TEP CASI CLINICI. Dr. M. Menichetti, Pronto Soccorso e Med. d Urgenza O.C. Ravenna

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1 TEP CASI CLINICI Dr. M. Menichetti, Pronto Soccorso e Med. d Urgenza O.C. Ravenna

2 CASO CLINICO 1 : Non è sempre una questione di cuore!

3 Febbraio h 1,30 arrivo in Pronto Soccorso Sesso femminile - età 80 anni ANAMNESI RECENTE Da circa una settimana iperpiressia, trattata a domicilio con antibioticoterapia. La sera comparsa di toracoalgia associata a dolore arto superiore sinistro; per tale sintomatologia i familiari hanno attivato il 118.

4 ANAMNESI REMOTA 1996 Ictus Ischemico, verosimilmente su base embolica (alla dimissione Persantin + ASA) 2000 AIT vertebro-basilare (alla dimissione trattamento dicumarolico) 2001 Ictus emorragico: ematoma subdurale cronico temporo-parietale bilaterale (sospeso dicumarolico; Tiklid 1 + 1) Ipertensione arteriosa in trattamento

5 PARAMETRI VITALI PA FC FR T ascellare Ossimetria 110/ r % ESAME OBIETTIVO - notevole tachipnea in assenza di edemi declivi, non stasi polmonare, forse ipofonesi base polmonare di dx. - arto superiore sx cianotico, freddo e dolente a partire dal gomito; non percepibili i polsi radiale ed omerale. - apparentemente non segni di TVP arti inferiori.

6 EMOGASANALISI in aria ambiente Ph P0 2 PC0 2 HCO - 3 7,503 40,9 28,3 22,0 LABORATORIO - Emocromo: leucociti con 72% GN - Mioglobina, CPK-MB, Troponina: nella norma - Fibrinogeno: 792 mg/dl - D-Dimero: 7,09 ug/dl

7 ELETTROCARDIOGRAMMA ALL INGRESSO

8 RX TORACE (supino) L indagine radiologica mostra la presenza di addensamento parenchimale disomogeneo alla base polmonare di destra (focolaio broncopneumonico?). Non stasi. OC ai limiti superiori della norma. ANGIOPNEUMO CT L indagine evidenzia grossolano difetto di riempimento endoluminale a carico del ramo principale dell arteria polmonare di destra, che si estende ai rami lobari. Altri difetti di riempimento endoluminali sono rilevabili a carico dei rami segmentali per il lobo superiore ed inferiore del polmone di sinistra. Il quadro descritto è compatibile con embolia bilaterale dell arteria polmonare. A carico del lobo medio e lobo superiore del polmone di destra sono rilevabili aree di addensamento parenchimale, alcune delle quali di forma triangolare e più verosimilmente in relazione all embolia polmonare sopra descritta. Non segni di versamento pleurico.

9 CHIRURGIA VASCOLARE Diagnosi: ischemia acuta arto superiore sinistro. Intervento: embolectomia e trombectomia dell arteria omerale di sinistra al gomito con ricomparsa del polso radiale. ECOCARDIOGRAMMA Ventricolo sinistro di normale volumetria con funzione sistolica globale conservata, ventricolo destro dilatato con funzione sistolica conservata. Lieve insufficienza mitralica ed aortica. Insufficienza tricuspidale con dilatazione atriale destra con ipertensione polmonare stimata attorno a 62 mmhg. Difetto interatriale tipo ostium secundum, il sovraccarico del ventricolo destro è compatibile sia con il difetto interatriale, sia con la diagnosi di sospetta embolia polmonare e sistemica paradossa.

10 DIAGNOSI DI DIMISSIONE - TEP critica senza instabilità emodinamica. - Ischemia acuta arto superiore sx da embolia sistemica paradossa. - Opacità polmonare dx di ndd. - Difetto interatriale tipo Ostium Secundum.

11 CASO CLINICO 2: Meglio soli che male accompagnati!

12 Gennaio 2003 Paziente inviato in PS dal servizio di Cardiologia Sesso maschile - età 79 anni VISITA CARDIOLOGICA Riepilogo anamnestico: dispnea a riposo e da sforzo lieve da 5 giorni; FA cronica. Esame obiettivo: toni concitati, giugulari turgide, epatomegalia. Referto ECG: FA con 125 batt/min, BBdx, deviazione assiale verticale. Ecocardio Conclusioni: dispnea con segni di scompenso dx (embolia polmonare?). Si invia in PS.

13 ECOCARDIOGRAMMA Dilatazione ventricolo dx. Insufficienza tricuspidalica di media severità. Segni di ipertensione polmonare (Grad. V-A dx 50 mmhg). Dilatazione biatriale. Ventricolo sx non dilatato con cinetica conservata. Prolasso mitralico con insufficienza lieve-moderata.

14 ANAMNESI REMOTA Tiroidectomia (K?) in trattamento sostitutivo Episodi ripetuti di cardiopalmo (non indagati) Ricovero per TIA carotideo sx in corso di FA (risolta) TAC ed ECO doppler vasi epiaortici: negative. Consigliato trattamento con amiodarone e cardioaspirina. - Verosimile ipertensione arteriosa (non trattata). - Insufficienza venosa arti inferiori. - Glaucoma bilaterale. - Attualmente in terapia con Proscar e Tiroide vister.

15 ELETTROCARDIOGRAMMA

16 TAC TORACE CON MDC E stato eseguito studio specifico per l albero arterioso polmonare. Non si evidenziano difetti di riempimento del tronco e dei rami principali dell arteria polmonare ed in corrispondenza delle diramazioni prossimali. Si segnala la presenza di abbondante versamento pleurico bilaterale più marcato a dx apico basale con spessore massimo a dx di 7 cm. Coesiste atelettasia da compressione bilaterale più evidente a dx. RX TORACE DIGITALE (alla dimissione) L esame odierno mostra completo riassorbimento del versamento pleurico sx e discreta riduzione del versamento dx. Non lesioni parenchimali. O. C nei limiti.

17 DIAGNOSI DI DIMISSIONE Scompenso cardiaco con versamento pleurico bilaterale, cardiopatia ipertensiva e FA cronica in insufficienza mitralica da prolasso.

18 CASO CLINICO 3: tanto va il gatto al lardo, che ci lascia lo zampino...

19 Gennaio h 19,30 arrivo in Pronto Soccorso Sesso maschile - età 59 anni ANAMNESI RECENTE Il paziente riferisce dispnea da sforzo da circa giorni, negli ultimi tempi dispnea a volte anche a riposo, con sensazione di peso precordiale e palpitazioni. Inoltre, dolore al polpaccio e gonfiore caviglia sx, presenti in maniera discontinua da circa 3-4 settimane; la sintomatologia ha avuto inizio dopo viaggio aereo (travagliato ed in classe economica) in Thailandia, per festeggiare la pensione (senza consorte!). ANAMNESI REMOTA - Intervento di ernia inguinale bilaterale (12/2000). - Grossolano nodulo tiroideo dx. (in trattamento con Eutirox da circa 3-4 giorni)

20 PARAMETRI VITALI PA FC FR T ascellare Ossimetria 160/70 67 r % ESAME OBIETTIVO - non dispnea, non stasi polmonare. - sindrome ansiosa. - edema perimalleolare caviglia sx di modesta entità, nulla al piede sx. - la compressione manuale del polpaccio (segno di Mosè) provocava dolore non acuto. - segno di Homan positivo/dubbio. - nessuna asimmetria tra i due arti - assenza di segni di infiammazione.

21 EMOGASANALISI in aria ambiente Ph P0 2 PC0 2 HCO - 3 7, ,3 24,4 LABORATORIO - Mioglobina, CPK-MB, Troponina: nella norma - Fibrinogeno: 460 mg/dl - D-Dimero: 3,08 ug/dl

22 RX TORACE (supino) Non segni evidenti di lesioni pleuro-parenchimali a focolaio in atto. Non segni di stasi a carico del piccolo circolo. OC nella norma. CHIRURGIA VASCOLARE Eco-doppler venoso arti inferiori: - distretto femoro popliteo dx regolare. - impegno tromboso a carico del distretto popliteo sx in fase di parziale canalizzazione.

24 ANGIOPNEUMO CT L indagine ha evidenziato la presenza di ostruzione completa del ramo arterioso polmonare inferiore di dx dall origine fino alle diramazioni segmentarie e subsegmentarie da parte di materiale trombo-embolico. Trombi endoluminali sono inoltre apprezzabili nei rami arteriosi segmentari della piramide basale del lobo inferiore di sx. Non alterazioni a carico del parenchima polmonare. Non adenomegalie ileo-mediastiniche.

25 DIAGNOSI DI DIMISSIONE - TEP non critica. - Trombosi venosa profonda surale sinistra.

26 CASO CLINICO 4: L obeso non ha solo problemi di peso

27 h 7,00 arrivo in Pronto Soccorso Sesso femminile - età 59 anni ANAMNESI RECENTE Da circa 4 giorni astenia intensa. Da alcuni giorni importante dispnea da sforzo lieve Tosse secca da circa 1 mese.

28 ANAMNESI REMOTA - Obesità (circa 100 kg). - Insufficienza venosa arti inferiori. - Dislipidemia di tipo 2A. - Iperuricemia. - Verosimile ipertensione arteriosa non trattata.

29 PARAMETRI VITALI PA FC FR T ascellare Ossimetria 130/ r % ESAME OBIETTIVO Paziente dispnoica e tachipnoica. Non stasi polmonare. Non broncospasmo. Non precordialgia. Non edemi declivi.

30 EMOGASANALISI in aria ambiente Ph P0 2 PC0 2 HCO - 3 7,468 66,3 33,3 23,8 LABORATORIO - Glicemia: 136 mg/dl - Mioglobina, CPK-MB, Troponina: nella norma - Fibrinogeno: 491 mg/dl - D-Dimero: 2,89 ug/dl

31 ELETTROCARDIOGRAMMA ALL INGRESSO

32 ELETTROCARDIOGRAMMA ALL USCITA

33 RX TORACE L indagine radiologica non ha posto in evidenza reperti da riferire a lesioni parenchimali a focolaio in atto. L ombra cardiaca presenta dimensioni superiori alla norma per accentuazione del 3 arco di sx. ANGIOPNEUMO CT Presenza di embolia massiva a carico dell ilo di dx e presenza di emboli a carico dei rami segmentari principali superiori ed inferiori di sx. Non segni di versamento pleurico.

34 ECOCARDIOGRAMMA Dilatazione dell atrio e del ventricolo dx con cinetica parzialmente conservata. Ridotte dimensioni del ventricolo sx per movimento paradosso del setto interventricolare. Verosimile trombo che protrude nel ventricolo dx attraverso la valvola tricuspide. Insufficienza tricuspidale.

35 DIAGNOSI DI DIMISSIONE - TEP critica senza instabilità emodinamica. - Cardiopatia ipertensiva. - Dislipidemia.

36 CASO CLINICO 5: La BPCO è sempre riacutizzata?

37 h 11,00 arrivo in Pronto Soccorso Sesso femminile - età 61 anni ANAMNESI RECENTE Paziente dispnoica da circa 10 giorni, sintomatologia che si è accentuata nelle ultime 48 ore con comparsa di febbre. ANAMNESI REMOTA - RAA in età pediatrica. - Microcitemia. - BPCO con insufficienza respiratoria cronica (emogasanalisi precedente in paziente asintomatico: ph 7,43, p mmhg, pc mmhg, HCO 3-30 mmol/l) Terapia in corso: - Respicur cp la sera - Ledercort P8 1 cp/die - Aliflus Diskus 50/125 2 puff/die - Lasix 1cp/die

38 PARAMETRI VITALI PA FC FR T ascellare Ossimetria 140/ r 30 38, % ESAME OBIETTIVO Paziente dispnoica e tachipnoica. Non precordialgia. Non stasi polmonare, con MV ed iperfonesi. Broncospasmo alle basi. Non edemi declivi. Non segni di TVP arti inferiori Punteggio di probabilità TEP-WELLS = 1,5 (?) / Rischio basso

39 EMOGASANALISI in aria ambiente Ph P0 2 PC0 2 HCO - 3 7, ,7 LABORATORIO - Emocromo: Leucociti con 85% GN Hb 13,00 g/dl MCV 62,7 - Troponina Ic: 0,04 ng/ml - Fibrinogeno: 645 mg/dl - D-Dimero: 0,09 mcg/ml

41 RX TORACE Non lesioni parenchimali a focolaio in atto. Lieve rinforzo interstiziale bibasale. Ombra cardiaca nei limiti di norma. Non stasi ANGIOPNEUMO CT L indagine evidenzia la presenza di difetto di riempimento in corrispondenza del ramo per il lobo superiore dell arteria polmonare di sinistra, del diametro longitudinale di circa 20 mm, compatibile con embolia. Piccoli difetti di riempimento anche in corrispondenza di alcuni rami per i segmenti basali del lobo inferiore omolaterale. Ispessimento pleurico di circa 8 mm in corrispondenza del lobo medio. Linfonodi modicamente ingranditi in corrispondenza dei rami epiaortici, nella finestra aorto-polmonare (a questo livello il maggiore del diametro di circa 18 mm)

42 Durante la degenza sono stati eseguiti: - MARKER NEOPLASTICI: negativi. - ECO DOPPLER ARTI INFERIORI : negativo per TVP. Programmata TAC TORACO-ADDOMINALE con mdc, come post-ricovero. DIAGNOSI DI DIMISSIONE - TEP critica senza instabilità emodinamica. - BPCO (insufficienza respiratoria cronica) riacutizzata. - Adenopatie mediastiniche di NDD.

43 CASO CLINICO 6: Sindrome ansiosa, diagnosi difficoltosa!

44 h 22,00 arrivo in Pronto Soccorso Sesso femminile - età 49 anni Da circa una settimana riferisce dispnea (con tendenza all ortopnea), che compare dopo essersi coricata a letto; in associazione peso epigastrico e vago malessere retrosternale (sintomi presenti anche in altre occasioni). ANAMNESI RECENTE Due giorni prima si è recata dal curante (benzodiazepine per os). La sera precedente si è presentata in PS: PA FC FR T ascellare Ossimetria 160/90 75 r % - ECG nella norma. - Esami di laboratorio con enzimi cardiaci nella norma (non eseguito D-Dimero). - Miglioramento dopo benzodiazepine ev. La paziente viene dimessa con diagnosi di somatizzazione d ansia.

45 ANAMNESI REMOTA - Non elementi significativi. - Non fuma. - Non dislipidemia. - Lieve sovrappeso (Kg 80). - Sindrome ansiosa. - Due gravidanze a termine.

46 PARAMETRI VITALI PA FC FR T ascellare Ossimetria 145/ % ESAME OBIETTIVO Apparentemente nulla a livello cardiopolmonare. Non edemi declivi. Non segni di TVP arti inferiori. Punteggio di probabilità TEP-WELLS = 0 / Rischio basso

47 EMOGASANALISI in aria ambiente Ph P0 2 PC0 2 HCO - 3 7, ,5 ELETTROCARDIOGRAMMA Nella norma ESAMI DI LABORATORIO Sovrapponibili alla sera precedente (eseguito D-dimero nella norma)

48 RX TORACE Non lesioni parenchimali a focolaio in atto. Oc nei limiti della norma. Non stasi. Tenue opacità di 5 mm in paracostale medio superiore e sx compatibile con esiti. La paziente viene ricoverata in MURG con diagnosi di: Dispnea con peso epigastrico in soggetto ansioso. Nodulo polmonare sx di ndd

49 ANGIOPNEUMO CT Emboli polmonari a carico delle arterie polmonari segmentarie e subsegmentarie bilaterali con quadro più evidente in lobare inferiore dx. Non versamenti pleurici. Non adenopatie ilo-mediastiniche. - ECO DOPPLER ARTI INFERIORI : negativo per TVP. - ECO CARDIO: nella norma. - MARKER NEOPLASTICI: negativi. DIAGNOSI DI DIMISSIONE TEP non critica

50 CONSIDERAZIONI 1) La diagnoso di TEP ( la grande mistificatrice ) può essere molto difficoltosa. 2) L obesità è un importante fattore di rischio per TEV (tromboembolismo venoso). 3) Non sempre nella TEP è riscontrabile una TVP. 4) Nella TVP i segni clinici ed i segni semeiologici (segno di Homans, Mosè, Lowenberg) possono non essere presenti. La TVP richiede una diagnostica strumentale 5) Attenzione al D-Dimero negativo 6) Attenzione alle patologie internistiche acute a rischio di TEV (diagnosi e profilassi). 7) Attenzione alle TVS (trombosi venose superficiali).

51 GRAZIE per l ATTENZIONE