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4 DOMANDA DI ISCRIZIONE BARCA : La bandiera del suo proprietario è ; il numero velico esibito è Costruttore/ tipo: / Lungh. f. t. ; anno costruzione: IL colore dello scafo è ; numero immatricolazione: La barca è: A) In possesso di certificato di stazza Orc International, N. emesso il / / 2016(allegato in copia, pag. 1 e 2) B) In possesso di certificato di stazza ORC Club rilasciato il / /2016 C) In attesa di certificato di stazza ORC Club richiesto il / /2016 alla segreteria del circolo nautico Sambenedettese tramite compilazione della apposita scheda tecnica, ( disponibile su : ) In qualità di armatore e/o timoniere (specificare) della barca, nel richiedere la presente iscrizione: 1) Accetto che la Commissione di stazza designata dal Comitato organizzatore del Campionato possa procedere a verifiche delle misure di stazza 2) Accetto di sottopormi al Regolamento di Regata I.S.A.F. vigente, alle disposizioni della F.I.V. sotto la cui egida vengono disputate le presenti regate, al Bando, alle Istruzioni di Regata ed al Regolamento di Classe. 3) Dichiaro esplicitamente di assumere a mio carico ogni e qualsivoglia responsabilità per danni che dovessero derivare a persone o a cose di terzi, sia in mare che in terra, in conseguenza della partecipazione alle regate alle quali mi iscrivo con il presente modulo. 4) Manlevo il Circolo Nautico organizzatore, il Comitato organizzatore e i suoi collaboratori, il Comitato di regata, la Giuria e gli sponsor da ogni responsabilità, assumendo a mio carico la responsabilità in merito all'efficienza della mia barca e dell'attrezzatura, alla preparazione dell'equipaggio, alla decisione di prendere il via alla manifestazione. Copertura assicurativa = polizza n. scadenza: Pubblicità si no ( se si, allegare evidenza tassa pubblicità FIV ) QUOTE ISCRIZIONI:: Imbarcazione classe Mini 6.50 Euro 80 Imbarcazione fino a 8,50 mt Euro 120 Imbarcazione fino a 9,50 mt Euro 160 Imbarcazione fino a 10,50 mt Euro 200 Imbarcazioni fino 12,00 mt Euro 280 Imbarcazioni oltre 12,00 mt Euro 350 Acclusa tassa di iscrizione di Euro si no firma dell' armatore e/o timoniere, con particolare riferimento all'accettazione dei punti 1), 2), 3), 4),5) Data / / 2016 Firma Regolamento Generale CNS, Art. 19 Idoneità dell'ormeggio e responsabilità dell'armatore. Gli armatori sono responsabili delle proprie imbarcazioni all ormeggio e delle relative cime di attracco di poppa comprensive di molle, che dovranno essere idonee alla imbarcazione. Gli armatori sono altresì responsabili dei parabordi, delle pompe di sentina e della passerella, la quale deve essere assicurata con una cima all imbarcazione o alla banchina. La distanza della poppa dalla banchina sia mobile sia fissa deve essere sicura, soprattutto in caso di avverse condizioni meteo. In ogni caso la responsabilità dell ormeggio, ad esclusione della cima di prua e del corpo morto, è a carico dell armatore. Firma Ai sensi dell art c.c, l ARMATORE approva specificatamente l art. 19 del Regolamento Generale CNS Firma

5 ELENCO EQUIPAGGIO barca: Armatore * Tessera FIV CircoloNautico indirizzo: città Tel. / (*) se junior, indicare la data di nascita: / / Do espresso consenso al trattamento dei dati personali (legge n. 675) da parte del Comitato Organizzatore per le sole finalità di gestione delle regate veliche, data / / firma Timoniere *