L INTEGRAZIONE CON IL LABORATORIO PER LA CORRETTA DIAGNOSI PRENATALE DI INFEZIONE

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1 L INTEGRAZIONE CON IL LABORATORIO PER LA CORRETTA DIAGNOSI PRENATALE DI INFEZIONE Licia Bordi Laboratorio di Virologia INMI Spallanzani Istituto Nazionale Malattie Infettive L. Spallanzani IRCCS 12/05/2017 Nelle donne in gravidanza: alcune infezioni possono avere un decorso più grave e una maggior frequenza di complicazioni (es: VZV, HEV) altre possono essere trasmesse al feto con effetti di gravità variabile seconda dell agente infettivo e dell età gestazionale (es: TORCH) generalmente le manifestazioni più gravi si osservano nelle infezioni virali e quando acquisite dalla madre nel primo trimestre (es: CMV, ZIKA) per alcune infezioni il bambino risulta a rischio solo in alcuni momenti della gravidanza, come nel primo trimestre (Rubeo) o al momento del parto (HSV) per alcune infezioni caratterizzate dalla persistenza dell agente nel sangue materno (sifilide, HBV, HCV, HIV) la trasmissione può verificarsi anche a lungo termine, in gravidanze successive PREVENZIONE E DIAGNOSI PRECOCE come mezzo più efficace per RIDURRE FREQUENZA/GRAVITA 1

2 Novembre 2009: Gruppo di lavoro multidisciplinare Malattie infettive in ostetriciaginecologia e neonatologia Partecipanti: esperti e rappresentanti di Società Scientifiche Microbiologia Clinica (AMCLI), Ginecologia e Ostetricia (SIGO) Malattie Infettive e Tropicali (SIMIT) Neonatologia (SIN) Pediatria (SIP) Malattie Sessualmente Trasmissibili (SIMAST) Obiettivi: elaborare, implementare e diffondere percorsi diagnostico-assistenziali e di prevenzione per le infezioni a trasmissione verticale e perinatale possibilmente condivisi e uniformi RUOLO DEL VIROLOGO/MICROBIOLOGO: definire i momenti in cui eseguire lo screening (pre-gravidanza o in gravidanza) quando e quali test eseguire nella diagnostica prenatale quali test utilizzare per l approfondimento diagnostico (datazione dell infezione in gravidanza, identificare l infezione congenita nel neonato) Implicazioni: la corretta esecuzione (tempi e modi) ed interpretazione dei test di laboratorio sono di grande importanza per ostetrico e/o infettivologo ai fini del counselling" alla gravida e il monitoraggio della gestazione l ostetrico nella programmazione del timing e delle modalità del parto DIAGNOSI DI PRIMO LIVELLO PRE-GRAVIDANZA SCREENING SIEROLOGICO: Rilevazione di IgM/IgG spegifiche nel siero Conoscenza dello stato sierologico prima del concepimento Possibilità di vaccini/farmaci specifici Norme comportamentali e igieniche IN GRAVIDANZA Stato pre-gravidanza noto: 1. positivo 2. negativo Stato pre-gravidanza non noto precocità dell accertamento Monitoraggio successivo 2

3 DIAGNOSI DI SECONDO LIVELLO Quando? Imprescindibile dalla diagnosi di primo livello In caso di positività delle IgM In caso di quadri equivoci o suggestivi Conferma IgM Secondo test e/o Immunoblot IgM (anche per IgG) Quale? Saggio avidità delle IgG Saggi virologici Ricerca del virus nel sangue o in altri fluidi biologici Utile principalmente nella diagnosi prenatale invasiva e nella diagnosi neonatale IMMUNOBLOT WESTERN Blot Rappresenta il gold standard per la conferma della presenza di anticorpi di classe IgM Gli Ab specifici per le singole proteine strutturali e non strutturali aiutano a riconoscere profili tipici per differenziare l infezione primaria da quella non primaria In alcuni casi però rimane impossibile datare l infezione 3

4 TEST DI AVIDITA disponibile per: CMV, Rosolia, Toxo Il saggio sfrutta la capacità dell anticorpo di legare stabilmente l antigene dopo trattamento con soluzioni dissocianti (urea 1M) La % di IgG residue è tanto più bassa quanto è maggiore la quantità di IgG giovani, poco avide Il grado di avidità degli anticorpi aumenta progressivamente nel tempo ed è sinonimo di maturazione della risposta immune La velocità di maturazione varia a seconda del patogeno L accuratezza del test è legata al periodo di gestazione!! Ruolo del laboratorio: l importanza dei numeri IgM no PP IgM PP 2649 IgM/IgG CMV nel di Prevenzione Prenatale (41%) 41% 59% 312 IgM Pos/Eqv 29% 12% 12% 14% IgM neg IgM pos 71% 62% bassa avidità alta avidità moderata non eseguito 4

5 SCREENING SIEROLOGICO PRE-GRAVIDANZA INFEZIONE DA CITOMEGALOVIRUS Percorso Diagnostico presentato durante il XXXVIIICongresso Nazionale AMCLI Rimini, novembre 2009; consensus 2012 SCREENING SIEROLOGICO IN GRAVIDANZA INFEZIONE DA CITOMEGALOVIRUS < 16 settimane: sensibilità 100% > 16 settimane: sensibilità 62.5% 5

6 DIAGNOSI SIEROLOGICA DI SECONDO LIVELLO IN GRAVIDANZA DIAGNOSI SIEROLOGICA DI SECONDO LIVELLO IN GRAVIDANZA DIAGNOSI VIROLOGICA IN GRAVIDANZA Il ritrovamento di CMV nel sangue ha scarso potere dirimente, in quanto non correla con: andamento clinico dell infezione maggior rischio di trasmissione intrauterina severità di compromissione del feto/neonato 6

7 DIAGNOSI INVASIVA PRENATALE DI INFEZIONE DA CMV AMNIOCENTESI a settimana di gestazione CORDOCENTESI Tecnica invasiva con un rischio per il feto raddoppiato rispetto all amniocentesi (~2% versus 0,5-0.7%) Isolamento del virus Valutazione qualitativa e/o quantitativa del DNA virale (PCR, qpcr) Risultati falsi negativi sono stati riportati prima della 20 a settimana di gestazione A settimane di gestazione la sensibilità è scarsa IgM Sens 50% DNAemia Sens 40-90% Massima sensibilità dei test siero-virologici e biochimici se il sangue fetale viene prelevato in epoca gestazionale avanzata (dopo le 30 settimane di gestazione) Individuazione di markers di infezione sintomatica B2-microglobulina, piastrinopenia, IgM, DNA-emia 7

8 INFEZIONE DA CMV IN GRAVIDANZA Interpretazione dei dati di laboratorio, gestione e counselling Indice di bassa avidità (IgG) WB (IgG, IgM) positivo con profilo di reattività compatibile con infezione primaria Virologia positiva o negativa Indice di alta avidità (IgG) WB (IgG, IgM) positivo con profilo di reattività compatibile con infezione non primaria Virologia positiva o negativa Indice di alta avidità (IgG) WB (IgG) positivo WB (IgM) negativo Virologia negativa Infezione primaria Alto rischio fetale Diagnosi prenatale invasiva e/o monitoraggio ecografico Controllo neonatale Infezione non primaria Basso rischio fetale Monitoraggio ecografico Controllo neonatale Infezione pregressa Non rischi fetali Nessun ulteriore accertamento CRITICITA NELLA DIAGNOSI D INFEZIONE DA CMV data IgG U/ml IgM U/ml IgM 2 test Blot G Blot M PCR Cp/ml Sangue PCR Cp/ml urine Avidità 5/4/ Pos 23.5 Pos 0.46 Neg Pos Pos Neg (bassa avidità) 3/5/ Pos 21.8 Eqv 0.10 (bassa avidità) IgG IgM Prelievi negativi fino a 06/11/2015 Screening di 1 livello alla 8 a sett. di gestazione Screening di 2 livello: positività del Blot per IgG e IgM ma il profilo IgG non consente di datare l infezione e rimanda all esecuzione della avidità delle IgG Il test di avidità suggerisce una infezione recente, ma l indice di avidità a distanza di un mese non aumenta 8

9 SCREENING SIEROLOGICO PRE-GRAVIDANZA INFEZIONE DA ROSOLIA FLOW CHART ROSOLIA IN GRAVIDANZA 9

10 CRITICITA NELLA DIAGNOSI D INFEZIONE DA ROSOLIA E IMPORTANZA DELL INTEGRAZIONE CON LA CLINICA Possibile persistenza IgM Possibili IgM cross-reattive o aspecifiche Rapida maturazione delle IgG (circa 6 settimane): bassa avidità è suggestiva di infezione recente avidità intermedia/alta non sempre consente di escluderla Viremia fugace nel sangue rende difficile la conferma mediante saggi molecolari Fondamentale l interazione tra clinico e virologo!!! Data IgG UI/ml IgM UA/ml IgM 2 test Avidità % 29/ % (bassa avidità) 11/ % (bassa avidità) PCR Cp/ml Neg CONCLUSIONI Importanza dello screening pre-gravidanza Corretta scelta dei test diagnostici e loro interpretazione sulla base dei dati clinici Corretta interpretazione dei dati di laboratorio,counselling e gestione clinica consentono una riduzione delle indagini invasive inappropriate Possibilità di difficile gestione anche per infezioni ben studiate (CMV, Rosolia.) Infezioni emergenti/riemergenti richiedono l interazione di differenti competenze cliniche-laboratoristiche, al fine di elaborare/adeguare in estemporanea percorsi diagnostici (ES: ZIKA virus) In periodo di recrudescenza, anche se la trasmissione è un evento poco frequente, i numeri assoluti possono essere rilevanti (Es: Morbillo) 10

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