatura pattuita, per una durata prefissata di giorni venti. Relativamente alla frattura di coste (o costole) è necessario, per l applicazione del presente disposto, che la frattura sia relativa ad almeno due coste (o costole). Pagina 5 di 38 Modello 81M Ed. 10/12

15 CONDZON D ASSCURAZONE SARAMEDCAL A.3.1 Estensione di garanzia per il bambino non assicurato n caso di ricovero e/o gessatura, conseguenti a malattia o infortunio, del bambino nato in corso di polizza da gravidanza che abbia avuto inizio successivamente alla stipula del contratto e qualora siano assicurati in polizza entrambi i genitori, la Società provvede al pagamento dell indennizzo per le stesse garanzie e negli stessi limiti previsti per la madre. La garanzia è valida purché sia stato pagato il premio di polizza. Sono escluse le patologie e le malformazioni congenite. La garanzia cessa al compimento del secondo anno di età del bambino. l presente articolo non si applica alla garanzia Assistenza e Tutela legale. A.4 Day hospital Qualora sia stata acquistata la garanzia di cui all'art. A.3, la Società, a termini dell'art. A.3 che precede e negli stessi limiti, corrisponde un'indennità anche in caso di day hospital, in misura del 50% dell'importo assicurato per la sola degenza, per un massimo di 180 giorni per annualità assicurativa. Per la Formula Light e Plus l indennità viene corrisposta dal primo giorno di ricovero diurno fino al giorno di dimissione compreso. Nella Formula Super, l indennità per day hospital viene corrisposta a condizione che dalla documentazione dell stituto di cura risulti che il day hospital è avvenuto senza soluzione di continuità per un periodo non inferiore a tre giorni; se invece il ricovero diurno ha una durata pari o superiore a cinque giorni consecutivi l indennità spetta dal primo giorno del ricovero diurno fino al giorno della dimissione compreso. Nel caso in cui l stituto di cura non effettui day hospital nei giorni festivi e/o nel fine settimana (sabato e domenica), tali giorni non rilevano ai fini dell interruzione della continuità del ricovero diurno. Per il ricovero in Day Hospital non è prevista la garanzia convalescenza. A.5 Ricovero del coniuge non assicurato Qualora sia stata acquistata la garanzia di cui all'art. A.3, in caso di ricovero contestuale, determinato dallo stesso evento, dell'assicurato e del coniuge non assicurato, causato da malattia od infortunio indennizzabili a termini di polizza, la cui durata sia uguale o superiore a 10 giorni consecutivi, la Società corrisponderà anche al coniuge non assicurato un'indennità di degenza per ogni giorno di ricovero di importo pari a quella dell'assicurato, per un massimo di 30 giorni per annualità assicurativa. Non sono applicabili al coniuge le garanzie di convalescenza, gessatura né le indennità previste agli artt. A.4, A.6, A.7 e A.8. A.6 Maggiorazione dell'ndennità di degenza in caso di nfortunio che determini una nvalidità Permanente grave Qualora sia stata acquistata la garanzia di cui all'art. A.3, in caso di ricovero causato da infortunio indennizzabile a termini di polizza che determini una invalidità permanente superiore al 66% (secondo i criteri di cui all Allegato 1 del D.P.R. 30/06/1965 n 1124 T.U.), la Società corrisponderà una maggiorazione del 100% sugli importi assicurati per ndennità di degenza per un massimo di 100 giorni per annualità assicurativa. La maggiorazione verrà corrisposta sulla sola ndennità di degenza. A.7 ndennità di degenza per donatore Qualora sia stata acquistata la garanzia di cui all'art. A.3, in caso di trapianto di midollo osseo, organi o parti di essi, in cui l'assicurato sia donatore vivente, la Società provvede al pagamento all'assicurato per ogni giorno di ricovero, di un'indennità determinata come da precedente art. A.3. A.8 ndennità per Accompagnatore Qualora sia stata acquistata la garanzia di cui all'art. A.3, in caso di ricovero dell'assicurato in stituto di cura, indennizzabile a termini di polizza, la Società provvede al rimborso delle spese per vitto e pernottamento di un accompagnatore, presso l'stituto di cura, entro l'importo giornaliero di 50, per un massimo di 30 giorni per ricovero. La presente indennità è calcolata con l applicazione della franchigia ove prevista come da art. A.3 per l ndennità di degenza. A.9 Denuncia di sinistro ed obblighi dell'assicurato Nel caso in cui l'assicurato, che debba sottoporsi ad intervento chirurgico, intenda usufruire nei Centri convenzionati della procedura di pagamento diretto, deve rivolgersi alla Centrale salute, inviando il modulo di richiesta di presa in carico. L'operatore della Centrale salute, verificata l'ammissibilità della prestazione richiesta, provvederà ad inviare il fax di avvenuta presa in carico al Centro convenzionato ed a darne conferma telefonica o via fax (o ) all'assicurato. l fax di richiesta di presa in carico dovrà essere inviato alla Centrale salute almeno 3 giorni lavorativi prima della data del ricovero, salvo urgenze. Nel caso in cui l'assicurato si sia sottoposto ad intervento chirurgico in un stituto di cura non convenzionato e/o intenda richiedere un' indennità di degenza, convalescenza, gessatura o day hospital, deve darne avviso scritto all'agenzia presso la quale è stata stipulata la polizza oppure alla Sede della Società o alla Centrale salute, quanto prima possibile, fermi restando i termini di prescrizione previsti dall'art c.c. La denuncia dovrà essere corredata da certificazione medica. Pagina 6 di 38 Modello 81M Ed. 10/12

16 CONDZON D ASSCURAZONE SARAMEDCAL n ogni caso, l'assicurato deve sempre consentire alla Società le indagini, le valutazioni e gli accertamenti necessari e produrre copia conforme all'originale della cartella clinica completa. n caso di infortunio, la denuncia del sinistro deve essere corredata da certificato medico e deve contenere l'indicazione del luogo, giorno ed ora dell'evento, nonché una dettagliata descrizione delle modalità di accadimento. l decorso delle lesioni deve essere documentato da ulteriori certificati medici. Tutta la documentazione necessaria deve essere inviata all'agenzia dove è stata stipulata la polizza od alla Sede legale della Società. L'inadempimento degli obblighi relativi alla denuncia del sinistro può comportare la perdita totale o parziale del diritto all'indennizzo, ai sensi dell'art del c.c. A. 10 Criteri di liquidazione ndennità interventi chirurgici e Rimborso spese pre e post intervento chirurgico n caso di intervento chirurgico la Società corrisponde all'assicurato l'importo indicato nella Tabella ndennizzi interventi chirurgici, corrispondente alla classe di intervento chirurgico specificata al successivo art. A.11, con riferimento alla Formula prescelta dall'assicurato (Silver, Gold o Platinum), indicata sul simplo di polizza mod 80M. Gli importi previsti per le classi e sono maggiorati del 50% qualora l'intervento chirurgico si sia svolto all'estero, escluso lo Stato Città del aticano, la Repubblica di S. Marino, il Principato di Monaco e la Svizzera. Qualora l'assicurato abbia usufruito per l'intervento chirurgico di un Centro di cura non convenzionato il pagamento dell'indennità da intervento chirurgico viene effettuato su presentazione della cartella clinica in copia conforme all'originale che verrà restituita successivamente alla liquidazione dell'indennizzo. Qualora l'assicurato abbia invece usufruito per l'intervento chirurgico di un Centro di cura convenzionato il pagamento delle spese, nei limiti dell'indennizzo dovuto a termini di polizza, verrà effettuato direttamente dalla Società al Centro convenzionato, in nome e per conto dell'assicurato. Le prestazioni non sanitarie e comunque quelle non assicurate dalla polizza nonché l'eventuale importo eccedente l'indennizzo saranno invece direttamente pagate dall' Assicurato al Centro convenzionato sulla base della relativa fattura. Qualora sia stata acquistata la garanzia Rimborso spese pre e post intervento chirurgico di cui all'art.a.2, la Società, dietro presentazione delle fatture o ricevute in originale, debitamente quietanzate e con il previsto bollo di tassa pagato, provvederà al rimborso delle spese indicate all'art.a.2 entro il massimale per sinistro indicato nella Tabella rimborso spese pre e post intervento chirurgico di cui al successivo art. A.11. massimali sono correlati alla relativa classe di intervento chirurgico individuata come sopra indicato. Le fatture e le ricevute verranno inviate all'assicurato, successivamente alla liquidazione del sinistro, previa apposizione del timbro di pagamento da parte della Società, indicante la data di liquidazione e l'importo liquidato. Qualora l'assicurato abbia presentato a terzi l'originale delle fatture e ricevute per ottenerne il rimborso, la Società effettua il pagamento di quanto dovuto a termini della presente polizza dietro dimostrazione delle spese effettivamente sostenute, al netto di quanto a carico dei predetti terzi. Per le spese sostenute all'estero i rimborsi verranno eseguiti in talia, in Euro. Per paesi non aderenti all'euro, il cambio sarà quello medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta dall'assicurato, ricavato dalle quotazioni dell'ufficio italiano dei Cambi. L'Assicurato deve sempre consentire alla Società tutte le indagini, le valutazioni e gli accertamenti necessari. A.11 Classificazione degli interventi chirurgici in 7 classi Gli interventi chirurgici sono identificati e classificati in 7 classi, secondo complessità ed indicati al capitolo Elenco interventi chirurgici ; a ciascuna classe d'intervento è associato un indennizzo (diverso a seconda della Formula prescelta). Ove sia descritta una patologia anziché una procedura chirurgica, deve sempre intendersi intervento per o asportazione di. n caso di intervento chirurgico non specificatamente indicato nell' Elenco interventi chirurgici, la classe a cui attribuire l'intervento per cui è richiesto l'indennizzo verrà stabilita con criterio analogico con riferimento al più simile degli interventi elencati per tipo di patologia e di tecnica chirurgica. Per interventi chirurgici effettuati a causa della stessa patologia ed al medesimo organo, arto e/o tessuto, l'indennizzo previsto viene corrisposto dalla Società un'unica volta nell'anno assicurativo cui il sinistro è attribuibile. Nel caso in cui, nel corso della stessa seduta operatoria, vengano effettuati due o più interventi chirurgici, la Società corrisponderà all'assicurato l'indennizzo come previsto con riferimento a quello di importo più elevato. Per la garanzia Rimborso spese pre e post intervento chirurgico ad ogni classe di intervento chirurgico è stato associato un massimale. Pagina 7 di 38 Modello 81M Ed. 10/12

17 CONDZON D ASSCURAZONE SARAMEDCAL TABELLA NDENNZZ NTERENT CHRURGC Massimale annuo CLASS D NDENNZZO NDENNZZO N FORMULA SLER NDENNZZO N FORMULA GOLD NDENNZZO N FORMULA PLATNUM TABELLA RMBORSO SPESE PRE E POST NTERENTO CHRURGCO Massimale annuo CLASS D NDENNZZO MASSMAL A.12 Criteri di liquidazione delle ndennità di degenza, convalescenza, gessatura e day hospital Nei termini previsti all'art. A.3: La Società corrisponde per ogni giorno di ricovero o gessatura un'indennità giornaliera pari agli importi indicati nella sottostante Tabella ndennità di degenza, convalescenza e gessatura, corrispondenti alla Formula prescelta dall'assicurato ed indicata sul simplo di polizza mod. 80M. La Società, in caso di convalescenza o day hospital, corrisponde un'indennità in misura del 50% dell'importo assicurato per la degenza. Nel caso previsto dall'art. A.6, la maggiorazione prevista verrà corrisposta al consolidarsi dei postumi di nvalidità permanente. Nel caso previsto all'art. A.8, il rimborso delle spese sostenute per l'accompagnatore verrà effettuato dietro presentazione delle fatture o ricevute in originale, debitamente quietanzate e con il previsto bollo di tassa pagato. Le fatture o le ricevute verranno restituite, successivamente alla liquidazione del sinistro, previa apposizione del timbro di pagamento da parte della Società indicante la data di liquidazione e l'importo liquidato. Qualora l'assicurato abbia presentato a terzi l'originale delle fatture o ricevute per ottenerne il rimborso, la Società effettua il pagamento di quanto dovuto a termini della presente polizza dietro dimostrazione delle spese effettivamente sostenute, al netto di quanto a carico dei predetti terzi. Per le spese sostenute all'estero i rimborsi verranno eseguiti in talia, in Euro. Per paesi non aderenti all'euro, il cambio sarà quello medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta dall'assicurato, ricavato dalle quotazioni dell'ufficio italiano dei Cambi. l pagamento dell'indennità viene effettuato al termine del ricovero (o day hospital) su presentazione della copia conforme all'originale della cartella clinica. La documentazione verrà restituita all'assicurato successivamente alla liquidazione dell'indennizzo. n ogni caso, l'assicurato deve sempre consentire alla Pagina 8 di 38 Modello 81M Ed. 10/12

18 CONDZON D ASSCURAZONE SARAMEDCAL Società tutte le indagini, le valutazioni e gli accertamenti necessari. l pagamento dell'indennità di gessatura viene effettuato al termine del periodo indennizzabile e su presentazione di idonea certificazione medica. TABELLA NDENNTA D DEGENZA, CONALESCENZA E GESSATURA GORN D RCOERO FORMULA LGHT FORMULA PLUS FORMULA SUPER CONSECUT Fino a Da 12 a Da 21 a Da 45 fino a Gessatura B) GARANZE D ASSSTENZA Ai fini della garanzia sono valide le Formule espressamente richiamate sul simplo di polizza mod. 80M, per le quali è stato pagato il relativo premio. L'Assicurato deve comunicare alla Centrale Assistenza (vedi riferimenti alla voce Centrale operativa di Assistenza al capitolo Definizioni ): cognome e nome, il numero di polizza, il tipo di prestazione di cui necessita, l'indirizzo temporaneo se diverso dal domicilio, il recapito telefonico. FORMULA SLER B.1 Prelievo campioni al domicilio Qualora l'assicurato per motivi di salute, certificati dal medico curante, sia impossibilitato a muoversi dal proprio domicilio ed abbia necessità di esami diagnostici, può richiedere alla Centrale operativa l'organizzazione del prelievo a domicilio dei campioni da analizzare, la consegna ad un centro di analisi concordato con la Società (tra quelli più vicini all'abitazione dell'assicurato) e l'invio degli esiti a domicilio. La Società tiene a proprio carico, oltre alle spese di organizzazione ed attivazione delle prestazioni, il costo del personale inviato. l costo degli esami è a carico dell'assicurato. La garanzia verrà prestata fino ad un massimo di tre eventi per annualità assicurativa. B.2 nvio medicinali od articoli sanitari al domicilio Qualora l'assicurato, a causa di infortunio o malattia indennizzabili a termini di polizza, a seguito di prescrizione medica abbia bisogno di medicine od articoli sanitari e non possa allontanarsi dal proprio domicilio per motivi di salute certificati dal medico curante, la Centrale operativa, dopo aver ritirato la relativa ricetta presso l'assicurato, provvederà alla consegna di quanto prescritto dal medico curante. l costo dei farmaci e degli articoli sanitari è a carico dell'assicurato. La garanzia verrà prestata fino ad un massimo di tre eventi per annualità assicurativa. B.3 Trasporto in autoambulanza Qualora, a seguito di malattia od infortunio indennizzabili a termini di polizza, dopo il ricovero di primo soccorso, l'assicurato necessiti in talia di un trasporto in autoambulanza, la Centrale operativa invierà direttamente l'autoambulanza. La Società terrà a proprio carico la relativa spesa fino alla concorrenza di un importo pari ad 500 per annualità assicurativa. l costo eccedente il massimale previsto di 500, per annualità assicurativa, resta a carico dell'assicurato e sarà regolato direttamente con il fornitore intervenuto. B.4 Rimpatrio sanitario Qualora a seguito di malattia od infortunio indennizzabili a termini di polizza, le condizioni dell'assicurato che si trovi all'estero, accertate tramite contatti tra i medici della Centrale operativa ed il medico curante sul posto, rendano necessario e possibile il suo trasporto in un ospedale attrezzato in talia od alla sua residenza, la Centrale operativa provvederà ad effettuare il trasporto con il mezzo che i medici della stessa riterranno più idoneo alle condizioni del paziente (aereo sanitario, aereo di linea, treno, autoambulanza od altro). La Centrale operativa utilizzerà l'aereo sanitario solo nel caso in cui il sinistro avvenga in paesi europei. l trasporto è organizzato interamente dalla Centrale operativa ed effettuato a spese della Società, inclusa l'assistenza medica od infermieristica, se ritenuta necessaria dai medici della Centrale stessa. La Centrale operativa qualora abbia provveduto al rientro dell'assicurato a spese della Società ha diritto di richiedere a quest'ultimo, se ne fosse in possesso, il biglietto aereo, ferroviario, ecc. non utilizzato. Non danno luogo alle prestazioni le infermità o lesioni che a giudizio dei medici della Società possono essere curate sul posto e che non impediscono all'assicurato di proseguire il viaggio e le malattie infettive nel caso in cui il trasporto implichi violazione di norme sanitarie nazionali od internazionali. Tale prestazione verrà fornita fino alla concorrenza di per annualità assicurativa. Pagina 9 di 38 Modello 81M Ed. 10/12

19 CONDZON D ASSCURAZONE SARAMEDCAL FORMULA GOLD B.5 Assistenza domiciliare Qualora l'assicurato che viva da solo o conviva da solo con minori di anni 15 o con familiare anziano non autosufficiente, a causa di infortunio o malattia indennizzabile a termini di polizza, sia degente presso il proprio domicilio e non sia in grado di espletare le funzioni essenziali (alimentazione, igiene personale, igiene ambientale, deambulazione), la Centrale operativa, valutata l'effettiva necessità, si impegna a fornire entro le 48 ore dalla chiamata un Ausiliare socio-assistenziale per un massimo complessivo di 15 giorni per annualità assicurativa. Tale prestazione verrà fornita fino a tre volte per anno assicurativo. B.6 nvio infermiere a domicilio Qualora l'assicurato che viva da solo o conviva da solo con minori di anni 15 o con familiare anziano non autosufficiente, a causa di infortunio o malattia indennizzabile a termini di polizza, sia degente presso il proprio domicilio ed abbia necessità di sottoporsi a prestazioni infermieristiche, prescritte dal medico, la Società, provvederà all'invio di un infermiere al domicilio dell'assicurato, per un massimo complessivo di 15 giorni per annualità assicurativa, per effettuare tali prestazioni. Tale prestazione verrà fornita fino a tre volte per anno assicurativo. B.7 Baby sitter per minori di anni 15 o badante per persone anziane Qualora l'assicurato, che conviva da solo con minori di anni 15, a seguito di infortunio o malattia indennizzabili a termini di polizza, debba ricoverarsi presso un stituto di cura, la Società provvede al rimborso delle spese documentate per una baby sitter per un massimo di 500 per anno assicurativo. Qualora invece, l'assicurato che deve ricoverarsi, conviva da solo con familiare anziano non autosufficiente, con le stesse modalità e negli stessi limiti previsti nella precedente fattispecie, verranno rimborsate le spese per un infermiere o badante. Al fine di ottenere il rimborso l'assicurato dovrà consegnare alla Società l'originale delle fatture o ricevute di spesa. B.8 nvio di una collaboratrice domestica Qualora a seguito di infortunio, indennizzabile a termini di polizza, l'assicurato si trovi presso il proprio domicilio in una condizione tale per cui necessiti una permanenza a letto certificata da prescrizione medica e necessiti di una collaboratrice domestica per l'igiene della casa, la Centrale Operativa provvederà al rimborso all'assicurato delle spese documentate per il servizio sino alla concorrenza di 500 per annualità assicurativa. Al fine di ottenere il rimborso l'assicurato dovrà consegnare alla Società l'originale delle fatture o ricevute di spesa. La presente prestazione viene fornita fino ad un massimo di due volte nel corso dell'anno assicurativo. C) GARANZE D TUTELA LEGALE L'assicurazione Tutela Legale, disciplinata ai sensi del D.Lgs. 209/05 - Art. 173, è valida se espressamente richiamata sul simplo di polizza mod. 80M e se è stato pagato il relativo premio. Premessa La Società affida la gestione dei sinistri Tutela Legale a: ARAG Assicurazioni S.p.A con sede e Direzione Generale in iale delle Nazioni n erona, in seguito denominata ARAG, alla quale l'assicurato può rivolgersi direttamente. Principali riferimenti: telefono centralino: ; fax per invio nuove denunce di sinistro: mail per invio nuove denunce di sinistro: denunce@arag.it fax per invio documentazione relativa alla gestione del sinistro successiva all'apertura: C.1 Tutela legale per recupero danni alla persona 1. La Società, nel limite del massimale di per annualità assicurativa, assicura la Tutela Legale, compresi i relativi oneri non ripetibili dalla controparte, occorrenti all'assicurato per la difesa dei suoi interessi in sede extragiudiziale e giudiziale, nei casi indicati in polizza 2. Tali oneri sono: le spese per l'intervento del legale incaricato della gestione del sinistro nel rispetto di quanto previsto dal tariffario nazionale forense, con esclusione dei patti conclusi tra il Contraente e/o l assicurato ed il legale che stabiliscono compensi professionali; le eventuali spese del legale di controparte, nel caso di soccombenza per condanna dell'assicurato, o di transazione autorizzata da Arag ai sensi dell'art C6 ; Pagina 10 di 38 Modello 81M Ed. 10/12

20 CONDZON D ASSCURAZONE SARAMEDCAL le spese per l'intervento del Consulente Tecnico d'ufficio, del Consulente Tecnico di Parte e di Periti purché scelti in accordo con Arag ai sensi dell'art. C6 ; le spese processuali nel processo penale (art. 535 Codice di Procedura Penale); le spese di giustizia. 3 E' garantito l'intervento di un unico legale per ogni grado di giudizio, territorialmente competente ai sensi dell'art C6. Le garanzie valgono per sostenere il recupero dei danni extracontrattuali alla persona dell'assicurato subiti per fatti illeciti di terzi, a seguito del verificarsi di infortunio da cui sia derivato un indennizzo corrisposto dalla Società come previsto dalla sezione A) Garanzie salute e che coinvolga la responsabilità di un terzo. C.2 Rischi esclusi dall'assicurazione E' condizione essenziale ai fini dell'operatività della garanzia, che: in caso di infortunio legato alla circolazione stradale, il conducente-assicurato sia abilitato alla guida a norma delle disposizioni in vigore, sia munito della prescritta patente ed ottemperi agli obblighi dalla stessa indicati; la controversia non derivi da rapporti contrattuali, fatti dolosi e fatti commessi dall'assicurato in stato di alterazione psichica o in stato di ubriachezza o per effetto di abuso di psicofarmaci o uso di allucinogeni e stupefacenti; il procedimento non si riferisca ad una sanzione amministrativa o ad una contravvenzione per la quale è ammessa l'oblazione in via breve; la controversia o la violazione penale non derivino dalla partecipazione a gare o competizioni nonché alle relative fasi preliminari o finali previste dal regolamento particolare di gara, da atti di guerra, insurrezioni, tumulti popolari, scioperi, sommosse, atti di terrorismo, atti di vandalismo e risse da chiunque provocate; il trasporto di persone sia effettuato in conformità alle disposizioni vigenti o alle indicazioni della carta di circolazione. Sono esclusi dalla garanzia: il pagamento di multe, ammende, e sanzioni in genere; gli oneri fiscali quali, a titolo esemplificativo, e non limitativo quelli riferiti a bollatura di documenti e spese di registrazione di sentenze e atti in genere; rapporti inerenti al diritto di famiglia, successioni e donazioni; le spese per controversie di diritto amministrativo, fiscale e tributario; le spese per procedimenti penali derivanti da imputazione per reato doloso dell'assicurato. C.3 Estensione territoriale L'assicurazione è operante per i sinistri processualmente trattabili ed eseguibili: nei paesi dell'unione Europea e Svizzera per le ipotesi di responsabilità di natura extracontrattuale e penale; nella Repubblica taliana, Stato della Città del aticano e Repubblica di San Marino negli altri casi, salvo quanto previsto al punto successivo; limitatamente agli infortuni verificatisi alla guida di veicoli a motore la garanzia è estesa oltre che ai paesi indicati nei due punti precedenti, anche al territorio della Bulgaria, Croazia, slanda, Liechtenstein, Norvegia, Principato di Andorra, Principato di Monaco, Romania. C.4 Massimale La garanzia è prestata entro il massimale per annualità assicurativa indicato all'art. C.1 Tutela legale per recupero danni alla persona del presente contratto. C.5 Obblighi dell'assicurato in caso di sinistro Unitamente alla denuncia l'assicurato è tenuto a fornire alla Società la documentazione necessaria al recupero dei danni subiti quali, a titolo esemplificativo e non limitativo, certificazione medica e ricevuta delle spese mediche e ospedaliere, cartella clinica in caso di ricovero, documentazioni attestanti il decorso delle lesioni subite, preventivo o fattura delle riparazioni, fotografie del veicolo danneggiato, verbale delle Autorità intervenute, provvedimento dell'autorità in caso di sequestro del veicolo. C.6 Denuncia e Gestione del sinistro - Scelta del legale n caso di sinistro, l'assicurato deve darne avviso scritto all'agenzia presso la quale è stata stipulata la polizza oppure alla Sede della Società, quanto prima possibile, fermi restando i termini di prescrizione previsti all'art c.c. Al ricevimento della denuncia di sinistro la Società, d'intesa con l'assicurato, svolge anzitutto ogni attività idonea a realizzare una bonaria definizione della controversia. Pagina 11 di 38 Modello 81M Ed. 10/12