CLINICA E PSICOPATOLOGIA DEI DISTURBI DELL'ALIMENTAZIONE

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1 CLINICA E PSICOPATOLOGIA DEI DISTURBI DELL'ALIMENTAZIONE Convegno I Disturbi del Comportamento Alimentare : una prospettiva territoriale. Auditorium Ospedale Unico della Versilia 19 settembre 2015 Dr. Riccardo A. Paoli Dipartimento Neuroscienze e Salute Mentale Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico Milano Istituto Auxologico italiano Milano

2 DEFINIZIONE - Persistente disturbo del comportamento alimentare o di comportamenti finalizzati al controllo del peso corporeo - Che danneggiano in modo significativo la salute fisica o il funzionamento psicologico - Che non sono secondari a nessuna condizione medica o psichiatrica conosciuta

3 EATING DISORDER: generalità Rappresentano uno dei principali problemi di natura psichiatrica tra le adolescenti e le giovani donne Sono associati ad una significativa morbosità e mortalità Sono difficili da identificare -> tendono ad arrivare all attenzione del medico e/o terapeuta soltanto in fase avanzata Benchè la frequenza delle forme conclamate sia bassa, quelle sub-cliniche e borderline sono molto più diffuse

4 DCA : VARIAZIONI NEL TEMPO Prevalenza 0,2-0,9 % 1,1-1,5 % Mortalità 9% 4% Cronicizzazione 45% 30% Garfinkel PE, 2000

5 AN : Incidenza nel XX secolo Hoek, 2006

6 Andamento temporale nell incidenza di AN e BN Currin et al., 2005

7 Origine storica anoressia nervosa Per secoli l astensione volontaria dal cibo non fu considerata un fenomeno patologico (pratiche ascetiche e di penitenza : ). Rudolph Bell Holy anorexia University of Chicago Press, 1987 Caroline Walker Bynum Holy Feast Holy Fast. The Religious Significance of Food to Medieval Women University of California Press, 1987 Joan Jacobs Brumberg Fasting Girls. The History of Anorexia Nervosa Vintage, 2000 anorexia mirabilis (mirabile mancanza di appetito) inedia prodigiosa (miracolosa capacità di vivere senza mangiare) The death of Saint Margareth ( ) Joszsef Mlnar, 1857

8 Origine storica anoressia nervosa In seguito iniziò ad essere considerato un sintomo di un disturbo mentale (sintomi comuni presenti in isteria, mania, melanconia e alcuni disturbi psicotici). Nel 1694, Richard Morton descrisse due casi (un maschio e una femmina) affetti da una condizione che chiamò consunzione nervosa per distinguerla dalla tubercolosi e da altre patologie psichiche.

9 Origine storica anoressia nervosa introduzione del termine «Anoressia Nervosa». William Gull (Association at Oxford. Lancet, 8 August, ) Caso di Miss A : moral treatment. the inclinations of the patient must be in no way consulted... patients should be - fed at regular intervals - and surrounded by persons who would have moral control over them - relatives and friends being generally the worst attendants..

10 Origine storica anoressia nervosa Nell'aprile del 1873 il clinico parigino Ernest-Charles Lasègue definì il disturbo anorexie hystérique : di origine psicogena che colpisce le giovani donne caratterizzato da severa perdita di peso, amenorrea, costipazione, agitazione e nessuna evidenza di una malattia organica sottostante Dal 1914 al 1945 fu definita Malattia di Simmonds o cachessia ipofisaria. Morris Simmonds nel 1914 scoprì una necrosi della ipofisi in una paziente cachettica. Nei casi di perdita inspiegabile di peso e rifiuto del cibo, la diagnosi di malattia di Simmonds (Kachexie hypophysären) venne applicata sempre più spesso rispetto ad anoressia nervosa. Nel 1934 Bergmann propone di ribattezzare l AN come "Malattia Ipofisaria". Nel 1939 cade l'ipotesi pituitaria (e l'ipotesi di curare l AN con estratti ipofisari).

11 Origine storica anoressia nervosa - Nel 1950 Drury con 1) trattamento morale, 2) sondino N.G., 3) coma insulinico, 4) ECT, 5) leucotomia mono o bilaterale (specie con quest'ultima bilaterale) fa aumentare il peso delle pazienti - Nel 1952 impiego della Cloropromazina. Associata a Coma Insulinico fa migliorare una metà delle pazienti

12 Origine storica anoressia nervosa Dal 1945 al 1960 le teorie psicoanalitiche la considerarono la conseguenza di paure inconsce di impregnazione orale. Dopo il 1960, Hilde Bruch aggiunge due caratteristiche alla descrizione di Lasègue: mancanza di autostima distorsione dell immagine corporea

13 Origine storica bulimia nervosa Il termine deriva dal greco bous (bue) e limos (fame) e descrive una fame di tale intensità da permettere ad un uomo di poter mangiare come un bue. Fames canina: comportamento simile a quello osservato nei cani caratterizzato da voracità insaziabile seguita da vomito (anomalie digestive) Nel diciottesimo secolo vengono distinti diversi tipi di bulimia: idiopatica (da causa ignota) syncopalis (da svenimento per la fame) emetica (da mangiare in eccesso per vomitare)

14 Origine storica bulimia nervosa Fino al diciannovesimo secolo si parlava di sintomo bulimico legato a disfunzioni gastriche. XIX secolo: sintomo menzionato nella descrizione dell isteria ( vomito isterico ). XX secolo: nel contesto della diagnosi di anoressia nervosa, emerse il moderno concetto diagnostico di Bulimia Nervosa. Nel 1960 Stunkard parla di disturbi peso-correlati Anni 60: disorexia, bulimarexia, thin-fat syndrome e dietary chaos syndrome. Nel 1979 il professor Gerald Russel del Moudsley Hospital di Londra coniò il termine di Bulimia nervosa: un'inquietante variante dell'anoressia nervosa: [ ] un potente ed intrattabile impulso a mangiare in eccesso associato all'evitamento degli effetti ingrassanti del cibo attraverso l'uso del vomito auto-indotto o abusando di lassativi o utilizzando entrambi i comportamenti.

15 DCA nella storia Evita Duarte Diana Spencer ( ), ( ): moglie celebri dellepresidente sue dichiarazioni argentino allajuan televisione Domingo in Elisabetta d'austria nota comee principessa Sissi, moglie Perón: sin dall'infanzia ebbe problemi colmatrimonio cibo unaed vera e propria cui confessò la bulimia,( ), il fallimento del il rapporto difficile dell'imperatore Francesco Giuseppe: per mantenere con la regina ossessione perelisabetta, la forma fisica. suocera dal carattere ferreo.un peso di 50 chili (altezza 1.72) si imponeva delle diete rigorosissime ed attività sportive come nuoto, ippica lunghe Le quattro gravidanze lahisspinsero [In un'intervista, parlando del tumore chemyl'ha colpita]put Inizialmente "Bulimia startedethe weekpasseggiate. after we gotall'utero engaged. husband hand on amy diete sempre più scompensi drastiche che inventava leiaiwe? stessa, a base di carne pensavo aand normali all addome miei. cattivi rapporti con lacruda, tavola, waistline said: Oh, a bit chubby here,dovuti aren t That triggered off something in dato me. che, The first terrore I made di diventare myself I was sonon thrilled. mangiavo It relieved praticamente me of tension. I sangue diper bueil time e moltissimo latte.sickgrassa, ate everything nulla fino a sfiorare I could find l'anoressia. and I was as sick as a parrot."

16 CLASSIFICAZIONE E DIAGNOSI: IL RUOLO DELLE DIAGNOSI SINDROMICHE La diagnosi dei DCA è SINDROMICA, ovvero basata su un insieme di sintomi. Invece le diagnosi INFETTIVE ad esempio sono eziologiche. -> le diagnosi nella loro eventuale incompletezza rappresentano comunque uno strumento insostituibile per definire e descrivere una psicopatologia (Kendall et al. 2003)

17 DCA: CLASSIFICAZIONE PREC. DSM5 1. AN 2. BN 3. Atypical eating disorders Fairnburn & Harrison, Lancet 2003

18 Anoressia Nervosa criteri diagnostici A. rifiuto di mantenere il peso minimo normale per l'età o al di sopra di esso e la statura (perdita di peso mantenendolo al di sotto dell'85% rispetto a quello previsto. Oppure, incapacità di raggiungere il peso previsto durante il periodo della crescita in altezza, con la conseguenza che il peso rimane al di sotto dell'85%). B. intensa paura di acquisire peso o di diventare grassi, anche quando si è sottopeso. C. alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo; o eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, o rifiuto di ammettere la gravità della attuale condizione di sottopeso. D. amenorrea nelle forme che insorgono dopo il menarca, con assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi (una donna viene considerata amenorroica anche se i suoi cicli si manifestano solo a seguito di somministrazione di ormoni, per es. estrogeni). Sottotipi: Anoressia Restrittiva - assenza nell'episodio attuale di abbuffate o condotte di eliminazione. Anoressia con abbuffate/condotte di eliminazione - presenza nell'episodio attuale di regolari abbuffate o condotte di eliminazione.

19 Bulimia Nervosa criteri diagnostici A. ricorrenti abbuffate, evento caratterizzato da entrambi i seguenti punti: 1. mangiare in un periodo di tempo definito (ad es. un periodo di due ore) una quantità di cibo significativamente maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili 2. sensazione di perdere il controllo durante l episodio (ad es. sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando) B. ricorrenti e inappropriate condotte compensatorie per prevenire l'aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o esercizio fisico eccessivo. C. le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno due volte alla settimana per tre mesi. D. i livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei. E. l'alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa. Sottotipi: Con o Senza condotte di eliminazione - a seconda che nell'episodio attuale di Bulimia Nervosa il soggetto abbia presentato in modo regolare vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o

20 Disturbo da Alimentazione Incontrollata criteri diagnostici A. ricorrenti episodi caratterizzati da perdita di controllo alimentare. 1. mangiare in un lasso di tempo limitato (per es. due ore) una quantità di cibo che è certamente più abbondante di quella che la maggior parte delle persone consumerebbe in un periodo simile ed in simili circostanze. 2. una sensazione di perdita di controllo sull assunzione di cibo durante l episodio. B. gli episodi sono associati con tre (o più) delle seguenti caratteristiche: 1. mangiare molto più rapidamente del normale 2. mangiare fino a sentirsi sgradevolmente pieni 3. mangiare grandi quantità di cibo quando non si è affamati 4. mangiare da soli per evitare l'imbarazzo di quanto si mangia 5. sentirsi disgustati con sé stessi, depressi o molto in colpa dopo aver mangiato C. notevole sofferenza relativa al comportamento alimentare. D. il Disturbo da Alimentazione Incontrollata si manifesta, in media, almeno 2 giorni alla settimana per 6 mesi. E. il Disturbo da Alimentazione Incontrollata non si associa con l uso regolare condotte compensatorie inappropriate e non si manifesta esclusivamente durante il decorso di AN o BN.

21 DCA: «MIGRAZIONI TEMPORALI» Fairnburn & Harrison, Lancet 2003

22 too many DSM-IV EDNOS! Considerazioni sulle cosiddette pazienti atipiche Nell anoressia nervosa atipica. Tutti I criteri per la diagnosi di AN sono soddisfatti, Tranne per il BMI > 18.5 kg/m2.

23 : PUBBLICAZIONE DEL DSM5 i Disturbi della Condotta Alimentare vengono rinominati Feeding and Eating Disorders nel tentativo di inglobare i disturbi in età pediatrica.

24 : PUBBLICAZIONE DEL DSM5 La maggioranza dei DCA veniva categorizzata come NAS (DSMIV) -> numerologia maggiore rispetto alle altre categorie DSM5: riduzione della «numerologia» categoria NAS.

25 DISTURBI DELLA NUTRIZIONE E DELL ALIMENTAZIONE (DSM5) Feeding and eating disorders are characterized by a persistent disturbance of eating or eating-related behavior that results in the altered consumption or absorption of food and that significantly impairs physical health or psychosocial functioning. disorder PICA (ingestione protratta nel tempo di sostanze non nutritive) DISTURBO DA RUMINAZIONE DISTURBO EVITANTE/RESTRITTIVO DELL ASSUNZIONE DI CIBO ANORESSIA NERVOSA BULIMIA NERVOSA DISTURBO DA BINGE-EATING DISTURBO DELLA NUTRIZIONE O DELL ALIMENTAZIONE CON ALTRA SPECIFICAZIONE DISTURBO DELL ALIMENTAZIONE SENZA SPECIFICAZIONE

26 DSM IV vs DSM 5 Anoressia nervosa I criteri di base diagnostici per l'anoressia nervosa sono concettualmente invariati rispetto al DSM - IV con una sola eccezione: il requisito amenorrea è stato eliminato in quanto le pazienti non in amenorrea, ma con i criteri per AN, hanno lo stesso outcome. Nel DSM-IV tale requisito è stato eliminato in una serie di situazioni (ad esempio per le donne che assumono contraccettivi).

27 DSMIV vs DSM5 Bulimia Nervosa Le caratteristiche cliniche dei pazienti inseriti in questa categoria sono simili a quelle che soddisfano i criteri DSM - IV ma sono state introdotte 2 modifiche: una riduzione della frequenza media minima richiesta di abbuffate da due a una volta alla settimana. Nessun sottotipo diagnostico. Only BN (senza sottotipi)

28 SUBTYPING OR NOT SUBTYPING BN era divisa in BNP (purging) e BNNP (non purging): entrambe caratterizzate da periodi di abbuffatte e periodi di restrizione. Nella Purging vengono messe in atto condotte evacuative attive (vomito, lassativi), mentre nella Non Purging si attua il digiuno o attività fisica estrema. Non ci sono evidenze convincenti riguardo l utilità di questa Divisione. Le differenze tra le tue sottoclassi sono solo Quantitative (la Purging è più grave), e non qualitative Come ci si aspetterebbe.

29 DSM IV vs DSM 5 Disturbo da Alimentazione Incontrollata I criteri di base diagnostici per il BED sono concettualmente invariati rispetto al DSM - IV con una sola eccezione: una riduzione della frequenza media minima richiesta di abbuffate a una volta alla settimana. Inoltre nel DSM-IV tale disturbo era incluso nei DCANAS.

30 DSM-IV vs DSM5 PICA e disturbo da ruminazione (portare il cibo ingerito nuovamente in bocca mediante rigurgito). La diagnosi di PICA si fa di fronte al paziente che ingerisce sostanze non nutritive, spesso nel contesto di un altro disturbo mentale (autismo, schizofrenia, etc). Si precisa che nel disturbo da ruminazione non deve sussistere una condizione medica quale GERD, stenosi pilorica, etc. I criteri DSM-IV per PICA e per il disturbo di ruminazione sono stati rivisti in virtù di una maggiore chiarezza. E stato inoltre precisato che la diagnosi può essere fatta per le persone di ogni età.

31 DSM-IV vs DSM5 Disturbo Evitante e Restrittivo dell assunzione di cibo Nel DSM5 questa categoria include diverse patologie che nel DSM-4 appartenevano al gruppo «infanzia e adolescenza» Replaces and extends the DSM-IV diagnosis of feeding disorder of infancy or early childhood to more accurately describe people with these symptoms. Research shows that the symptoms of this disorder can continue past childhood and can even occur in adulthood. Avoidance or restriction of food intake.

32 DISTURBO DELLA NUTRIZIONE O DELL ALIMENTAZIONE CON ALTRA SPECIFICAZIONE - Il clinico decide di specificare che la diagnosi non raggiunge i criteri degli altri disturbi. Anoressia nervosa atipica Bulimia nervosa (a bassa frequenza e/o di durata limitata) Disturbo da binge-eating (a bassa frequenza e/o di durata limitata) Disturbo da condotta di eliminazione Sindrome da alimentazione notturna

33 DISTURBO DELLA NUTRIZIONE O DELL ALIMENTAZIONE SENZA ALTRA SPECIFICAZIONE - Il clinico pur sospettandolo ritiene di non avere sufficienti informazioni per porre una diagnosi di uno specifico disturbo.

34 DSM5: zone d ombra - Disturbi alimentari da 0 a 3 anni: basati sugli studi di Irene Chatur, che studia il rapporto madre bambino. Non vengono trattati - Il DSM5 non si esprime a proposito della migrazione dei DCA - Viene anche ignorata la relazione tra obesita e DCA Per esempio all incirca la metà degli affetti da Binge Eating Disorder Sono sovrappeso od obesi

35 DISTRIBUZIONE DEI DCA Fairnburn & Harrison, Lancet 2003

36 Gender Discrepancy Aumento dell incidenza Nella popolazione maschile AN, BN, BED prevalgono nel genere femminile un diverso assetto ormonale maggiormente predisponente? Modelli socioculturali che agiscono maggiormente sulla popolazione femminile?

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38 AN E BN: EPIDEMIOLOGIA DSM 5 Bulimia Nervosa Il TASSO DI INCIDENZA della BN tra ragazze dai 16 ai 20 anni AUMENTA del 50% (da 200 a 300 su persone-anno); la frequenza dei sintomi è Anoressia Nervosa infatti considerata significativa anche se l episodio si verifica 1 volta a settimana (come proposto nel DSM 5) In uno studio di Stice at al. condotto su un Keski-Rahkonen et al., Psychol Med, 2009 campione di 496 ragazze adolescenti la PREVALENZA LIFETIME di AN secondo i criteri proposti dal DSM 5 era di 0.8% Stice E et al., J Abnorm Psychol, 2013

39 AN e BN: Epidemiologia DSM 5 Anoressia Nervosa Bulimia Nervosa Quando vengono utilizzati i criteri del DSM 5 per la diagnosi di BN, la PREVALENZA AUMENTA del 30% determinando: una PREVALENZA PUNTUALE del 0.6% una PREVALENZA LIFETIME del 2% In uno studio condotto su un campione Portoghese di ragazze e giovani adulte sono stati riclassificati i casi diagnosticati con i criteri del DSM IV secondo quelli del DSM 5 PREVALENZA PUNTUALE DSM 5: 0.7% (BMI cutoff < 17.5 kg/m2) e 1% (BMI cutoff < 18.5 kg/m2) secondo il DSM 5 vs Keski-Rahkonen et al., Psychol Med, 2009; Machado PP et PREVALENZA PUNTUALE DSM IV: 0.6% al., Int J Eat Dis, 2013; Stice E et al., J Abnorm Psychol, 2013; Trace et al., Int J Eat Dis, 2012 Machado PP et al., Int J Eat Dis, 2013

40 BINGE EATING DISORDER: EPIDEMIOLOGIA DSM5 I recenti studi epidemiologici condotti sul BED hanno trovato un piccolo incremento della PREVALENZA LIFETIME quando vengono utilizzati i criteri proposti dal DSM 5. Questo porta a stimare: una PREVALENZA a 12 mesi del 1.7% per quanto riguarda donne Americane e dello 0.8% per gli uomini (dato non modificato rispetto al DSMIV) Hudson JI et al, Int J Eat Disord 2012

41 La prevalenza lifetime dell Anoressia nervosa (AN) in giovani donne diagnosticata secondo il DSM5 arriverebbe fino al 4% per la Bulimia nervosa (BN) fino al 2% per quanto riguarda il Binge Eating disorder (BED) sarebbe del 2%

42 Eziopatogenesi Genetica e fattori Biologici Caratteristiche psicologiche premorbose Fattori di rischio e Fattori scatenanti

43 Eziopatogenesi caratteristiche psicologiche premorbose - bassa autostima (Schleimer, 1983) - difficoltà interpersonali (Schleimer, 1983) - tendenza a somatizzare (Leon et al., 1993; Santonastaso et al., 1996) - perfezionismo (Santonastaso et al., 1996) - presenza di insoddisfazione per il proprio corpo (Garner et al., 1987) - il desiderio di magrezza (Striegel-Moore et al., 1989; Killen et al., 1994, Santonastaso et al., 1996)

44 ANORESSIA NERVOSA: ALTERAZIONI CEREBRALI STRUTTURALI E FUNZIONALI - Alterazioni strutturali dei circuiti cortico-limbici (legati alla percezione dell appetito) - Flusso sanguigno a livello dell insula anteriore destra diminuito (L insula anteriore è ritenuta integrare l aspetto sensoriale del nutrirsi, non esclusivamente la percezione del gusto) - Ipometabolismo cerebrale globale

45 BULIMIA NERVOSA: ALTERAZIONI CEREBRALI FUNZIONALI E STRUTTURALI - Alterazioni nei circuiti corticolimbici coinvolti nella percezione dell appetito - Flusso sanguigno elevato in insula anteriore destra - Superficie cerebrale frontale e temporo-parietale ridotta lieve discontrollo degli impulsi

46 Anoressia Nervosa Disregolazione del sistema serotoninergico Studi neurochimici hanno riscontrato in pazienti affette da AN elevati livelli di acido 5-idrossi-indoloacetico (5-HIAA, il principale metabolita della Serotonina). Visto il ruolo della Serotonina nella regolazione della condotta alimentare, è stata ipotizzata come fattore concausale dell AN l iperattività del sistema serotoninergico.

47 Bulimia Nervosa Disregolazione del sistema serotoninergico E stato riferito un appiattimento della risposta della prolattina alla somministrazione sia di l-triptofano, precursore della serotonina, sia di m-clorofenilpiperazina, agonista dei recettori serotoninergici postsinaptici, suggerendo che le pazienti bulimiche potrebbero avere una ridotta attività serotoninergica. La serotonina risulta infatti essere in concentrazioni minori nel liquor delle pazienti con maggior numero di abbuffate.

48 IL RUOLO DELL ATTIVITÀ SEROTONINERGICA

49 Anoressia Nervosa Iperattività dell asse ipotalamo-ipofisi-surrene Nelle pazienti affette da AN sono stati riscontrati elevate concentrazioni liquorali di corticotropin releasig factor (CRF), elevati valori mattutini di cortisolo, e mancata soppressione al test con desametazone. Il CRF sarebbe coinvolto nella genesi del senso di sazietà, agendo a livello del nucleo paraventricolare ipotalamico. In ogni caso, come per tutte le alterazioni endocrine manifestate da queste pazienti, si pone il problema di stabilire se queste siano primarie o secondarie allo scadimento delle condizioni fisiche.

50 Anoressia Nervosa Disfunzione del sistema degli oppioidi endogeni E stata suggerita un iperattività δ o κ centrale, che spingerebbe le pazienti verso l instancabile iperattività sul versante comportamentale e verso la spesa energetica, associata ad un deficit dell attività ε periferica, che accumula ed immagazzina riserve caloriche.

51 Bulimia Nervosa Disfunzione del sistema degli oppioidi endogeni Le pazienti bulimiche e depresse sembrano presentare una riduzione dei livelli di ß-endorfine nel plasma e nel liquor, correlata in modo inversamente proporzionale alla gravità della sintomatologia depressiva.

52 Bulimia Nervosa Disregolazione del sistema dopaminergico La Dopamina avrebbe un ruolo nel determinare la risposta edonica al pasto. Una riduzione dell attività delle vie dopaminergiche mesolimbiche potrebbe motivare la spiccata preferenza delle pazienti bulimiche per soluzioni zuccherine altamente concentrate.

53 GENETICA I disturbi dell'alimentazione e certi tratti di personalità corrono nelle famiglie e che sono più prevalenti nei gemelli omozigoti rispetto a quelli eterozigoti (Lilenfeld & Kaye, 1998; Strober et al., 2000; Lilenfeld et al., 1998, Treasure & Holland, 1989; Bulik et al., 1998; Wade et al., 2000; Klump et al., 2001; Fairnburn et al., 1999; Bulik et al., 2000). La predisposizione genetica è anche supportata da alcuni studi preliminari di genetica molecolare (Collier et al., 1997; Gorwood et al., 2002; Hinney et al., 2000; Grice at al., 2002; Devlin et al., 2002).

54 Genetica FAMILIARITÀ PSICHIATRICA I familiari di I e II grado di soggetti affetti da AN e BN hanno una frequenza tre volte superiore di disturbi dell'umore rispetto alla popolazione di controllo normale. Una storia familiare di disturbi dell'umore potrebbe aumentare l'inclinazione di un individuo a sviluppare un disturbo dell'alimentazione. Il 10% circa delle madri di pazienti con AN, rispetto allo 0% delle madri di soggetti senza disturbi, ha un disturbo ossessivo-compulsivo. Numerosi studi hanno evidenziato un'elevata presenza di abuso d'alcool nei familiari di I grado dei soggetti affetti da BN e AN con abbuffate/condotte di eliminazione.

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56 La variabilità del locus BDNF può contribuire a sintomatologie differenti nell ambito degli Eating Disorders

57 Epigenetica - Fattori ambientali Stress lavorativo relazionale Depressione Ansia ALTERAZIONI EPIGENETICHE CONDIZIONANTI UN DIVERSO CORTEO SINTOMATOLOGICO

58 Eziopatogenesi caratteristiche psicologiche premorbose - bassa autostima (Schleimer, 1983) - difficoltà interpersonali (Schleimer, 1983) - tendenza a somatizzare (Leon et al., 1993; Santonastaso et al., 1996) - perfezionismo (Santonastaso et al., 1996) - presenza di insoddisfazione per il proprio corpo (Garner et al., 1987) - il desiderio di magrezza (Striegel-Moore et al., 1989; Killen et al., 1994, Santonastaso et al., 1996)

59 Tratti di personalità Bambine condiscendenti e coscienziose, timide e solitarie, con notevoli difficoltà a sviluppare relazioni con i coetanei. Necessità generale di auto-controllo, legata (non sempre) a due caratteristiche cognitive ampiamente riconosciute in queste persone: perfezionismo e bassa auto-stima. Un sottogruppo di persone affette da disturbi dell'alimentazione con abbuffate o comportamenti di compenso (e.g., il vomito autoindotto), ha una storia di difficoltà a tollerare le emozioni. Diete ipocaloriche (Patton et al., 1990; Santonastaso et al., 1996; Garner et al.,

60 La Bassa Autostima Nucleare

61 Intolleranza alle emozioni : Bulimia multimpulsiva Comorbidità col disturbo da dipendenza da sostanze, che è presente nelle anoressiche-bulimiche (non nelle anoressiche Restrittive: hanno in commune Perdita di controllo (1), conseguenze socialmente negative (2), preoccupazione Relativa alla sostanza d abuso (3).

62 Eziopatogenesi fattori di rischio e scatenanti individuali Familiari Demografici: donne bianche, classe sociale medio-alta, adolescenza Familiarità per disturbi dell alimentazione Familiarità per altri disturbi psichiatrici: Psicologici/psichiatrici: disturbi dell umore, disturbi dell umore, disturbo ossessivo disturbi d ansia, disturbi di personalità, tratti di compulsivo, dipendenza da alcool personalità, bassa valutazione di sé, perfezionismo, estrema ricerca del controllo, Familiarità per obesità intolleranza alle emozioni Ambiente familiare ed interazioni: Fisici: obesità, difficoltà alimentari precoci, dimensione della famiglia, ordine di genitura, diabete di tipo I, fattori prenatali, menarca rapporti tra fratelli/sorelle, struttura della precoce, anomalie attività neurotrasmettitori famiglia, interazioni familiari, educazione e stile genitoriale Comportamentali: diete restrittive socio-culturali Idealizzazione della magrezza Denigrazione dell obesità Influenze dei mass-media Influenza della famiglia Influenza dei coetanei Eventi avversi: abuso sessuale e altre esperienze traumatiche, familiari a dieta, critiche su peso, forme corporee e comportamento alimentare, altro (Modificata da Dalle Grave R., Positive Press)

63 EZIOPATOGENESI fattori di rischio socioculturali - Ideale della magrezza - Denigrazione obesità - Femminismo e emancipazione - Successo e androginia - Moda e modelli androgini degli stilisti / manifesto della moda - Danza-ginnastica artistica-allenatori incompetenti (es. paz. con BMI 11,5 che "era bene se non arrivava a mestruare perchè così magari i suoi fianchi che erano troppo larghi si sarebbero ridotti e la sua crescita in altezza sarebbe starà favorita", così la maestra di danza riferì alla madre della paziente a quanto disse quest'ultima. - Prese di giro dei compagni di scuola, amici, ecc.

64 XIX secolo: figura più voluttuosa con forme corporee a clessidra. 1900: periodi in cui la donna doveva avere un aspetto tubulare senza curve (1920), altri in cui doveva avere curve molto prorompenti (1950), con una tendenza che è continuata fino al 1960 con l'esplosione del fenomeno Twiggy e l'enfasi di un corpo angolare ed ossuto. Uno studio sul Journal of American Medical Association ha analizzato i valori di BMI delle Miss America dal 1950 al 2000 (Rubinstein & Caballero, 2000) BMI Kg/m BMI Kg/m2

65 Caratteristiche cliniche Anoressia nervosa Nelle fasi iniziali la paziente tipicamente, si costringe alla ridotta assunzione calorica ricavandone una sensazione di euforia vittoriosa e considerando il dimagrimento come il conseguimento di uno scopo ambito e raggiunto Con l andare del tempo e il proseguire della malattia per la paziente arriva un momento, quasi un punto di svolta del quale spesso essa si accorge, ed oltre il quale si rende conto di perdere non solo quello che lei credeva il comando della propria alimentazione, ma anche il benché minimo controllo su di essa. Da questo momento in poi il comportamento alimentare che ha condotto e scatenato la malattia sarà guidato e mantenuto dalla malattia stessa.

66 Caratteristiche cliniche Bulimia nervosa La Bulimia Nervosa è stata descritta per la prima volta da Russel nel 1979 come una sindrome caratterizzata dalla presenza di un impulso incontrollabile a mangiare senza misura seguito da tentativi volti a controllare il peso, comuni anche al tipo di Anoressia con abbuffateeliminazione; in comune con la Anoressia sono anche la ricerca della magrezza e la paura di ingrassare. Nella Bulimia Nervosa il peso è spesso normale.

67 Caratteristiche cliniche Disturbo da Alimentazione Incontrollata Risale al 1959 (Stunkard) la descrizione di una sindrome alimentare compulsiva propria di alcuni obesi, caratterizzata dal consumo di un ampia quantità di cibi in periodi di tempo piuttosto brevi, seguito da malessere generale e sentimenti di auto-denigrazione. La sindrome ha acquistato un importanza sempre maggiore in quanto è stata riscontrata in una percentuale tra il 20 e il 50 % dei pazienti in trattamento per obesità. Per quanto la sindrome presenti strette analogie con la Bulimia Nervosa nell aspetto iperfagico, manca delle condotte di compensazione ed è meno sentita la preoccupazione per il peso e l aspetto fisico. Non sembra del tutto chiara la differenza tra BN senza meccanismi di eliminazione e questo disturbo, con l eccezione che il peso tende ad essere maggiore per questi ultimi pazienti.

68 NB: nelle pazienti anoressiche è importante riuscire ad intervenire prima che la restrizione calorica determini un marcato calo ponderale e di conseguenza si instauri una STARVATION SYNDROME nella quale il disturbo tende ad autoperpetuarsi, attraverso un accentuazione dei disturbi cognitivi e delle alterazioni dell umore.

69 Studio del digiuno (Università del Minnesota. Keys et al., 1950) - Valutazione di 36 uomini giovani, sani e psicologicamente normali per un periodo di 6 mesi sottoposti a una restrizione pari alla metà del loro introito di cibo iniziale. - Questo regime determinò in media una perdita approssimativa del 25% del loro peso iniziale. - Tutti gli uomini sperimentarono drammatici cambiamenti fisici, psicologici e sociali, come riscontrato nei pazienti affetti da disturbi dell alimentazione.

70 Effetti del digiuno sul comportamento La restrizione dietetica severa e prolungata può portare a serie complicanze fisiche e psicologiche. Molti dei sintomi, prima interpretati come aspetti primari dell AN, sono in realtà dovuti alla denutrizione e al digiuno.

71 Effetti del digiuno sul comportamento Attitudini e comportamenti nei confronti del cibo e dell alimentazione Abbuffate Cambiamenti emotivi e di personalità Cambiamenti sociali e sessuali Cambiamenti cognitivi Cambiamenti fisici Attività fisica

72 Disturbi della Condotta Alimentare Re er t c i s tr ing g r Pu e Typ AN ur P / g n i g Bin ing g OBESITÁ BN ing g r u P n No ype T BMI BED

73 Spettro dei DCA AN Restricter AN BingingPurging BN Purging BN NonPurging BED

74 Modello a strati della psicopatologia dei DCA Caos Dietetico e Biologico Disturbi dell immagine corporea Deficit del concetto di sé

75 Modelli Comportamentali e Psicodinamici dei Disturbi dell Alimentazione Differenti modalità di trattamento avranno differenti porte di entrata nel processo di guarigione. Le terapie 1) comportamentali come a) l esposizione con prevenzione della risposta, b) le tecniche di controllo dello stimolo, e 2) i trattamenti di tipo somatico come a) la terapia nutrizionale e b) la farmacoterapia entrano dalla cima della piramide. Essi si focalizzano sulla remissione dei sintomi alimentari o sulle sequele somatiche risultanti da uno stato di deprivazione nutrizionale e di semidigiuno. Le modalità psicodinamiche della psicoterapia inseriscono il processo di guarigione dalla parte inferiore della piramide. Esse si focalizzano su difficoltà nelle relazioni interpersonali e su problematiche intrapsichiche come la formazione dell identità, le relazioni oggettuali.

76 Un modello Cognitivo Comportamentale dei Disturbi dell Alimentazione Approcci multimodali come la Psicoterapia Cognitivo-Comportamentale entrano simultaneamente nel processo di guarigione da tutte e tre le vie, malgrado sia importante notare che negli stadi precoci di trattamento è il settore superiore della piramide che diviene l obiettivo principale del lavoro terapeutico CognitivoComportamentale. Questo perché i fattori psicologici associati con il disturbo possono non essere significativamente valutati appieno o individuati finché la compagine dei sintomi non venga posta sotto un certo grado di controllo (Garner e Davis 1986; Garner e coll., 1990).

77 Schema di autovalutazione disfunzionale e funzionale Schema di autovalutazione disfunzionale di una persona affetta da un disturbo dell alimentazione Lavoro Famiglia Peso, forme corporee e controllo dell'alimentazione Altro Schema di autovalutazione funzionale di una persona affetta da un disturbo dell alimentazione Lavoro Famiglia Peso, forme corporee e controllo dell'alimentazione Altro Amici Sport Musica

78 Lo sviluppo e il mantenimento dei disturbi dell alimentazione Fattori di rischio Fattori precipitanti Fattori di mantenimento SCHEMA DI AUTOVALUTAZIONE DISFUNZIONALE Perfezionismo clinico Eccessiva importanza attribuita al peso, alle forme corporee e al controllo dell alimentazione Problemi interpersonali Bassa autostima nucleare Dieta ferrea e altri comportamenti di controllo del peso Abbuffate Intolleranza alle emozioni Obiettivi esigenti in altre aree Pensieri e preoccupazioni per alimentazione, peso e forme corporee Basso peso Sindrome da digiuno Comportamenti di compenso Fook checking Body checking Evitamenti Sensazioni di essere grassi Rinforzi positivi Rinforzi negativi

79 I meccanismi perpetuanti indotti dall alimentazione ipocalorica Rinforzi positivi e negativi ottenuti dalla dieta e dalla perdita di peso L estrema preoccupazione per il cibo esagera la tendenza all uso del controllo alimentare come indice di auto-controllo e auto-valutazione L intensa fame, che consegue la dieta, è vista come una minaccia al controllo alimentare e al peso, mentre il precoce senso di sazietà e pienezza (dovuto al rallentato svuotamento gastrico secondario alla denutrizione) possono essere vissuti come un fallimento all autocontrollo; l individuo è quindi portato a restringere ancor più l alimentazione.

80 I meccanismi perpetuanti indotti dall alimentazione ipocalorica La tendenza ad abbuffarsi può provocare sensi di colpa che, a loro volta, possono condurre a sintomi compensatori come il vomito, che a sua volta porta a peggiorare il controllo sull alimentazione e a favorire le abbuffate La depressione peggiorando l autostima favorisce l uso del cibo, del peso e delle forme corporee come mezzo per valutare se stessi L ansia da una parte può esacerbare il controllo del cibo, del peso e delle forme corporee come mezzo per ridurre questo stato, dall altra può portare a mangiare in eccesso e favorire le abbuffate che a loro volta aumentano la preoccupazione per il peso e le forme corporee.

81 I meccanismi perpetuanti indotti dall alimentazione ipocalorica L isolamento sociale da una parte impedisce lo sviluppo di relazioni positive che possono migliorare l autostima, dall altra favorisce l uso del cibo, del peso e delle forme corporee come mezzi per valutare se stessi Il deficit di concentrazione osservato nel digiuno può minacciare il senso di autocontrollo dell individuo dal momento che le persone che hanno difficoltà a concentrarsi riescono a seguire con meno attenzione gli eventi e perciò tendono a percepire se stesse come non prevedibili ed incontrollabili

82 I meccanismi perpetuanti indotti dall alimentazione ipocalorica La perdita di peso rallenta con il tempo perché l organismo reagisce alla restrizione diminuendo il consumo di energia. Tale fatto è vissuto come un segno di perdita di controllo ed è affrontato restringendo ulteriormente la dieta e utilizzando altri mezzi come l eccessivo esercizio fisico, il vomito auto-indotto e l abuso di lassativi e/o diuretici La diminuzione dell interesse sessuale impedisce l incontro con persone del sesso opposto e quindi lo sviluppo di una vita di relazione adulta.

83 LATE ONSET EATING DISORDERS PARTIAL SYNDROMES Alcune pazienti convivono con il DCA per oltre aa (dopo diversi tentativi terapeutici o, al contrario, avendo rifiutando ogni approccio terapeutico) mantenendosi all incirca su un BMI sopra i 16 Se si osserva bene la storia, difficilmente queste pazienti sono state asintomatiche in tutta la vita. Nella maggioranza "si sono coltivate un DCA tutta la vita" che è poi esploso in un momento particolare ->TRIGGER La prevalenza di sindromi parziali e sublicniche è 5 volte Superiore alle sindromi complete. I soggetti con sindromi parziali hanno comunque un Consistente grado di Psicopatologia per cui necessitano Di attenzione clinica.

84 Outcome - 50% remissione completa - 50%: non remissione e persistenza di sintomi, anche gravi. Mortalità decresciuta negli ultimi 20 anni (sebbene mortalità aumentata in chi ha un esordio più tardivo) Fascia attuale di insorgenza DCA : aa Mortalità : AN = 5,10 aa, BN = 1,34 aa AN : MORTALITÀ 12 VOLTE > DELLE COETANEE NORMALI 1/3 DELLE MORTI SONO CARDIACHE (ANOMALIE VAGALI, >> QT, ECC) Complicazioni: atrofia miocardica, prolasso della valvola mitrale, versamento pericardico, bradycardia, amenorrea funzionale ipotalamica, osteoporosi, gastroparesi, stipsi.

85 L O.M.S. afferma che le patologie di tipo anoressico e bulimico rappresentano la seconda causa di morte tra gli adolescenti di sesso femminile, dopo gli incidenti stradali. La AN ha la quota di mortalità più alta di ogni disturbo psichiatrico (Sullivan, 2002), mentre pochi individui muoiono in seguito alla BN (Keel & Mitchell, 1997). Peraltro, i pazienti con AN sembrano avere una maggiore tendenza a morire per ragioni non direttamente correlate al peso rispetto ai pazienti con BN (Franko DL & Keel PK, 2006). Le donne con AN hanno un rischio 50 volte maggiore di suicidio completo (Keel et al., 2003), e il suicidio fu scoperto, da 2 meta-analisi, essere la seconda più comune causa di morte nella AN (Harris & Barraclough, 1998; Sullivan, 1995). E interessante notare infine che i tentativi di suicidio si verificano fino al 20% dei pazienti con AN, e fino al 35% dei pazienti con BN (Bulik et al., 1999; Corcos et al., 2002).

86 ASPETTI CLINICI : LA COMORBILITÀ PSICHIATRICA - Le alterazioni vegetative tipiche della depression maggiore sono frequenti nei DCA - Lo stato depressive precede il DCA in circa il 50% - Alcune condizioni psichiatriche (a esempio I disturbi di personalità, potrebbero favorire lo sviluppo sia dei DCA che dei DU (Disturbi Umore) - Esiste una relazione tra AN e disturbo ossessivo-compulsivo - Il disturbo da dipendenza è presente nelle anoressiche-bulimiche - I DCA sono spesso associati coi disturbi di personalità - Significativa associazione tra anoressia con bulimia e disturbo borderline di personalità

87 COMORBIDITÀ ASSE I Disturbi dell'umore Molte persone affette da AN e BN hanno una storia di disturbi dell'umore, in particolare di depressione maggiore (il tasso di prevalenza varierebbe dal 20% all'80%); anche il BED si associa a disturbi affettivi (Treasure et al., 2010). Disturbi d'ansia Più della metà delle persone che hanno un disturbo dell'alimentazione riportano una presenza durante la loro vita di disturbi d'ansia. I disturbi d ansia si ritrovano anche nei familiari (Strober et al., 2007; Lilenfeld et al., 1998).

88 COMORBIDITÀ ASSE I Disturbi da uso di sostanze Risulta presente nelle pazienti bulimiche, nelle anoressiche-bulimiche, e non nelle anoressiche restrittive (Garfinkel e coll., 1980). Nei DCA (soprattutto BN e BED) esiste una prevalenza più elevata di abuso di alcool (Gadalla et al., 2007) e/o droghe (Calero-Elvira et al., 2009); la prevalenza è aumentata anche nei familiari.

89 COMORBIDITÀ ASSE II Disturbi di personalità La ricerca si è focalizzata soprattutto sul disturbo di personalità ossessivo-compulsivo (AR) e nel disturbo borderline di personalità (BN). I risultati sono però inconsistenti, soprattutto per quel che riguarda il disturbo borderline di personalità, mentre sembra documentata un'elevata presenza di disturbo di personalità ossessivo-compulsivo nei soggetti preanoressici.

90 Trattamento Ambulatoriale Caso Clinico A. R. Ragazza di 20 anni, seguita presso il servizio ambulatoriale per il trattamento dei DCA della nostra struttura dal Novembre 2012

91 La paziente, giungeva presso l Ambulatorio per il Trattamento dei Disturbi della Condotta Alimentare nel novembre 2008, dopo che il Medico Curante, 1 mese prima, le aveva consigliato di recarsi presso un Centro per il Trattamento dei DCA.

92 Anamnesi familiare Padre 54 aa, imprenditore (ditta di cuscinetti per auto). Sovrappeso, tireopatico e cardiopatico. Personalità con tratti istrionici e temperamento dominante ciclotimico. Madre 55 aa, collabora con il marito nella gestione della ditta. Di temperamento depressivo-ansioso con tratti ossessivi, 1 aa fa EDM della durata di 6 mesi, risoltosi con terapia antidepressiva n.a.s.. Fratello 22 anni, in a.b.s.. Familiarità riferita negativa per altre patologie psichiatriche in entrambe le linee materna e paterna.

93 Anamnesi fisiologica Nata a termine da parto eutocico, sviluppo psicofisico riferito nella norma. Menarca all età di 10 anni. Cicli regolari fino all'età di 14 anni, quando in concomitanza con l insorgenza di anomalie alimentari e variazioni nel peso, ha iniziato a presentare irregolarità mestruali e successivamente amenorrea dall età di 15 aa per 1 aa e 1/2. Non uso di tabacco od alcool; assume da 2 a 3 caffé/die; nega uso sostanze stupefacenti attuale o pregresso. Alvo irregolare, diuresi nella norma, pattern ipnico disturbato da circa 2 anni. Scolarità: studentessa IV anno liceo scientifico, ripetizione 1a superiore.

94 Anamnesi patologica somatica Riferiti comuni esantemi infantili. Emicrania dai 14 ai 17 aa, trattata con efficacia con Periactin.

95 Personalità Premorbosa riferisce di essere da sempre una persona ansiosa nei confronti delle prestazioni da effettuare ed esigente e severa nei riguardi dei risultati da ottenere; presenta una spiccata sensitività interpersonale e dipendenza dal giudizio degli altri; si descrive inoltre come una persona riservata ma con elementi temperamentali di reattività dell umore.

96 Anamnesi Psichiatrica Intorno all età 13 aa, durante il periodo delle scuole medie, aspetti di entità moderata di autovalutazione legata al peso, con autostima correlata all immagine corporea e preoccupazione per forme corporee con alimentazione a tratti iperfagica, associata ad un peso di 1,60 x 63 kg (BMI = 23,8), senza meccanismi di compenso. 2008: a 14 aa, in concomitanza con l impatto con la scuola superiore (1a liceo scientifico), si presenta un primo episodio depressivo con flessione timica, idee di inadeguatezza ed incapacità, tristezza vitale, idee di taedium vitae, associato ad episodi improvvisi di ansia a sintomatologia cardiorespiratoria (attacchi di panico). La paziente in questo periodo non riesce a studiare sufficientemente per essere promossa in II liceo. Nel corso di un anno miglioramento della sintomatologia.

97 Anamnesi Psichiatrica 2009: a 15 aa, con 56 kg x 1,66 (BMI = 20,3), successivamente alla risoluzione della sintomatologia ansioso-depressiva e senza fattori scatenanti di rilievo, peggiora la autovalutazione correlata a peso, forme e controllo dell alimentazione, ed inizia dieta ferrea con iperattività fisica, arrivando ad un peso di 43 kg x 1,66 (BMI = 15,6); in tale occasione si presenta una sintomatologia ascrivibile al basso peso caratterizzata da Amenorrea (che permane per 1 aa e 1/2) e da frequenti episodi lipotimici con vari accessi al P.S. (ANR). In tale periodo effettua una psicoterapia ad orientamento n.a.s. per circa 1 anno. 2010: tra i 16 e 17 anni discreto compenso timico, dell ansia e dell alimentazione con progressivo recupero ponderale fino a 54 kg (BMI = 19,6) e ripristino del ciclo mestruale. In tale periodo interrompe la psicoterapia. 2011: a 17 aa la paziente ripresenta una fenomenica depressiva di minore intensità associata ad attacchi di panico anch essi paucisintomatici. La paziente riprende psicoterapia.

98 Anamnesi Psichiatrica 2011: l estate tra i 17 e i 18 aa la paziente, senza ancora aver presentato una risoluzione della sintomatologia ansioso-depressiva, manifesta una sintomatologia alimentare con Abbuffate e Vomito Autoindotto, compatibile con una diagnosi di BNBP. Tale quadro clinico si protrae fino a dicembre 2011, quando spinta dallo psicoterapeuta la paziente si reca dal medico curante il quale prescrive una prima terapia psicofarmacologica : Sertralina 50 mg/die A 18 aa, dopo assunzione di tale terapia la paziente non presenta più V.A.I., abbuffate ed iperattività fisica, sviluppando però restrizione alimentare. Umore e livelli di ansia migliorati. 2012: la paziente prosegue tale terapia fino a giugno 2012, quando per collateralità (ginecomastia documentata pare in occasione di una ecografia mammaria) viene sospesa.

99 Anamnesi Psichiatrica 2012: Dal giugno 2012, tra i 18 e i 19 aa, dopo la sospensione della Sertralina si verifica una recrudescenza dell umore depresso, degli episodi di panico, della focalizzazione dell autostima su peso, forme e controllo dell alimentazione, della insoddisfazione dell immagine corporea, con polarizzazione del pensiero sul peso ideale di 43 kg, ed insorgenza di disturbi della condotta alimentare sotto forma di restrizioni alimentari e abbuffate, in assenza di iperattività fisica o condotte di eliminazione. Ad ottobre la paziente si rivolge nuovamente al Medico Curante, il quale consiglia alla paziente di rivolgersi presso un Centro per il Trattamento dei DCA.

100 1 contatto con la paziente Novembre 2012: la paziente si presenta al colloquio apparentemente molto motivata a risolvere la propria situazione, rappresentata da un quadro clinico con umore depresso, idee di taedium vitae, reattività umorale e marcata sensitività interpersonale, episodi di panico maggiori a corteo cardiorespiratorio, pseudovertiginoso, con paura di impazzire e morire, dismorfofobia con dipendenza quasi esclusiva della autostima dal peso, dalle forme corporee e dal controllo alimentare, con un comportamento alimentare caratterizzato da giornaliere abbuffate alternate a restrizioni, in assenza di condotte eliminatorie.

101 Diagnosi SCID I: BNNP DEPRESSIONE ATIPICA DISTURBO DI PANICO SCID II : non risultano pienamente soddisfatti i criteri per un Disturbo di Personalità, ma alcuni items vengono segnati dai Disturbi di Personalità Dipendente, Evitante, Ossessivo-compulsivo.

102 Criteri per la specificazione riguardante le manifestazioni atipiche - DSM-IV-TR, 2000 A. Reattività dell umore (cioè, l umore si risolleva in risposta ad eventi positivi attuali o potenziali) B. Due (o più) delle seguenti caratteristiche: 1) significativo incremento ponderale o aumento dell appetito 2) ipersonnia 3) paralisi plumbea (cioè sensazione di pesantezza o di avere le braccia e le gambe di piombo) 4) un quadro duraturo di ipersensibilità al rifiuto interpersonale (non limitato agli episodi di alterazione dell umore) che determina una compromissione sociale o lavorativa significativa C. Non risultano soddisfatti durante lo stesso episodio i criteri per

103 Rapporto tra Depressione e Anoressia: depressione secondaria alla denutrizione 1950; Braun e coll, 1994) (Keys e coll, Anoressia atipica quando é secondaria alla depressione (Bruch, 1973) la depressione migliora con adeguata nutrizione (Eckert e coll, 1982) simili alterazioni serotoninergiche alla base dei due disturbi (Jimerson e coll, 1990) la depressione precede il disturbo della condotta alimentare Toner e coll, 1988) (Simpson e coll, 1992; complessa interazione tra i due disturbi (Herzog e coll, 1996) disturbi distinti ma frequentemente associati (Strober e coll, 1990)

104 Anoressia e Disturbi dell umore Incidenza lifetime di disturbi affettivi tra 52% e 98% 1991, Rastam e coll 1995) (Halmi e coll Incidenza lifetime di episodi depressivi maggiori tra 36% e 81% (Hudson e coll, 1983; Herzog, 1984; Piran e coll, 1985; Toner e coll, 1988) Incidenza di disturbo bipolare II tra 9.7% e 56% Simpson e coll, 1992) Familiarità per depressione simile ai controlli 1990; Halmi e coll, 1991) (Halmi e coll, 1991; (Strober e coll, Familiarità per depressione maggiore rispetto ai controlli se si considerano le anoressiche con depressione ( Strober e coll, 1990)

105 Anoressia: Depressione e Denutrizione il 91% delle pazienti anoressiche denutrite soffrono di disturbi depressivi (Eckert e coll, 1982, Hudson e coll, 1983; Strober e Katz, 1988) solo il 15-58% delle anoressiche che hanno recuperato il proprio peso presentano alterazioni dell umore in senso depressivo (Warren, 1968; Dally, 1969; Theander, 1970; Rowland, 1970; Morgan e Russel, 1975; Cantwell e coll, 1977; Hudson e coll, 1983; Hsu e coll, 1992) la depressione é più severa nelle pazienti sottopeso, i sintomi depressivi sono ridotti dalla rialimentazione e ulteriormente ridotti nel lungo termine (Police e coll, 1996) il grado di depressione viene ridotto con il recupero del peso ma i sintomi depressivi non vengono eliminati del tutto (Eckert e coll, 1982; Channon e DeSilva, 1985; Laessle e coll, 1988; Police e coll, 1996) non é chiaro se la persistenza di una sfumata sintomatologia depressiva sia da considerarsi un sottostante tratto psicobiologico o se sia da riferirsi all esito della patologia, in ogni caso potrebbe rappresentare parte di un circolo vizioso con la denutrizione (Police e coll, 1996)

106 allo stesso modo della depressione, la bulimia nervosa può essere meglio compresa come sindrome caratterizzata da remissioni, ricadute, recuperi e recidive Herzog e coll, 1996

107 Bulimia e Disturbi dell umore incidenza lifetime di disturbi affettivi tra 52% e 83% (Lee e coll, 1985; Laessle e coll, 1987; Kasset e coll, 1989; Levy e coll, 1989; Braun e coll, 1994; Brewerton e coll, 1995; Keller e coll, 1992; Cassano e coll, 1999) incidenza lifetime di episodi depressivi maggiori tra 38% e 63% (Kasset e coll, 1989; Braun e coll, 1994 ; Brewerton e coll, 1995; Garfinkel e coll, 1995) incidenza di disturbo bipolare I 12% (Laessle e coll, 1987) incidenza lifetime di episodi depressivi maggiori tre volte superiore ai controlli (Garfinkel e coll, 1995) presenza del disturbo bipolare II o di depressione alternata a temperamento ipertimico/ciclotimico nel 60% dei casi (Simpson e coll, 1992) anamnesi positiva per tentativi di suicidio 13-37% Favaro e coll, 1997) (Hudson e coll, 1983; alta incidenza di disturbi di temperamento ciclotimico e di disturbi di personalità del cluster B (fino al 47%) soprattutto del disturbo borderline (Braun e coll, 1994)

108 Rapporto tra Bulimia e Disturbi dell umore dal 6 al 61% delle pazienti la sintomatologia depressiva si presenta per prima (Hudson e coll, 1983; Laessle e coll, 1987; Brewerton e coll, 1995) 74% delle depressioni insorgenza contemporanea o successiva alla bulimia (Lee e coll, 1985) la depressione è solo transitoriamente connessa alla bulimia (Swift e coll, 1985) nella bulimia nervosa andamento stagionale dell umore e dei sintomi bulimici con peggioramento in inverno (Fornari e coll, 1989; Lam, 1991; Hardin e coll, 1991; Blouin e coll, 1992) nella Bulimia é spesso presente uno stato di malnutrizione cronica che potrebbe influenzare lo stato psicopatologico evidenze neuroendocrine controverse: alterata risposta al desametazone nel 35-67% delle BN, non alterata la fisiologia del sonno (Levy e coll, 1989)

109 Rapporti tra Bulimia e Disturbi dell umore Trattamento: meccanismo d azione degli antidepressivi tutti gli antidepressivi appaiono efficaci nel controllo della sintomatologia bulimica la risposta alla terapia farmacologica (antidepressiva) appare sovrapponibile nelle pazienti bulimiche con o senza sintomatologia affettiva sottostante le dosi antibulimica e antidepressiva della fluoxetina non coincidono la frequenza delle abbuffate si riduce nel 50% dei pazienti ma solo nel 20% si interrompe completamente differenza nell effetto antidepressivo sulle pazienti farmacologicamente per la componente bulimica bulimiche tempo di latenza degli antidepressivi inferiore per l effetto antibulimico trattate

110 Prima visita psichiarica : Impostazione della Terapia Novembre 2012 Prescrizione psicofarmacologica Consulenza dietistica (diario alimentare + indicazioni nutrizionali) Escitalopram 10 mg/die Quetiapina 25 mg/die Visita Endocrinologica

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115 Linee guida terapia DCA NICE APA (NHS, National Institute for Clinical Excellence Eating Disorders. Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. Clinical Guideline, Developed by the National Collaborating Centre for Mental Health) (Practice guideline for the Treatment of Patients With Eating Disorders, American Psichiatric Association 2006)

116 ANORESSIA NERVOSA Trattamenti farmacologici (NICE) Particolare cautela in caso di condizioni in comorbidità, quali sintomi depressivi o ossessivo-compulsivi, che potrebbero ridursi in modo significativo con il recupero ponderale. Per questo si preferisce non fare uso di alcun farmaco nella fase acuta. (NICE) Tuttavia, se dopo aver raggiunto un adeguato peso corporeo permane la depressione, può essere utile l uso di antidepressivi, in particolare di SSRI, che oltre a presentare minori effetti collaterali rispetto ai triciclici, sembrano prevenire anche le ricadute. (NICE) Gli studi farmacologici controllati sono poco numerosi. Molti farmaci sono stati usati nel trattamento delle comorbilità ma occorre agire con cautela a causa della vulnerabilità fisica delle pazienti. 116

117 BULIMIA NERVOSA Trattamenti farmacologici (NICE) Come primo step alternativo o in aggiunta ad un programma di autoaiuto, ai pazienti adulti con bulimia nervosa può essere proposto un trial con antidepressivi. Questi possono ridurre la frequenza delle abbuffate del vomito autoindotto, ma gli effetti a lungo termine non sono conosciuti. L effetto è rapido. (NICE) A parte gli antidepressivi, nessun altro farmaco è raccomandato per il trattamento della bulimia nervosa. (NICE) Gli SSRI sono farmaci di prima scelta in termini di accettabilità, tollerabilità e riduzione dei sintomi: Fluoxetina, Fluvoxamina, Sertralina, Citalopram, Venlafaxina. 117

118 BULIMIA NERVOSA Trattamenti farmacologici (APA) Gli SSRI sono caratterizzati dalla migliore efficacia e minor incidenza di effetti collaterali, in particolare la Fluoxetina (anche la Sertralina sembra essere efficace). Possono contribuire alla riduzione dei sintomi depressivi, ansiosi, ossessivi o impulsivi. I dosaggi sono maggiori rispetto a quelli usati per la depressione. (APA) Gli antidepressivi triciclici e gli IMAO sono raramente utilizzati, ma nel caso lo fossero, i dosaggi sono simili a quelli previsti per il trattamento della depressione. Somministrare con cautela gli AD triciclici nei pazienti a rischio di suicidio; evitare la prescrizione di IMAO ai pazienti con chaotic binge eating e condotte di eliminazione. (APA) Effetti collaterali: disfunzioni sessuali (Fluoxetina), insonnia, nausea e astenia (25-33% dei pazienti), sedazione, costipazione, secchezza delle fauci (triciclici), aumento di peso (amitriptilina). (APA) Il Litio non è efficace; sia il Li-carbonato che il valproato portano spesso ad un aumento di peso indesiderato, che ne limita la tollerabilità. 118

119 seconda visita psichiatrica Dicembre 2012 Miglioramento della sintomatologia, in particolare degli attacchi di panico, dell umore depresso, delle crisi bulimiche. Riferiti episodi di irascibilità. Modifica alla terapia con : Modifica psicofarmacologica Quetiapina mg/die

120 MDE + PHARMACOLOGIC HYPOMANIA (BPIII) (Sporadic Hypomania) AD AD Typical symptoms of Hypomania Duration 2-4 days Prevalence in GP : 1,3% Severity of MDE Depressive temperament or Dysthymia Atypical MDE Agoraphobia Family history of completed suicide

121 terza visita psichiatrica Dicembre gg prima della visita, dopo un miglioramento globale del quadro psicopatologico successivamente al precedente controllo, riemergenza di attacchi di panico, e crisi bulimiche alternate a restrizioni. Modifica alla terapia : Escitalopram mg/die Proposta alla paziente Psicoterapia (all inizio (Quetiapina 50 mg/die) non accettava tale intervento perché : A-non voleva affrontare i problemi connessi all alimentazione_ B-era rimasta insoddisfatta dal precedente percorso psicoterapeutico) allo scopo di affrontare i fattori di mantenimento aggiuntivi e non specifici del DCA.

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123 Psicoterapia individuale ad orientamento cognitivo comportamentale 1 seduta/settimana

124 Risultati su alcune modalità di pensiero e comportamentali disfunzionali Pensiero concreto Maggiore capacità di simbolizzazione Intellettualizzazione Linguaggio di sfogo-rabbia Riflessività Pensiero dicotomico Gradualità, sfumature Espressione emozioni (tutto-o-nulla) Isolamento Apertura gruppo dei pari

125 Obiettivi intervento psicoterapeutico: A breve termine: Costruire alleanza terapeutica (la pz è stata inviata dai genitori, all inizio appare poco motivata) Favorire compliance farmacologica e motivarla sull importanza del mantenimento delle visite con gli altri specialisti (psichiatra, dietista, nutrizionista ) Sostenerla nel superamento difficoltà in ambito scolastico (A. presentava problemi di attenzione, concentrazione e memoria come conseguenza sintomi depressivi e della restrizione alimentare) Sostenere apertura al gruppo di coetanei x contrastare la sua tendenza all isolamento (sentimenti di inadeguatezza e disagio sociale, paura di essere derisa e giudicata ). A lungo termine: Definizione e valorizzazione del Sé della paziente e del suo sistema di valori Costruzione del senso di Identità femminile Sostenerla nel sviluppare una capacità di simbolizzazione che le permetta una corretta integrazione tra sensazioni corporee, emozioni e relazioni affettive (integrazione mente-corpo).

126 Risposte al trattamento psicoterapeutico Costruzione di una buona alleanza terapeutica e mantenimento dei contatti con i diversi specialisti nell ottica di una terapia combinata interdisciplinare Maggiore consapevolezza di malattia Superamento anno scolastico (promozione maturità scientifica) anche grazie ad una organizzazione di agenda studio. Miglioramento nella capacità di simbolizzazione e di entrare in contatto con le proprie emozioni (passaggio da un pensiero concreto, intellettualizzato e de-affettivizzato ad una parziale capacità di esprimere le proprie emozioni integrazione corpo-mente) Aumento della capacità di gestire la rabbia (passaggio dal linguaggio di sfogo alla riflessività) Passaggio dal pensiero dicotomico (tutto o nulla) al cercare di affrontare le difficoltà un po alla volta

127 Visite di Follow-up Gennaio 2013 Miglioramento degli attacchi di panico, e dell umore depresso, permane una quota di irascibilità, ancora presenti crisi bulimiche alternate a restrizioni. Modifica terapia psicofarmacologica: (Escitalopram 20 mg/die) Quetiapina mg/die Continuazione percorso psicoterapeutico Continuazione incontri con la dietista Febbraio 2013 Miglioramento della quota di irascibilità, ancora presenti crisi bulimiche alternate a restrizioni. TERAPIE CONFERMATE.

128 Visite di Follow-up Marzo Giugno 2013 Dicembre 2013 Gennaio 2014 Permane miglioramento umore e ansia, ancora presenti crisi bulimiche alternate a restrizioni. TERAPIE CONFERMATE. Marzo 2010 In concomitanza di difficoltà scolastiche (timore di perdere nuovamente un anno scolastico), umore disforico. Modifica alla terapia psicofarmacologica: (Escitalopram 20 mg/die) Quetiapina mg/die Continuazione percorso psicoterapeutico Continuazione incontri con la dietista Aprile 2014 Maggio 2014 Giugno 2014 Miglioramento della quota di irascibilità, ancora presenti crisi bulimiche alternate a restrizioni. TERAPIE CONFERMATE.

129 Visite di Follow-up Luglio 2014 Agosto 2014 Settembre 2014 Ottobre 2014 Paziente supera a luglio la maturità scientifica. Ai controlli successivi più tranquilla sia sul piano timico e ansioso che come riduzione delle crisi bulimiche e delle restrizioni. Continuazione percorso psicoterapeutico Continuazione incontri con la dietista (Escitalopram 20) Quetiapina mg /die

130 Quadro clinico attuale Paziente in buon compenso psico-patologico: controllo della sintomatologia ansiosa, tono dell umore migliorato compatibilmente con elementi di asse II associabili a tipologia personologica caratterizzata da marcata sensitività interpersonale, reattività dell umore e perfezionismo clinico, comportamento alimentare migliorato sul piano delle abbuffate e restrizioni, sebbene comunque permanga il nucleo psicopatologico del DCA. Ben tollerata la terapia con Escitalopram e Quetiapina, progressivamente ridotta. Non presenti effetti collaterali. Continua CBT. Escitalopram 20 mg /die Quetiapina 50 mg / die

131 Valutazione sintomatologica: scale eterosomministrate HAM-A 15 HAM-D T 4 1 T 2 1 T 0 1 T 8 T 6 T 4 T 2 T T 0 0

132 Valutazione sintomatologica: scale autosomministrate E.A.T B.D.I T 4 1 T 2 1 T 0 1 T 8 T 6 T 4 T 2 T T 0 0

133 A.R., 20 aa (2010) BMI: 23,8 20,3 15,6 Spettro IPERFAGIA 19,6 ANR BNBP BNNP anoressicobulimico D. Panico Temp. Depressivoansioso + Depressione Atipica aa 15 aa 16 aa 17 aa 18 aa Sertralina Escitalopram Quetiapina 19 aa 20 aa

134 DCA: ipotesi patogenetica nucleo cognitivo caratteristico dei DCA DCA * spettro anoressico-bulimico episodio depressivo * pazienti più giovani la depressione aumenta il rischio per DCA i disturbi affettivi creano condizioni specifiche intrafamiliari, ambientali e psicologiche che aumentano la possibilità dello sviluppo di un disturbo della condotta alimentare nel membro più vulnerabile della famiglia con maggiore familiarità per disturbi dell umore

135 Rapporto tra DCA e disturbi affettivi: forme patologiche autonome che condividono alcuni substrati biologici un sottogruppo dei DCA potrebbe avere un rapporto di maggiore vicinanza con i disturbi affettivi sintomi depressivi conseguenti alla malnutrizione (AN, BN) o alla perdita di controllo (BN) demoralizzazione secondaria al disturbo della condotta alimentare la sintomatologia depressiva potrebbe scatenare un disturbo della condotta alimentare in pazienti predisposte patogenesi multifattoriale comune che determina una maggiore vulnerabilità ad entrambe i disturbi

136 DISTURBI DELL UMORE? DCA

137 1. Casi clinici Casi clinici A) ipogonadismo DCA restrittivo B) ipoevolutismo DCA secondario a disturbo di adattamento C) DCA ipertiroidismo D) DCA ipercorticosurrenalismo

138 Caso A Paziente maschio di 23 anni Riduzione della libido e deficit erettile Peso corporeo 50 kg (BMI 16 kg/m²) Attività fisica in palestra riferita regolare; alimentazione riferita nella norma con lieve calo ponderale nell ultimo periodo. Livelli di testosterone e gonadotropine molto ridotti ipogonadismo ipogonadotropo RMN ipotalamo-ipofisaria: nei limiti IGF1 ; cortisolo libero urinario

139 Caso A Valutazione psichiatrica: - Restrizione calorica relativamente importante - Iperattività fisica (palestra 7gg/7gg) Colloqui psiconutrizionali con recupero di 13 kg e normalizzazione della libido e funzione erettile Quadro ormonale gonadico tornato nella norma

140 Caso B Bambino di 11 e 2 mesi Ipostaturalità con velocità di crescita ridotta Età ossea ritardata Alimentazione non abbondante ma regolare (a detta dei genitori) IGF1 ; Test di stimolo per ormone della crescita nei limiti

141 Caso B Rivalutazione del quadro: Il bambino riferisce senso di paura per il cibo, alimentazione sempre più difficoltosa, disagio scolastico Visita neuropsichiatrica infantile: disturbo di adattamento con DCA Psicoterapia + dietoterapia con conseguente alimentazione regolare Valori di IGF1 nei limiti, velocità di crescita nei limiti

142 Psicoterapia - Alimentazione regolare -

143 Caso C Paziente di 28 anni, ricoverata in Psichiatria per agitazione psicomotoria. Dimagramento di 20 kg in un anno (peso 40 kg al momento del ricovero). Alimentazione riferita abbondante, episodi di vomito, disturbi del sonno, esami per malassorbimento negativi. DCA secondario a psicosi Diagnosi: tireotossicosi in morbo di Basedow.

144 Caso D Paziente di 32 anni, obesità di grado severo (BMI 40), importante discontrollo alimentare con abbuffate, lieve iperglicemia, ipertensione borderline, cefalea. Sospetto DCA tipo BED. Diagnosi: macroadenoma ipofisario secernente ACTH (malattia di Cushing). Dopo adenomectomia, per il recidivare dei sintomi, rivalutazione e diagnosi di DCA.

145 1. Anoressia nervosa Osteoporosi con aumento rischio di fratture Alterazioni ematologiche (anemia, piastrinopenia, leucopenia) Epatopatie Ipogonadismo ipogonadotropo Disturbi elettrolitici con ripercussioni cardiologiche(aritmie) Resistenza all ormone della crescita Atrofia cerebrale anomalie neurologiche (deficit della memoria, dell attenzione, della capacità di concentrazione) Low-T3 sindrome

146 Malattie cardiovascolari Diabete tipo 2 2. Obesità Depressione Artropatie Dislipidemie Irregolarità mestruali infertilità Eventi cerebrovascolari Sindrome delle apnee del sonno Neoplasie Steatosi epatica Reflusso gastroesofageo

147 AMBULATORIO DCA: Multidisciplinare con - endocrinologo - psichiatra - dietista Sede di Milano: Negli ultimi 2 anni prime visite prime visite Circa 1/2 rimangono in follow up ambulatoriale Circa 1/4 entrano in riabilitazione Circa 1/4 drop out, ricoveri, percorsi singoli etc Sede di Meda: Negli ultimi 2 anni prime visite prime visite Circa 3/4 rimangono in follow up ambulatoriale Pochi entrano in riabilitazione Circa 1/4 drop out, ricoveri, percorsi singoli etc Sede di Pioltello: Aperto da pochi mesi

148 Totale pazienti : 735

149 Percorso Riabilitativo SEMIRESIDENZIALE In funzione, con caratteristiche simili alle attuali, dal 2005

150 Il percorso è costituito da cicli di 12 settimane (ripetibili) con Frequenza settimanale variabile La flessibilità ci permette di costruire un percorso il più possibile adatto per ogni paziente in riferimento all età e al tipo di patologia Operatori coinvolti nel percorso: -Endocrinologi -Psichiatra -Dietista -Biologa nutrizionista -Psicologa (arteterapia - psicodramma) -Psicologa (yoga) -Psicologa (musico - terapia) -Psicologo (psicoterapia di gruppo)

151 A chi è rivolto il trattamento semiresidenziale? A pazienti che non hanno risposto ad un trattamento ambulatoriale (ad es. perché da soli non riescono a seguire la dieta) oppure A pazienti che non hanno le caratteristiche cliniche per un trattamento ambulatoriale (ad es perchè necessitano di frequenti controlli clinici esami ematici o strumentali) Il vantaggio della cura semiresidenziale è il minor impatto sulla vita sociale (scuola, famiglia) e la più facile accettabilità da parte del paziente.

152 Percorso Riabilitativo SEMIRESIDENZIALE Nuovi ingressi: 43 pazienti Drop out: 10 pazienti = 23% Ricoveri: 1 paziente = 2% Nuovi ingressi: 35 pazienti Drop out: 5 pazienti = 14% Ricoveri: 2 pazienti = 5,7 %

153 Questo è il nostro programma settimanale.. LUNEDI MARTEDI MERCOLEDI GIOVEDI VENERDI entrata entrata entrata entrata entrata Attività sanitarie Attività sanitarie Attività sanitarie Attività sanitarie Attività sanitarie SPUNTINO SPUNTINO SPUNTINO SPUNTINO SPUNTINO ARTETERAPIA PRANZO MUSICO TERAPIA PRANZO PSICODRAMMA PSICODRAMMA MERENDA uscita MERENDA uscita EDUCAZIONE NUTRIZIONALE ARTETERAPIA EDUCAZIONE ALIMENTARE PRANZO PRANZO YOGATERAPIA YOGATERAPIA MERENDA MERENDA MERENDA uscita uscita uscita PRANZO PSICOTERAPIA GRUPPO

154 Percorso clinico Esterno Amb. Endo Amb. Obesità Psicoterapia di gruppo Psicoterapia individuale DH Riab (SM) DH Acuto (SL) DH Riab (SL) Amb. DCA Degenza Piancavallo (SG) Amb. Chirurgia Bariatrica (SC)