ANTICOAGULAZIONE CON CITRATO E BILANCIO DEL CALCIO

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Emilia Pippi
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1 ANTICOAGULAZIONE CON CITRATO E BILANCIO DEL CALCIO Do#. Michele Messa Azienda Ospedaliero Universitaria VR

2 Mass transfer del calcio durante emodialisi standard Perdita conveava + Perdita diffusiva Volume di UF x [Ca ++ ] pl Volume dialisato x gradiente [Ca ++ ] pl vs [Ca] BD

conseguente gradiente di concentrazione tra dialisato e plasma del Ca

3 I fa-ori più importand che determinano il bilancio di calcio in corso di emodialisi sono la concentrazione di calcio totale nel dialisato ed il conseguente gradiente di concentrazione tra dialisato e plasma del Ca diffusibile l endtà del MTR legato alle variabili operadve della seduta: Qb, Qd, flussi conveavi

4 MTR Ca e gradiente plasma_dialisato Sigrist JRenNutr 16:41 46, 2006 MalberQ GIN 2009.a dialysate total calcium concentradon of 1.25 mmol/l, corresponding to an ionized calcium concentradon of Basile NDT 2010 Gotch Blood Pur. 2010

$We have found that, although only the diffusible fracdon is dialyzable, the bound Ca dissociates very rapidly so that the$

5 Ca is a very interesdng solute with respect to dialyzer transport. We have found that, although only the diffusible fracdon is dialyzable, the bound Ca dissociates very rapidly so that the effecdve driving force for diffusion is total plasma Ca (Gotch)

6 Schema generale di udlizzo del citrato in dialisi SOLUZIONE DI CITRATO FILTRO CALCIO LINEA ARTERIOSA LINEA VENOSA DIALISATO SENZA CALCIO

7 EffeA del citrato Versante emaqco Membrana albumina citrato Calcio Versante effluente

8 Dose di citrato (mmol/l_qb) e Qb ,5 3 3, PBP flow (ml/h) , Blood Flow (ml/min)

9 17 paziend mmol/l_qb X 1-2,5-4,9 l/h Ca ++ mmol/l 300 ml/h ml/m [Ca] totale mmol/l WCN Vancouver 2011

10 Variabili analizzate Ematochimiche Calcemia totale (effe#o gradiente) ProDdemia (effe#o Donnan, acqua plasmadca) Albuminemia (legame calcio) Ematocrito (effe#o citratemia) ph, HCO 3 - (rapporto Ca/Ca ++ ) OperaQve Qb Qd (effe#o sul MTR) PBP (aumento livelli di citrato ed emodiluizione)

11 DaD ematochimici di base Age years 68 (±11) BW kg 83.5 (±17.7) Hb g/dl 9.5 (±.8) Htc % 28.9 (±2.2) sprot g/dl 5.2 (±.52) salb g/dl 2.3 (±.44) screat mg/dl 4.3 (±1.7) Platelets * 10 3 /µl 148 (± 85) sca mmol/l 2.11 (±.29)

12 Ca ++ posjiltro e dose di citrato

13 Calcio ionizzato post filtro β p Dose di citrato <. 000 Calcemia.544 <. 000 proddemia <. 000

[Ca] totale nell effluente β p Qb.204 <. 0000 Qd -.721 <.

14 [Ca] totale nell effluente β p Qb.204 < Qd < Calcemia totale.476 < Dose citrato <. 0000

Verifica In 18 paziend/28 circuid/1436 h

16 Verifica In 18 paziend/28 circuid/1436 h Rilevazione emogas analisi sistemica e [Ca ++ ] post filtro ogni 6 ore Durata circuito e modvi interruzione (coagulazione, modvi organizzadvi, problemi accesso etc) Numero e Dpo di provvedimend (per aggiustamend dose citrato o dose di calcio)

17 prelievo hh:mm Na K Cl ph HCO3 gap BE Ca++ Htc lac ProvvedimenQ Manovre correave Siste mico Post- filtro Siste mico Post- filtro Siste mico Post- filtro Siste mico Post- filtro Siste mico Post- filtro Siste mico Post- filtro

19 CorreAvi per calcemia [Ca ++ ] pl mmol/l Prelievo sistemico Infusione CaCl 2 10% Ricontrollare dopo.. Note <.80 Aumenta di cc/h 2 ore Avvisare medico Aumenta di cc/h 4 ore Verificare pompa Invariata 6 ore Riduci di cc/h 4 ore Verificare pompa > 1.33 Riduci di cc/h 2 ore Avvisare medico

20 CorreAvi per Ca 2+ posjiltro (prelievo gommino blu) mmol/l SI INVARIATO NO Riduci citrato PBP di 150 cc/h SI < 0.2 mmol/l NO > 0.4 mmol/l SI Riduci pompa CaCl 2 di 0.5 cc/h SI Ca 2+ sistemico > 1.2 mmol/l Aumenta citrato PBP di 150 cc/h Riduci Prism0cal di 100 cc/h. Verificare il dato dopo 60 NO

21 Ca ++ sistemico mmol/l 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0, ore

22 ph sistemico 7,60 7,40 7,20 7,00 6,80 6,60 6,40 6,20 6, ore

23 HCO 3 - meq/l ore

24 Ca ++ posjiltro mmol/l 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0, ore

27 CorreAvi infusione di Ca: 1 provvedimento / 143 ore di tra#amento CorreAvi dose di citrato/qd: 1 provvedimento / 130 ore di tra#amento

28 Sopravvivenza circuito

29 Processo decisionale terapeudco Calcemia ProDdemia Target Ca ++ posjiltro Dose citrato (PBP)

30 Processo decisionale terapeudco Calcemia ProDdemia Target Ca ++ posjiltro Dose citrato (PBP) Dose dialidca PBP Qd Infusione post

31 Processo decisionale terapeudco Calcemia ProDdemia Target Ca ++ posjiltro Dose citrato (PBP) Dose dialidca PBP Qd Infusione post PBP Qd Calcemia Qb MTRCa

32 Processo decisionale terapeudco Calcemia ProDdemia Target Ca ++ posjiltro Dose citrato (PBP) Dose dialidca PBP Qd Infusione post PBP Qd Calcemia Qb MTRCa Infusione Ca MTR Ca Infusione post (NPT- Ca)

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