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1 Ital J Rehab Med - MR 2008;22: Gli infortuni muscolari costituiscono uno degli eventi traumatici più frequenti durante la pratica sportiva, come attestato da alcune osservazioni pubblicate nella letteratura e che riportiamo a puro scopo esemplificativo. Nel calcio professionistico gli infortuni muscolari possono rappresentare il 30% di tutti gli infortuni 1 ; con un incidenza che va da 0.06 infortuni muscolari ogni 1000 ore di pratica nel calcio giovanile femminile 2, a 5.0 infortuni muscolari ogni 1000 ore di gara nel calcio professionistico maschile, durante la Coppa del Mondo del Anche in altri sport, come ad esempio il windsurf a livello amatoriale e professionistico le lesioni muscolari rappresentano circa un terzo (35%) del totale degli infortuni 4. È stato riportato che le lesioni dei muscoli posteriori della coscia (hamstrings) ammontano al 24% di tutti gli infortuni che colpiscono gli sprinter ed i saltatori 5, oppure ammontano al 12-16% degli infortuni che colpiscono i giocatori di football professionisti australiani ed inglesi 6. L incidenza degli infortuni agli hamstrings nel rugby è 0.27 per 1000 ore di allenamento per giocatore, ovvero di 5.6 infortuni ogni 1000 ore di competizione ufficiale. In media questi infortuni comportano 17 giorni di astensione dall allenamento e recidivano nel 23% dei casi 7. D altra parte, le lesioni degli adduttori rappresentano il 10% degli infortuni che colpiscono i giocatori di hockey su ghiaccio svedesi 8. Secondo Nanni 9 negli sportivi fino a quaranta anni di età il muscolo più frequentemente oggetto di infortunio è il bicipite femorale (48% dei casi), dopo i quaranta anni è il gemello mediale (52% dei casi). Classificazione degli infortuni muscolari La classificazione degli infortuni muscolari è ancor oggi tema per dibattiti e discussioni ed il fatto che sul campo si uti- Gli infortuni muscolari dello sportivo G. S. ROI Education & Research Department Isokinetic, Bologna lizzino terminologie diverse, spesso con significati analoghi o contraddittori, non giova certo al paziente, che spesso si trova ad avere a che fare con il reinfortunio 10. È dunque importante giungere ad una terminologia comune, che parta da una corretta classificazione delle patologie che possono colpire i muscoli degli sportivi. Per questo è necessario conoscere l anatomia, la fisiologia, la biomeccanica muscolare, i meccanismi lesivi ed i complicati meccanismi di riparazione del danno che si può produrre all interno delle cellule muscolari o nell ambito del tessuto muscolare, nonché le conseguenze funzionali che derivano da un infortunio muscolare. Dunque, a partire da queste conoscenze, gli infortuni muscolari possono essere innanzitutto distinti in due gruppi, sulla base del meccanismo lesivo che li produce (Tabella I): 1) infortuni (o lesioni) muscolari da trauma diretto che implicano l esistenza di una forza agente sul muscolo dall esterno; 2) infortuni muscolari da trauma indiretto, che presuppongono l azione di meccanismi più complessi, e chiamano in causa forze lesive intrinseche che si combinano sempre con fattori metabolici 11. In questo gruppo abbiamo incluso anche alcuni infortuni muscolari che non presentano lesioni macroscopiche del tessuto muscolare. Altri elementi utili per una classificazione degli infortuni muscolari sono le modalità di insorgenza (acuta, sub acuta e cronica), il tipo di lesione e le sue caratteristiche cliniche ed anatomo-patologiche (evidenziabili anche con l ecografia o con la RMN). Infortuni da trauma diretto Indirizzo per la richiesta di estratti: GS Roi, Education & Research Department Isokinetic, Via Casteldebole 8/4, Bologna. gs.roi@isokinetic.com Questi infortuni sono esclusivamente di origine meccanica e sono prodotti acutamente da una forza che agisce sul Vol N. 2 GIORNALE ITALIANO DI MEDICINA RIABILITATIVA - MR 185

2 ROI GLI INFORTUNI MUSCOLARI DELLO SPORTIVO TABELLA I. Classificazione degli infortuni muscolari nello sportivo. Meccanismo Insorgenza Tipo di infortunio (o di lesione) Grado Trauma diretto Acuta Ferita (lacerazione) Lieve Moderato Severo Acuta Contusione Lieve Moderato Severo Trauma indiretto Acuta Crampo Sub acuta Contrattura Acuta Stiramento Acuta Strappo Sub acuta DOMS Cronica Intolleranza all allenamento muscolo dall esterno. La conseguenza in genere è una contusione, senza soluzione di continuo dei tessuti superficiali, ma che in alcuni casi può essere una ferita più o meno profonda, ad esempio nel pattinaggio su ghiaccio, o raramente nel calcio 12. La principale conseguenza di questo tipo di infortuni è rappresentata dal danno anatomico del tessuto muscolare, con coinvolgimento del connettivo, delle strutture vascolari e nervose. Nelle lesioni da taglio la gravità è data dalla quantità di tessuto muscolare interessato ed eventualmente dall interessamento di vasi e nervi, mentre nelle lesioni contusive, lo stato di contrazione muscolare conseguente al trauma, provoca una limitazione dell escursione articolare, dovuta alla ridotta estensibilità muscolare. Queste lesioni possono essere ulteriormente distinte in tre gradi 13, secondo una gravità, indicata indirettamente dall arco di movimento effettuabile ovvero dall impotenza funzionale 10 : 1. lesione muscolare di grado lieve: è possibile oltre la metà dell arco di movimento; 2. lesione muscolare di grado moderato: è possibile meno della metà, ma più di 1/3 dell arco di movimento; 3. lesione muscolare di grado severo: è possibile un arco di movimento inferiore ad 1/3 del totale. Infortuni da trauma indiretto La comprensione degli infortuni da trauma indiretto non è semplice, poiché nella loro genesi sono sempre coinvolti in diversa misura, e con diversa consequenzialità temporale, fattori metabolici e fattori meccanici.(tabella II). a) Crampo. È una contrazione muscolare involontaria e dolorosa, di eziologia complessa, spesso indice di una malattia neuro-muscolare. In Medicina dello Sport è la conseguenza di uno stato di affaticamento transitorio, che si risolve sempre spontaneamente, e che può trarre origine da squilibri idro-elettrolitici o da deficit energetico che vanno ad influenzare la bistabilità della membrana del motoneurone. La bistabilità consiste nel fatto che la membrana del motoneurone possiede due livelli di equilibrio: un primo livello si manifesta in corrispondenza del potenziale di riposo, mentre un secondo livello di equilibrio si manifesta in corrispondenza di un potenziale più elevato di quello di riposo, che però implica la contrazione tetanica del muscolo 14. Il crampo muscolare dello sportivo, che si osserva comunemente sui campi di gioco, deriva prevalentemente da un insufficiente velocità di risintesi dell ATP rispetto alle richieste, unitamente ad una diminuzione repentina delle riserve di glicogeno muscolare. Lo stato di fatica locale acuta che ne consegue provocherebbe un alterazione del turnover del calcio, ponendo la membrana bistabile del motoneurone, nella condizione di trovare un nuovo livello di equilibrio in corrispondenza di un potenziale ben più elevato di quello di riposo. b) Contrattura. Si manifesta con dolore muscolare che insorge con una latenza variabile dalla cessazione dell attività sportiva (dopo qualche ora o il giorno dopo). La sintomatologia è mal localizzata, dovuta ad un alterazione diffusa del tono muscolare, imputabile ad uno stato di affaticamento localizzato, in assenza di lesioni anatomiche evidenziabili. c) Stiramento. È sempre la conseguenza di un episodio doloroso acuto, insorto durante l attività sportiva, il più delle volte ben localizzato, che costringe l atleta ad interrompere l attività, pur non comportando necessariamente un impotenza funzionale immediata, e del quale conserva un preciso ricordo anamnestico. Non sono apprezzabili lesioni macroscopiche o microscopiche delle fibre muscolari e il disturbo può essere attribuito ad un deficit energetico localizzato. La conseguenza sul piano clinico è rappresentata dall ipertono del muscolo, accompagnato da dolore che non si risolve rapidamente come nel crampo muscolare. d) Strappo. Si manifesta tipicamente con dolore acuto, violento che compare durante l attività sportiva, attribuibile alla lacerazione di un numero variabile di fibre muscolari per cui è sempre accompagnato da uno stravaso ematico, più o meno evidente a seconda dell entità e della localizzazione della lesione e del coinvolgimento o meno delle fasce. La distinzione in gradi (Tabella I) viene riferita alla quantità di tessuto muscolare lacerato ed al deficit funzionale 11, 15 : 1) strappo di I grado: sono interessate poche miofibrille all interno di un fascio muscolare, ma non dell intero fascio, l impotenza funzionale 186 GIORNALE ITALIANO DI MEDICINA RIABILITATIVA - MR Giugno 2008

3 GLI INFORTUNI MUSCOLARI DELLO SPORTIVO ROI TABELLA II. Caratteristiche degli infortuni muscolari da trauma indiretto ed indicazioni prognostiche. Infortuni da trauma indiretto Insorgenza Lesione tessuto muscolare Risoluzione entro Crampo Acuta Assente Pochi minuti Contrattura Sub acuta Assente Alcune ore Stiramento Acuta Microscopica Alcuni giorni Strappo Acuta Macroscopica Alcune settimane DOMS Sub acuta Microscopica Alcuni giorni Intolleranza all allenamento Cronica Sub microscopica Alcuni mesi (?) è minima; 2) strappo di II grado: lacerazione di uno o più fasci muscolari, che coinvolge meno dei 3 / 4 della superficie di sezione anatomica del muscolo in quel punto, per cui l impotenza funzionale è importante; 3) strappo di III grado: rottura muscolare, che coinvolge più dei 3 / 4 della superficie di sezione anatomica del muscolo in quel punto e che può essere distinta in parziale o totale, con impotenza funzionale virtualmente completa. Tra gli strappi muscolari il più frequente è quello di I grado che si verifica nel 58% dei casi di strappo muscolare; lo strappo di II grado è presente nel 39% dei casi; quello di III grado nel 3% dei casi 9. Negli strappi muscolari sono sempre coinvolte le strutture vascolari e la conseguenza più importante è la formazione di un ematoma. A seconda dell integrità o meno dei piani fasciali, l ematoma può essere intermuscolare, intramuscolare o misto 16. L ematoma intramuscolare è localizzato all interno del muscolo e viene assorbito lentamente. Di solito è palpabile, ma raramente può essere aspirato a causa della formazione di coaguli come conseguenza della rapida attivazione dei meccanismi di riparazione del danno. L ematoma intermuscolare si produce quando, per la rottura dei piani fasciali intermuscolari, il sangue travasato si fa strada tra i tessuti, affiorando alla superficie in una o più sedi distanti dalla lesione. L ematoma misto, intra ed inter muscolare, è una conseguenza più grave poiché si sviluppa all interno ed all esterno del muscolo. In fase precoce la distinzione clinica tra stiramento e strappo muscolare di I grado è molto sfumata, specie quando l ematoma non è ancora evidente. È altresì importante sottolineare che la distinzione in tre gradi di gravità è arbitraria, poiché è assai difficile quantizzare l entità della lesione. Infatti, l entità dello strappo di primo grado può essere facilmente apprezzata mediante l ecografia, così come la rottura muscolare completa risulta facilmente identificabile. Può invece risultare assai arduo stabilire la gravità di una lesione intermedia, che coinvolge più di un solo fascio muscolare, ma meno dell intero muscolo. Ciò ha importanti conseguenze prognostiche, poiché è stato dimostrato che quando la lesione muscolare si estende per più del 50% della superficie di sezione anatomica, la riparazione avviene in non meno di 5 settimane 17. È chiaro che l entità della lesione, cioè la distinzione tra strappo di primo, secondo o terzo grado, può essere stabilita con buona approssimazione, solo grazie all indagine ecografia, effettuata dopo alcuni giorni dal trauma. e) DOMS. Si tratta di una situazione caratterizzata da sintomatologia dolorosa e sensazione di fastidio che compaiono entro 24 ore dal termine dell esercizio di allenamento o di gara, persistono per ore e si risolvono spontaneamente. Essa è indicata dagli autori anglosassoni con la sigla DOMS (Delayed Onset Muscle Soreness) 18, 19, apprezzabile soggettivamente dal paziente durante la contrazione ed alla palpazione del muscolo rilassato ed è accompagnata dall incapacità di esprimere elevati livelli di forza e dallo scadimento della prestazione 20. Il DOMS è il risultato di microtraumi che colpiscono le singole fibre muscolari di soggetti non adeguatamente allenati o non abituati a compiere determinate esercitazioni, che si producono durante esercizi per i quali non si ha un adeguato allenamento e nei quali sono presenti azioni muscolari eccentriche Il processo di riparazione resta circoscritto alla zona della fibra muscolare colpita dalla lesione e si completa sempre entro una decina di giorni 21. Il DOMS è accompagnato dall aumento nel siero della concentrazione di alcuni enzimi muscolari (CK, LDH), che raggiungono il valore di picco entro ore dal termine dell esercizio stesso 22. f) Intolleranza acquisita all allenamento. Si tratta di una particolare situazione patologica conseguente alla pratica di elevati volumi di esercizi di lunga durata (aerobici) effettuati ad alta intensità, per lunghi periodi di tempo (anni) 23. Negli atleti colpiti da questa patologia, ad un certo punto della carriera, si verifica un improvviso peggioramento della prestazione, senza i classici segni di sovra allenamento (overtraining) 24, ma con sintomi tipicamente muscolari quali DOMS, rigidità e debolezza che però non si risolvono entro pochi giorni, ma permangono a lungo nel tempo. Questa patologia è accompagnata da alterazioni ultrastrutturali delle fibre muscolari, che presentano scompaginamento a livello delle strie Z, alterazioni mitocondriali ed accumuli di lipidi e di glicogeno. Essa si instaura per un esaurimento delle capacità di riparazione dei microtraumi muscolari indotti dall allenamento e dalle competizioni e dovrebbe essere distinta dalle miopatie metaboliche che possono colpire gli atleti di resistenza 25. Vol N. 2 GIORNALE ITALIANO DI MEDICINA RIABILITATIVA - MR 187

4 ROI GLI INFORTUNI MUSCOLARI DELLO SPORTIVO Eziologia degli infortuni muscolari L eziologia degli infortuni muscolari da trauma indiretto è sicuramente complessa e multifattoriale, coinvolgendo fattori estrinseci (legati all ambiente, alle caratteristiche dello sport praticato ed all allenamento) e fattori intrinseci legati alle caratteristiche dell atleta ed al suo stato di salute 10, 26. Questi fattori si connotano complessivamente come predisponenti 11, essendo stato identificato un certo grado di rischio per alcuni di loro, quali ad esempio il riscaldamento inadeguato, l affaticamento in determinate esercitazioni o in determinati allenamenti 11, lo squilibrio di forza tra gruppi muscolari agonisti ed antagonisti 27, 28 ed il deficit di flessibilità 10. Tuttavia il fattore di rischio per un infortunio muscolare sul quale c è maggior accordo in letteratura è un precedente infortunio: infatti in circa il 30% dei casi di strappo muscolare si tratta di re-infortunio 7, 10. I vari fattori predisponesti (intrinseci ed estrinseci) possono diventare determinanti quando l atleta è affaticato 10, 11, 29. La fatica può essere definita come l incapacità di mantenere nel tempo una determinata prestazione. Tale incapacità deriva in parte dall impossibilità di risintetizzare l ATP alla stessa velocità con cui viene utilizzato per fornire energia, specie per gli esercizi più intensi, o di minore intensità, ma prolungati nel tempo. Il deficit energetico si può instaurare localmente, in alcune zone del muscolo, ad esempio quelle in cui vi è una prevalenza di fibre muscolari rapide, che utilizzano il metabolismo anaerobico e quindi sono più soggette all affaticamento. In effetti i muscoli rapidi sono più soggetti a lesioni muscolari 28, 30. Il deficit energetico fa sì che il muscolo o una sua porzione definita dalle fibre muscolari appartenenti a determinate unità motorie non riescano a rilassarsi adeguatamente dopo la contrazione: aumenta quindi la rigidità del muscolo (in toto o in parte) che non è più utilizzabile al meglio durante i normali cicli stiramento-accorciamento e accorciamento-stiramento, cosa che provoca innanzitutto un deficit di coordinazione ed una maggior rischio di lesione muscolare (Tabella III). Questa situazione può essere peggiorata nel caso di muscoli indeboliti da precedenti lesioni dell apparato locomotore o da squilibri di forza indotti dall allenamento, dalla precoce specializzazione o da insufficiente riabilitazione post infortunio. Il muscolo più debole tende ad essere maggiormente rigido e ad affaticarsi rapidamente, il che ne aumenta ulteriormente la rigidità. Anche questa situazione può portare a deficit della coordinazione, per cui la tensione muscolare è più difficilmente controllabile, soprattutto nel passaggio dalle fasi di accelerazione a quelle di decelerazione, tipiche dei movimenti pendolari effettuati dagli arti. Orchard 26 riferisce che le lesioni dei muscoli del polpaccio avvengono in accelerazione, quelle dei flessori del ginocchio durante la fase di massima accelerazione e quelle del quadricipite durante la decelerazione (ad esempio calciando un pallone). L ipotesi di un deficit della coordinazione, trova conferma anche nell osservazione che la maggioranza delle lesioni TABELLA III. Fattori implicati nella genesi degli infortuni muscolari. Fattori intrinseci individuali Infortunio muscolare precedente Caratteristiche antropometriche Caratteristiche psicologiche Livelli di forza Squilibri muscolari Flessibilità (articolare) Estensibilità (muscolare) Disfunzioni articolari Stato ormonale Condizioni patologiche post infettive Età Fattori estrinseci ambientali Mese/stagione Orario Condizioni atmosferiche Terreni Attrezzature Fattori estrinseci individuali Riscaldamento inadeguato Allenamento inadeguato Affaticamento Fattore tattico muscolari si verifica nell ambito della normale escursione articolare, in due situazioni: a) quando un improvvisa contrazione dell antagonista provoca un aumento di tensione dell agonista, che si strappa prima di potersi allungare, oppure b) quando si presenta un improvviso ostacolo alla contrazione muscolare, come nel caso del sollevamento di un carico, in cui il muscolo si strappa prima di riuscire ad accorciarsi 31. L azione dinamica che realizza la lesione delle fibre muscolari può essere quindi passiva (per mancato rilasciamento del muscolo antagonista), oppure attiva (per eccesso di contrazione del muscolo agonista) 9 ed in tali meccanismi sembra essere sempre implicata un azione muscolare eccentrica 32. Negli sport di squadra, le lesioni muscolari da trauma indiretto possono prodursi anche a causa di quello che è stato definito il fattore tattico 9. Infatti, il concetto di tattica implica di programmare l azione motoria sulla base di ciò che fa l avversario o di ciò che si desidera far fare, o che si riesce a far fare all avversario. Una situazione tattica è caratterizzata dalle finte e comunque dalla necessità di modificare in itinere l azione motoria, in relazione a quanto succede. La necessità di modificare repentinamente il movimento, può dar origine ad azioni non coordinate, che possono mettere a dura prova l integrità dell apparato locomotore, specie quando si devono modificare le inerzie ed i momenti di inerzia dei segmenti corporei che si muovono rapidamente. Non va dimenticato che in condizioni di affaticamento si verifica anche un peggioramento delle capacità coordinative, che 188 GIORNALE ITALIANO DI MEDICINA RIABILITATIVA - MR Giugno 2008

5 GLI INFORTUNI MUSCOLARI DELLO SPORTIVO ROI diviene più evidente nei movimenti effettuati in rapporto all avversario. Anche per quanto riguarda il DOMS e l intolleranza acquisita all allenamento, i meccanismi eziopatogenetici comprendono un particolare stato di affaticamento, che in questo caso è limitato a livello intracellulare e non comporta conseguenze sulla capacità di rilassamento. Effettuare esercitazioni alle quali non si è abituati, e/o che comportano azioni muscolari eccentriche, provoca delle microlesioni a livello del citoscheletro endo ed esosarcomerico 33. In questo caso si tratta quindi di conseguenze meccaniche e non metaboliche, poiché è il carico a non essere sopportato e non c è deficit energetico. Tali lesioni in realtà costituiscono lo stimolo all ipertrofia 34, in quanto la riparazione del danno tiene conto del fatto che il tessuto dovrà essere più resistente a quel tipo di sollecitazioni meccaniche. In effetti continuando gli allenamenti ed osservando i corretti tempi di recupero tra una prestazione o un allenamento ed il successivo il danno è molto più contenuto, ad indicare un fisiologico processo di adattamento al carico 35. La riparazione del danno del tessuto muscolare Nelle vere e proprie lesioni macroscopiche da trauma diretto e negli strappi muscolari il processo di riparazione della lesione avviene con la formazione di tessuto cicatriziale, che quindi ha caratteristiche differenti da quelle del tessuto muscolare. Il meccanismo riparativo segue un andamento costante, indipendentemente dal tipo di lesione (da taglio, contusione o strappo) 36 nel quale si possono identificare tre fasi 15 : 1) fase distruttiva, caratterizzata dalla necrosi delle fibre muscolari lesionate, dalla formazione dell ematoma e dalla reazione infiammatoria del tessuto muscolare 15 ; in questa fase giocano un ruolo importante i numerosi fattori di crescita e le citochine contenuti nella matrice extracellulare, che in seguito al danno vengono attivati o rilasciati e che a loro volta agiscono come potenti attivatori delle cellule satelliti 37. 2) Fase riparativa, nella quale il tessuto necrotico viene fagocitato, inizia la rigenerazione delle miofibre a partire dall attivazione delle cellule satelliti, ed inizia a formarsi il tessuto connettivo cicatriziale 15. L equilibrio tra i processi di rigenerazione delle miofibre e di formazione del connettivo cicatriziale è necessario per ottenere il recupero della funzione contrattile del muscolo e per prevenire il reinfortunio 36. La rigenerazione delle miofibre inizia con la proliferazione delle cellule satelliti che quindi si differenziano in mioblasti, che si fondono per formare miotubi polinucleati, che vanno poi a fondersi con le miofibre danneggiate dal trauma e che sono sopravvissute 38. Esistono almeno due popolazioni di cellule satelliti 15 : le cosiddette cellule satelliti classiche che in seguito alla lesione proliferano e diventano direttamente mioblasti, ed una popolazione di cellule staminali che prima di differenziarsi si dividono ed una parte delle cellule originate da questa prima divisione rimane indifferenziata e va a ricostituire la riserva di cellule staminali da utilizzare per eventuali successivi processi di rigenerazione. Il connettivo cicatriziale si forma a partire dal processo infiammatorio che accompagna la formazione e l evoluzione dell ematoma. In questo complesso processo giocano un ruolo fondamentale i fibroblasti che hanno il compito di sintetizzare le proteine della matrice extracellulare che restituiscono l integrità del connettivo 15. 3) Fase del rimodellamento, durante la quale le fibre muscolari rigenerate maturano, il tessuto cicatriziale si riorganizza, e viene recuperata la capacità funzionale del muscolo 15. Nel DOMS le microlesioni all interno delle fibre provocano uno scompaginamento dei sarcomeri e sono accompagnate dall alterazione della permeabilità del sarcolemma con conseguente fuoriuscita degli enzimi muscolari, ed attivazione di una reazione infiammatoria locale con aumento del liquido interstiziale 20. In realtà il danno muscolare è quasi sempre minimo e localizzato all interno di singole fibre, di solito senza coinvolgerle in toto 21, mentre la reazione infiammatoria tissutale caratterizzata dall arrivo dei neutrofili e dall edema interstiziale, responsabile della sintomatologia, si risolve sempre entro 10 giorni 39. Anche in questo tipo di lesioni si ha una pronta attivazione dei fattori di crescita 40 e delle cellule satelliti 15, tuttavia, essendo l entità della lesione assai contenuta, e riparabile prevalentemente con meccanismi intracellulari ( intrinseci ), le cellule satelliti si limitano a proliferare, ma non si trasformano in mioblasti 41. Invece, il meccanismo di riparazione intracellulare avviene attraverso l attivazione della sintesi proteica, mediata da complicati sistemi anabolici 40, 42 che portano alla produzione di nuove proteine muscolari e all aumento dei sarcomeri in serie 43. In questo modo le fibre muscolari lesionate risultano riparate con un maggior numero di sarcomeri in serie, che sono mediamente più corti, e quindi meno suscettibili al danno prodotto dall esercizio eccentrico 43. È interessante notare che il solo esercizio concentrico provoca un adattamento opposto, riducendo il numero di sarcomeri in serie, e determinando una maggiore vulnerabilità dei muscoli all esercizio eccentrico 44. Recentemente Grober et al. 23 hanno proposto che la capacità di riparazione al danno muscolare da esercizio, allenamento o competizione è limitata ed hanno introdotto una nuova tipologia di patologia muscolare denominata intolleranza acquisita all esercizio. Come abbiamo visto in questo paragrafo, il danno muscolare da esercizio, tipico del DOMS, sembra essere un potente stimolo per l adattamento del tessuto muscolare alle aumentate richieste meccaniche. D altra parte il tessuto muscolare possiede notevoli capacità di riparare anche un danno macroscopico di maggiori dimensioni, che può prodursi per contusione o per lacerazione da trauma diretto o indiretto. La capacità di adattarsi alle richieste e di riparare il danno sembra quindi essere una caratteristica ben presente nel tessuto muscolare. Tuttavia tali capacità di adattamento e di riparazione possono avere un limite, e di conseguenza ulteriori danni che si possono produrre una volta superato tale limite, potrebbero essere irreversibili e irreparabili Vol N. 2 GIORNALE ITALIANO DI MEDICINA RIABILITATIVA - MR 189

6 ROI GLI INFORTUNI MUSCOLARI DELLO SPORTIVO 45. Questa suggestiva ipotesi necessita di conferme, ma è evidente che non rispettare l equilibrio tra le fasi di carico e di scarico durante l attività sportiva, mette in crisi l atleta che può incorrere in infortuni, in patologie da sovraccarico funzionale 46 e nella sindrome da sovra allenamento 47. Sulla base di quanto fin qui esposto, la prognosi di un infortunio muscolare dipenderà dal tipo e dall entità della lesione (Tabella II), ma dovranno essere considerati anche altri elementi prognostici che vengono definiti come negativi 11 poiché possono comportare un allungamento dei tempi di recupero, e che sono dipendenti da diversi fattori quali: a) l estensione della lesione, b) eventuali errori di trattamento, c) la presenza dell ematoma intramuscolare, che per la sua sede è difficilmente aggredibile con le terapie e che perciò risulta più difficilmente riassorbibile, d) la vicinanza della lesione alla giunzione muscolo-tendinea, e) la presenza di complicanze (calcificazione, falda liquida, miosite ossificante) e f) dal verificarsi di un ulteriore infortunio a carico dello stesso muscolo durante la riabilitazione 10, 11. La prognosi a breve distanza può essere così schematizzata (Tabella II): il crampo e la contrattura sono fatti transitori, di breve durata, che tuttavia prevedono un trattamento adeguato ed un periodo di riposo di qualche giorno, commisurato alle esigenze funzionali del muscolo; lo stiramento prevede un trattamento più specifico ed una ripresa funzionale più lenta; l atleta può tornare ad un allenamento normale dopo non meno di una settimana; lo strappo rappresenta l evenienza clinica più grave, ed il periodo di guarigione varia a seconda del grado della lesione: uno strappo di I grado richiede circa giorni, uno strappo di II grado circa giorni ed uno strappo di III grado almeno 45 giorni; questa tempistica è suffragata dalla correlazione lineare tra le dimensioni della lesione determinata con la RMN ed il tempo necessario per il ritorno alle competizioni 48 ; la contusione e la lacerazione da trauma diretto hanno sostanzialmente gli stessi tempi di riparazione dello strappo che dipendono dal grado della lesione; il DOMS, si risolve spontaneamente entro 7-10 giorni; l intolleranza acquisita all esercizio implica l astensione dall attività per molti mesi e sono necessari ulteriori studi per definire se si tratta di una situazione irreversibile. Principi generali di trattamento degli infortuni muscolari Esistono poche evidenze scientifiche sull efficacia dei trattamenti proposti per la terapia degli infortuni muscolari, tuttavia le conoscenze di anatomia, di fisiologia e biomeccanica, dei meccanismi lesivi e dei meccanismi di riparazione del danno certamente aiutano a stabilire il protocollo terapeutico ed a controllare l evoluzione. Il trattamento di un infortunio muscolare deve essere tempestivo 11, 15 e quindi è necessario essere in grado di fare rapidamente diagnosi. La questione si pone per i traumi contusivi e per gli infortuni che appaiono di lieve entità, per i quali è opportuno sospettare sempre una situazione più grave. Infatti il maggiore problema nel trattamento degli infortuni muscolari è dato dalla prevenzione e dalla gestione di un eventuale ematoma. Per questo in tutte le lesioni che si producono acutamente (Tabella I), con l eccezione del crampo, è necessario osservare le regole del RICE (R: Rest, riposo; I: Ice, ghiaccio; C: Compression, compressione; E: Elevation, elevazione dell arto). La prima cosa da fare è dunque la compressione, con un apposito bendaggio (taping) e l applicazione ripetuta di ghiaccio per minuti, con intervalli di almeno minuti con lo scopo di diminuire il flusso ematico al muscolo 15, 49. Ne consegue che nelle fasi iniziali il calore è sempre controindicato. L elevazione dell arto riduce l accumulo del liquido interstiziale ed il riposo evita che il muscolo lesionato si contragga. A questo proposito è importante far deambulare il paziente in scarico con l ausilio di stampelle 15. L immobilizzazione ha sicuramente effetti benefici poiché favorisce la prima fase dei processi riparativi, ma costituisce uno stimolo importante per il catabolismo muscolare e conseguentemente per l atrofia, ma anche per la deposizione di tessuto connettivo in eccesso 15. D altra parte la mobilizzazione precoce favorisce una miglior rigenerazione delle fibre muscolari, anche se la mobilizzazione immediatamente dopo l infortunio favorisce la deposizione di tessuto cicatriziale in eccesso. Jarvinen & Lehto 50, affermano che la precoce mobilizzazione tende a favorire i processi rigenerativi, la proliferazione dei capillari e l orientamento delle nuove fibre muscolari, mentre l immobilizzazione protratta produrrebbe un ritardo di maturazione cellulare, favorendo l orientamento anarchico delle fibre, la formazione della cicatrice fibrosa e, conseguentemente, l atrofia muscolare. Inoltre, l immobilizzazione ritarda considerevolmente il ritorno alla normale resistenza del muscolo nei confronti della trazione. Uno studio di Letho 51 dimostra che un immobilizzazione iniziale di breve durata (5 giorni) determina la riduzione dell ematoma, accelerando, altresì, la comparsa del collagene di tipo I, responsabile della solidità della cicatrice fibrosa. Ciò evita le microrotture precoci, che causano la disordinata disposizione delle fibre muscolari e l ipertrofia cicatriziale. Di conseguenza l immobilizzazione dovrebbe essere mantenuta sicuramente per i primi 2-3 giorni e si dovrebbe iniziare a mobilizzare a partire dal 3-5 giorno dal trauma, cioè quando il tessuto cicatriziale è in grado di resistere alle forze di trazione prodotte dalla contrazione submassimale del muscolo lesionato. A questo punto si potranno inserire esercitazioni di potenziamento muscolare, sotto la soglia del dolore, iniziando con l isometrica, per passare progressivamente all isotonica ed all isocinetica. E importante che tutte le esercitazioni siano effettuate previo adeguato riscaldamento, che favorisce la riduzione della viscosità ed il rilassamento muscolare. 190 GIORNALE ITALIANO DI MEDICINA RIABILITATIVA - MR Giugno 2008

7 GLI INFORTUNI MUSCOLARI DELLO SPORTIVO ROI Le esercitazioni di stretching hanno invece lo scopo di orientare le fibre cicatriziali, di aumentare la resistenza agli stimoli lesivi e di sollecitare l aumento dei sarcomeri in serie 52. L impiego di farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) può essere utile per contrastare la sintomatologia dolorosa in acuto, ma contemporaneamente blocca la reazione infiammatoria che costituisce la base per la riparazione del danno. Da questo punto di vista questi farmaci non dovrebbero quindi essere utilizzati o comunque potrebbero esserlo solo per pochi giorni 53. Tuttavia è stato recentemente osservato che la normale reazione infiammatoria porterebbe ad un eccessivo aumento dei neutrofili con conseguente aumento dei radicali liberi e delle proteasi lisosomiali che costituirebbero la base per un danneggiamento secondario del tessuto muscolare 54. Questo meccanismo sarebbe importante non tanto nelle contusioni o negli strappi, ma nel DOMS che quindi si potrebbe giovare della somministrazione di FANS 54. L uso di glucocorticoidi è invece controindicato perché ritarda i processi riparativi ed altera le capacità di produrre forza 55. Per quanto riguarda le terapie fisiche, non esistono convincenti evidenze sperimentali dirette su una loro reale efficacia nell atleta infortunato. È stato dimostrato, sui ratti 56, che la somministrazione di ultrasuoni pulsati stimola la proliferazione dei precursori miogenici, ma non la loro evoluzione in miotubi, quindi non ha effetti sulla morfologia del tessuto muscolare in riparazione. Tuttavia questa terapia potrebbe stimolare eccessivamente i fibroblasti aumentando la produzione di tessuto cicatriziale 56. Altri supposti effetti biostimolanti delle varie apparecchiature per terapie fisiche reperibili in commercio e più o meno di moda, seppur quasi sempre basati su presupposti pertinenti, non sono sufficientemente supportati da indagini scientifiche pubblicate fino ad oggi nella letteratura scientifica internazionale. La maggioranza di tali apparecchiature porta alla produzione di varie forme di calore, i cui effetti miorilassanti e di stimolazione del metabolismo attraverso un aumento dell apporto ematico sono genericamente noti da tempo 57, mentre altre metodiche che si basano sulla somministrazione di varie forme di energia elettrica sembrano agire prevalentemente sulle terminazioni nervose sensitive, con effetti antidolorifici o miorilassanti 57. Purtroppo le complesse regolazioni dei processi fisiologici anabolici e catabolici implicati nei meccanismi di riparazione del danno, coinvolgono diverse popolazioni cellulari che possono modificare la loro attività in risposta a stimoli che spesso interagiscono tra loro in modo apparentemente contraddittorio. Ne consegue che in biologia pensare ad una elementare relazione causa-effetto è un po troppo semplicistico e forse per questo motivo è assai complicato dimostrare i reali effetti delle terapie fisiche sulle diverse situazioni patologiche muscolari. Questa problematica coinvolge anche i fattori di crescita che sono stati recentemente proposti come acceleratori della riparazione del danno muscolare 58. È ben vero che sia i fattori di crescita, sia le citochine possiedono una ben documentata azione citogenetica, ma questa attività nel muscolo si svolgerebbe sia sulle cellule satelliti, sia sui fibroblasti 59. Inoltre abbiamo visto che una lesione muscolare, già di per sé è in grado di attivare fisiologicamente questi fattori e quindi c è da chiedersi in che modo un eccesso di questi fattori somministrati dall esterno possa influire sulla cinetica della riparazione del danno. Inoltre questi fattori fisiologicamente esercitano la loro azione con caratteristiche spazio-temporali assai precise e quindi un loro utilizzo non dovrebbe essere preso in considerazione se non vengono chiarite queste caratteristiche 15. Nonostante il dibattito su questi argomenti sia in pieno svolgimento, le prospettive sembrano comunque essere interessanti 60. Infatti, è stato recentemente dimostrato che la somministrazione di IGF-I sul tessuto muscolare lesionato, associata ad uno specifico inibitore della formazione del tessuto cicatriziale, riesce a stimolare la rigenerazione delle cellule muscolari evitando la formazione di tessuto cicatriziale 61. Ciò può essere ottenuto anche associando la suramina, un farmaco antiparassitario ed antitumorale che si è dimostrato efficace nella riparazione del danno in animali di laboratorio 62. A proposito dei fattori di crescita va rilevato che si tratta di sostanze che potrebbero avere un effetto anabolizzante sull intero organismo. È attualmente in corso il dibattito volto a stabilire se le pratiche di preparazione e di somministrazione locale dei fattori di crescita debba o meno essere compresa e/o regolata dalla normativa antidoping 60. Crampo muscolare Il crampo è indice di affaticamento da deficit energetico, dovuto ad inadeguato allenamento. Il trattamento prevede esercitazioni di stretching per favorire la risoluzione dello stato di contrazione tetanica del muscolo, la somministrazione di una bevanda contenente glucidi per via orale, o in particolari situazioni l infusione endovena di una soluzione glucosata. A volte il crampo deriva da squilibri muscolari o posture anormali che si instaurano per l eccessiva specializzazione (crampo del musicista o dello scrittore): in questi casi la terapia dovrà curare il riequilibrio muscolare 63. Contusione Una volta applicato il RICE è importante non commettere errori terapeutici (come ad esempio l applicazione di calore ed i massaggi) nelle prime 72 ore dal trauma, per non creare le premesse per l insorgenza di complicanze da terapia inadeguata, quali la miosite ossificante e la falda liquida. La fisioterapia effettuata a scopo sintomatico, prevede ultrasuoni pulsati a bassa frequenza, TENS (Transcutaneal Electric Nerve Stimulation) e Laser terapia non ad alta potenza (nei primi giorni). È utile anche il massaggio linfatico per stimolare il riassorbimento dell ematoma. Dopo le prime 48 ore si possono effettuare esercizi di stretching passivo, sotto la soglia del Vol N. 2 GIORNALE ITALIANO DI MEDICINA RIABILITATIVA - MR 191

8 ROI GLI INFORTUNI MUSCOLARI DELLO SPORTIVO dolore. Il lavoro attivo dovrebbe iniziare il più presto possibile, e l intensità dell esercizio non deve mai evocare il dolore. È bene applicare un bendaggio elastico all arto, al fine di favorire il ritorno venoso ed il riassorbimento dell ematoma. Nelle contusioni di terzo grado sono indicati gli esercizi di tonificazione specifica del muscolo leso, prima della ripresa dell attività sul campo che dovrebbe sempre avvenire previa esecuzione di una ecografia di controllo e con completa negativizzazione dei test di estensibilità muscolare. Contrattura La terapia prevede la somministrazione di calore esogeno (impacchi caldo-umidi), ultrasuoni, infrarossi, massaggio di scarico e decontratturante, nonché stretching che deve essere ripetuto più volte nel corso della giornata. In genere, sono sufficienti 3-4 sedute per risolvere il problema. Contemporaneamente va valutata la forma fisica generale e va instaurato come minimo, un programma di condizionamento aerobico. Stiramento Viene affrontato con l applicazione di TENS per innalzare la soglia del dolore, ultrasuoni preferibilmente pulsati (poiché non si ricerca l effetto ipertermico, ma quello antinfiammatorio e di micromassaggio), il Laser non ad alta potenza Il massaggio dovrà interessare le porzioni muscolari prossimali e distali rispetto alla sede del dolore, a scopo preventivo, finché non si ha la sicurezza diagnostica che non si tratta di uno strappo. La seduta riabilitativa terminerà con crioterapia e bendaggio funzionale a protezione della zona traumatizzata. Poiché la differenza fra strappo e stiramento appare in alcuni casi assai sfumata, è importante già dai primi giorni trattare lo stiramento come se fosse uno strappo, fino a quando l ecografia non avrà risolto il dubbio diagnostico. A 4-8 giorni dal trauma, una volta esclusa la presenza di lesioni anatomiche del tessuto muscolare, si può iniziare il trattamento più aggressivo. Questo consiste nel massaggio decontratturante anche nella sede del dolore, unitamente a stretching ed esercizi di allungamento con tecniche di facilitazioni neuro-muscolare propriocettiva (PNF). Queste cure si associano all esercizio in condizioni aerobiche, seguendo la progressione temporale: cyclette, ellittica, marcia e corsa sul nastro trasportatore. Tra l 8 ed il 12 giorno il paziente riprende il lavoro sul campo, senza però effettuare i normali allenamenti e privilegiando il lavoro per migliorare il trofismo muscolare. Dopo giorni l atleta potrà riprendere le normali sedute di allenamento. È comunque importante un continuo controllo medico, poiché le recidive sono sempre in agguato. Strappo muscolare Dopo aver applicato il RICE, si osserva riposo assoluto in prima giornata con una postura che consenta un completo rilasciamento del muscolo leso. Il riposo assoluto viene sempre fatto osservare in prima giornata. La durata dell immobilizzazione va invece adeguata alla gravità della lesione, da un minimo di una giornata ad un massimo di 4-5 giorni 11, 15, 64. Nella prima fase vengono effettuate terapie fisiche: TENS per innalzare la soglia del dolore, ionoforesi con farmaci antinfiammatori e linfodrenaggio per ridurre e rimuovere l ematoma. Quanto più si riesce a diffondere l ematoma nelle zone circostanti, tanto più rapido sarà il recupero del paziente. Il massaggio decontratturante dovrà essere eseguito a monte e a valle del punto di lesione non prima che siano trascorsi 3-4 giorni dal momento del trauma e, nei casi di traumi gravi, non prima di 7-8 giorni. Lo stretching passivo viene effettuato solo dal terapista, anche precocemente, stirando il muscolo sempre al di sotto della soglia del dolore. Il ghiaccio ed il bendaggio funzionale concludono sempre la seduta riabilitativa durante la prima settimana. Sono invece da evitare tutte le altre terapie manuali e le terapie fisiche che producono calore che potrebbe avere effetti negativi sul sanguinamento della lesione. Ad esempio, il massaggio stimola la circolazione, accelerando il flusso ematico, riduce l edema, frammentano il tessuto cicatriziale in eccesso ed ha azione miorilassante ed antalgica 65. Quando si è formata la cicatrice, il massaggio impedisce la formazione di tessuto cicatriziale in eccesso, ma è sicuramente rischioso per la cicatrizzazione in fase iniziale. Tra il 7 e il 15 giorno, a seconda del grado di lesione, oltre al trattamento con terapie fisiche (ultrasuoni) inizia il ricondizionamento aerobico che deve essere effettuato sempre in assenza di dolore. Lo stretching dapprima è generico per il gruppo muscolare interessato dalla lesione e per i muscoli a monte e a valle, poi diventa specifico per la porzione di muscolo in cui si sta formando la cicatrice e va sempre effettuato al di sotto della soglia del dolore. In questa fase il massaggio drenante viene sostituito dal massaggio trasversale profondo (MTP) che viene effettuato progressivamente in maniera sempre più intensa. Questa seconda fase deve portare il paziente ad un recupero completo dell escursione articolare in assenza di dolore, favorendo la fase riparativa della lesione. Tra il 10 ed il 15 giorno si inizia il recupero attivo della forza muscolare attraverso esercizi isometrici, isotonici, con resistenza elastica ed esercizi che prevedono contrazioni eccentriche effettuate contro la resistenza manuale del terapista. La progressione del lavoro prevede l incremento dei carichi e soprattutto la ricerca di una maggiore specificità nella contrazione muscolare. Le contrazioni contro resistenza vengono effettuate a velocità sempre crescenti ed il MTP lascia spazio al massaggio miofasciale effettuato in associazione a contrazioni attive da parte del paziente. Quando il paziente non avverte più dolore, all incirca tra il 15 e il 20 giorno, inizia il lavoro sul campo sportivo con corsa aerobica a velocità crescente 66. Vengono quindi inseriti il lavoro breve ed intenso, tipicamente lattacido (allunghi 192 GIORNALE ITALIANO DI MEDICINA RIABILITATIVA - MR Giugno 2008

9 GLI INFORTUNI MUSCOLARI DELLO SPORTIVO ROI e ripetute) e successivamente alattacido (scatti e balzi). In questa fase iniziano anche i lavori con l attrezzo ed il recupero dei gesti atletici specifici, sempre in associazione al lavoro in palestra ed alle terapie manuali. La ripresa dell attività agonistica avviene dopo un ulteriore controllo ecografico che dimostra la completa riparazione della lesione senza complicanze ed in assenza di qualsiasi sensazione di muscolo diverso riferita dal paziente. È importante sottolineare che dopo la dimissione, per prevenire le recidive, è necessario continuare nel lavoro di mantenimento, che deve essere effettuato almeno 3 volte alla settimana, per 3-4 settimane, affiancando ai normali allenamenti sedute di condizionamento aerobico di base, sedute di fisioterapia, esercizi di tonificazione specifica (eccentrica) del muscolo che ha subito l infortunio e, soprattutto, l effettuazione di stretching e massaggio defaticante dopo l attività sportiva. Il trattamento chirurgico dello strappo muscolare va riservato soltanto alle lesioni che non possono guarire con la terapia conservativa 12. La terapia chirurgica può risultare necessaria anche nei casi in cui la lesione abbia prodotto lacerazione di vasi importanti, o quando la raccolta ematica è talmente voluminosa da produrre un ischemia dei tessuti circostanti. Può essere indicata anche nelle lesioni complete degli ischio-peroneo-tibiali che si estendono per più di metà della superficie di sezione anatomica 67. Infine la terapia chirurgica può essere proposta per scopi estetici, ad esempio nel body-building 68, oppure in particolari casi, quali le lesioni di terzo grado del grande pettorale 69, nelle quali il trattamento conservativo comporta sempre un notevole deficit di forza. DOMS Il trattamento del DOMS è prevalentemente sintomatico e può essere ottenuto con i FANS, tuttavia i dati pubblicati in letteratura sono contrastanti 39, 70 anche se questi farmaci potrebbero avere un qualche effetto benefico nell immediato 70. Altri trattamenti quali il massaggio 71, lo stretching 20, la crioterapia, la compressione, l ossigeno terapia iperbarica, l ultrasonoterapia, la TENS sono stati proposti singolarmente o variamente associati 20, 39, ma anche con queste metodiche le evidenze sono scarse e contraddittorie e probabilmente i risultati, quando presenti, sono legati ad un effetto placebo. Esistono evidenze che esercizi muscolari di blanda intensità possono indurre un lieve miglioramento della sintomatologia, così come le metodiche di compressione, anche abbinate alla crioterapia 20, 39. In questi casi l effetto potrebbe essere dovuto al fatto che l azione meccanica dell esercizio e della compressione agiscono sul tessuto muscolare favorendo la rimozione del liquido interstiziale che è presente in eccesso in seguito ai fenomeni infiammatori descritti in precedenza e che si ritiene essere responsabile di buona parte della sintomatologia. Anche varie tecniche di massaggio avrebbero gli stessi effetti 71. Sta di fatto che la sintomatologia tende a scomparire spontaneamente in qualche giorno e che l esercizio praticato regolarmente previene la comparsa del DOMS. Intolleranza acquisita all allenamento Questa situazione è stata descritta solo recentemente 23 e necessita di ulteriori studi per poter essere affrontata adeguatamente. Nei pazienti affetti da questa patologia oltre all astensione dall attività sportiva potrebbero essere indicati l esercizio aerobico di lieve intensità e non particolarmente prolungato nel tempo, unitamente ad adeguate strategie nutrizionali ed all uso di supplementi e di farmaci anti-ossidanti. Non essendo presente alcuna sintomatologia, i trattamenti fisioterapici e farmacologici sintomatici non sembrano essere indicati. Conclusione Con questo articolo abbiamo voluto proporre una visione complessiva degli infortuni muscolari a cui può andare incontro uno sportivo. Abbiamo quindi proposto una classificazione sulla base di meccanismi lesivi, distinguendo i traumi diretti da quelli indiretti e precisando se l infortunio avviene in modo acuto, subacuto o cronico. Il processo di guarigione delle lesioni muscolari macroscopiche e microscopiche implica il coinvolgimento di meccanismi intracellulari ed extracellulari che hanno una matrice comune infiammatoria e che portano a diversi risultati sulla base della tipologia e delle dimensioni della lesione. La terapia delle lesioni muscolari dovrebbe essere rivolta a favorire la guarigione ed a prevenire il reinfortunio. Nel caso delle lesioni muscolari acute, con l eccezione del crampo, il trattamento immediato si rivela fondamentale soprattutto ai fini del controllo dell ematoma. Le terapie fisiche oggi utilizzate, pur basandosi su presupposti pertinenti, non sembrano in grado di modificare sostanzialmente la normale cinetica del processo di riparazione del danno, anche se possono avere effetti positivi sulla sintomatologia soggettiva. Poiché un fattore comune nella genesi delle lesioni muscolari da meccanismo indiretto è sempre uno stato di affaticamento, una particolare enfasi andrà posta nel recuperare o nel costruire un livello di forma fisica generale, che permetta di sostenere i carichi di allenamento e di gara senza incorrere in infortuni o in situazioni di sovra allenamento. In questo si dovranno alternare con precisione le fasi di carico e di scarico, in modo da dare al sistema muscolare, ed all intero organismo, la possibilità di recuperare, poiché esistono evidenze che le capacità di riparazione del danno muscolare, in alcuni casi, possono essere limitate. Vol N. 2 GIORNALE ITALIANO DI MEDICINA RIABILITATIVA - MR 193

10 ROI GLI INFORTUNI MUSCOLARI DELLO SPORTIVO Riassunto Il processo di guarigione delle lesioni muscolari macroscopiche e microscopiche implica il coinvolgimento di meccanismi intra ed extracellulari che hanno una matrice comune infiammatoria e che portano a diversi risultati sulla base della tipologia e delle dimensioni della lesione. Nelle lesioni muscolari acute il trattamento immediato è fondamentale ai fini del controllo dell ematoma. Le terapie fisiche pur basandosi su presupposti pertinenti, non sembra siano in grado di modificare il decorso del processo di riparazione del danno, anche se possono avere effetti positivi sulla sintomatologia soggettiva. Particolare enfasi della riabilitazione andrà posta nel recuperare una forma fisica generale, che permetta di sostenere i carichi di allenamento e di gara senza incorrere in infortuni o in situazioni di sovra allenamento. Parole chiave: Muscolo - Infortunio muscolare - Fatica - Strappo muscolare - Riabilitazione. Bibliografia 1. Volpi P, Melegati G, Tornese D, Bandi M. Muscle strains in soccer: a five-year survey of an Italian major league team. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2004;12: Le Gall F, Carling C, Reillt Y. Injuries in young elite female soccer players: an 8-season prospective study. Am J Sports Med 2008; 36: Junge A, Dvorak J, Graf-Baumann T. Football Injuries During the World Cup Am J Sports Med 2004;32:S23-S Dyson R, Buchanan M, Hale T. Incidence of sports injuries in elite competitive and recreational windsurfers. Br J Sports Med 2006; 40: Yamamoto T. relationship between hamstring strains and leg muscle strength: a follow-up study of collegiate track and field athletes. J Med Sports Phys Fitness 1993;33: Petersen J, Hölmich P. Evidence based prevention of hamstring injuries in sport. Br J Sports Med 2005;39: Brooks JH, Fuller CW, Kemp SP, Reddin DB. Incidence, risk, and prevention of hamstring muscle injuries in professional rugby union. Am J Sports Med 2006;34: Lorentzon R. Wadrén H, Pietilä T. Incidences, nature, and causes of ice hockey injuries. A three-year prospective study on Swedish elite ice hockey team. Am J Sports Med 1988;16: Nanni G, Vincentelli F. Le lesioni muscolari. In: Roi GS, Della Villa S (eds) Health, prevention and rehabilitation in soccer. Calzetti Mariucci editore, Torgiano (PG), 2007, pp Croisier JL. Factors associated with recurrent hamstring injuries. Sports Med 2004;34: Nanni G, Roi GS, Vasapollo D. Le lesioni muscolari dell arto inferiore dello sportivo. Marrapese Editore, Roma, Cattani A, Carlotti C, Maretti S. Riabilitazione accelerata di una lesione completa da taglio del vasto laterale trattata chirurgicamente su un calciatore professionista. In: Roi GS, Nanni G (Eds) The accelerated rehabilitation of the injured athlete. Abstract Book of the XIV International Congress on Sports Rehabilitation and Traumatology, Bologna, 2005, pp Reid DC. Sports injury assessment and rehabilitation. Churchill Livingstone, NY, Baldissera F, Cavallari P, Dworzak F. Motor neuron bistability. A pathogenetic mechanism for cramps and myokymia. Brain 1994; 117: Järvinen TA, Järvinen TL, Kääriänen M, Kalimo H, Järvinen M. Muscle injuries: biology and treatment. Am J Sports Med 2005; 33: Sutherland Muckle D. injuries in sport. A guide of accident department and general practice. Wright J & Sons ed, Bristol, Pomeranz SJ, Heidt RS. MR imaging in the prognostication of hamstring injury. Radiology 1993;189: Armstrong RB, Warren GL, Warren JA. Mechanisms of exerciseinduced muscle fibre injury. Sports Med 1991;12: Kuipers H. Exercise-induced muscle damage. Int J Sports Med 1994;15: Cheung K, Hume P, Maxwell L. Delayed onset muscle soreness: treatment strategies and performance factors. Sports Med 2003; 33: Fridén J, Sjostrom M, Ekblom B. Myofibrillar damage following intense eccentric exercise in man. Int J Sports Med 1983;4: Clarkson PM, Nosaka K, Braun B. Muscle function after exerciseinduced muscle damage and rapid adaptation. Med Sci Sports Exerc 1992;24: Grober LA, Collins M, Lambert MI, Sinclair-Smit C, Derman W, St Clair-Gibson A, Noakes TD. Skeletal muscle pathology in endurance athletes with acquired training intolerance. Br J Sports Med 2004;38: Fry RW, Morton AR, Keast D. Overtraining in athletes. An update. Sports Med 1991;12: Testa M, Navazio FM, Neugebauer J. Recognition, diagnosis, and treatment of mitocondrial myopathies in endurance athletes. Curr Sports Med Rep 2005;5: Orchard JW, Intrinsic and extrinsic risk factors for muscle strains in Australian football. Am J Sports Med 2001;29: Baltzopoulos V, Brodie DA. Isokinetic dynamometry: applications and limitations. Sports Med 1989;8: Jonhagen S, Németh G, Eriksson E. Hamstring injuries in sprinters. The role of concentric and eccentric hamstring muscle strength and flexibility. Am J Sports Med 1994;22: Devlin L. Recurrent posterior tight symptoms detrimental to performance in rugby Union: predisposing factors. Sports Med 2000; 29: Garrett WE, Califf GC, Basset FH III. Histochemical correlates of hamstring injuries. Am J Sports Med 1984;12: Webb G. Sports injuries: diagnosis and management. WB Saunders, USA, Garrett WE. Muscle strain injures: clinical and basics aspects. Med Sci Sports Exerc 1990; 22: Waterman-Storer CM. The cytoskeleton of skeletal muscle: is it affected by exercise? A brief review. Med Sci Sports Exerc 1991; 23: White TP, Esser KA. Satellite cell and growth factor involvement in skeletal muscle growth. Med Sci Sports Exerc 1989;21(5 Suppl): S158-S Proske U, Morgan DL, Muscle damage from eccentric exercise: mechanism, mechanical signs, adaptation and clinical applications. J Physiol 2001;537: Hurme T, Kalimo H, Letho M, Järvinen M. Healing of skeletal muscle injury: an ultrastructural and immunohistochemical study. Med Sci Sports Exerc 1991;23: Chargé SBP, Rudnicky MA. Cellular and molecular regulation of muscle regeneration. Physiol Rev 2004;84: Hurme T, Kalimo H. Activation of myogenic precursor cells after muscle injury. Med Sci Sports Exerc 1992;24: Connolly DAJ, Sayers SP, McHugh MP. Treatment and prevention of delayed onset muscle soreness. J Strength Cond Res 2003;17: Perrone CE, Fenwick-Smith D, Vandenburgh HH. Collagen and stretch modulate autocrine secretion of insulin-like growth factor- 1 and insulin-like growth factor binding proteins from the differentiated skeletal muscle cells. J Biol Chem 1995;270: Aarimaa V, Rantanen J, Best T, Schultz E, Corr D, Kalimo H, Mild eccentric stretch injury in skeletal muscle causes transient effects on tensile load and cell proliferation. Scand J Med Sci Sports 2004; 14: GIORNALE ITALIANO DI MEDICINA RIABILITATIVA - MR Giugno 2008

11 GLI INFORTUNI MUSCOLARI DELLO SPORTIVO ROI 42. Coffey VG, Hawley JA. The molecular bases of training adaptation. Sports Med 2007;37: Morgan D. New insights into the behaviour of muscle during active lengthening. Biophys J 1990;57: Whitehead NP, Allen TJ, Morgan DL, Proske U. Damage to human muscle from eccentric exercise after training with concentric exercise. J Physiol 1998;812: St Clair Gibson A, Lambert MI, Collins M, Grobler L, Sharwood K, Derman W and Noakes T. Chronic Exercise Activity and the Fatigued Athlete Myopathic Syndrome (FAMS). Int SportMed J 2000;1: Kibler WB, Chandler TJ, Stracener ES. Musculoskeletal adaptations and injuries due to overtraining. Exerc Sport Sci Rev 1992;20: Kenttä G, Hassmén P. Overtraining and recovery. A conceptual model. Sports Med 1998;26: Connell DA, Schneider-kolsky ME, Hoving JL, Malara F, Buchbinder R, Koulouris G, Burke F, Bass C. Longitudinal study comparuing sonographic and MRI assessment of acute and healing hamstring injuries. AJR 2004; Thorsson O, Lilja B, Nilsson P, Westlin N. Immediate external compression in the management of an acute muscle injury. Scand J Med Sci Sports 1997;7: Jarvinen MJ, Lehto MU. The effects of early mobilisation and immobilisation on the healing process following muscle injuries. Sports Med 1993;15: Letho M. Collagen and fibronectin in a healing skeletal muscle injury. Academy Dissertation. University of Torku, Finland, Goldspink G. Changes in muscle mass and phenotype and the expression of autocrine and systemic growth factors by muscle in response to stretch and overload. J Anat 1999;194(Pt 3): Almekinders LC. Anti-inflammatory treatment of muscular injuries in sport. An update of recent studies. Sports Med 1999;28: Tuomi H, Best TM. The inflammatory response: friend or enemy for muscle injury? Br J Sports Med 2003;37: Beiner JM, Joki P, Cholewicki J, Panjabi MM. The effect of anabolic steroids and corticosteroids on healing of muscle contusion injury. Am J Sports Med 1999;27: Rantanen J, Thorsson O, Wollmer P, Hurme T, Kalimo H. Effect of therapeutic ultrasound on the regeneration of skeletal myofibers after experimental muscle injury. Am J Sports Med 1999;27: Valobra GN. Trattato di Medicina Fisica e Riabilitazione. Vol. 2; UTET Torino, Menetrey J, Kasemkijwattana C, Day CS, Bosch P, Vogt M, Fu FH, Moreland MS, Huard J. Growth factors improve muscle healing in vivo. J Bone Joint Surg Br 2000;82: Huard J, Li Y, Fu FH. Muscle injuries and repair: recurrent trends in research. J Bone Joint Surg Am 2002;84: Creaney L, Hamilton B. Growth Factor Delivery Methods in the Management of Sports Injuries: the State of Play. Br J Sports Med 2007 Nov 5 [Epub ahead of print]. 61. Sato K, Li Y, Foster W, Fukushima K, Baldani N, Adachi N, Usas A, Fu FH, Huard J. Improvement of muscle healing through enhancement of muscle regeneration and prevention of fibrosis. Muscle Nerve 2003;28: Chan Y, Li Y, Foster W, Fu FH. The use of suramin an antifibrotic agent to improve muscle recovery after strain injury. Am J Sports Med 2005;33: Tubiana R, Chamagne P. Occupational cramps of the upper limb. Ann Chir Main 1983;2: Sherry MA, Best TM. A comparison of 2 rehabilitation programs in the treatment of acute hamstring strains. J Orthop Sports Phys Ther 2004;30: Ryan AJ. The neglected art of massage. Phys Sportmed 1990;8: Zanobbi M, Cattani A. Protocolli di trattamento delle lesioni muscolari. In: Roi GS, Della Villa S (eds) Health, prevention and rehabilitation in soccer. Calzetti Mariucci editore, Torgiano (PG), 2007, pp Kujala UM, Orava S, Jarvinen M. Hamstring injuries. Current trends in treatment and prevention. Sports Med 1997;23: Roi GS, Respizzi S, Dworzak F. Partial rupture of the pectoralis major muscle in athletes. Int J Sports Med 1990;11: Wolfe SW, Wickiewicz TL, Cavanaugh JT. Ruptures of the pectoralis major muscle. An anatomical and clinical analysis. Am J Sports Med 1992;20: Baldwin Lanier A. Use of nonsteroideal anti-inflammatory drugs following exercise-induced muscle injury. Sports Med 2003;33: Weerapong P, Hume PA, Kolt GS. The mechanisms of massage and effects on performance, muscle recovery and injury prevention. Sports Med 2005;35: Vol N. 2 GIORNALE ITALIANO DI MEDICINA RIABILITATIVA - MR 195