Il progetto di ricerca sulle cellule staminali riceve il finanziamento del Ministero

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1 Anno XIV, n. 56 settembre 2010 Tariffa Associazioni senza scopo di lucro: Poste Italiane Spa - Spedizione in abbonamento Postale - D.L. 353/2003 (conv. In L. 27/02/2004 n 46) art. 1 - comma 2 - DCB Milano quadrimestrale di informazione e attualità sulla Sindrome di Rett In caso di MANCATO RECAPITO restituire al CLR di COMO per la restituzione al mittente previo pagamento resi SPECIALE CONVEGNO SIENA 2010 Facciamo il punto sulla malattia RICERCA SCIENTIFICA Il progetto di ricerca sulle cellule staminali riceve il finanziamento del Ministero L UNIONE FA LA FORZA Tutte le iniziative regionali a favore dell AIR AIR è iscritta alle ONLUS (associazione non lucrativa di attività sociale) aderente alla R.S.E. (Rett Syndrome Europe)

2 Sommario ViviRett n. 56 settembre Inforett 4 LETTERA DEL PRESIDENTE Cari associati Lettere dai genitori 7 CONVEGNO SIENA GIUGNO 2010 Vent anni dopo 10 Identificazione del gene MECP2 12 Produzione di cellule neuronali da fibroblasti riprogrammati di pazienti con Sindrome di Rett: una tecnologia innovativa per testare strategie terapeutiche 13 Studio delle variazioni epigenetiche in pazienti con Sindrome di Rett: confronto tra i diversi gruppi di mutazioni 15 L epilessia nella Sindrome di Rett 18 La Sindrome di Rett è potenzialmente reversibile: in Versilia la prima sperimentazione al mondo di somministrazione di IGF1 in sei bambine con la forma classica 23 Respirazione e Sindrome di Rett 26 Disturbi muscoloscheletrici e approccio riabilitativo 31 Risultati del questionario per la Sindrome di Rett in adolescenza e in età adulta 33 RICERCA SCIENTIFICA Il Ministero della Salute sceglie di finanziare la Sindrome di Rett tra 246 malattie genetiche 35 L UNIONE FA LA FORZA Iniziative a favore dell AIR 40 ASSOCIAZIONE Nome per nome tutti i responsabili regionali dell Associazione a cui rivolgersi per qualsiasi informazione 41 Il contatto giusto... la risposta giusta 42 SINdrome di rett da leggere e da vedere Le pubblicazioni consigliate dall associazione per interpretare e capire la malattia 43 NUMERI UTILI Presidi di rete e centri di riferimento 44 PER ASSOCIARSI ALL AIR Direttore responsabile: Marinella Piola - Lucia Dovigo Redazione: Lungadige Matteotti Verona redazione@airett.it Tel Editore: AIR (Associazione Italiana Rett) Onlus V.le Bracci, 1 - Policlinico Le Scotte - Siena Registrazione presso il Tribunale di Milano n. 392 del 5 luglio 1997 Tariffa Associazioni senza scopo di lucro: Poste Italiane Spa - Spedizione in abbonamento Postale - D.L. 353/2003 (conv. In L. 27/02/2004 n 46) art. 1 - comma 2 - DCB Milano Stampa: Tipografia Valsecchi - Erba ViviRett - Periodicità quadrimestrale Calendario per la ricezione del materiale per la pubblicazione sulla rivista (articoli, relazioni. fotografie, lettere alla redazione): 1 numero: materiali entro il 15/03 (uscita aprile-maggio) 2 numero: materiali entro il 15/06 (uscita luglio-agosto) 3 numero: materiali entro il 15/10 (uscita novembre-dicembre) Ricezione materiale in formato digitale: redazione@airett.it Ricezione materiale cartaceo: Lucia Dovigo - Lungadige Matteotti Verona Cell Consiglio direttivo AIR Presidente: Lucia Dovigo Dell oro Vicepresidente: Nicola Sini Consiglieri: Ines Bianchi Mauro Ricci Aldo Garzia Claudio Roveroni Michele Marrapodi Collegio Revisori: Presidente: Giovanni Ampollini Revisori: Andrea Vannuccini Giovanni Riva Commissione Scientifica Prof. Budden-USA (Pediatra) Prof. Becchetti (Chirugo Ortopedico) Prof. Bruschettini (Pediatra) Prof. Canevini (Neuropsichiatra) Prof. Cioni (Neuropsichiatra) Prof. Fabio (Psicologa) Dott. Fiumara (Pediatra) Prof. Godall-USA (Fisiatra) Prof. Guerrini (Neuropsichiatra) Dott. Hayek (Neuropsichiatra) Dott. Pini (Neuropsichiatra) Prof. Portinaro (Chirurgo ortopedico) Dott. Pizzorusso (Genetista) Prof. Renieri (Genetista) Dott. Rodocanachi (Neurologa/fisiatra) Dott. Russo (Genetista) Dott. Senez-Francia (Nutrizionista) Prof. Veneselli (Neuropsichiatra) Prof. Zappella (Neuropsichiatra). INFORMAZIONI UTILI Quote associative GENITORI: Validità quota associativa: dal 01/01 al 31/12 di ogni anno Rinnovo quota associativa: come da Statuto entro il 28 febbraio di ogni anno. Il pagamento della quota associativa compete al genitore associato che ha diritto a: Ricevere con cadenza quadrimestrale la rivista ViviRett; Partecipare ai corsi promossi dall AIR; Partecipare con sconti speciali a convegni e seminari; Acquistare con sconti speciali i libri tradotti dall AIR; Votare per l elezione del nuovo CD con cadenza triennale. Per iscriversi all AIR (Associazione Italiana Rett) Onlus compilare il modulo pubblicato in fondo alla rivista è possibile sia utilizzare il bollettino di Conto Corrente Postale allegato a questo numero di ViviRett, che il Bonifico Bancario per effettuare tutti i versamenti di contributi volontari e quote associative. BONIFICO BANCARIO: Banca Popolare di Novara Ag. Turbigo (MI) IBAN IT 70 A intestato ad AIR (Associazione Italiana Rett) ONLUS Via Trento, Turbigo (MI) BOLLETTINO DI C/C POSTALE: C/C n: intestato ad AIR Viale Bracci, Siena Per destinare il 5 per mille alla nostra associazione il codice fiscale è il seguente: vivirett 56/2010

3 Inforett Che cos è la Sindrome di Rett? La Sindrome di Rett è una malattia dello sviluppo neurologico che si manifesta prevalentemente nei primi due anni di vita. La malattia nella sua forma più classica riguarda solo le bambine e si colloca in un rapporto di 1/ e 1/ La quasi totalità dei casi è sporadica, tuttavia è stato riferito qualche raro caso familiare. L identificazione della Sindrome di Rett come un distinto fenotipo, si deve all esperienza clinica del professore austriaco Andreas Rett più di vent anni fa. Una recensione sulla malattia eseguita dallo svedese Bengt Hagberg fu pubblicata nel 1983 su un giornale di neurologia inglese. L articolo forniva una rassegna di 35 casi. La documentazione clinica, nuovi dati biochimici, fisiologici e genetici furono presentati a Vienna durante una conferenza nel Da allora, l interesse per la malattia si è accresciuto, favorendo familiarità utile per la diagnosi e la divulgazione scientifica, fondamentale per successive ricerche. Fino al settembre 1999, la diagnosi della SR si basava esclusivamente sull esame clinico. Da allora viene confermata, in circa l ottanta per cento dei casi, dalla genetica molecolare (MeCP2). In seguito sono stati identificati altri due geni responsabili della malattia, CDLK e FOXG1. diagnosi della Sindrome di Rett Diagnosticare la Sindrome di Rett significa riscontrare queste caratteristiche: 1. periodo prenatale e postnatale apparentemente normale 2. sviluppo psicomotorio apparentemente normale nel corso dei primi sei mesi - quattro anni 3. misura normale della circonferenza cranica alla nascita con rallentamento della crescita del cranio tra i sei mesi e i quattro anni di vita 4. perdita dell uso funzionale delle mani tra i sei e i trenta mesi, associato a difficoltà comunicative e ad una chiusura alla socializzazione 5. linguaggio ricettivo ed espressivo gravemente danneggiati, ed evidente grave ritardo psicomotorio 6. comparsa dei movimenti stereotipati delle mani; serrate, strofinate, portate alla bocca 7. aprassia della deambulazione e aprassia - atassia della postura tra i dodici mesi e i quattro anni 8. la diagnosi rimane dubbia tra i due e i cinque anni. Gli stadi clinici della Sindrome di Rett Fase 1 Tra i 6 e i 18 mesi. Durata: mesi Rallentamento e stagnazione dello sviluppo psicomotorio fino a quel momento normale. Compare disattenzione verso l ambiente circostante e verso il gioco. Sebbene le mani siano ancora usate in maniera funzionale, irrompono i primi sporadici stereotipi. Rallenta la crescita della circonferenza cranica. Fase 2 Da 1 ai 3 anni. Durata: settimane, mesi Rapida regressione dello sviluppo, perdita delle capacità acquisite, irritabilità, insonnia, disturbo dell andatura. Compaiono manifestazioni di tipo autistico, perdita del linguaggio espressivo e dell uso funzionale delle mani accompagnata dai movimenti stereotipati, comportamenti autolesivi. La regressione può essere improvvisa o lenta e graduale. vivirett 56/2010 Miriana Fase 3 Stadio pseudo stazionario. Durata: mesi, anni Dopo la fase di regressione, lo sviluppo si stabilizza. Diminuiscono gli aspetti di tipo autistico e viene recuperato il contatto emotivo con l ambiente circostante. Scarsa coordinazione muscolare accompagnata da frequenti attacchi epilettici. Fase 4 All incirca dopo i 10 anni. Durata: anni Migliora il contatto emotivo. Gli attacchi epilettici sono più controllabili. La debolezza, l atrofia, la spasticità e la scoliosi impediscono a molte ragazze di camminare, anche se non mancano le eccezioni. Spesso i piedi sono freddi, bluastri e gonfi a causa di problemi di trofismo. L AIR (Associazione Italiana Rett) L AIR dal 1990 si pone come obiettivi da una parte quello importante/fondamentale di promuovere e finanziare la ricerca genetica per arrivare quanto prima ad una cura, dall altro quello alquanto necessario di sostenere la ricerca clinica - riabilitativa, per individuare soluzioni alle numerose problematiche che un soggetto affetto da Sindrome di Rett si trova quotidianamente ad affrontare. A tal fine oltre che finanziare mirati progetti di ricerca supporta la formazione di medici e terapisti presso centri per la SR all avanguardia a livello internazionale ed è impegnata alla creazione in Italia di centri di riferimento specializzati nella SR per la diagnosi, il check up e la stesura di un adeguato programma di riabilitazione e cura della sintomatologia. E membro della RSE (Rett Syndrome Europe), promuove convegni a livello internazionale. E un importante punto di riferimento e di contatto per famiglie con ragazze affette da Sindrome di Rett, aggiorna sulle novità riguardanti la malattia attraverso la rivista ViviRett, ad uscita quadrimestrale, e tramite il proprio sito internet. Mette a disposizione degli associati, esperti per aiutarli nel trovare soluzioni a problematiche sanitarie/assistenziali/ scolastiche. 3

4 Lettera del presidente Cari associati, in questo numero vorrei lasciare spazio ad alcune testimonianze di mamme presenti al nostro Convegno, tenutosi nel giugno scorso a Siena, considerato che la maggior parte del contenuto di queste lettere e le sensazioni provate sono quanto io stessa avrei voluto scrivere. Sempre riguardo ai festeggiamenti del ventennale AIR, troverete anche una dettagliata e bella relazione da parte della Prof. Edvige Veneselli del comitato Scientifico. Desidero comunque ringraziare di cuore tutti quanti hanno collaborato alla buona riuscita dell evento: medici, terapisti, sostenitori, sponsor e infine Gigliola Cinquetti, che ci ha regalato un bellissimo momento di musica, tanto apprezzato dai partecipanti ma soprattutto dalle nostre bimbe. In questo numero troviamo le interessanti relazioni del convegno, la maggior parte delle quali si riferiscono a studi effettuati anche con il contributo della nostra associazione; inoltre, con grande piacere, Vi comunico che, come vedrete a pagina 38, il Ministero della Salute ha concesso un importante finanziamento al gruppo della professoressa Alessandra Renieri per il progetto sulle cellule staminali nel quale sin dall inizio la nostra Associazione ha creduto e ha contribuito a finanziare. Pubblichiamo sempre con piacere i resoconti di alcune delle numerose attività di raccolta fondi nelle varie Regioni: è grazie a queste iniziative che possiamo far conoscere l AIR, le nostre bimbe e raccogliere i fondi necessari per sostenere i progetti associativi. Vi anticipo che nuove iniziative e progetti sono allo studio e spero di potervi ampiamente relazionare nel prossimo numero di ViviRett. A breve inseriremo sul sito i gadgets natalizi; per questo invito tutti a consultarlo confidando nell impegno di ogni associato. Ricordo a tutti gli associati che non hanno ancora versato la quota associativa per l anno in corso di provvedere quanto prima è anche attraverso questo piccolo contributo che l Associazione può svilupparsi. Augurandovi una buona lettura Vi invio un caloroso saluto. Lucia Dovigo Lettere dai genitori Sono Franca, la mamma di Lara, una ragazza di ventiquattro anni. Non sono solita scrivere sul giornalino, ma questa volta ho voluto farlo per un occasione particolare: i vent anni della nostra Associazione. L idea mi è venuta dopo il Congresso di Siena per la forte emozione che mi ha lasciato. Vedere tanti genitori, bambine ragazze e ormai qualche donna mi ha fatto realizzare quanto tempo sia passato. Io sono stata una dei soci fondatori dell Associazione nel Allora si chiamava ANGBSR e cioè Associazione Nazionale Genitori Bambine Sindrome Rett. Una sigla difficile da pronunciare e forse anche da ricordare. E stato un evento storico, perché ha permesso a noi genitori di costituirci in un gruppo e darci quel senso di appartenenza alla condivisione di un grande problema comune. Ci siamo sentiti più forti e abbiamo iniziato il cammino della presa in carico della malattia. Lo stimolo a fondare l Associazione ci è stato dato dal mitico Ospedale di Siena con altrettanti mitici dottor Hayek e dottor Zappella, che da sempre si sono occupati di Sindrome di Rett. Ora non posso che ringraziarli, perché senza la loro spinta probabilmente l Associazione si sarebbe certo costituita, ma più in là nel tempo. Successivamente il nome è cambiato e si è trasformato in AIR, ma gli obiettivi dell associazione sono rimasti gli stessi, cioè occuparsi della malattia e sostenere le famiglie, però si sono ampliati gli interventi e moltiplicati gli impegni. Ora non c è più solo l ospedale di Siena, se ne sono aggiunti altri, così come ci sono nuovi medici interessati e impegnati a studiare la malattia, sia dal punto genetico, che clinico. In più in questi ultimi anni, si è data la giusta attenzione anche all aspetto riabilitativo e cognitivo. 4 vivirett 56/2010

5 Se oggi in Italia si parla, si conosce e si studia la Sindrome di Rett è grazie all AIR e al suo impegno economico nel sostenere progetti mirati e informazioni diffuse. L Associazione è cresciuta anche numericamente nei suoi iscritti e ha fatto tanta strada, ma tanta ne resta ancora da percorrere. Se siamo arrivati fino a qua, è grazie all impegno di quei genitori che hanno lavorato e lavorano con passione e dedizione e ai quali va il mio ringraziamento. Certo più l Associazione è grande e più può essere rispettata e considerata, per questo vorrei dire a tutti che è indispensabile sostenerla e aiutarla, ognuno come può, per farle proseguire il suo cammino. Ora sappiamo molto più di prima e possiamo perciò sperare con la genetica di arrivare, mi auguro fra non molto, ad una soluzione definitiva o per lo meno ad un significativo miglioramento dei disturbi. Nel frattempo continuiamo a lavorare, come facciamo, anche su altri versanti per migliorare anche gli aspetti clinici, che io considero altrettanto importanti e che mi permettono, già da oggi, di migliorare la qualità di vita di mia figlia. A distanza di vent anni, posso affermare che rifarei con orgoglio quello che ho fatto e sono felice che il discorso continui. Grazie all AIR per esserci e grazie a chi continua a impegnarsi. Franca Lettere dai genitori Vorrei esprimere le mie riflessioni sul Congresso di Siena. Questo è stato un Congresso che ho vissuto con particolare emozione e orgoglio pensando a quanto questa associazione ha fatto e quanto continua fare, a quanto impegno e passione hanno sempre investito i genitori che si sono succeduti nei vari direttivi, o che l hanno sostenuta indirettamente. Pensare che da 20 anni tutto questo succede contando esclusivamente sulle ns. forze, credo proprio sia miracoloso. E il miracolo continua perché l AIR continua ad operare sempre di più, occupandosi a 360 della malattia. Entrando nel merito della questione, volevo dire che al di là delle singole relazioni dei medici, che ci hanno aggiornato sugli ultimi sviluppi, ho apprezzato lo spazio a noi riservato per le domande da porre. Anche se purtroppo, come hanno detto loro stessi, non sempre possibile avere risposte a nostri quesiti come noi vorremmo. Questo mi ha fatto ancora più capire quanto sia complessa questa malattia e quanto sia giusto che l AIR investa economicamente anche nei progetti clinici. I gruppi organizzati sulla comunicazione, fisioterapia, musicoterapia, sono stati utili, nonostante fossero un po disturbati dal rumore e dal passaggio continuo di persone. Probabilmente necessitavano d uno spazio più protetto. Molto bella è sta la festa che ci ha tutti coinvolti in un clima di familiarità ed allegria. Anche l intervento di Gigliola Cinquetti è stato un simpatico flash di coronamento. La cosa straordinaria è che indipendentemente dal fatto che noi genitori ci conoscessimo o no, che arrivassimo dal Nord,Centro o Sud era come se ci fossimo comunque già frequentati. Tutti lì per la stessa causa dimenticando per un po i nostri problemi, lasciando spazio al divertimento. Ecco il bello di essere un Associazione. Anche l assemblea per me è sta produttiva. Presentare e rendicontare il bilancio anche in modo particolareggiato, rende trasparente la gestione di un Associazione. La dialettica sui diversi punti di vista su questo o quel problema o argomento, non è stata fuori luogo o disturbante, ma un chiaro esempio di sana democrazia. Informare, chiarire e discutere serve a far conoscere e questo è indispensabile per capire. Non mi resta che ringraziare quanti si sono impegnati per l organizzazione delle due giornate: direttivo, medici, genitori e volontari. Ma sopra tutto e tutti, vorrei fare un grande ringraziamento alle ns/bambine e ragazze, che per esserci anche loro, hanno sopportato a volte ritmi un pò eccessivi, ma con la loro presenza hanno testimoniato la nostra ragione di essere tutti là. Si sono conclusi venti anni di percorso, ma continua a essere aperto il ns. cammino. Spero che andremo avanti tutti insieme per una associazione sempre più grande, che continui a farci sperare. Gabriella vivirett 56/2010 5

6 Società Agricola Montalcino Inv.Est Località Società Montenero-Podere Agricola Montalcino Centoia 3 Inv.Est Castel Località del Montenero-Podere Piano (GR) Centoia 3 Telefono: / Castel del Piano (GR) Fax: 0577/ Telefono: 0577/ marcosmedile@virgilio.it Fax: 0577/ marcosmedile@virgilio.it Società Agricola Montalcino Inv.Est Località Montenero-Podere Centoia Castel Società del Agricola Piano (GR) Montalcino Inv.Est Telefono: Località 0577/ Montenero-Podere Centoia 3 Fax: 0577/ Castel del Piano (GR) marcosmedile@virgilio.it Telefono: 0577/ Fax: 0577/ marcosmedile@virgilio.it Società Agricola Montalcino Inv.Est Località Montenero-Podere Centoia Castel del Piano (GR) Telefono: 0577/ Fax: 0577/ Società Agricola Montalcino Inv.Est marcosmedile@virgilio.it Località Montenero-Podere Centoia Castel del Piano (GR) Telefono: 0577/ Fax: 0577/ marcosmedile@virgilio.it Società Agricola Montalcino Inv.Est Località Montenero-Podere Centoia Castel del Piano (GR) Telefono: 0577/ Fax: 0577/ marcosmedile@virgilio.it Società Agricola Montalcino Inv.Est Località Montenero-Podere Centoia Castel del Piano (GR) Telefono: 0577/ Fax: 0577/ marcosmedile@virgilio.it Società Agricola Montalcino Inv.Est Località Montenero-Podere Centoia Castel del Piano (GR) Telefono: 0577/ Fax: 0577/ marcosmedile@virgilio.it Società Agricola Montalcino Inv.Est Località Montenero-Podere Centoia Castel del Piano (GR) Telefono: 0577/ Fax: 0577/ marcosmedile@virgilio.it Società Agricola Montalcino Inv.Est Località Montenero-Podere Società Agricola Centoia Montalcino 3 Inv.Est Castel del Località Piano (GR) Montenero-Podere Centoia 3 Telefono: 0577/ Castel del Piano (GR) Fax: 0577/ Telefono: 0577/ marcosmedile@virgilio.it Fax: 0577/ marcosmedile@virgilio.it Società Agricola Montalcino Inv.Est Località Montenero-Podere Centoia Castel del Società Piano Agricola (GR) Montalcino Inv.Est Telefono: 0577/ Località Montenero-Podere Centoia 3 Fax: 0577/ Castel del Piano (GR) marcosmedile@virgilio.it Telefono: 0577/ Fax: 0577/ marcosmedile@virgilio.it Società Agricola Montalcino Inv.Est Località Montenero-Podere Centoia Castel del Piano (GR) Telefono: 0577/ Fax: 0577/ Società Agricola Montalcino Inv.Est marcosmedile@virgilio.it Località Montenero-Podere Centoia Castel del Piano (GR) Telefono: 0577/ Fax: 0577/ marcosmedile@virgilio.it Società Agricola Montalcino Inv.Est Località Montenero-Podere Centoia Castel del Piano (GR) Telefono: 0577/ Fax: 0577/ marcosmedile@virgilio.it Società Agricola Montalcino Inv.Est Località Montenero-Podere Centoia Castel del Piano (GR) Telefono: 0577/ Fax: 0577/ marcosmedile@virgilio.it Società Agricola Montalcino Inv.Est Località Montenero-Podere Centoia Castel del Piano (GR) Telefono: 0577/ Fax: 0577/ marcosmedile@virgilio.it Società Agricola Montalcino Inv.Est Località Montenero-Podere Centoia Castel del Piano (GR) Telefono: 0577/ Fax: 0577/ marcosmedile@virgilio.it convegno Siena giugno 2010 Lettere dai genitori Sono la mamma di Vittoria. DI IMPEGNO PER Mio marito ed io con piacere abbiamo partecipato al congresso di Siena per festeggiare i venti anni dell air e sentire gli aggiornamenti a LA SINDROME DI RETT COMBATTERE livello genetico e riabilitativo. Importante è stata la presenza delle numerose famiglie accompagnate da bimbe e ragazze dagli occhi belli. Sconvolgente l apprendere come la malattia riesca a manifestarsi in forme ed evoluzioni tanto diverse ed opposte. Questo deve di certo spingere la scienza ad osare, a fare di più e portare noi genitori a collaborare con l associazione per la raccolta fondi e la sensibilizzazione verso la patologia. L intervento del dottor D Esposito è stato molto dettagliato e pieno di speranze; la dottoressa Renieri ha illustrato i lavori svolti che risultano essere ancora lunghi e laboriosi! Organized by/organizzato da Di certo la presenza del dottor Zappella è stata di vitale importanza, CONVEGNO 18/19/20 GIUGNO giugno c/o Policlinico alle Scotte, Viale Bracci Siena lui che fra i primi si è interessato alle nostre bimbe, con passione e 19/20 giugno c/o Hotel Garden Via Custoza, Siena tel ; fax ONLUS Con il patrocinio di e il contributo di dedizione continua. info: Una sua frase, penso, abbia colpito la coscienza ed il cuore di ognuno With support and contribution of di noi e cioè quella in cui diceva che, al di là degli sviluppi cognitivi e Con il patrocinio e il contributo di motori che pur sono importantissimi e devono essere monitorati costantemente, dobbiamo impegnarci a rendere SERENA la vita di queste bimbe, ragazze e donne. Sponsored by/sponsorizzato da La dottoressa Rodocanachi ha voluto soffermarsi sulle difficoltà da parte di alcune famiglie ad accedere ai servizi fisiatrici e riabilitativi, servizi che si rendono meno difficili tramite la collaborazione con l ospedale San Paolo, per mezzo di un breve ricovero. Dal bilancio presentato è risultato lodevole l impegno di alcune regioni, che con costanza lavorano per mantenere alto il tenore dell associazione; certamente sono da spronare le altre, che risultano meno presenti. Tre giorni sono passati in fretta e, anche se la pioggia ha voluto tenerci compagnia, abbiamo trovato il modo per informarci, divertirci e stare insieme. Voglio ringraziare tutti coloro che hanno partecipato al congresso e mi auguro che chi non è potuto o voluto venire, non manchi al prossimo. Milena Sono Federica, la mamma di Isabella, una bellissima bambina dagli occhi belli di 3 anni e mezzo. Approfitto di questo spazio per chiarire il mio intervento durante l assemblea dei soci di Siena. Sono certa che molti dei presenti si siano già dimenticati delle mie parole, ma a scanso di equivoci vorrei spiegarmi meglio, perché, come mi è stato detto, sono stata fraintesa. La mia famiglia fa parte dell AIR da due anni circa e abbiamo sempre cercato nel nostro piccolo di sostenerla, però ci siamo sempre domandati per quale motivo in Italia ci fossero due associazioni con diversi progetti di ricerca. Una risposta sensata non esiste, o almeno per me che sono una madre che ignora le cause delle vecchie rotture e che spera in una cura. Non posso pensare che dei genitori come me (se di questo si tratta) non capiscano l importanza di unire le forze e di collaborare per trovare una soluzione per le nostre bambine. Durante l assemblea la nostra presidente Lucia Dovigo ha chiarito bene la posizione della nostra associazione in merito alla questione. Ha fatto presente la proposta dell AIR a ProRett per stendere un progetto genetico insieme, facendo collaborare tra loro i vari medici. Proposta che ProRett non ha accettato con la motivazione di impegni già intrapresi. Dunque il mio intervento era rivolto ai genitori che collaborano anche con l altra associazione, per fare in modo che facciano presente ai genitori ai membri di quel direttivo qual è il pensiero di molti: bisogna collaborare! Comunque penso di avere già scritto troppo su queste purtroppo vecchie (e un po noiose) polemiche, e vorrei invece cogliere l occasione per alcuni ringraziamenti. Per prima ringrazio mia figlia, che ogni giorno mi ragala dei dolcissimi sorrisi e mi insegna cosa conta davvero nella vita; poi mio marito, papà esemplare, e tutti i nonni e gli amici che ogni giorno ci aiutano con Isabella; infine ringrazio l AIR per avermi dato l opportunità di conoscere delle persone che sono state fondamentali per superare i momenti difficili e che gioiscono con noi dei piccoli miglioramenti di Isabella: Gabriella, Samuela, Maddalena, Giulia e Mara. Federica 6 vivirett 56/2010

7 Vent anni dopo Edvige Veneselli Un anniversario importante come quello dei ventennio non poteva avere sede che a Siena, terra storica per la Sindrome di Rett. Alla proposta del Consiglio Direttivo la Professoressa Alessandra Renieri, Ordinario di Genetica Medica all Università, ha aderito con grande entusiasmo. E così ci ha accolto nella sua città nei giorni 18, 19 e 20 giugno scorsi per il Convegno Nazionale dell Associazione sul tema 20 anni di impegno per combattere la Sindrome di Rett. Il nostro incontro annuale è stato preceduto da una giornata di lavoro per i medici al Policlinico Le Scotte: al mattino con la Conferenza dei Presidi della Regione Toscana per la Sindrome di Rett, è stato fatto il punto sulle attività dei Centri di riferimento, nell ottica delle politiche sanitarie sulle Malattie Rare; nel pomeriggio sono state presentate alcune ricerche e sono stati discussi vari casi clinici che presentavano aspetti problematici o peculiari, per uno scambio di esperienze e per una crescita dell interdisciplinarietà. Alla sera, tutti in contrada! Alessandra Renieri ci ha organizzato una splendida cenetta con i tipici piatti toscani nella sua contrada, la Torre, per il primo incontro tra famiglie ed esperti. Ci ha fatto conoscere la sede di una tra le più battagliere partecipanti al famoso Palio di Siena, con i suoi magnifici costumi medioevali l esposti. E dopo, tutti in Piazza, a godere quella meraviglia artistica, unica al mondo, in una calda atmosfera di amicizia. L evento si è svolto in una stupenda villa toscana d epoca e immersa nel verde, cha si è rivelata veramente ad hoc per le nostre esigenze: accoglienza alberghiera eccellente, accessibilità facile; ampi spazi per tutti noi al Convegno, per le nostre bimbe e le loro attività terapeutiche e di intrattenimento, per i fratelli e i loro giochi con animatori e i loro tuffi in piscina, per i genitori e gli esperti e le loro interazioni informali, per i membri dell Associazione e del Comitato Scientifico per le riunioni in programma; cucina nella migliore tradizione toscana, che si distingue per unire qualità e quantità. Al sabato il Convegno ha avuto contenuti di respiro internazionale: sono stati trattati i temi di maggiore attualità nell ambito della genetica, che tanto ha apportato e continua a portare alla diagnosi e alle conoscenze patogenetiche della Sindrome, e della presa in carico terapeutica ed abilitativa. Ringrazio tutti i relatori per i loro contributi, di grande livello, esposti con chiarezza, per la comprensione anche di un pubblico laico. Nell impossibilità di riferire su di loro, desidero commentarne una in particolare fra tutte: la lezione magistrale del Prof. Michele Zappella. Con le sue parole abbiamo rivissuto la storia internazionale della Sindrome di Rett: come il pediatra vivirett 56/2010 Il professor Zappella con la professoressa Veneselli, la signora Dovigo e il dottor Madioni 7

8 viennese Andreas Rett ha avuto l intuizione di questa entità nel suo studio, la sua presentazione ad un mondo medico perplesso ed un po diffidente, il suo riconoscimento a distanza; come il Professore Zappella ha osservato queste bambine anche nella sua formazione internazionale e come la Dottoressa Susanna Rolando gli ha segnalato la prima pubblicazione sul tema (è solo di pochi riconoscere con costanza meriti altrui!) e lo ha quindi aperto al suo appassionato apporto a questa patologia, che è stato così proficuo da farlo diventare il punto di riferimento nazionale per le nostre famiglie ed il maggior esperto italiano in ambito internazionale. Zappella ci ha fatto viaggiare nel tempo con la sua brillante modalità espositiva e la sua verve toscana, con i suoi bei filmati e la sue diapositive, sino alla realtà attuale, molto aperta al contributo delle Neuroscienze e all avanzamento delle metodiche e delle tecnologie in Neuroriabilitazione. Grazie Michele per quanto hai dato e per quanto ancora darai alla Neuropsichiatria Infantile per le nostre bambine dagli occhi belli! In un periodo ricco di forti critiche al mondo sanitario italiano, con continui scoop sulle nostre negatività, desidero però riportare anche una testimonianza della realtà molto più frequente, l eccellenza italiana nel nostro paese e nel mondo. E infatti un genetista italiano che ha scoperto il gene MECP2, Maurizio D Esposito, del CNR di Napoli. Nella sua relazione ci ha raccontato come è arrivato a ciò e come gli stranieri lo hanno poi collegato alla Sindrome di Rett. Ci ha poi aggiornato sui suoi studi più recenti, sempre indirizzati a conoscere maggiormente le funzioni di questo particolare gene, con la capacità divulgativa e la semplicità che connotano i migliori scienziati. Il momento centrale del Congresso del ventennale è stato indubbiamente la premiazione delle persone che più hanno dato e/o che più stanno contribuendo alla vita dell Associazione Sindrome di Rett. Per essa è stata creata una bella opera artistica ricoperta in argento che rappresentava il simbolo della Sindrome, riportato anche nel logo dell Associazione stessa, le mani congiunte delle nostre bambine. In primis la Presidente in carica Lucia Dovigo li ha consegnati ai precedenti Presidenti dell Associazione. Per Giovanni Bonomi ha ricordato il notevole impegno costitutivo, le problematicità della fase di espansione nazionale, le difficoltà ad avviare l organizzazione del Consiglio Direttivo, ma anche le notevoli soddisfazioni per i risultati conseguiti. Per Marinella De Marchi ha riportato quanto ha realizzato questa grande Presidente nel suo lungo periodo di dedizione all Associazione, con entusiasmo nello stimolare i ricercatori ed i clinici, con affetto verso gli amici genitori, con grinta nelle battaglie per i diritti delle nostre bambine. Entrambi hanno espresso i loro sentimenti di gratitudine per quanto hanno avuto dall esperienza effettuata; ci hanno riferito alcuni ricordi tra i più significativi e ci hanno rammentato alcune conquiste realizzate, con grande emozione. Per l ambito sanitario, Lucia Dovigo ha coinvolto la sottoscritta per chiamare l amico Prof. Zappella a ritirare il premio e per sottolineare ai presenti quanto egli abbia rappresentato la storia medica della Sindrome nel nostro paese, con i suoi numerosi contributi scientifici, con l avere identificato per primo la Variante a Linguaggio Conservato - pertanto definita Variante Zappella - quanti Congressi ha organizzato a Siena promuovendo la riabilitazione, per divenire a mio avviso il Saggio, a disposizione di famiglie e di tecnici con le sue valutazioni aperte alle innovazioni ma ferme dinanzi alle false vie e alle vane speranze. Egli ha ringraziato caldamente l Associazione tutta per l intensa interazione vissuta nei vari anni ed ha arricchito il bagaglio di episodi nella vita associativa, con la sua brillante modalità espositiva. Abbiamo chiamato infine la Dott.ssa Susanna Rolando, per aver posto diagnosi di Sindrome di Rett ad alcune piccole bimbe osservate all Istituto Gaslini di Genova ed avere poi pubblicato tale riscontro, identificando così per prima la Variante Congenita, definita perciò Variante Rolando. La Dottoressa ci ha delineato come è avvenuta la sua osservazione di bambine che si lavavano le mani in Italia e negli USA quando la forma non era ancora nota, il suo suggerimento a Zappella, sino a quando ha colto i segni tipici in bambine assai compromesse dalla nascita, senza evidenza di regressione. Un premio è stato assegnato alla memoria al Dott. Danilo Nannini, industriale senese che con intuizione solidale e sensibilità umana ha sostenuto la nascita e la prima crescita dell Associazione, permettendone e facilitandone varie iniziative, in particolare gli incontri congressuali. Il premio è stato ritirato dall ing. Giovanni Centini della Fondazione Nannini: egli ne ha ricordato la personalità e l impegno umanitario e sociale ed ha esplicato la continuità di tale impegno nelle finalità della Fondazione Nannini. Il Consiglio Direttivo ha quindi effettuato un intervento a sorpresa, per consegnare un ulteriore premio alla nostra attuale Presidente Lucia Dovigo per la sua intensa ed appassionata attività per l Associazione, che ha portato ad avere attribuito all Italia il primo European Congress di Rett Sindrome Europe ed alla sua magnifica attuazione a Milano, per la prosecuzione e l innovazione di tutte le funzioni di competenza, dalla Rivista Vivirett al sito web, dai Progetti di ricerca alla ricerche di finanziatori, per lo stimolo fermo e continuo ai suoi collaboratori - compresa la sottoscritta, come le dico sovente! Dovigo ci ha trasmesso la sua emozione per il premio e ci ha fatto vibrare l animo con le sue parole di mamma che vive quotidianamente le difficoltà e le perdite funzionali della sua ragazzina, nel 8 vivirett 56/2010

9 vivirett 56/2010 sogno e nella speranza di poter aiutare lei e tutte le bimbe Rett per un futuro diverso. Moltissimi applausi hanno accompagnato i passaggi della cerimonia. Splendide composizioni floreali sono state donate alle Presidenti premiate, alla Professoressa Renieri per l organizzazione locale del Congresso che stava ottenendo vivissimi apprezzamenti da tutti i partecipanti ed alla sottoscritta per la collaborazione con Dovigo e Renieri per la parte scientifica e sociale connessa. Renieri ed io abbiamo espresso piacere per l apprezzamento del nostro lavoro per l Associazione, che inseriamo entrambe volentieri e con entusiasmo nella tempistica un po sovraccarica del nostro consueto impegno professionale. L atmosfera è stata particolarmente calda ed affettiva, con punte di commozione e con tanta gioia: un eccezionale festeggiamento del ventennale! La Presidente Dovigo ha inoltre presentato la bozza del libretto che il Consiglio Direttivo ha chiesto ai clinici e ai genetisti del Comitato Scientifico in occasione del ventennale: su questa proposta è stato da noi scritto un opuscolo sulla Sindrome di Rett, che ha lo scopo di fare il punto sulla presa in carico delle nostre bambine, così particolari e difficili, dalla diagnosi clinica e genetica al follow-up medico e riabilitativo. Esso ha lo scopo di migliorare il modo con cui sono seguite, sostenere i genitori più giovani nell affrontare le problematiche sanitarie e riabilitative e facilitare il lavoro dei curanti prima i Pediatri di Famiglie e poi dei Medici di Medicina Generale - che seguono le singole bimbe, con i suggerimenti di coloro che hanno l esperienza della gestione di più pazienti. E il dono dell Associazione ai suoi genitori e noi siamo particolarmente orgogliosi di averlo condotto a termine per questa occasione. Abbiamo voluto poi realizzare un incontro degli esperti con le famiglie, con la possibilità per esse di porre domande su quanto loro stava a cuore, sui loro dubbi, sui loro desideri. Abbiamo chiesto di farlo per iscritto, per averle prima dell incontro e poterle accorpare per tematica e per affinità. Ne è risultato un dibattito assai vivace, molto attuale, del tutto complementare alle relazioni ufficiali e, speriamo, gradito ai partecipanti. Ne sono derivati spunti utili anche a modificare in nostro operato, come la segnalazione dell interesse delle famiglie per un protocollo consigliato per la fase diagnostica e per seguire meglio le nostre assistite. Lo abbiamo quindi elaborato e lo presenteremo infatti nella versione definitiva del libretto sopra riportato. Come in ogni Congresso Nazionale, è stata organizzata un attività ludico-ricreativa per le nostre bimbe, che è stata integrata con musicoterapia, fisioterapia ed interventi psicoeducativi, in un ampia sala giochi ben attrezzata. Abbiamo infine voluto uno spazio specifico per i fratelli, con animatori dedicati. Sappiamo infatti che essi sono intensamente condizionati nella loro vita personale, nell uso della casa, nelle amicizie dalla presenza di queste bambine, così assorbenti le attenzioni dei genitori. In linea con le raccomandazioni dell Organizzazione Mondiale del- Un momento di festa con Gigliola Cinquetti la Sanità, dobbiamo occuparci sempre più di loro e di proteggerli dallo stress di questa impegnativa convivenza. Dedicare a loro un attenzione specifica nel congresso è stato un segnale di questo cambiamento. La manifestazione sociale ha avuto una sorpresa: Gigliola Cinquetti è venuta di persona a fare gli auguri e a cantare per noi! Grande amica del prof. Zappella, è stata da lui contattata ed ha accettato con entusiasmo. Abbiamo perciò potuto conoscere di persona l elegante e bella cantante, che ha dedicato una serie di sue canzoni di successo alle nostre bambine e che ci ha incantato con il suo fascino, la sua classe e la grande umanità. Ha creato un momento magico, di ascolto e di cantata in coro con lei, con la sua raffinata voce, accompagnata dalla chitarra. Si è fatta fotografare con le bambine e con i familiari, con una disponibilità veramente unica. Si è commossa dinanzi ad alcune bimbe dagli occhi belli, il loro sguardo penetrante, la loro dolcezza. Ha trascinato tutti i partecipanti nel mondo della sua arte e ci ha coinvolto per un ora in un esperienza al di fuori del tempo, di serenità e di gioia. Grazie di cuore, Gigiola! Grazie da tutti noi! E insieme a lei, un carissimo augurio di buon ventennale e di miglior futuro! 9

10 Identificazione del gene mecp2 Maurizio D Esposito, IGB-ABT, CNR, Napoli Il ventennale dell Associazione Italiana Rett è un occasione per ripensare ad una delle avventure scientifiche più importanti degli ultimi anni: l identificazione del gene MECP2, un gene centrale nella regolazione trascrizionale nei vertebrati, un gene master che controlla centinaia, forse migliaia, di altri geni. Ancora più importante è stata la sua associazione quale gene causativo della sindrome di Rett, una sindrome umana diventata prototipo di una nuova classe di malattie monogeniche, le patologie cromatiniche. La notizia, appresa dalla consultazione frenetica dell ultimo numero di Nature Genetics al congresso della Società Italiana di Genetica Umana del 1999, mi lasciò con un misto di stupore ed eccitazione. Già lavoravo nei due settori, sindrome di Rett e controllo trascrizionale tramite metilazione del DNA, ed avevo localizzato nel 1995 MECP2 nella regione cromosomica umana Xq28, ma non potevo credere che questo fosse il tanto cercato e misterioso gene causativo della RTT. Una malattia clinicamente descritta nel 1966 con il suo lavoro pionieristico da Andreas Rett, descritta ancora da Bengt Hagberg nel 1983, ma che solo nel 1998 era stata associata geneticamente alla regione cromosomica Xq28 dal gruppo di Maria Anvret. Questa regione cromosomica, su cui da anni lavorava il laboratorio da cui provenivo, guidato dal prof. D Urso all IGB di Napoli, era letteralmente piena di geni per cui associare al gene mappato una qualsiasi malattia era impresa improba ed invece, ecco lì il lavoro del gruppo di Huda Zoghbi! Ma andiamo con ordine: perché l associazione di MECP2 alla sindrome di Rett lasciava stupiti, non solo il singolo biologo molecolare, ma la gran parte della comunità scientifica internazionale? La proteina codificata dal gene MECP2 era stata purificata nel 1992 dal gruppo di Adrian Bird ad Edimburgo per la sua capacità di legare il DNA genomico chimicamente modificato tramite metilazione: Bird aveva dimostrato che il legame di MECP2 al DNA metilato rendeva tale DNA trascrizionalmente inerte cioè incapace di produrre RNA messaggeri. Lo stesso Bird aveva dimostrato che MECP2 legava un po tutto il genoma e sembrava agisse da repressore generale della trascrizione: in poche parole l ipotesi era che MECP2 potesse ostacolare l espressione inappropriata dei geni, evitando un effetto deleterio per la cellula. Sembrava quindi che MECP2 fosse un gene master, una sorta di interruttore molecolare, nozione rafforzata dall esperimento di delezione del gene che lo stesso Bird riportava nel 1995: la perdita di MECP2 era letale, l embrione di topo non riusciva a nascere. Figura 1: la metilazione del DNA, ed il legame di repressori quali MECP2, reprimono l espressione di geni specifici. Figura 2: descrizione schematica della struttura e delle funzioni della proteina MECP2 10 vivirett 56/2010

11 Dunque, la funzione di MECP2 sembrava fosse indispensabile alla vita. Da qui il mio, il nostro stupore: come poteva un gene indispensabile alla vita, regolatore di centinaia, forse migliaia di geni, essere responsabile di una malattia monogenica, anche complessa, come la sindrome di Rett? La risposta, dopo tanti anni ed uno sforzo senza precedenti di decine di gruppi di ricerca sparsi in tutto il mondo non è definitiva, ma si sta chiarendo: sappiamo che MECP2 è un gene dalle molte facce, un repressore generalizzato della trascrizione che, specialmente in determinati distretti cerebrali è indispensabile per zittire l espressione inappropriata dei geni. Sappiamo che un gene mediatore della sua attività può essere il fattore neurotrofico BDNF. Sappiamo anche che MECP2 ha funzioni insolite, impossibili da predire, quale quella di modulatore della struttura dei geni (splicing). Ora sappiamo anche che la sua delezione non porta a morte embrionale: nuovi esperimenti, del 2001, dei gruppi di Bird e di Rudolf Jaenisch a Boston hanno dimostrato come il modello murino ricalchi, in maniera incredibile, la malattia umana, dando ai ricercatori un nuovo formidabile strumento di lavoro per la comprensione della malattia e per la sua cura. Infatti, proprio utilizzando una rimodulazione del suo modello murino, lo stesso Adrian Bird ha dimostrato che il corso della malattia è reversibile, che essa non produce degenerazione neuronale e che, quindi, si può combattere, sia con strategie di terapia genica che con terapie farmacologiche. Molto c è ancora da fare, ma questi ultimi 10 anni ci hanno insegnato che non si va avanti con la ricerca, e con la RICERCA DELLA CURA, senza uno sforzo collaborativo delle famiglie, dei ricercatori e delle Istituzioni. A quel congresso SIGU del 1999 diversi gruppi italiani risposero consorziandosi e, lavorando insieme, pubblicarono una delle prime descrizioni dell analisi mutazionale del gene MECP2 in pazienti RTT. Questo sforzo fu essenziale per la messa a disposizione alle famiglie di una strategia di identificazione delle mutazioni che tanto bene è stata messa a punto in diversi Centri italiani. I prossimi 10 anni saranno pieni di sfide: MECP2 è un gene che svela difficilmente i suoi segreti. Sarà necessaria la collaborazione di differenti esperienze e la disponibilità di tecnologie abilitanti e spesse costose. Sarà necessaria l apertura alla collaborazione internazionale, tale strategia è sempre vincente. L Europa è sensibile al lavoro sulle patologie cromatiniche, di cui la sindrome di Rett è, come detto, il prototipo: di recente ha finanziato il consorzio DI- SCHROM che coordino, con questa missione. MECP2 è l araldo del controllo epigenetico della trascrizione, il suo studio dettagliato sarà centrale anche nei prossimi anni, nell ambito degli sforzi internazionali diretti alla fase 2 del Progetto Genoma: lo studio degli epigenomi. E l Italia sembra propensa ad impegnarsi in tale direzione. La strada è questa, le speranze non sono false, la risposta è, non mi stancherò di ripeterlo, lavoro e collaborazione. Le ragazze con gli occhi belli aspettano. Iniziative nazionali ed internazionali per lo studio degli epigenomi e patologie correlate Figura 3: una panoramica delle iniziative nazionali ed internazionali rivolte allo studio delle patologie della cromatina, di cui la sindrome di Rett è paradigmatica vivirett 56/

12 Produzione di cellule neuronali da fibroblasti riprogrammati di pazienti con Sindrome di Rett: una tecnologia innovativa per testare strategie terapeutiche Francesca Ariani Genetica medica, Dipartimento di Biologia Molecolare, Università degli Studi di Siena Per la sindrome di Rett sono stati sviluppati diversi modelli animali che ricapitolano la sintomatologia umana in modo relativamente fedele. Tuttavia, non è ancora stato possibile sviluppare un buon modello cellulare della patologia. In particolare, fino ad oggi non è stato creato un modello cellulare che permettesse di studiare gli effetti di alterazioni molecolari a carico di MECP2, CDKL5 o FOXG1 sulle cellule umane più direttamente colpite: i neuroni. Ciò ha anche impedito lo sviluppo di studi in vitro tesi ad identificare e testare potenziali farmaci. Un nuovo rivoluzionario procedimento, chiamato riprogrammazione genetica, ha recentemente permesso di derivare cellule staminali pluripotenti, dette ips (induced Pluripotent Stem cells) direttamente da cellule cutanee umane adulte. Le cellule ips hanno potenzialità paragonabili alle staminali embrionali primitive e come quest ultime possono essere cresciute in vitro per lungo tempo, dare origine ad un numero illimitato di cellule e differenziare in qualsiasi tipo cellulare maturo tra cui i neuroni. Il procedimento richiede l espressione di un set di geni (Oct4, Sox2, Klf4 e c-myc) ottenuta attraverso l uso di vettori virali. Le cellule ips offrono l importante opportunità di creare un modello innovativo ed unico in vitro delle malattie genetiche. Questo protocollo permette infatti per la prima volta di generare neuroni umani malati in grande quantità ed accessibili per qualsiasi tipo di studio. La derivazione di queste cellule dai pazienti promette di accelerare le scoperte sui meccanismi patogenetici e sviluppare un modello cellulare umano particolarmente adatto a screening farmacologici. Nel corso dell ultimo anno abbiamo collaborato su tale progetto con il Dr. Vania Broccoli del San Raffaele di Milano e con il Dr. James Ellis del Sick Children Hospital di Toronto. In particolare una ricercatrice del nostro gruppo, la Dr.ssa Ilaria Meloni, ha trascorso 8 mesi a Toronto per acquisire la tecnologia necessaria per la riprogrammazione applicando con successo tale metodica a cellule di pazienti mutate in CDKL5. Tali cellule sono state convertite ad ips e successivamente indotte a differenziare in neuroni di cui verranno studiati attentamente la morfologia e il funzionamento. Attualmente, oltre alle ips sopra menzionate, sono disponibili per questo progetto una linea cellulare con mutazione in MECP2 ottenuta Il tavolo dei relatori durante il Convegno da una paziente americana e una linea con mutazione in FOXG1 ottenuta nel laboratorio del Dr. Broccoli. Nell ultimo anno sono stati inoltre raccolti i fibroblasti da 6 pazienti italiane mutate in MECP2 e da un altra paziente mutata in FOXG1. Queste cellule verranno trasformate in ips e differenziate in neuroni nei prossimi 12 mesi. Inoltre verranno studiati i profili di espressione delle cellule malate (MECP2, CDKL5 e FOXG1) e confrontati con i profili delle cellule normali. Questo ci permetterà di identificare eventuali alterazioni comuni nelle cellule mutate e di identificare potenziali molecole target per fini terapeutici. Gli studi farmacologici, condotti in collaborazione con il prof. Botta dell Università degli studi di Siena, ci aiuteranno poi a disegnare molecole in grado di modulare e riportare alla normalità il funzionamento di tali fattori e quindi potenzialmente migliorare la sintomatologia della sindrome di Rett. 12 vivirett 56/2010

13 Studio delle variazioni epigenetiche in pazienti con Sindrome di Rett: confronto tra i diversi gruppi di mutazioni Silvia Russo Istituto Auxologico Italiano, Laboratorio Genetica Molecolare, Cusano Milanino (MI) La sindrome di Rett è caratterizzata da grande variabilità nelle sue manifestazioni cliniche. In seguito alla scoperta del ruolo causativo delle mutazioni del gene MECP2 nell insorgenza della malattia sono stati pubblicati numerosi studi sulla correlazione tra tipo di mutazione e presentazione clinica, con riferimento principalmente alle mutazioni ricorrenti che interessano il 70% delle bambine. Alcune correlazioni sono state confermate da più lavori (Neul, 2008, Bebbington, 2008) quali l espressione più lieve della malattia e l insorgenza più tardiva degli stessi in pazienti con piccole delezioni nella porzione C-terminale del gene e seppure con un grado maggiore di variabilità anche in associazione alle mutazioni R294X ed R133C. In particolare le delezioni C-terminali e la sostituzione R133C sono descritte in pazienti definite varianti parlanti. Difficoltà maggiori nell alimentarsi, nel camminare e assenza completa di linguaggio sono spesso riportate in presenza delle mutazioni troncanti precoci, quali R168X, R255X, R270X oppure in alcune sostituzioni aminoacidiche cruciali, quali T158M e R106W. Tuttavia una grande eterogeneità è riscontrata anche all interno di coorti di pazienti che portano la stessa mutazione. A tale proposito si ricorda nel lavoro pubblicato da Scala et al (2007) il caso di due sorelle con delezione estesa agli esoni 3 e 4 di MECP2 ed una clinica molto discordante: una sorella presentava forma classica ed una era una variante parlante. vivirett 56/2010 Una possibile spiegazione al fatto che pazienti con la stessa mutazione di MECP2 abbiano un quadro clinico che si diversifica come severità o globalmente o anche per alcuni specifici aspetti, quali epilessia, abilità verbali, stereotipie, etc, consiste nella possibile esistenza di fattori genetici che abbiano un ruolo modificatore sull espressione della proteina. Uno dei fattori più noti è il fenomeno d inattivazione del cromosoma X, generalmente bilanciata (questo significa che il cromosoma X che porta la mutazione e quello che è normale sono attivi nella stessa percentuale) nelle bambine con sindrome di Rett. Talvolta uno solo dei due cromosomi X funziona e quando si tratta di quello con un difetto molecolare nel gene MeCP2 il quadro clinico può apparire più severo Altri fattori modificatori possono essere rappresentati da polimorfismi di suscettibilità, o copy number variations, ossia variabili della sequenza del nostro genoma che generalmente non hanno di per sé un ruolo patogenetico, oppure Una parte del pubblico presente a Siena all effetto di una diversa espressione di geni che influenzino in qualche modo l attività di MeCP2. Il nostro studio si è proposto di indagare variazioni a livello epigenetico, ossia variazioni della metilazione di regioni del genoma la cui funzione regolatoria possano peggiorare o migliorare l effetto della proteina MeCP2 mutata. A tale proposito sono stati selezionati gruppi di pazienti che portassero la stessa mutazione: 6 pazienti con mutazione R168X, 10 pazienti con R255X, 6 con R270X, 9 con R294X, c.1157_1197del41 e nell ambito delle delezioni C-terminali abbiamo individuato 18 pazienti di cui 5 pazienti italiane e 5 spagnole più un soggetto maschio ed alla madre carrier che non mostra fenotipo con c.1164_1207del44, 3 con c.1156_1196del41 (fig. 1). I dati clinici di queste coorti, in parte disponibili presso il nostro laboratorio, sono tuttora in corso di aggiornamento e rivalutazione presso l ambulatorio di genetica medica della dott.ssa Bonati (Istituto Auxologico Italiano) grazie alla collaborazione 13

14 di genitori e pazienti che si sono resi disponibili per nuove valutazioni. Le pazienti con delezioni C-ter di questo gruppo includono varianti parlanti e pazienti non parlanti con un quadro più lieve oltre ad un soggetto femminile normale, con inattivazione del cromosoma X border-line, ed al maschio con c.1163_1207del44 può essere considerato con fenotipo Rett classico. I livelli di metilazione delle isole CpG sono stati quantificati mediante DNA chip di metilazione, in particolare utilizzando l Infinium Assay di Illumina, Methylation Bead Studio Assay, che permette di verificare lo stato di metilazione di isole CpG pari a geni. I geni presenti sul microarray includono quelli con annotazione RefSeq, ad esempio isole CpG già note presenti a monte di 150 geni proteici che hanno mostrato pattern di metilazione differenziale durante la progressione del cancro, e di 110 geni per microrna. Oltre alle coorti di pazienti, sono stati processati come campioni di controllo 10 soggetti della popolazione generale in età pediatrica (9 femmine ed 1 maschio). L analisi statistica è stata effettuata utilizzando la Between Group Analysis (BGA) (Culhane et al., 2002), un potente metodo statistico impiegabile per filtrare e pre-selezionare le variabili quando il loro numero è molto maggiore rispetto al numero di casi, situazione tipica dei microarray. Allo scopo di evidenziare geni differenzialmente metilati sono stati confrontati ciascuno dei 6 gruppi di pazienti Rett, definiti appunto in base alla specifica mutazione presente nel gene MeCP2 vs la coorte di controlli normali individuando 75 loci differenzialmente metilati in modo significativo (p<=0,01). Non discutiamo di nome e ruolo dei singoli geni perchè il loro contributo deve essere validato sia con esperimenti simili sia con altri approcci. Riportiamo invece la cluster analysis, i cui dati rivelano come nei pazienti studiati il ruolo epigenetico sia relato anche alla diversa mutazione. La cluster analysis è un analisi esplorativa dei dati che ha l obiettivo di suddividere i diversi oggetti in gruppi in modo che l associazione tra di loro sia massima (fig. 2). Pazienti che condividono un numero maggiore di geni differenzialmente metilati si raggruppano più vicini nel dendrogramma: è interessante osservare come i controlli siano più vicini alle mutazioni C-terminali tipiche di pazienti che hanno dal punto di vista clinico maggiori abilità, le C-ter spagnole che hanno caratteristiche cliniche più gravi (nessuna era una variante parlante) si separino dalle C-ter reclutate da noi ed il gruppo di pazienti con R294X (R3X nella legenda) che dal punto di vista clinico mostrava una notevole eterogeneità, siano più disperse nei vari gruppi. Le R255X sono raggruppate insieme e sono le più lontane dai controlli normali. Una possibile interpretazione per questi dati preliminari è il riscontro dell esistenza di fattori epigenetici che modificano la severità della malattia soprattutto per le mutazioni considerate meno gravi. Diventa importante continuare lo studio per capire quali siano i fattori più importanti e soprattutto, quando avremo completato la rivalutazione delle pazienti che hanno aderito allo studio, confrontare i gruppi sulla base dei dati clinici. 14 vivirett 56/2010

15 L epilessia nella Sindrome di Rett Maria Pintaudi, Edvige Veneselli U.O. e Cattedra di Neuropsichiatria Infantile, Istituto G. Gaslini, Università di Genova INTRODUZIONE In un recente studio francese, basato su questionari compilati da 200 famiglie di pazienti con Sindrome di Rett (SR), i genitori ritengono che l epilessia sia il problema maggiore per la loro figlia o comunque un problema di media gravità. Nell 85% dei casi le famiglie ritengono che l epilessia abbia ridotto le capacità di apprendimento e modificato il comportamento, riducendo il livello di attenzione, le capacità di interazione sociale e le capacità motorie delle pazienti. Episodi di natura motoria (spasmi, tremori, irrigidimenti), di natura comportamentale (urla, agitazione) o respiratoria (apnee, tachipnee) possono talora risultare di dubbia interpretazione rispetto ad una genesi epilettica. Glaze nel 2001 riscontra che episodi descritti come critici non avevano un corrispettivo elettrico all elettroencefalogramma nel 42% dei casi, mentre il 15% aveva episodi critici di natura epilettica non riconosciuti tali dai genitori. E quindi fondamentale l analisi video-elettroencefalografica per diagnosticare correttamente tali episodi e instaurare una terapia appropriata. Nonostante l epilessia sia presente in circa l 80% delle pazienti con SR, gli studi clinici che indagano le caratteristiche delle crisi, l uso e l efficacia dei farmaci antiepilettici sono scarsi. Per tale motivo è nato questo progetto di studio sull epilessia. OBIETTIVI definire le caratteristiche cliniche dell epilessia nella SR (incidenza, semeiologia, correlazioni con il genotipo e il fenotipo); valutare l efficacia dei vari farmaci antiepilettici utilizzati, allo scopo di migliorare l approccio terapeutico all epilessia nelle pazienti con SR. MATERIALE E METODI Lo studio è stato coordinato dall U.O. Neuropsichiatria dell Istituto G. Gaslini, Università di Genova e ha previsto la partecipazione dei seguenti Istituti: U.O e Cattedra di Neuropsichiatria Infantile, Centro Epilessia e Centro di riferimento regionale SR, Istituto G. Gaslini, Università di Genova Centro Epilessia e Centro di riferimento regionale SR, Azienda Ospedaliera San Paolo, Milano U.O. Neuropsichiatria Infantile e Centro di riferimento regionale SR, Azienda Ospedaliera Universitaria Senese, Policlinico Le Scotte, Siena U.O. Neuropsichiatria Infantile, Centro Epilessia, Azienda Ospedaliera Spedali Civili di Brescia. è stato preparato un questionario per ogni paziente in cui veniva chiesto di ricostruire la storia epilettica del soggetto: età di esordio delle crisi, tipo di crisi, reperti EEG, farmaci utilizzati ed eventuale beneficio. Questo questionario è stato proposto al medico che ha in carico il paziente. Nei casi in cui non è stata possibile la compilazione da parte del medico, il ricercatore dell Università di Genova ha preso visione della cartella clinica del paziente con la collaborazione del medico referente. I dati sono stati raccolti ed elaborati dal ricercatore dell Università di Genova. Criteri di inclusione: Pazienti con diagnosi clinica di Sindrome di Rett, classificati secondo i criteri elaborati dalla European Society of Paedriatic Neurology nel Analisi molecolare del gene MECP2 e, nei casi negativi, di CDKL5 e FOXG1. Esecuzione monitoraggio video- EEG. Criteri di esclusione: Rifiuto del consenso allo studio. RISULTATI Sono stati analizzati i dati relativi a 165 pazienti. (Tabella 1) Un momento della premiazione del professor Zappella in occasione del ventennale dell AIR vivirett 56/

16 Tabella 1: caratteristiche generali delle pazienti Fra i pazienti con mutazione MECP2, i soggetti con ampia delezione presentano un esordio più tardivo (6.72 ±7.14 yrs) rispetto agli altri, in particolare rispetto a quelli con le mutazioni R168X e R255X (3.12 ± 1.86 yrs, 3.9 ±2.0 yrs, rispettivamente). In tutte le pazienti con mutazione nel gene CDKL5 l esordio dell epilessia è precoce, entro i dodici mesi di età. L età media di esordio delle crisi è significativamente più bassa nelle pazienti farmaco-resistenti (3.6 ± 2.5 yrs) rispetto a quelle farmacoresponsive (5.3 ± 4.2yrs p= 0.02). Semeiologia delle crisi Le crisi all esordio sono parziali o generalizzate in una percentuale simile di casi (46% e 54% rispettivamente). La semeiologia delle crisi non è significativamente correlata nè con la gravità dell epilessia, nè con il genotipo e fenotipo, eccetto per i casi con Variante Hanefeld CDKL5 positiva, in cui le crisi miocloniche e gli spasmi sono più frequenti (Figura 2-3). Figura 2: Crisi generalizzate all esordio (tutti i pazienti) Tabella tratta da Epilepsy in Rett Syndrome: clinical and genetic features, Pintaudi et al. Epilepsy and Behavior, in press. Età di esordio delle crisi Nella maggior parte dei casi le crisi esordiscono fra i 2 e i 5 anni. In una piccola percentuale di casi l esordio avviene dopo i dieci anni e, in questi casi, le crisi sono sporadiche e farmacoresponsive nell 80% dei casi (Figura 1). Nelle forme a linguaggio conservato (Preserved Speech Variant, PSV o variante Zappella) l esordio delle crisi è più tardivo rispetto alle forme classiche (6.1 ± 4.3 yrs vs 4.8 ± 3.6 yrs, p= 0.01). Figura 3 : Crisi generalizzate all esordio nei pazienti CDKL5 Figura 1: Età di esordio delle crisi Età di esordio Range yrs Media 4.7 yrs Dev. Stand. 3.7 yrs Mediana 4 yrs 16 vivirett 56/2010

17 Prevalenza e gravità dell epilessia nelle nostre pazienti Circa l 80% delle pazienti con Sindrome di Rett presenta epilessia. L epilessia farmaco-resistente si verifica nel 30% di tutte le nostre pazienti e nel 38% delle ragazze con epilessia. Le crisi epilettiche sono sempre presenti nella variante Hanefeld, mentre si verificano nell 82% delle forme classiche e nel 46.7% delle varianti PSV (p=0.004). La variante PSV è caratterizzata da una forma più lieve di epilessia: l epilessia è meno frequente, le crisi esordiscono più tardivamente e sono più frequentemente farmacoresponsive rispetto agli altri fenotipi (Figura 4). Figura 4: Fenotipo ed epilessia Assenza di crisi epilettiche Crisi epilettiche farmacoresponsive Crisi epilettiche farmacoresistenti Inoltre è stato rilevato che l esordio delle crisi prima dell anno di età e la frequenza quotidiana rappresentano importanti fattori di rischio per la farmaco resistenza. Farmaci utilizzati ed efficacia Il valproato (44%) è il farmaco antiepilettico più utilizzato all esordio, seguito dalla carbamazepina (25%). Il primo approccio terapeutico è nella maggior parte dei casi una monoterapia. La lamotrigina è risultata essere il farmaco più efficace, seguita da carbamazepina e valproato. Il fenobarbital è risultato il meno efficace (Figura 5). Figura 5: Efficacia dei farmaci usati all esordio nelle pazienti farmacoresponsive non efficace diminuzione della frequenza delle crisi >50% scomparsa delle crisi per almeno 2 anni p=0.03; (CBZ vs PB p= 0.06; LMT vs PB p= 0.04) Al follow-up: L associazione di tre farmaci, utilizzata nei casi più gravi, ha portato ad una diminuzione della frequenza delle crisi, ma non a completo controllo. L associazione di quattro farmaci non ha aumentato l efficacia del trattamento. Le forme farmacoresponsive risultano essere trattabili con uno o due farmaci. Gli effetti collaterali si sono verificati con una bassa frequenza. I più comuni sono stati agitazione e sonnolenza. Epilessia e mutazioni genetiche L epilessia si verifica: più frequentemente in pazienti con ampie delezioni genetiche (N= 9/10, 90%) e in quelle con mutazione R294X (N= 8/9, 89%), meno frequentemente nelle pazienti negative all indagine genetica (N= 7/12, 58%) ed in quelle con delezioni C terminale (N= 19/29, 66%). Le delezioni C terminali appaiono essere un fattore protettivo rispetto alle altre mutazioni, sia per la presenza, sia per la farmacoresistenza dell epilessia (OR= % CI p=0.054; OR= % CI p=0.02, rispettivamente). In particolare le delezioni C terminali sono un fattore protettivo per farmacoresistenza se confrontate con le mutazioni più frequenti: R255X [OR= % CI (0.01; 0.89) p= 0.02], T158M [OR= % CI (0.01; 0.67) p= 0.007], R294X, [OR= % CI (0.01; 1.19) p= 0.04]. CONCLUSIONI In sintesi, da questo lavoro emerge che l epilessia presenta un incidenza di circa l 80% e che nel 30% dei casi è farmacoresistente. Nella maggior parte dei casi le crisi esordiscono fra i 2 e i 5 anni. In una piccola percentuale di casi l esordio avviene dopo i dieci anni e, in questi casi, le crisi sono sporadiche e farmacoresponsive nell 80% dei casi. Le forme Hanefeld e PSV si trovano agli estremi del range per la gravità dell epilessia: nelle prime essa è sempre presente, ha un esordio precoce ed è spesso farmacoresistente, nelle seconde ha una bassa incidenza, esordisce tardivamente ed è nella maggior parte dei casi farmacoresponsiva. Rispetto ai dati genetici, le delezioni C terminali appaiono correlarsi, più che altre mutazioni, ad una relativa benignità epilettologica. Tra i farmaci più usati la lamotrigina è risultata essere il farmaco più efficace, seguita da carbamazepina e valproato, mentre il fenobarbital è risultato il meno efficace. Questo studio policentrico ha portato ad una più approfondita conoscenza delle caratteristiche dell epilessia nella Sindrome di Rett. In particolare fornisce un supporto ai clinici sia nella comunicazione precoce della possibile evoluzione dell epilessia ai familiari, sia nella pianficazione individualizzata dell intervento, mirato al miglior controllo clinico delle crisi. Il lavoro è in corso di pubblicazione sulla rivista Epilepsy&Behavior. vivirett 56/

18 La Sindrome di Rett è potenzialmente reversibile: in Versilia la prima sperimentazione al mondo di somministrazione di igf1 in sei bambine con la forma classica Dott. Giorgio Pini Direttore U.O.C. di Neuropsichiatria Infantile ASL 12 Viareggio, responsabile del C.R.R. Rett (Centro di Riferimento Regionale per la Sindrome di Rett) dell Ospedale Versilia La Sindrome di Rett (RTT) è una malattia dello sviluppo neurologico che colpisce soggetti di sesso femminile, classificata secondo l ICD10 tra i disturbi generalizzati dello sviluppo. La sintomatologia insorge tra 6 e 18 mesi di vita con una fase di isolamento, disinteresse per le persone e gli oggetti, perdita dell uso attivo della manipolazione, regressione o non acquisizione del linguaggio verbale, comparsa di stereotipie manuali a tipo lavaggio, andatura atassica, crisi epilettiche, disturbi respiratori gravi e microcefalia acquisita. La malattia, nella forma classica, è determinata in oltre il 90% dei casi da una anomalia del gene MECP2 (R.E. Amir et al. 1999). La RTT è una malattia rara, usualmente non trasmissibile che tuttavia ha una distribuzione a macchia Tab. 1 TRATTAMENTI SINTOMATICI Epilessia Ipotonia Distonie e spasmi Disturbi del sistema nervoso autonomo Costipazione Disturbi respiratori Reflusso gastro-esofageo Scialorrea Problematiche cardiologiche Problemi circolatori Difficoltà alimentari e trattamento nutrizionale Calcolosi della cistifellea Osteoporosi /problemi ortopedici Problematiche ormonali/mestruali Agitazione Disturbi del sonno Disturbi dell umore di leopardo, con aree a più alta incidenza, come dimostrato nella Toscana Nord-Occidentale (G.Pini et al. 1996). E sulla base di questa alta incidenza della malattia che da molti anni in Versilia viene riservata un attenzione particolare alla formazione sul campo di operatori e alla ricerca sulla sindrome delle bambine dagli occhi belli. Ad oggi la terapia è essenzialmente sintomatica e volta a trattare una grande quantità di sintomi eterogenei che vanno dalle crisi epilettiche ai disturbi del comportamento (tab. 1). Tuttavia le possibilità di arrivare ad un trattamento farmacologico più efficace sono enormemente aumentate da quando è stato costruito un modello animale di malattia che consente di studiare i meccanismi molecolari, ma anche di sperimentare nuovi farmaci, prima dell applicazione sull uomo e nella fattispecie sulle bambine Rett. L ipotesi della possibilità della regressione dei sintomi in questa malattia ha trovato sostegno dalle sensazionali scoperte, quasi contemporanee, in Scozia e negli Stati Uniti di Adrian Bird (Guy J. e al. 2007) e di Emanuela Giacometti i quali, attraverso tecniche genetiche, hanno ottenuto la completa risoluzione dei sintomi motori nel topo Rett. Ed ancora due italiane, Daniela Tropea e la stessa Giacometti, hanno ottenuto la parziale reversibilità della malattia nel topo Rett, dimostrando un migliore accrescimento, la riduzione dei sintomi motori e dei disturbi respiratori, nonché un incremento della variabilità della frequenza cardiaca (parametro utilizzato dai cardiologi per stabilire il rischio di morte improvvisa) ed infine un allungamento delle aspettative di vita, attraverso la somministrazione di IGF1 (Tropea D. et al., 2009). 18 vivirett 56/2010

19 Dalla scoperta della dottoressa Tropea è nata l ipotesi di sperimentare il farmaco nell uomo, ovvero nelle bambine Rett. Omar Khwaja, un pediatra del Children s Hospital Boston/ Harvard Medical School, ha raccolto la sfida al volo realizzando un progetto di studio. Lo studio ha ottenuto il placet dei competenti organismi statunitensi ed è stato finanziato adeguatamente dall IRSF (International Rett Syndrome Foundation). Il progetto è relativo alla somministrazione di IGF1 in 30 bambine. Khwaja suggerisce che l IGF1 può in parte rendere reversibili i sintomi, promuovendo la maturazione sinaptica dei neuroni nel cervello. Il farmaco negli USA è già approvato dalla FDA ed è già in uso per trattare specifici difetti di crescita; ha un buon profilo di sicurezza e tollerabilità ed è già collaudato in una popolazione pediatrica. Ad oggi, tuttavia, la somministrazione del farmaco a Boston non è ancora iniziata ufficialmente. Consultata la dott.ssa Tropea, il nostro team decise di chiedere a Omar Khwaja di poter partecipare al suo studio. Nel frattempo, ipotizzando tempi lunghi, in modo autonomo, su sollecitazione della stessa Tropea e di alcune famiglie, presentammo uno studio pilota spontaneo e monocentrico con IGF1 nelle bambine Rett da svolgere in Versilia che venne approvato il 28 ottobre 2009 dal Comitato Etico Locale Sperimentazione (CELS) con il titolo: SOMMI- NISTRAZIONE DI MECASERMINA A BAMBINE AFFETTE DA SINDRO- ME DI RETT. Il problema principale era costituito dal costo elevato del medicinale e quindi del reperimento dei fondi, difficoltà poi superate grazie alla precisa volontà della Regione Toscana e alla disponibilità della ASL di Viareggio. Il 9 febbraio del 2010 è iniziata la somministrazione del farmaco per via sottocutanea con una bambina della vicina provincia di Pistoia. Ne sono poi state reclutate altre 5, tutte toscane, per la necessità di avere controlli ravvicinati, eccetto una bambina lombarda per la quale potevamo contare sul sostegno dell Istituto Auxologico di Milano per i controlli ematici ed in parte strumentali. vivirett 56/2010 IGF1 La molecola è stata già sperimentata nell uomo ed, addirittura, nel neonato. Il nome commerciale del farmaco è Increlex, il principio attivo è la mecasermina. Il farmaco è indicato nei bambini di bassa statura con problemi legati alla gestione dell ormone della crescita, causati da una resistenza primaria a questo ormone, oppure dall incapacità di produrre l ormone della crescita e dal fatto che i pazienti, pur avendo ricevuto iniezioni di ormoni in passato, hanno sviluppato anticorpi neutralizzanti. Poiché il numero di pazienti con queste malattie è basso, queste condizioni sono considerate rare e la mecasermina è stata designata già nel 2006 medicinale orfano. La mecasermina viene prodotta con un metodo noto come tecnologia del DNA ricombinante : viene cioè ottenuta da batteri in cui è stato immesso un gene (DNA) che consente loro di produrre tale sostanza. L esperienza internazionale con Increlex è costituita da studi sulla fibrosi cistica, l ALS (sclerosi laterale amiotrofica o malattia di Lou Gehrig), la MMD (atrofia muscolare miotonica) e da una sperimentazione clinica su 27 bambini di età compresa tra 3 e 15 anni, che hanno ricevuto il farmaco fino ad un anno. Il parametro di efficacia utilizzato è stato la rapidità della crescita registrata nel corso dello studio rispetto a quella osservata l anno precedente. Sono in programma studi nella ROP (retinopatia del prematuro) e nell HARS (HIV adipose redistribution Syndrome). I possibili effetti collaterali ad oggi conosciuti risultano: - Ipoglicemia che può presentarsi con cefalea, stanchezza, vertigini, nausea, irritabilità, sudorazione, difficoltà di concentrazione e tachicardia; - Ipertrofia tonsillare; - Ipertensione endocranica; - Dislocazione epifisi dell osso femorale; - Scoliosi; - Reazioni allergiche che si possono manifestare nella sede di iniezione sotto forma di arrossamento, dolore, adiposità, edema sottocutaneo. Tali effetti possono essere evitati, variando la sede di iniezione. La posologia utilizzata è mediamente pari a 0,2 mg/kg/die. Controindicazioni: L Increlex non dovrebbe essere usato per promuovere la crescita in pazienti con epifisi saldate. è controindicato in presenza di neoplasia attiva o sospetta, e la terapia dovrebbe essere sospesa quando c è qualche evidenza di neoplasia attiva. è controindicato in pazienti allergici alla mecasermina o a ogni eccipiente di Increlex. La somministrazione intravenosa di Increlex è controindicata. Finalità dello studio: L obiettivo della ricerca è quello di valutare l effetto dell IGF-1 sui sintomi clinici della RTT e l efficacia in relazione all età della prima somministrazione o alla distanza dall esordio dei sintomi. Nel caso in cui la somministrazione di questa sostanza si dimostrasse essere un trattamento efficace nella RTT potrebbe essere utile anche in bambini molto piccoli, addirittura presintomatici, individuati attraverso l esame genetico molecolare. Considerato poi che la sindrome è altamente invalidante e che non esiste un trattamento specifico, anche risultati modesti avrebbero un enorme rilievo sociale e sanitario. Tipologia dello studio: Si tratta di uno studio spontaneo, pilota, monocentrico in aperto, senza uso di placebo. Reclutamento delle pazienti: Le pazienti da avviare allo studio sono state selezionate attraverso il registro di malattia del CRR Rett costituito da dati anagrafici, clinici, di laboratorio, strumentali e genetici di oltre 120 pazienti. Criteri di inclusione: Sono state selezionate 6 pazienti affette da RTT sulla base dei seguenti elementi: diagnosi clinica e molecolare di Sindrome di RTT senza trattamenti farmacologici ad esclusione degli antiepilettici, da almeno 30 giorni; data di nascita compresa tra il e il Le pazienti devono avere superato la fase della regressione precoce della malattia ed essere nel 3 stadio di malattia o di pseudostazionarietà. 19

20 Una mamma esegue un destrostick sotto gli occhi attenti del papà e dell infermiera Criteri di esclusione: Bambine al di fuori dell età suddetta, in stadio clinico di arresto o regressione precoce o tardiva (1, 2 o 4 stadio), con diagnosi esclusivamente clinica, con variante di Hanefeld o con la cosiddetta forma preserved speech variant. Presenza di neoplasie; storia di episodi di ipoglicemia. Valutazione del Trattamento: Le bambine sono state ricoverate in pediatria nei primi giorni di trattamento, per poi avere periodici DH presso l U.O. Di Neuropsichiatria Infantile dell Ospedale Versilia con altre due valutazioni nel corso di 5 mesi successivi. Il ricovero in ospedale nei primi giorni si è rilevato utilissimo in ragione di un training infermieristico alle famiglie finalizzato all apprendimento delle tecniche di misurazione della glicemia e di sommmistrazione sottocutanea del farmaco. Durante il ricovero i genitori hanno imparato anche a riconoscere o a sospettare ipotetiche crisi ipoglicemiche. Visita 0: Spiegazione dettagliata ai genitori del progetto pilota, consegna ed acquisizione del consenso informato. Diagnosi e valutazione clinica, con particolare riferimento a esame neurologico, deambulazione, manipolazione, stereotipie, disturbi respiratori, alimentari e del sonno. Compilazione di una scheda specifica (Scheda Rett) e videoregistrazione di minuti. Valutazione antropometrica. Raccolta di home video ove possibile anche antecedenti la comparsa della sintomatologia. Scala Valutazione ISS (International Score System) e Scala PBZ (Pini G, Bonuccelli U, Zappella). Esami ematici: emocromo, funzionalità epatica e renale, glicemia, Elettroliti: Ca, F; emogasanalisi venosa; dosaggio IGF1, ormone somatotropo ed esami per osteoporosi (Cross Laps Sierico (S- CTX); Paratormone; Osteocalcina; 25OH-Vitamina D; Fosfatasi alcalina ossea). Esami urinari. Ecocardiografia. Valutazione con neuroscope (EEG, ECG, analisi transcutanea di PO2 e PCO2, valutazione atti respiratori, funzione del sistema nervoso autonomo, misurazione tono vagale). Densitometria ossea. Indicazioni per la redazione di un diario domestico con registrazione quotidiana da parte di un familiare di tutti i disturbi propri della malattia: irritabilità, disturbi del sonno, alimentazione, stipsi, stereotipe manuali, bruxismo, eventuali crisi convulsive durata e frequenza, distonie, disturbi del movimento. Visita 1: Attesa di un mese per rivalutazione clinica, ripetizione esami ematici (ad eccezione di quelli per l osteoporosi) ed urinari. Iniezione sottocutanea di IGF1, due volte al giorno: dose iniziale 0,05 mg/kg; dose dopo una settimana in assenza di disturbi correlabili al farmaco: 0,1 mg/kg due volte al dì per 23 settimane, infine, prima della sospensione del farmaco, per ancora due settimane la somministrazione del farmaco, allo stesso dosaggio, viene fatta 1 sola volta al giorno. Visita 2: Identica valutazione a tre mesi dall inizio del trattamento e valutazione dei risultati con un confronto clinico, video, aggiornamento della scheda Rett e delle scale. Visita 3: Rivalutazione completa a sei mesi dall inizio del trattamento (ad eccezione di densitometria ossea) e valutazione dei risultati con un confronto clinico, video, aggiornamento della scheda Rett e delle scale. Visita 4: Identica valutazione a 3 mesi dalla sospensione del trattamento compresa densitometria ossea e raccolta del diario domestico. è previsto un follow-up clinico e strumentale dopo 1 e 2 anni dall inizio del trattamento. Elaborazione statistica: L elaborazione statistica sarà effettuata con il contributo del dipartimento di epidemiologia del CNR di Pisa. Conclusioni dello studio: Redazione del report finale e sua pubblicizzazione con esplicazione dell esito del trattamento, entro 18 mesi. Costi: Il costo dell IGF1 è di poco inferiore ad E 800 per flacone da 40 mg (4mg/ml). Considerato il peso medio delle bambine in trattamento (Kg 20) ed il fabbisogno giornaliero di 4 mg al dì per paziente per sei mesi, il costo del trattamento farmacologico per ogni bambina inclusa nello studio è stimato intorno a E Diritti del paziente: Ciascuna famiglia viene informata dei rischi e di ogni nuova scoperta che venga fatta nel corso della ricerca. La partecipazione è volontaria e ogni genitore può rifiutare o smettere di far partecipare la figlia allo studio, in qualsiasi momento, senza alcun pregiudizio per gli altri trattamenti in corso. 20 vivirett 56/2010