Il Dolore toracico e la gestione preospedaliera

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1 Il Dolore toracico e la gestione preospedaliera

2 DOLORE TORACICO Il dolore toracico è uno dei sintomi più comuni e complessi per il quale il paziente giunge al DEA. I possibili benefici (o danni) derivanti dalla corretta ( o scorretta) valutazione della sintomatologia sono enormi. È presente in molteplici malattie ma non è un sintomo specifico. Scarsa correlazione tra entità del malessere toracico e la gravità della patologia sottostante

3 Dimensioni del problema in USA Dolore toracico non traumatico 5 milioni di persone/anno visitate nei DE >50% non hanno SCA 10-15% hanno un IMA 30-35% hanno angina instabile 50-60% dei casi ECG non diagnostico 25-50% dei paz. subiscono ricovero inappropriato 2-8% dei paz. hanno dimissione inappropriata

4 Il dolore toracico È Un sintomo Epifenomeno di uno stato morboso che interessa strutture intra ed extratoraciche

5 Dolore toracico Tratteremo il dolore toracico acuto non traumatico

6 Dolore toracico Definizione Per dolore toracico acuto non traumatico si intende qualsiasi sensazione dolorosa compresa tra il cavo orale e la linea ombelicale, insorto nelle 24 ore precedenti l osservazione, regredito o in atto, non riferibile ad altra causa non cardiovascolare identificabile e potenzialmente secondario ad una possibile sindrome coronarica acuta.

7 DOLORE TORACICO Il dolore toracico può essere manifestazione di malattie gravi o persino ad alto rischio, oppure essere espressione di malattie per nulla pericolose, ma nondimeno invalidanti per la preoccupazione e l ansietà legate a disagio e dolore fisico.

8 DOLORE TORACICO Caratterizzazione del dolore toracico: Modalità di insorgenza acuta o cronica Fattori precipitanti l esercizio fisico la posizione la respirazione Il digiuno Carattere Viscerale Pleurico Superficiale Irradiazione Sintomi associati: dispnea, nausea Intensità Durata

9 DOLORE TORACICO CAUSE DI DOLORE TORACICO MALATTIE CARDIACHE PATOLOGIE AORTICHE (DISSEZIONE) MALATTIE POLMONARI MALATTIE MUSCOLO-SCHELETRICHE MALATTIE NEUROLOGICHE MALATTIE GASTRO-INTESTINALI

10 DOLORE TORACICO MALATTIE CARDIACHE Angina pectoris Infarto del miocardio Ipertensione polmonare Pericardite Prolasso della valvola mitrale

11 DOLORE TORACICO PATOLOGIE AORTICHE Dissezione

12 DOLORE TORACICO PATOLOGIE POLMONARI Embolia polmonare Pleurite Pneumotorace Tumore Polmonite

13 DOLORE TORACICO PATOLOGIE MUSCOLOSCHELETRICHE Artrite, borsite Costo-condrite (sindrome Tietze) Patologie del disco intervertebrale Spasmi muscolari

14 DOLORE TORACICO MALATTIE NEUROLOGICHE Neurite intercostale Herpes Zoster

15 DOLORE TORACICO DISORDINI GASTROINTESTINALI Reflusso gastro-esofageo Disordini motori esofagei (spasmi) Colica biliare, colecistite acuta Ulcera peptica

16 MALATTIE CARDIOVASCOLARI NON NON ISCHEMICHE Dissezione Aortica È la rottura della parete interna dell aorta. Consiste in una lacerazione dell intima del vaso, con scollamento della media, che viene dissociata e distrutta, con formazione di una raccolta ematica all interno della parete. Il sangue proveniente dal vaso sotto pressione forma un falso lume parallelo. La progressione del sangue avviene in senso longitudinale con rottura dell ematoma dissecante in genere verso l esterno (pericardio, cavo pleurico, peritoneo) o raramente nel lume vero.

17 Scissione longitudinale della media aortica da parte di una colonna di sangue La scissione della media occupa circa metà della circonferenza dell aorta e può estendersi per tutta la lunghezza del vaso Lo scollamento creato dal sangue crea un secondo lume o falso lume

18 Dissezione aortica il dolore è assolutamente improvviso, intenso e prolungato nel tempo. In base alla sede in cui è avvenuta la dissezione, il dolore può essere retrosternale con irradiazione al collo, in sede interscapolare e dorsale. Il dolore ha la caratteristica di migrare lungo il decorso dell aorta. MARCIA DEL DOLORE

19 Dissezione Aortica MALATTIE CARDIOVASCOLARI NON NON ISCHEMICHE È solitamente correlata con una storia di ipertensione arteriosa. Meno frequentemente può correlarsi con la sindrome di Marfan o con la necrosi medio cistica. Il dolore viene descritto come lacerante, da strappo, ed è così violento che i pazienti riferiscono di non aver mai provato nulla di simile in tutta la vita. Non è aggravato dal respiro o dai cambiamenti posturali.

20 Dissezione aortica DOLORE TORACICO ACUTO PER LE MODALITA DI ROTTURA LANCINANTE PERCHE CONSEGUENTE AD AUMENTO PRESSORIO CHE SI ESERCITA SULLE PARETI DELL AORTA PRODUCENDO SPOSTAMENTI DELLE TUNICHE PERSISTENTE PER IL SUO PROCEDERE IN SENSO LONGITUDINALE E CIRCONFERENZIALE

21 DOLORE TORACICO Reflusso Gastro-esofageo È una causa abbastanza comune di dolore viscerale in regione epigastrica e retrosternale. Consiste in una diffusa sensazione di bruciore che si riaccende quando i succhi gastrici risalgono lungo l esofago.

22 DOLORE TORACICO Reflusso Gastro-esofageo In alcuni pazienti si associa con spasmo esofageo; ciò può causare un dolore retrosternale tale da essere simile a quello dell angina pectoris, e che può irradiarsi anche al braccio sinistro. Si può avere anche una sensazione di sollievo dal rilassamento dei muscoli esofagei causato dall assunzione di nitroderivati per via sublinguale.

23 Reflusso Gastro-esofageo Alcuni pazienti lo associano ad una sensazione di costrizione epigastrica,che può irradiarsi al giugulo. Il dolore toracico dovuto al reflusso gastro-esofageo si acuisce tipicamente dopo l ingestione copiosa di alimenti, di ASA, alcolici, caffè, con la posizione sdraiata, con gli sforzi, piegando in avanti il torace. Si può alleviare rapidamente con antiacidi, ma anche col cibo.

24 DOLORE TORACICO Ulcera Peptica Il dolore dell ulcera peptica ha sede caratteristicamente in epigastrio, ma occasionalmente, in caso di localizzazioni più prossimali può essere percepito come dolore retrosternale.

25 DOLORE TORACICO Colica Biliare Il dolore è solitamente di tipo acuto, molto forte o oppressivo ed ha sede in epigastrio o in ipocondrio destro. L irradiazione alla scapola è molto frequente.

26 DOLORE TORACICO Colica Biliare Il dolore può durare da una a diverse ore prima di attenuarsi. Può essere a lungo seguito da una sensazione di fastidio nell area sottocostale destra. La colica può essere accompagnata da nausea e vomito

27 DOLORE TORACICO Pancreatite Il dolore da pancreatite è solitamente localizzato all epigastrio o al mesogastrio, ma può irradiarsi alla spalla e alla schiena, come pure al fianco e in fossa iliaca. Il dolore è costante e spesso severo e può aggravarsi in posizione supina. La nausea ed il vomito sono frequenti.

28 Costocondrite Le articolazioni costocondrali e costosternali possono essere cause frequenti di dolore toracico muscoloscheletrico. Ad una corretta anamnesi sarà molto probabilmente possibile rilevare l evenienza di un recente trauma minore o di una attività fisica inusuale. Sindrome di Tietze: tumefazione, eritema e calore sono rari, ma viva dolorabilità è frequente. Dolore puntorio o sordo, associato ad oppressione toracica. PATOLOGIE PATOLOGIE DELLA DELLA PARETE PARETE TORACICA TORACICA E DELLA DELLA COLONNA COLONNA VERTEBRALE VERTEBRALE

29 Dolore Cervicale PATOLOGIE PATOLOGIE DELLA DELLA PARETE PARETE TORACICA TORACICA E DELLA DELLA COLONNA COLONNA VERTEBRALE VERTEBRALE È solitamente localizzato al collo e alla parte posteriore della testa. A causa del fatto che si può irradiare alla spalla e al braccio è occasionalmente confuso con l angina pectoris. La radicolite cervicale provoca solitamente dolore continuo, deficit sensoriali o parestesie. Il dolore può essere sollecitato dai movimenti del collo, che sovente è ipomobile.

30 PATOLOGIE PATOLOGIE DELLA DELLA PARETE PARETE TORACICA TORACICA E DELLA DELLA COLONNA COLONNA VERTEBRALE VERTEBRALE Borsite e Sindrome thoracic outlet Sono una possibile causa di dolore alla spalla. Il dolore in queste patologie è spesso scatenato dal movimento della spalla o da particolari posizioni. Possono anche essere presenti delle parestesie.

31 Herpes Zoster Tale infezione dà, nella fase prodromica, un forte dolore localizzato a volte ad un dermatomero toracico sinistro; ciò può simulare un dolore di origine cardiaca. La caratteristica urente del dolore, la sua localizzazione, l età del paziente aiutano per la formulare la diagnosi. Successivamente compaiono le tipiche lesioni cutanee. Comune la nevralgia post-herpetica. PATOLOGIE PATOLOGIE DELLA DELLA PARETE PARETE TORACICA TORACICA E DELLA DELLA COLONNA COLONNA VERTEBRALE VERTEBRALE

32 MALATTIE POLMONARI Fisiologia del Dolore Polmonare Il dolore pleurico è solitamente improvviso oppure può subentrare gradualmente; in ogni caso è spesso unilaterale, a volte localizzabile come una pugnalata in una zona precisa della cassa toracica.

33 MALATTIE POLMONARI Fisiologia del Dolore Polmonare La caratteristica più importante del dolore pleurico è che esso viene esacerbato dai colpi di tosse o dalle inspirazioni profonde. Anche il semplice movimento del torace può aumentare il dolore.

34 MALATTIE POLMONARI Polmonite L associazione con febbre e tosse produttiva può indirizzare verso la diagnosi di polmonite con interessamento pleurico.

35 Pneumotorace Malattie polmonari Pneumotorace significa presenza di gas nel cavo pleurico. L ingesso di aria può avvenire per: rottura della pleura parietale rottura della pleura viscerale

36 Malattie polmonari pneumotorace spontaneo primario : 85% adulti maschi per rottura di piccole bolle sotto-pleuriche spontaneo secondario: : pazienti con patologia polmonare preesistente (BPCO, asma, fibrosi cistica, polmoniti necrotizzanti) Iatrogeno : biopsia, agoaspirato, toracentesi, cateterismo venoso,ventilazione meccanica Traumamatico : aperto, chiuso, iperteso.

37 pneumotorace Il quadro clinico tipico esordisce con dolore improvviso all emitorace o al dorso, seguito nelle ore e nei giorni successivi a dispnea da sforzo o insolita affaticabilità. Spesso si tratta di giovani longilinei.

38 FATTORI DI RISCHIO PER PNEUMOTORACE Pregresso Pnx Habitus Manovra Di Valsalva Bpco Malattie Del Connettivo Neoplasie Polmonari

39 MALATTIE POLMONARI Infarto Polmonare L infarto polmonare secondario ad embolia è un altra causa di dolore pleurico e può essere accompagnato da emottisi. Una embolia polmonare massiva può anche causare un dolore toracico così forte da essere simile a quello di un infarto del miocardio.

40 MALATTIE POLMONARI L associazione tra dolore polmonare e emottisi possono anche suggerire la presenza di una neoplasia polmonare ancora misconosciuta.

41 DOLORE POLMONARE FUNZIONALE Dolore Toracico Ansia-correlato Il dolore toracico collegato ad uno stato ansioso per lo più assume caratteristiche polimorfe. Spesso è focale, può avere sede precordiale. Può durare mezz ora o più, ed essere fluttuante.

42 DOLORE POLMONARE FUNZIONALE Dolore Toracico Ansia-correlato Il dolore può essere facilmente correlato ad eccitazione emotiva o con altri sintomi come palpitazioni, astenia, fame d aria. Iper-ventilazione, che può provocare alterazioni aspecifiche del tratto ST-T. Questi pazienti possono rispondere oppure no alla terapia analgesica. Rispondono alla terapia ansiolitica

43 MALATTIE CARDIACHE Le malattie cardiache che possono causare dolore toracico vanno distinte in: Patologie cardiache di origine ischemica (angina pectoris, infarto del miocardio) Patologie cardiache di origine non ischemica (ipertensione polmonare, pericardite, prolasso della valvola mitrale)

44 PERICARDITE È un infiammazione del foglietto che riveste e protegge il cuore nella gabbia toracica: Il pericardio

45 FATTORI DI RISCHIO PER PERICARDITE Malattie Autoimmunitarie Neoplasie Maligne Uremia Ima Recente Intervento Cardiochirurgico Radioterapia Del Mediastino Recenti Malattie Virali Precedente Pericardite

46 MALATTIE CARDIOVASCOLARI NON NON ISCHEMICHE Pericardite Il dolore nella pericardite è solitamente ad insorgenza acuta e coinvolge l area toracica precordiale o retrosternale, irradiandosi al collo, alla spalla sinistra o al trapezio. Segue in genere un episodio infettivo di tipo influenzale.

47 MALATTIE CARDIOVASCOLARI NON NON ISCHEMICHE Pericardite In un determinato momento della progressione della malattia, essa può manifestarsi soltanto come un senso di compressione toracica retrosternale, difficilmente distinguibile da quello dovuto a IMA.

48 Pericardite MALATTIE CARDIOVASCOLARI NON NON ISCHEMICHE Il dolore risulta spesso esacerbato dagli atti del respiro e dalla posizione sdraiata, dall inspirazione profonda e dalla deglutizione. È invece alleviato dal flettere il corpo sulle gambe, stando seduti. Spesso si associa a febbre.

49 Cardiopatia ischemica la cardiopatia ischemica identifica un gruppo di malattie accomunate da un meccanismo fisiopatogenetico comune: lo squilibrio tra richiesta e apporto di ossigeno al miocardio per riduzione della pervietà delle arterie coronarie.

50 Aorta Coronaria sn Coronaria dx il distretto circolatorio coronarico presenta arterie del calibro di circa 3 mm che circondano a corona il cuore. Il circolo coronarico destro e sinistro non sono reti terminali ma reti circolatorie intercomunicanti. Discendente anteriore Circonflessa

51 Quando le coronarie sono ostruite da una placca ateromasica, da una trombosi, spasmo coronarico lo squilibrio tra la domanda e la disponibilità d ossigeno determina l ischemia.

52 Quadri clinici della cardiopatia ischemica Sindromi coronariche stabili: angina da sforzo angina a riposo angina mista Sindromi coronariche acute (instabili): angina instabile infarto intramurale (non Q) infarto transmurale (Q) angina variante (vasospastica) di Prinzmetal

53 Cardiopatia ischemica la più semplice e più utilizzata classificazione nella pratica clinica con rappresentata una potenziale evoluzione del quadro clinico verso le forme più gravi della malattia.

54 Angina L angina pectoris è una sindrome clinica che consegue ad un deficit transitorio (assoluto o relativo) di apporto di ossigeno molecolare al miocardio. Dovuto ad un restringimento temporaneo dei vasi coronarici ).

55 Quadri clinici della cardiopatia ischemica Sindromi coronariche stabili: angina da sforzo angina a riposo angina mista Sindromi coronariche acute (instabili): angina instabile infarto intramurale (non Q) infarto transmurale (Q) angina variante (vasospastica) di Prinzmetal

56 Angina STABILE o Angina CRONICA Ischemia miocardica ACUTA TRANSITORIA Associata a SFORZO FISICO o EMOZIONE Si produce in condizioni OMOGENEE, STABILI NEL TEMPO (costante e ripetibile discrepanza fra domanda di O 2 da parte del miocardio e insufficiente disponibilità di flusso coronarico)

57 Angina da sforzo Dolore tipico durante lo sforzo Breve durata (in genere 5 min, comunque < 20 min) Regressione del dolore con il riposo Sensibilità ai nitroderivati

58 Fattori precipitanti: Attacco provocato da uno sforzo, da un lavoro che comporta l utilizzo delle braccia al di sopra del livello della spalla. Ambiente freddo, camminare contro vento, camminare dopo un pasto abbondante Crisi ipertensiva, Paura, rabbia, stati d ansia, tensione emotiva, Rapporti sessuali Sintomi associati: Le caratteristiche dell angina Respiro corto, vertigini, palpitazioni, debolezza.

59 Sequenza diagnostica nell A. QUADRO CLINICO Anamnesi Dolore: stabile costrizione, oppressione, peso, bruciore associazione con malessere generale ed ansia sede tipica retrosternale irradiazione lungo l'avambraccio e mano sinistra, dorso, mandibola, collo, entrambe le braccia altre sedi: epigastrio, emitorace e avambraccio destro insorgenza graduale, massima intensità entro 1, remissione dopo minuti (riposo, cessazione del fattore scatenante o somministrazione s.l. di nitrati)

60 Angina a riposo Dolore tipico spontaneo Regressione spontanea Sensibilità ai nitroderivati N.B. Dovuta al sovrapporsi di una componente funzionale (SPASMO) su una lesione preesistente

61 Angina mista Comparsa nello stesso individuo di angina da sforzo e a riposo

62 Quadri clinici della cardiopatia ischemica Sindromi coronariche stabili: angina da sforzo angina a riposo angina mista Sindromi coronariche acute (instabili): angina instabile infarto intramurale (non Q) infarto transmurale (Q) angina variante (vasospastica) di Prinzmetal

63 Angina instabile Caratterizzata dalla presenza di crisi anginose che differiscono per momento di insorgenza, durata di tempo e intensità, e che in genere non insorgono dopo sforzo. È una situazione spesso definita come di infarto imminente, incombente, che vogliono esprimere la pericolosità di questa situazione.

64 Angina instabile Il dolore toracico è simile per qualità a quello dell angina da sforzo, sebbene spesso sia più intenso, possa persistere fino a 30 min e possa svegliare il paziente dal sonno. Il riposo e i nitrati per via sub-linguale, che controllano l angina cronica, spesso danno un sollievo solo temporaneo ed incompleto.

65 Angina instabile È in genere dovuta ad una placca aterosclerotica che da stabile è divenuta instabile, perché si è lesionata con fissurazione, ulcerazione o emorragia. Queste condizioni determinano l instabilità della placca e la possibile formazione di un trombo che si sovrappone ad essa aggravando rapidamente la stenosi già esistente

66 Angina instabile (evolutiva) Angina di nuova insorgenza (entro gli ultimi 2 mesi) per sforzi minimi o a riposo Angina ingravescente (entro gli ultimi 2 mesi); aggravamento di una angina preesistente per la comparsa di episodi anginosi: più intensi più prolungati più frequenti causati da sforzi meno intensi o a riposo Angina post-infartuale

67 Angina variante (vasospastica) di Prinzmetal l angina vasospastica v è una forma particolare di angina instabile, caratterizzata dall insorgenza a riposo, per lo più di notte, a sopralivellamento del tratto ST, espressione di una ischemia transmurale (che interessa a tutto spessore la parete cardiaca). E dovuta a spasmo dell arteria coronaria.

68 Infarto del miocardio È una condizione clinica secondaria ad un ischemia acuta che dura un lasso di tempo sufficiente a creare un danno irreversibile del muscolo cardiaco necrosi miocardica

69 Infarto del miocardio Nella maggior parte dei casi è dovuto alla trombosi coronarica sovrapposta a una lesione dell intima in sede di placca ateromasica (fissurazione, ematoma intimale) che determina una chiusura completa della coronaria interessata. Solo nel 6% dei casi è dovuto a vasospasmo prolungato e allo studio coronarografico non si osservano lesioni coronariche critiche.

70 Enzimi cardiaci Nell angina abbiamo un miocardio che soffre Nell infarto abbiamo una distruzione cellulare, con lisi della membrana cellulare, e liberazione nel liquido interstiziale degli enzimi in essa contenuti.

71 Infarto del miocardio Sul piano anatomo-patologico può essere transmurale o sub-endocardico. La localizzazione dipende dall arteria coronaria interessata e dalla parte di muscolo cardiaco che irrora. Si avrà così un infarto inferiore, anteriore, laterale, posteriore.

72 Infarto Il dolore è il sintomo con cui l infarto si manifesta più frequentemente al suo esordio; è presente nell 85% dei casi con le caratteristiche tipiche del dolore anginoso, ma più intenso e prolungato. La durata del dolore di solito è superiore a min. Nel 15% dei casi (diabetici, anziani) l infarto è asintomatico o si presenta con sincope aritmia, edema polmonare.

73 caratterizzazione del dolore Sede: toracico ischemico Retrosternale e laterale sinistro (raramente destro), epigastrico Ampiezza: Generalmente espanso come il palmo di una mano o tutto il torace Caratteristiche: Tipicamente descritto come peso, costrizione, soffocamento, oppressione, tensione, fastidio.

74 irradiazione

75 Intensità: Estremamente variabile, con dei quadri di violenta drammaticità fino alla totale assenza di dolore che caratterizza la cardiopatia ischemica silente (infarto silente)

76 MALATTIE CARDIACHE Infarto Acuto del Miocardio L infarto silente risulta più frequente nell anziano e nel diabetico.

77 Modalità di insorgenza Modalità di insorgenza spesso insorgenza e scomparsa graduali Fattori scatenanti Nella maggior parte dei casi la sintomatologia insorge a riposo e non si riconosce un fattore scatenante. Talora è secondaria a stress fisici e psichici, anemia ipertiroidismo, freddo, pasti abbondanti.

78 durata Da 2 a 10 minuti nell angina da sforzo Fino a 30 nell angina spontanea > 30 nell infarto Una fitta di pochi secondi spesso esclude una genesi ischemica

79 FATTORI DI RISCHIO PER MALATTIA CORONARICA Familiarità Diabete Mellito Ipertensione Arteriosa Fumo Dislipidemia Uso Cronico Di Cocaina Età Avanzata

80 Infarto del miocardio Sebbene la raccolta dati quantitativi attendibili sulla naturale evoluzione della necrosi miocardica a partire dall esordio presenti delle difficoltà (esistenza di infarti silenti, morti improvvise prima del ricovero) esistono studi che dimostrano in modo inequivocabile che la mortalità dopo il primo mese dell infarto si aggira su circa il 50%, di cui circa la metà nelle prime 2-32 ore

81 Infarto del miocardio Ancora oggi circa il 20-30% dei pazienti colpiti da IMA, muore a breve distanza dall esordio dei sintomi, prima dell arrivo in ospedale a causa dell insorgenza di turbe del ritmo, scompenso cardiaco, rottura di cuore.

82 Infarto del miocardio prognosi Le principali determinanti della prognosi a breve termine dei pazienti infartuati risultano legate: all estensione della necrosi e quindi alla compromissione della funzione di pompa. All instabilità della lesione coronarica, all instabilità elettrica e a fattori non modificabili quali l età e il sesso.

83 Infarto del miocardio I punti nodali dell intervento sono: Necessità di garantire sin dalle fasi più precoci, prima dell arrivo in UTIC di un assistenza globale per prevenire le complicanze mortali dell esordio Consentire una veloce ricanalizzazione della coronaria e migliorare la sopravvivenza Precoce inquadramento per modulare l intervento terapeutico più appropriato

84 Infarto del miocardio Il personale del soccorso 118 dovrebbe essere in grado di eseguire un primo screening diagnostico e prognostico sulla base di segni clinici estremamente semplici, per indirizzare il paziente al centro cardiologico più idoneo. Tenuto conto che gran parte delle attività di emergenza viene sostenuta da volontari del soccorso è importante eseguire corsi di qualificazione semplici ma efficaci che permettono di imparare anzitutto manovre di rianimazione.

85 Infarto del miocardio Gli obiettivi terapeutici fondamentali della fase precoce dell infarto miocardico sono costituiti da: Controllo e sedazione del dolore Ricostituzione e mantenimento della canalizzazione coronarica Prevenzione e cura delle aritmie

86 trombolisi Consiste nella somministrazione per via endovenosa di farmaci capaci di sciogliere la fibrina, principale componente dei trombi. Potrebbe sembrare la soluzione ideale ma in realtà non mancano gli effetti collaterali. Comunque oggi le sostanze più recenti ripristinano il flusso coronarico nel 70-80% dei casi

87 Angioplastica senza stent Angioplastica (PTCA( = Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty) E' un metodo per eliminare l'ostruzione di una arteria. Consiste nella introduzione attraverso l'arteria femorale (reperita a livello della piega inguinale) di un catetere su cui è montato un palloncino che, posizionato a cavallo della placca che ostruisce l'arteria, e dilatatato opportunamente provoca lo distruzione sub-totale della placca, riducendola a una percentuale di occlusione molto bassa e non emodinamicamente significatica.

88 Bypass (arteria locale) Bypass (arteria locale) Vediamo l'arteria quasi ostruita dalla placca giallastra. In blu il bypass,, un "ponte", una "tangenziale" posizionata chirurgicamente per permettere il passaggio del flusso di sangue.

89 Tempestività dell intervento Ancora troppi pazienti giungono al primo soccorso con un ritardo che preclude loro gran parte dei benefici ottenibili con le terapie disponibili. La tempestività dell intervento terapeutico costituisce l elemento rilevante per la prognosi dei paziente con IMA, e la stessa dipende: dal riconoscimento della malattia e dalle modalità di invio al reparto UTIC. se si arriva oltre un certo tempo ogni intervento sarà inutile ai fine del recupero del tessuto muscolare cardiaco contrattile

90 Trombolisi nell IMA: mortalità a 35 giorni e 1 anno in base al tempo trascorso dall insorgenza dei sintomi Dati del Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) Collaborative Group Mortalità % (n=3348) 2-3 (n=16612) 4-6 (n=16589) 7-12 (n=12882) ore dall esordio dei sintomi (n=9269) Controlli Trombolisi h 3 h h 6-12 h vite salvate per 1000 trattati 33 vite salvate per 1000 trattati 11 vite salvate per 1000 trattati 9 vite perse per 1000 trattati Tempo al trattamento

91 Cosa fare?

92 Soccorso extraospedaliero OBIETTIVO DEL SOCCORSO EXTRAOSPEDALIERO DISTINGUERE TRA UN SINTOMO MINORE E NON SPECIFICO ED UNA SITUAZIONE DI POTENZIALE E GRAVE PATOLOGIA PER IL PAZIENTE

93 Primo obiettivo ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO identificare precocemente i pazienti che sono in pericolo di vita Rapida osservazione e valutazione del paziente mediante A,B,C

94 La diagnosi differenziale nel dolore toracico, sebbene questo possa essere causato da molteplici patologie di strutture mediastiniche non cardiache, di strutture della parete toracica, di organi solidi e visceri sottodiaframmatici, fa perno intorno al sospetto di patologia di origine cardiovascolare [ cardiopatia ischemica, tachi \ bradiaritmie, dissezione aortica]

95 Valutazione primaria Vista la carenza di mezzi a disposizione per una diagnostica strumentale approfondita a domicilio, la gestione del paziente prevede un insieme di valutazioni azioni di semplice applicazione che porteranno ad orientamento diagnostico

96 APPROCCIO AL PAZ. CON DOLORE TORACICO Valutazione primaria (A-B-C-D) Raccolta Anamnestica Accurata Valutazione Dei Fattori Di Rischio Saturimetria

97 Pazienti con funzioni vitali instabili Fondamentale è il riconoscimento del paziente con funzioni vitali instabili che comporta la necessità di un trattamento immediato

98 Valutazione A-B-C-DA A = pervietà delle vie aeree B = respiro C = circolo Il paziente presenta stridori, sibili? Ha difficoltà nel parlare? Salivazione eccessiva? Cianosi, pallore? Tachipnea, bradipnea, apnea? Utilizzo dei muscoli accessori? Qual è il colorito cutaneo? (pallore, rossore, cianosi, marezzature) La cute è asciutta, sudata? Emorragie evidenti? D = deficit neurologici Il paziente è vigile, assopito, irritabile? Mantiene la stazione eretta? Qual è il livello di coscienza?

99 Parametri vitali Valutazione parametri vitali Pressione arteriosa sistolica (PAS) Pressione arteriosa diastolica (PAD) Frequenza cardiaca (FC) Frequenza respiratoria (FR) Stato di vigilanza (GCS) PAS < 90 o > PAD > 130 FC < o > FR < 10 o > 34 atti/min. GCS > Tali rilievi vanno comunque correlati ad altri sintomi e segni ai fini dell attribuzione del codice di gravità

100 Attribuzione del codice di gravità Codici di gravità Rosso Giallo Verde Bianco Estrema Urgenza Urgenza Primaria Urgenza Secondaria Nessuna Urgenza

101 Codice rosso PAZIENTI CHE CONTEMPORANEAMENTE AL DOLORE TORACICO ACUTO PRESENTANO ALMENO UNA DELLE SEGUENTI CONDIZIONI: DISPNEA ACUTA, PALLORE CUTANEO CON SUDORAZIONE ALGIDA, ALTERAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA (ANCHE SE RIFERITE) F.C. <50 OPPURE >120b/min, PAOS <90mmHg, FATTORI DI RISCHIO: ipertensione arteriosa, dislipidemia,tabagismo,diabete mellito, familiarità, età >45 anni

102 Codice giallo Tutti i pazienti che presentano dolore toracico o sintomo equivalente insorto nelle 24 ore precedenti l osservazione in pronto soccorso, regredito o in atto, non riferibile a trauma pregresso o ad altra causa non cardiovascolare immediatamente identificabile e potenzialmente affetto da S.C.A

103 Dolore toracico Ruolo del soccorritore All arrivo sul luogo dell evento rimanere calmi Sintomo principale o problema dominante che ha promosso la chiamata di soccorso Utilizzare domande aperte Parlare al paziente in maniera diretta (migliora la compliance comunicativa) Comunicare al malato cosa stiamo facendo Valutare segni e sintomi dell ammalato. indagare sulle caratteristiche. Comunicare alla centrale operativa

104 indagare Storia medica passata e sintomi associati Indagine accurata su altri segni o sintomi forse sottovalutati dal paziente ma correlabili all evento principale Raccogliere ulteriori informazioni sulla storia clinica, terapie assunte, allergie, tossicodipendenza, abitudini di vita (fumo, alcool) ecc.

105 Ricordarsi di Raggruppare eventuali documenti sanitari (cartelle cliniche,lettere di dimissioni, farmaci che assume, ECG). Non lasciarsi sopraffare dai parenti ma rendeteli partecipi in maniera attiva.

106 soccorso Tranquillizzare il paziente Impedirgli sforzi o movimenti Allentare eventuali indumenti stretti Areate l ambiente se è al chiuso Aiutarlo ad assumere i suoi farmaci abituali Trasportare il paziente semiseduto (facilita il respiro) Somministrare ossigeno con maschera Durante il tragitto tenere sotto controllo tutti i parametri vitali

107 Cosa non fare? Non fa diagnosi Non dimette Non ricovera

108

109 Grazie di cuore