di M. PASQUALI LASAGNI M. BUSETTO M. PALMACCI

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1 Istituto Chirurgico Ortopedico Traumatologico di Latina Direttore: Prof. Marco Pasquali Lasagni PRIME ESPERIENZE CON LA PROTESI DA REVISIONE SECONDO WAGNER di M. PASQUALI LASAGNI M. BUSETTO M. PALMACCI Nel decennio sono state eseguite, presso l'i.c.o.t. di Latina, oltre 120 riprese di protesi totali di anca mobilizzate, la maggior parte cementate. Il materiale utilizzato per le sostituzioni femorali è stato costituito, in quel periodo, da steli avvitati Bousquet prima e BSP poi, sia standard, sia lunghi da ripresa nei casi di maggior distruzione dell'osso metafisario e diafisario. Dal 1990 al 1993 sono stati utilizzati solo steli BSP standard e da ripresa, in tutto 102. I risultati di questa lunga esperienza sono stati complessivamente soddisfacenti, come illustrato nel 1990 a Lione (4), nel corso del Meeting Internazionale sulle protesi non cementate dell'anca, presentando una casistica di 110 interventi con l'80% di risultati positivi. Tuttavia, come già mostrato in quella sede, l'incidenza di complicazioni intra-operatorie e post-operatorie era troppo alta per soddisfare completamente: su 110 interventi si erano verificate 10 mobilizzazioni secondarie dello stelo, 7 infezioni, 5 tromboflebiti profonde, 8 gravi ossificazioni periprotesiche, 3 decessi nel post-operatorio, in più 14 fratture intra e postoperatorie necessitanti di sintesi (Tabella 1). L'avvitamento di uno stelo in un femore gravemente fragilizzato dal cemento, rende l'intervento notevolmente difficile; l'assenza di una spongiosa metafìsaria obbliga per di più a ricercare la stabilità protesica mediante un ancoraggio osseo

2 M. PASQUALI LASAGNI, M. BUSETTO, M. PALMACCI TABELLA l - (Casistica ) 110 interventi, complicazioni intra e post-operatorie Mobilizzazioni secondarie dello stelo Infezioni Tromboflebiti profonde Gravi ossificazioni periprotesiche Decessi nel post-operatorio Fratture intra e post-operatorio distale (e conseguente stress-shielding prossimale alle volte anche molto grave) o mediante la penetrazione delle spire di vite più prossimali non più in una spongiosa inesistente, ma in una corticale sottile, fragile, in parte devascolarizzata dalla toletta endomidollare necessaria per la rimozione del cemento. Problemi questi, del resto, comuni a tutte le riprese protesiche, ma aggravati dal procedimento a vite. Cosicché dal Novembre 1993, pur continuando ad usare con soddisfazione steli avvitati BSP nelle riprese di protesi non cementate o con discreta conservazione del capitale osseo, si è proceduti ad iniziare l'esperienza con lo stelo e la tecnica dell'accesso trans-femorale di Wagner nelle sostituzioni di steli protesici cementati con grave osteolisi peri-protesica (Fig. la, 1b, lc e 1d). Il principio della tecnica di Wagner è oramai noto a tutti: seguendo i concetti della decorticazione osteomuscolare di Judet nelle pseudoartrosi diafisarie, Wagner "apre" il canale femorale lungo tutta la estensione delle lesioni cementizie, praticando un coperchio corrispondente a più del terzo anteriore della diafisi. Il coperchio osseo viene distaccato mantenendo il più possibile intatte le sue connessioni osteo-muscolari, in modo da non lederne l'irrorazione dall'esterno. Presso l'i.c.o.t. di Latina si è utilizzata, per la fragilizzazione della corticale diafisaria anteriore, cerniera del ribaltamento del coperchio osseo, una guida di nostra invenzione per eseguire più correttamente le perforazioni diafisarie. L'ampia apertura del canale rende più agevole e più completa la rimozione del cemento diafisario; lo stelo, lungo e di

3 Prime esperienze con la protesi da revisione secondo Wagner Fig. la - (A.A.) Pz. di 67 anni con protesi totale di anca sn cementata e mobilizzatasi dopo 9 anni dall'impianto. Fig. 1b - (A.A.) Controllo post-operatorio dopo sostituzione del cotile cementato con cotile avvitato mod. BSP e dello stelo con mod. LS di Wagner. Fig. lc Fig. 1d Fig. lc e 1d (A.A.) Il controllo otto mesi mostra la consolidazione della osteotomia femorale e una buona integrazione della protesi all'osso. Clinicamente la pz. non ha dolori ma deambula con 2 bastoni a causa di una coxartrosi controlaterale.

4 M. PASQUALI LASAGNI, M. BUSETTO, M. PALMACCI forma caratteristica con le otto alette longitudinali antirotazione, viene infìsso a forza nel canale distale opportunamente fresato; quindi il coperchio viene riposto in situ, fissandolo con cerchiaggi metallici, dopo aver colmato con innesti ossei di banca gli eventuali spazi vuoti residui fra lo stelo protesico e le pareti ossee. La vascolarizzazione del coperchio osseo e del resto della diafisi, consente come nella decorticazione di Judet, una reazione osteogena periferica allo stelo. Questo nei mesi successivi viene inglobato da tessuto osseo di neo-produzione, che ne assicura la stabilità a livello metafiso-diafisario (Fig. 2a, 2b e 2c). In un primo tempo la stabilità dell'impianto è invece affidata allo stretto contatto del tratto distale dello stelo con il canale diafisario distale. La metodica di Wagner è ormai ben conosciuta in Europa, meno negli U.S.A. Offre in genere buoni risultati anche se, alcuni AA. lamentano un certo affondamento dello stelo nel corso dei primi mesi di carico, la ricostruzione ossea a distanza attorno allo stelo è spesso impressionante, specie se paragonate ai quadri di atrofia ossea da stress-shielding cui eravamo abituati con i vari modelli di protesi da ripresa, avvitati o non. L'intervento non è difficile, comporta tuttavia una certa perdita ematica (circa 500 gr.) e richiede comunque esperienza e precisione. CASISTICA E RISULTATI Dal Novembre 1993 al Maggio 1994, sono stati praticati 16 reimpianti protesici con steli da ripresa di Wagner, 15 donne e l uomo con età compresa tra i 60 e gli 83 anni. Dei 16 casi, 12 presentavano una protesi d'anca cementata, l caso una endoprotesi cementata, 2 casi di protesi non cementata (l Isoelastic, l Rippen), l caso di mobilizzazione post-traumatica di stelo avvitato mod. BSP. A livello cotiloideo in 15 casi si è provveduto alla sostituzione del cotile cementato con cotile avvitato BSP che in 5 casi ha richiesto un trapianto auto-plastico da cresta iliaca per colmare la mancanza di tessuto osseo.

5 Prime esperienze con la protesi da revisione secondo Wagner Fig. 2a - (B.N.) Pz. di 68 anni con protesi totale d'anca destra cementata e mobilizzatasi dopo 4 anni dall'impianto. Fig. 2b - (B.N.) Controllo post-operatorio dopo sostituzione del cotile cementato con cotile avvitato mod. BSP e dello stelo con mod. LS de Wagner. Fig. 2c - (B.N.) n controllo a 6 mesi mostra la consolidazione della osteotomia femorale e una buona integrazione della protesi all'osso. Clinicamente la pz. non ha dolore e deambula con l bastone.

6 M. PASQUALI LASAGNI, M. BUSETTO, M. PALMACCI In l caso (mobilizzazione stelo BSP) si è sostituito solamente la coppa di polietilene, stante la ottima stabilità del cotile metallico. La lunghezza degli steli protesici usati è risultata compresa fra i 205 e i 305 mm. con diametro tra i 14 e i 20 mm. La riabilitazione dell'arto nel periodo post-operatorio è stata rappresentata da una precoce kinesi a letto seguita dalla concessione del carico circa due mesi dopo l'intervento. Sono stati controllati tutti i pazienti, con un follow-up compreso fra i 2 e i 10 mesi. Tutti hanno ripreso a deambulare dopo circa 2 mesi; attualmente 8 usano l bastone, cinque 2 bastoni, 2 un girello (85 aa.) e l solo caso deambula libero. L'articolarità attiva e passiva dell'anca è risultata in tutti i casi migliorata rispetto al pre-operatorio. Radiograficamente non abbiamo evidenziato affondamenti dello stelo protesico. In un caso abbiamo osservato una precoce mobilizzazione del cotile che si è poi stabilizzato spontaneamente (Fig. 3a, 3b e 3c). COMPLICAZIONI Tra le complicazioni riscontrate sono da citare: l caso di rottura della corticale femorale distale con fuoriuscita dell'apice dello stelo protesico nelle parti molli, comunque ben tollerato dal pz. che vi deambula sopra; l caso di frattura diafisaria di femore intra-operatoria in fase di lussazione protesica e 2 casi di infezione, dei quali l completamente risolto e l'altro in via di risoluzione. CONCLUSIONI Si può concludere dicendo che, lo stelo di ripresa di Wagner e la tecnica dell'accesso trans-femorale per la rimozione del cemento rappresentano una valida soluzione nei casi di sostituzione di steli protesici cementati e non in presenza di una grave osteolisi peri-protesica. È comunque necessario precisare che tale metodica va riservata a casi ben selezionati nei quali i precedenti impianti

7 Prime esperienze con la protesi da revisione secondo Wagner Fig. 3a - (M.E.) Pz. di 61 anni con protesi totale di anca destra non cementata mobilizzatasi dopo 9 anni dall'impianto. Fig. 3b (M.E.) Controllo post-operatorio dopo sostituzione del cotile mobilizzato con cotile avvitato mod. BSP e dello stelo con mod. LS di Wagner. Fig. 3c (M.E.) Il controllo ad 8 mesi mostra la consolidazione della osteotomia femorale e una buona integrazione della protesi all'osso. Clinicamente la pz. deambula senza dolore e senza ausili.

8 M. PASQUALI LASAGNI, M. BUSETTO, M. PALMACCI protesici hanno assottigliato le corticali o addirittura le hanno interrotte e dove, dopo la rimozione del cemento, non resta che una corticale pergamenacea che non permette l'impiego di uno stelo avvitato o ancor meno cementato. Riassunto Gli Autori analizzato i risultati ottenuti nel trattamento di 16 reimpianti protesici con steli da ripresa di Wagner nel periodo compreso fra Novembre 1993 e Maggio Dalla dinamica dei casi si è giunti alla conclusione che lo stelo da ripresa di Wagner e la via d'accesso trans-femorale per la rimozione del cemento rappresentano una valida soluzione nei casi di reimpianti protesici con grave osteolisi periprotesica, in considerazione anche dello stimolo osteogenico determinato dall'osteotomia femorale. Non si sono osservati affondamenti dello stelo protesico e tutti i pazienti trattati hanno ripreso a deambulare senza dolore seppur con l'ausilio di l o 2 bastoni canadesi. Bibliografia 1) WAGNER H. (1987): Revisionsprothese fur das huftgelenk bei Schwerem knochenver lust. Orthopade 16: ) WAGNER H. (1989): Revisionprothese fur das huftgelenk. Orthopade 18: ) SCHENK R.K., WEHRLI U. (1989): Zur Reaktion des knochens auf eine zementfreie sl - femur revisionsprothese. Histologiche befunde an einem funfeinhalb monate post operationem gewonnenen autopsiepraparat. Orthopade 18: ) PASQUALI, ANANIA, CASCIA, IOVINO: 7ma Journées Lyonnaises de hance sans ciment Dec