L inquadramento clinico e terapeutico del paziente in

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1 IL SISTEMA 118 E LA RETE CLINICA: una necessaria integrazione tra territorio e ospedale. da incentivare e concretizzare L inquadramento clinico e terapeutico del paziente in arresto, periarresto o con dolore toracico Dott. Gaetano Dipietro Centrale Operativa 118 BARI

2 I termini del problema 1 Arresto Cardiaco 3 2 Dolore Toracico Peri Arresto Cardiaco

3 I termini del problema 3 Arresto Cardiaco 1 2 Dolore Toracico Peri Arresto Cardiaco

4 Dolore Toracico Sicuramente è tra i disturbi che più spesso portano il paziente a consultare il medico. La diagnosi risulta spesso difficoltosa sia perchè non esiste una relazione tra intensità del dolore toracico e gravità della patologia sottostante, sia perchè molte strutture toraciche possono dare origine ad una sintomatologia dolorosa per molti aspetti simile, talvolta addirittura indistinguibile tra le diverse malattie.

5 Domande da porsi La patologia che sospettiamo è a rischio vita? È possibile riconoscere un origine cardiaca? C è compromissione delle funzioni vitali? (coscienza, respiro, circolo) ABCDE, anamnesi ed esame obiettivoo

6 Dolore Toracico Cardiaco Extra Cardiaco A Rischio vita NON a Rischio vita

7 Caratteristiche IMA: sensazione di pesantezza, compressione, di schiacciamento, di strangolamento, di soffocamento o di costrizione toracica. PLEURITE: correlato agli atti respiratori e aggravato dalla tosse o dall inspirazione profonda. ESOFAGITE: sensazione di bruciore retrosternale

8 Origine: IMA e dissezione hanno origine improvvisa, Polmoniti e pleuriti hanno origine più graduale Sollievo: Angina instabile regredisce con nitroglicerina, Infarto remissione parziale. Pleurite,polmonite,pnx e embolia>con inspirazione Irradiazione: i IMA braccia e collo, Colecisti interscapolare, Sintomi associati: dispnea, nausea, vomito, sincope Condizioni mediche preesistenti: diabete,ipertensione,allettamento prolungato- FUMO

9 Anamnesi del Sintomo: acronimo OPQRS O Origine del Dolore: <20 ; 20-30; ; 30-60; 60-90; ; <6h; 6-12h; >12h P Provocato: Q Qualit ualità: R irradiazione: sforzo; riposo; respirazione; pressione digitale; altro costrittivo; trafittivo; continuo; intermittente; itt t altro mandibola; collo; scapole; braccio sn/dx; epigastrio; altro I S Score: 1(assente) (assente) 10(max) II

10 Cause di dolore toracico A RISCHIO VITA S di i i l l it IMA I.M.A. Angina instabile Dissezione aortica Embolia polmonare Rottura esofagea Tamponamento cardiaco Pnx iperteso Se una condizione pericolosa per la vita è sospettata: Non perdere tempo nel ricercare una chiara diagnosi Ottimizzare le condizioni del paziente per ridurre il dolore, ridurre ansia e stabilizzare eventuali disturbi elettrici o emodinamici.

11 NON A RISCHIO VITA Pericarditi, costocondriti Pleuriti, polmoniti Pnx non iperteso Spasmo esofageo Reflusso esofageo Colecistite acuta Prolasso valvola l mitrale

12 DOLORE TORACICO Sicurezza Scenario Situazione Se presente diff. Respiro con Sp O 2 < a 90% applicare O2 con maschera e reservoir A B Ossigeno a 4 lit\min Valuta dolore toracico Considera Terapia con Carvasin5mg1cpss1 s.1. C BLSD Se mancata risposta favorevole Sospendere infusione di liquidi -Accesso venoso -Prelievo venoso -Considera possibilità di infondere:bolo ml sol.fis. se PAS <90mm\Hg in assenza di turgore giugulare e\o anasarca e\o -Dispnea e tachicardia Se risposta favorevole continua Infusione di liquidi monitorizzando PA-FC-FR FR Monitorizzare ritmo cardiaco con Monitor cardiaco e cardionline Tracciato ECG TRASMETTI C.O effettua diagnosi IMA CO diagnosi non IMA Se bradicardia Frequenza cardiaca < 50 bpm Se tachicardia Frequenza cardiaca > a 100 bpm Protocollo IMA Algoritmo Bradicardia Algoritmo Tachicardia Monitoraggio Trasporto e osservazione

13 non esiste un algoritmo raccomandato ed universalmente applicabile che può essere usato per i pazienti con dolore toracico. = Il giudizio clinico è ancora il più importante fattore per un appropriata gestione di tali pazienti.

14 Per Peri-arresto intendiamo tutte quelle situazioni d emergenza in cui il paziente non si trova in arresto cardiorespiratorio ma presenta una patologia così grave da poter evolvere in arresto in pochi minuti od ore.

15 Cause 1. Cardiologiche Cadoogc Infarto Miocardio Acuto Dolore toracico Aritmie 2. Respiratorie Cardiologiche Edema polmonare acuto Dispnea Crisi Asmatica 3. Neurologiche Ictus Perdite di coscienza Attacchi epilettici 4. Tossicologiche Overdose da oppiacei Abuso di alcool Abuso di farmaci 5. Metaboliche Crisi ipoglicemiche nel diabetico Crisi iperglicemiche nel diabetico. 6. Traumatiche Traumatiche Metaboliche Tossicologiche Respiratorie Neurologiche

16 Per Periarresto intendiamo tutte quelle situazioni d emergenza in cui il paziente non si trova in arresto cardiorespiratorio ma presenta una patologia così grave da poter evolvere in arresto in pochi minuti od ore. Tachicardia a complessi larghi Tachicardia a complessi stretti Bradicardia Fibrillazione atriale

17 PROTOCOLLO BRADICARDIA ( FC < 50 BPM) Sicurezza Scenario Situazione A -VALUTA COSCIENZA -VALUTA PERVIETA VIE AEREE B ASSICURA ADEGUATA OSSIGENAZIONE:100%O2 si C 1.VALUTA SEGNI AVVERSI? - P.A SIS.< 90 MMHG - DISPNEA -PALLORE -SUDORAZIONE ALGIDA 2.ACCESSO VENOSO (SE POSSSIBILE PRELIEVI) Atropina 0,5 mg e.v. (usare siringa da insulina) Risposta soddisfacente no -Ripeti Atropina un massimo di 3 mg (3 fiale) -Adrenalina 2-10 ng/min -Farmaci alternativi: Isoprenalina,Dopamina,glucagone(se intossicazione da b-bloccanti e calcio antagonisti),glicopirolato(al posto di atropina),aminofillina. Pacing transcutaneo Rischio di asistolia? -Asistolia recente -BAV di II grado -BAV completo con ritmo di scappamento a QRS largo -Pausa ventricolare > 3s si D GCS no MONITORAGGIO OSSERVAZIONE TRASPORTO E RACCOLTA DATI CLINICI E TERAPEUTICI

18 ALGORITMO TACHICARDIA (CON POLSO) Monitorizzare ECG PA,SAT.O2,ESEGUIRE 12 DERIVAZIONI,identificare cause : elettroliti ecc. PZ.Instabile? Coscienza ridotta? Dolore toracico? Pa <90? Scompenso cardiaco? Si No Cardioversione sincronizzata(fino a tre tentativi) Atropina 300mg in 10-20min Amiodarone 900 in 24 h LARGO QRS stretto(<0,12sec) STRETTO Regolare Irregolare Irregolare Regolare Trattamenti possibili 1.FA con blocco di branca (trattare come complessi stretti) 2.FA con pre-eccitazione: Amiodarone 3.TV polimorfa es.torsione di punta: Magnesio 2 gr. in 10 min) Trattamenti possibili: 1.TV :Amiodarone 300 mg ev in min,poi 900 mg in 24 ore se coprecedentemente confermata 2.TSV con Blocco di branca: Adenosina (come T.complessi stretti) Tachicardia irreg. a complessi stretti Probabile F.A. b-bloccanti ev. o Digossina ev Se inizio <48 considerare: Amiodarone 300mg ev in min poi 900 mg in 24h No Manovre vagali Adenosina 6 mg b.rapido Insucesso 12 mg ancora insuccesso altri 12 mg (Monitorazzare,Ecg) Ritmo sinusale normali? Si * Se è presente Tachicardia a complessi stretti senza polso : immediata cardioversione sincronizzata Possibile Flutter Atriale Controllare frequenza,esempio: b bloccanti, chiamare esperto Probabile TPSV da rientro. ECG a12 derivazioni Se si ripresenta: Adenosina e considerare profilassi antiaritmica

19 PROTOCOLLO FIBRILLAZIONE ATRIALE 1. Somministrare O2 2. Eseguire ECG a 12 derivazioni i i 3. Monitorizzare PA,SAT. O2 4. Accesso venoso Pz.instabile? 1.Coscienza ridotta 2.Dolore toracico 3.Pa <90 4.Scompenso cardiaco Si No Cardioversione sincronizzata 1. Controllo frequenza con terapia farmacologica: b bloccanti, digossina,diltiazem,magnesio o combinazione di questi 2. Controllo del ritmo mediante cardioversione farmacologica: Amiodarone 300 mg in min seguiti da 900mg in 24h,Ibutilide,flecainide. Cerca l auito di un esperto 3. Trattamento delle possibili complicanze: anticoagulazione MONITORAGGIO OSSERVAZIONE *Se F.A. si è presentata 48h > si inizia anticoagulazione (Eparina /wafarin) prima di procedere a cardioversione elettrica

20 Per arresto cardiaco s intende l improvvisa sospensione dell attività cardiaca che comporta la perdita di una gittata cardiaca clinicamente individuabile.

21 IRITMIDELL ARRESTO DEFIBRILLABILI FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE (FV) TACHICARDIA VENTRICOLARE (TV) SENZA POLSO NON DEFIBRILLABILI ASISTOLIA ATTIVITÀ ELETTRICA SENZA POLSO ( PEA )

22 FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE è un alterazione del ritmo cardiaco caratterizzata da CAOS elettrico che si traduce nell assenza di attività di POMPA del cuore; IL POLSO E QUINDI ASSENTE ECG: ritmo rapido e irregolare con forma e ampiezza diversa. NON CI SONO COMPLESSI QRS. Nel breve volgere di minuti l altezza delle onde elettriche si abbassa SINO A GIUNGERE ALL ASISTOLIA. ASISTOLIA. L UNICO TRATTAMENTO EFFICACE PER INTERROPERE LA FV E LA DEFIBRILLAZIONE PRECOCE (<3 MINUTI). SOPRAVVIVENZA 70 %

23 LA TACHICARDIA VENTRICOLARE SENZA POLSO Nella TV, che spesso evolve in FV, gli impulsi elettrici a partenza ventricolare si succedono ritmicamente con tale frequenza elevata da non consentire contrazioni cardiache efficaci. IL POLSO E ASSENTE. ECG: sequenza di extrasistoli ventricolari (QRS LARGHI) con frequenza di / MINUTO Torsione di Punta: Complessi uguali per forma ma diversi per altezza con aspetto sinusoidale L UNICO TRATTAMENTO EFFICACE PER INTERROPERE LA FV E LA DEFIBRILLAZIONE PRECOCE (<3 MINUTI). SOPRAVVIVENZA 70 %

24 ASISTOLIA Assenza di attività ELETTRICA E MECCANICA del cuore Può presentare attività atriale (ONDE P) Raramente è rappresentata da una linea retta CONTROLLARE CHE GLI ELETTRODI SIANO POSIZIONATI E COLLEGATI CORRETTAMENTE CONTROLLARE IL RITMO CON LE DERIVAZIONI DI DII CONTROLLARE L AMPIEZZA DEL TRACCIATO ECG 1MV CONSIDERARE UNA FV FINE LA SOPRAVVIVENZA ( < 2 % ) E LEGATA AD UN INIZIO PRECOCE DELLA RCP AVANZATA E ALLA IDENTIFICAZIONE E CORREZIONE DELLE CAUSE POTENZIALMENTE REVERSIBILI DI ARRESTO

25 Trattamento

26 PROTOCOLLO ALS (UNIVERSALE PER ARRESTO CARDIACO) ARRESTO CARDIACO Sicurezza Scenario Confermare A.C. a 118 Durante RCP: -Tentare \ verificare vie aeree e O 2 -Posizionare Tubo laringeo -Assicurare frequenza respiratoria 10 atti /min -Accesso venoso Controllo elettrodi e posizione delle piastre e le connessioni BLS ( se indicato ) Connettere il monitor Defibrillatore Durante RCP: ADRENALINA ogni 3 min. 1 fiala(1mg) e.v. prima shock Considerare, Amiodarone, Atropina, Pacing, Bicarbonati ANALISI/CONTROLLO POLSO Shock indicato 1 SHOCK x 3 se necessario FV/TV Ricomparsa segni di vita (movimenti, respiro) -PEA -ASISTOLIA Shock non indicato RCP per 1 valuta B: ventila se necessario (10/min) CPR 3 min* Valutare possibili cause reversibili: -Ipossia -Ipotermia -Ipovolemia -Intossicazioni(overdose oppiacei) -Ipo/iperpotassiemia e disordini metabolici -Pneumotorace iperteso -Tamponamento cardiaco -Ostruzioni tromboemboliche e meccaniche -Disordini tossico/terapici valuta A: mantieni pervietà vie aeree se necessario Fino alla ricomparsa di segni di vita All esaurimento fisico dei soccorritori Valutare possibili cause reversibili: -Ipossia -Ipotermia -Ipovolemia -Intossicazioni(overdose oppiacei) -Ipo/iperpotassiemia e disordini metabolici -Pneumotorace iperteso -Tamponamento cardiaco -Ostruzioni tromboemboliche e meccaniche -Disordini tossico/terapici

27 ACCESSO VENOSO E VIE DI SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI VENA CENTRALE VENA PERIFERICA VIA INTRA-TRACHEALE I Farmaci somministrati per via venosa periferica durante A.C impiegano 2 minuti per raggiungere la Circolazione Centrale Per tale motivo la somministrazione del farmaco va subito seguita da un bolo liquido di 20 ml e il braccio va tenuto sollevato per SECONDI. IN CASO DI SOMMINISTRAZIONE IN TRACHEA: LE DOSI DEVONO ESSERE RADDIOPPIATE RISPETTO A QUELLE USATE E IL FARMACO VA DILUITO CON 20 ML DI FISIOLOGICA. TALE VIA È ACCESSIBILE PER L USO DI ADRENALINA-LIDOCAINA-ATROPINA

28 PROTOCOLLO I. M. A. (DIAGNOSI EFFETTUATA DALLA C.O. CARDIONLINE DOPO TRASMISSIONE DATI ECG) Monitoraggio Parametri Vitali (Sat. O2 FR FC PA) M Morfina 1 fl portata a 10 ml Bolo 2 mg. E.V. Valuta risposta e se non adeguata ulteriori boli di 2 mg ogni 3-4 minuti fino ad un massimo ASA 300 mg. per OS o E.V. A N Nitroglicerina s.l. O2 ad alto flusso s.l. O Bolo di Eparina Sodica 4000 U.I. (80 u.i In siringa da insulina) Osservazione Monitoraggio Trasporto Valuta Trasporto Valuta Rendez - vous Automedica N.B. PER QUESTO PROTOCOLLO SEGUIRE COMUNQUE LE ULTERIORI INDICAZIONI MEDICHE

29 Paziente in ACR Extra-H Arrivo dell equipe ALS Attribuire i RUOLI: 1. Il Team Leader si posiziona solitamente alla testa t del pz, gestisce le Vie aeree, 2. MCE, Defibrillazione, Monitoraggio ECG 3. Vene e Farmaci, assiste per l intubazione Team-leader, Vie Aeree ANAMNESI-E.O Team arresto pre-h Arresto cardiaco Algoritmo Universale ALS Pugno precordiale, se indicato Algoritmo BLS, se indicato Collega il monitor defibrillatore Va lut a il rit mo FV/TV ± Valuta il polso Non-FV/TV Vene, Farmaci Monitor, Defibrillazione, MCE Defibrillare X 3 se necessario CPR 1 min Durante CPR Correggi le cause reversibili Se non già eseguito: controlla gli elettrodi, la posizione delle piastre e i contatti intuba/verifica le vie aeree, O 2,, accesso venoso somministra adrenalina ogni 3 min Considera: amiodarone, atropina / pacing, tamponi CPR 3 min* * 1 min se immediatamente dopo defibrillazione Cause reversibili