ALLEGATO C. Ditta offerente: numero e data offerta. Pagina 1 SCHEDA PRODOTTI /SCHEMA OFFERTA SCHEDA PRODOTTI/SCHEMA OFFERTA QUANTITA' ANNUALI ASL AT

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1 Pagina 1 ASL AT ASTI Gara mediante procedura NEGOZIATA, per l aggiudicazione della fornitura di SOLUZIONI INFUSIONALI E FIALE GALENICHE OCCORRENTI ALL AZIENDA SANITARIA LOCALE ASL AL DI ALESSANDRIA, ALL AZIENDA SANITARIA LOCALE ASL AT DI ASTI E ALL AZIENDA OSPEDALIERA SS ANTONIO E BIAGIO E CESARE ARRIGO DI ALESSANDRIA - N.GARA AVCP ALLEGATO C SCHEDA PRODOTTI/SCHEMA OFFERTA Ditta offerente: numero e data offerta LOTTO PRODOTTO A DOSAGGIO/VOLU ME ASO ASL AT ASL AL Q.TA' ANNUA TOTALE INTERAZIENDALE PREZZO UNITARIO BASE D'ASTA IMPORTO ANNUO LOTTO A BASE D'ASTA NOME COMMERCIALE 1 acqua ppi (iniettabile) 10 ml fiale vetro , ,00 2 acqua ppi (iniettabile) 250 ml flacone vetro , ,00 3 acqua ppi (iniettabile) 500 ml flacone vetro , ,00 4 Arginina cloruro 25% 100ml flacone vetro , ,00 5 Benoxinato 1% 50CC flacone , ,00 6 caffeina citrato 10mg/1ml fiala vetro , ,00 7 calcio cloruro 1 g 10 ml fiala plastica , ,00 8 calcio cloruro + magnesio cloruro 1 meq/ml 10 ml fiala , ,50 9 calcio edetato bisodico 1 g 10 ml fiala , ,50 10 etanolo 10 ml fiala , ,00 11 fisostigmina salicilato 1 mg/ml 1 ml fiala , ,00 12 fluorescina sodica 1 g 5 ml fiala , ,35 10% + 0,9% glicerolo + sodio cloruro ml flacone vetro , ,00 14 Glucosio anidro, Sodio acetato, Sodio cloruro, Potassio cloruro, Magnesio cloruro, Calcio cloruro, Acido acetico (Tipo Isolyte) 2000 ml sacca , ,00

2 Pagina 2 LOTTO PRODOTTO A DOSAGGIO/VOLU ME ASO ASL AT ASL AL Q.TA' ANNUA TOTALE INTERAZIENDALE PREZZO UNITARIO BASE D'ASTA IMPORTO ANNUO LOTTO A BASE D'ASTA NOME COMMERCIALE 15 glucosio 5% 250 ml% flacone vetro , ,00 16 glucosio 5% 500 ml flacone vetro , ,07 17 glucosio 50% 5000 ml sacca , ,00 18 glucosio monoidrato 10% 10 ml fiala vetro , ,06 19 glucosio monoidrato 10% 500 ml flacone vetro , ,03 20 glucosio monoidrato 33% 250 ml flacone vetro , ,50 21 glucosio monoidrato 33% 500 ml flacone vetro , ,00 22 glucosio monoidrato 5% 10 ml fiala vetro , ,00 flacone 23 glucosio monoidrato 50% 500 ml vetro/plastica , ,00 24 inchiostro di china 2 ml fiala , ,00 25 lidocaina cloridrato 4% 10 ml fiala , ,40 26 Lisina cloridrato (sol 11) 10ml fiala , ,60 27 magnesio solfato 1 g 10 ml fiala plastica , ,20 28 mannitolo 10% 500 ml flacone vetro , ,62 flacone 29 mannitolo 18% 100 ml vetro/plastica , ,00 30 mannitolo 18% 250 ml flacone vetro , ,00 31 mannitolo 18% 500 ml flacone vetro , ,00 32 metiltioninio cloruro 100 mg 10 ml fiala , ,00 33 paraffina liquida 10 ml fiala vetro , ,00 2,5% 2 ml sale di 34 patent blu V calcio fiala , ,00 potassio 20 meq/l + sodio cloruro 35 0,9% 500 ml sacca , ,00 36 potassio aspartato 3 meq/ml 200 ml flacone vetro , ,00 2 meq/ml fiala da 37 potassio fosfato 10 ml fiala vetro , ,54 38 scopolamina bromidrato 0,25 mg/1 ml fiala vetro , ,27 39 sodio bicarbonato 1,4% 500 ml flacone plastica , ,00 40 sodio bicarbonato 1,4% 500 ml flacone vetro , ,50 41 sodio bicarbonato 5% 250 ml flacone plastica , ,00 42 sodio bicarbonato 5% 250 ml flacone vetro , ,00

3 Pagina 3 LOTTO PRODOTTO A DOSAGGIO/VOLU ME ASO ASL AT ASL AL Q.TA' ANNUA TOTALE INTERAZIENDALE PREZZO UNITARIO BASE D'ASTA IMPORTO ANNUO LOTTO A BASE D'ASTA NOME COMMERCIALE 43 sodio bicarbonato 8,4% 10 ml fiala plastica , ,00 flacone 44 sodio bicarbonato 8,4% 100 ml vetro/plastica , ,00 45 sodio citrato 38 mg/ml 10 ml fiala plastica , ,75 46 sodio citrato 38 mg/ml 2 ml fiala plastica , ,40 47 sodio cloruro 0,45% 500 ml flacone plastica , ,60 48 sodio cloruro 0,45% 500 ml flacone vetro , ,00 49 sodio cloruro 0,9% 250 ml flacone vetro , ,00 50 sodio cloruro 0,9% 500 ml flacone vetro , ,00 51 sodio cloruro 0,9% 1000 ml flacone vetro , ,00 52 sodio cloruro 0,9% 5000 ml sacca , ,00 53 sodio cloruro 3 meq/ml 250 ml flacone vetro , ,50 flacone plastica 54 sodio cloruro 0,9% 500ml sterile , ,00 sodio cloruro + potassio acetato + magnesio acetato + glucosio 55 monidrato (I) 500 ml flacone plastica , ,00 sodio cloruro + potassio acetato + magnesio acetato + glucosio 56 monidrato (II) sodio cloruro + potassio cloruro 500 ml flacone vetro , , calcio cloruro + magnesio cloruro + sodio acetato + sodio citrato (III) sodio cloruro+potassio 2000 ml sacca , ,00 acetato+magnesio acetato+glucosio monoidrato 58 (eccipiente acido cloridrico) 500 ML flacone vetro , , indigotindisolfonato/indigocarmi ne 40 mg/10 ml fiala vetro/plastica , ,00 sodio cloruro+potassio cloruo+ magnesio cloruro+ sodio acetato+ 500 ml flacone vetro/plastica , ,45 61 sodio tiosolfato 1 g 10 ml fiala vetro/plastica , , ,10

4 Pagina 4 OFFERTA CODICE A.I.C - CND - NR. REP. PRESENZA DI LATTICE PER CONFEZIONE PREZZO UNTARIO OFFERTO PREZZO A CONFEZIONE % IVA IMPORTO COMPLESSSIVO LOTTO COSTI SICUREZZA

5 Pagina 5 OFFERTA CODICE A.I.C - CND - NR. REP. PRESENZA DI LATTICE PER CONFEZIONE PREZZO UNTARIO OFFERTO PREZZO A CONFEZIONE % IVA IMPORTO COMPLESSSIVO LOTTO COSTI SICUREZZA

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