Dr. Bassi Eliano Udine

Transcript

1 DM2 nel CAP di Manzano Dr. Bassi Eliano Udine

2 Entro il 30 giugno 2016 è stata istituita la AFT2 del distretto di Cividale che comprende i MMG operanti nei Comuni di Buttrio, Corno di Rosazzo, Manzano, Premariacco e San Giovanni al Natisone, operanti (14/16) in MGI. La popolazione assistita è di circa persone. Il 1 ottobre 2016 è stato istituito il CAP di Manzano

3 Dotazione Dotazione diagnostica strumentale di 1 livello ECG(refertazione telematica Cardiologia ASUIUD) Ecografo Spirometro Glucometro Lettore colesterolemia Saturimetro

4 Finalità del CAP Il CAP è uno strumento organizzativo finalizzato all integrazione multiprofessionale necessaria a realizzare interventi integrati di presa in carico e di medicina d iniziativa finalizzata alla gestione delle malattie croniche e della fragilità.

5 E compito del CAP garantire al cittadino l accesso ai servizi in integrazione con il team multidisciplinare con particolare riguardo ai malati cronici. Deve garantire, ai MMG, supporto organizzativo e strutturale al raggiungimento degli obiettivi di salute individuati dalla Regione (presenti nell AIR )

6 Modello organizzativo/attività operative Orientamento dell utenza alla sede di erogazione più appropriata sulla base dei bisogni espressi. Erogazione delle prestazioni programmate di assistenza primaria.

7 Orari di servizio Il CAP opera dalle 8.00 alle dal lunedì al venerdìedalle8.00alle10.00ilsabato. E possibile ipotizzare una integrazione con il Servizio di C.A. utile a fornire una offerta prestazionale sulle 24 ore

8 Risorse multiprofessionali Personale infermieristico Medici di medicina generale Specialisti: diabetologo, o meglio team diabetologico, cardiologo, chirurgo vascolare, pneumologo e oculista

9 Tra gli obiettivi del CAP c è lo sviluppo e l applicazione di percorsi diagnostico terapeutici assistenziali

10 La gestione integrata del paziente con DM tipo II all interno del CAP di Manzano SCOPO DEL DOCUMENTO

11 Il percorso diagnostico terapeutico (PDT) per il diabete mellito di tipo 2 ha lo scopo di: Identificare la più appropriata sequenza di azioni da attuare per conseguire i migliori obiettivi di salute in relazione alle diverse fasi di malattia; assicurare una organizzazione coordinata e integrata dei diversi livelli specialistici e delle cure primarie;

12 superare le logiche dell erogazione delle prestazioni e promuovere quelle della progettazione ed organizzazione dei processi di cura; uniformare, tenendo conto dei diversi contesti organizzativi presenti in ASUIUD, gli interventi; attuare gli interventi secondo i principi basati sulle prove di efficacia; misurare l intero processo di cura e identificare gli ambiti di miglioramento;

13 contribuire ad affermare per il diabete mellito tipo 2 nell adulto il modello assistenziale della gestione integrata che, ponendo al centro dell intero sistema di cura un paziente informato ed educato a giocare un ruolo attivo nella gestione della malattia, promuova interventi proattivi non solo nei programmi di prevenzione rivolti alla prevenzione,ma anche nella realizzazione di quelli per la cura e il monitoraggio.

14 CAMPO DI APPLICAZIONE L applicazione riguarda le attività di diagnosi e terapia dei pazienti con diabete di tipo 2 non complicato e non in terapia insulinica, la definizione delle priorità di accesso alla SOC Endocrinologia, Malattie del Metabolismo-Nutrizione Clinica. Nella definizione di questo percorso non è compresa la gestione dei pazienti diabetici di tipo 1, del tipo 2 complicato o in trattamento insulinico e delle pazienti con diabete gestazionale.

15 DESTINATARI Il destinatari del documento sono i Medici di Medicina Generale, i Medici Specialisti Diabetologi ASUIUD, gli Infermieri e le Dietiste che afferiscono ai CAP e al Consultorio del Distretto di Cividale.

16 CONTENUTO E MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELLE ATTIVITÀ Le logiche dei PDT vengono applicate ai seguenti ambiti: Primo riscontro di iperglicemia; Diabeteditipo2 noncomplicato; Accesso alla SOC Endocrinologia, Malattie del Metabolismo-Nutrizione Clinica in regime di urgenza.

17 1) Primo Riscontro di Iperglicemia. Nel caso il medico di medicina generale riscontri per la prima volta iperglicemia: se la glicemia basale è compresa tra 100 e 110 mg/dl il dato deve essere ricontrollato; se confermato o presenza di fattori di rischio (coesistenza di malattia CV, fumo di sigaretta, ipecolesterolemia, sindrome plurimetabolica, ) sottoporre il paziente ad OGTT; selaglicemiabasale ecompresatra 110e126mg/dl: prescrivelacurvadacaricodi75gdiglucosio.

18 Quindi: a) se non si conferma il sospetto di diabete non procede a ulteriori interventi; b) se non si conferma il sospetto, ma sono presenti fattori di rischio CV, follow-up agende CAP per malattia CV; c) se si configura un quadro di ridotta tolleranza agli zuccheri (IGT) o alterata glicemia a digiuno (IFG) attiva presso il CAP il follow-up corrispondente;

19 Il MMG, adiuvatodal team, controlla ogni 6 mesi glicemia a digiuno pressione arteriosa BMI e rinforzo indicazioni all eventuale riduzione del peso corporeo tramite attività fisica accertamento di adesione alla prescrizione dietetica e rinforzo del messaggio di educazione alimentare, valutando opportunità di attivare/rinnovare la consulenza della dietista, secondo modalità da questa definite (approccio individuale o di gruppo)

20 controllaogni anno quadro lipidico completo (colesterolo totale, HDL, LDL, trigliceridi) microalbuminuria calcolo rischio CV sec. Progetto CUORE ISS

21 Il MMG, ogni due anni, invia il paziente ad un controllo del fundusoculi

22 d) se la glicemia basale è superiore a 126 mg/dl, ripete l esame a distanza di qualche settimana e successivamente effettua gli ulteriori accertamenti previsti per la prima valutazione di base per sospetto di diabete (ricerca indicatori, fundus OO e visita diabetologica per inquadramento);

23 In caso di diabete, il MMG (o la SOC Endocrinologia, Malattie del Metabolismo- Nutrizione Clinica, qualora non fosse stato effettuato): Redige esenzione ticket (e la trasmette allo sportello del distretto per la registrazione) prescrive le indagini per il 1 inquadramento diagnostico: HbA1c glicemia colesterolo totale, HDL, LDL, trigliceridi

24 creatininemia ECG( se indicato) fondo oculare microalbuminuria Tutte le indagini possono essere effettuate presso i CAP del Distretto di Cividale invia il paziente (con i referti) c/o la SOC Endocrinologia e Malattie del Ricambio per il primo inquadramento.

25 La SOC Endocrinologia, Malattie del Ricambio-Nutrizione Clinica effettua la prima valutazione di 2 livello:

26 inquadramento diagnostico, stadiazione clinica e delle eventuali complicanze; indagine alimentare; programma dietetico educazione alimentare; individualizzato ed attività fisica; informazioni necessarie al paziente relative alla patologia metabolica, addestramento all utilizzo dell autocontrollo (quando previsto): la frequenza dell autocontrollo glicemico verrà prescritta tenendo conto delle raccomandazioni AMD/SID/ e delle disposizioni regionali relative alla prescrizione di strisce reattive;

27 piano di cura personalizzato e condiviso; definizione e condivisione con il paziente degli obiettivi di cura (valori da raggiungere di glicemia a digiuno, post prandiale, HbA1C, PA, Livello Colesterolemia) se inizia terapia, indicazione del numero di presidi per autocontrollo prescrivibili mensilmente

28 A seconda della diagnosi: paziente complicato e/o da avviare alla terapia insulinica e/o da inserire in percorsi di educazione strutturata: programma una visita successiva presso SOC Endocrinologia, Malattie del Metabolismo- Nutrizione Clinica. paziente non complicato: avvia al follow-up del diabete tipo 2 al MMG c/o CAP di riferimento.

29 2) Diabete di tipo 2 non complicato Il paziente viene inviato al MMG che provvederà a: almeno ogni 6 mesi (in caso di buon controllo o ogni3-mesi)dellahba1ancheinbaseaivaloridi HbA1c; una volta l anno della funzione renale (ricerca della microalbuminuria), quadro lipidico (colesterolo totale, HDL, LDL calcolato, trigliceridi) funzione epatica; fundus oculi ogni 2 anni (più frequente in caso di retinopatia); valutazione cardiologica(se indicata);

30 pressione arteriosa (se iperteso) almeno una volta al mese/diario(ogni 3-4 mesi); visitare almeno una volta l anno il paziente ricercando (anche in collaborazione con gli specialisti) in particolare segni e sintomi di complicanze vascolari e neuropatiche (polsi, indice di Winsor, esame riflessi neurologici, aspetto del piede per ricerca di ipercheratosi da disturbo del carico), comparsa di micosi, infezioni genitali, comparsa di disfunzione erettile, stato ormonale nelle donne (menopausa in particolare);

31 misurazione della circonferenza vita e peso (semestrale); sconsigliare il fumo; consigliare esecuzione di vaccinazione antinfluenzale e anti pneumococcica; inviare all infermiera del CAP i pazienti che necessitano di richiamo di addestramento all autocontrollo, alla terapia insulinica ed alla curadelpiede.

32 Il MMG invierà nuovamente il paziente presso la SOC Endocrinologia, Malattie del Metabolismo- Nutrizione Clinica nel caso si trovi in una delle condizioni cliniche previste nei criteri di priorità.

33 3) Accesso alla SOC Endocrinologia, Malattie del Metabolismo-Nutrizione Clinica in regime di priorità/urgenza; Vengono distinte 3 classi di priorità per ognuna delle quali vengono individuati adeguati tempi di attesa:

34 A) Urgente (tempi di attesa 0-24 ore) Cheto acidosi diabetica; Nuova diagnosi di diabete tipo 1; Nuova diagnosi di diabete gestazionale; Iperglicemia severa con iperosmolarità; Iperglicemia severa in stato catabolico (calo ponderale, chetonuria) Gravi e ripetute ipoglicemie o sospette tali; Infezioni dei tessuti molli ( piede).

35 B) Alta Priorità (tempi di attesa max 10 giorni: se il paziente NON presenta KETONURIA può attendere alcuni gg)

36 Diabete tipo 2 in scompenso nonostante il potenziamento della terapia ( poliuria, polidipsia, glicosuria); Comparsa di complicanze micro/macrovascolari dovute al diabete che rendono necessaria la prescrizione della terapia insulinica(es: iniziale insufficienza renale); Dopo un ricovero ospedaliero con prescrizione di terapia insulinica, se non è già prevista una visita postricovero presso la SOC Endocrinologia, Malattie del Metabolismo- Nutrizione Clinica. Pazienti a cui è stata prescritta terapia con farmaci iperglicemizzanti (in particolare steroidi) e che abbiano presentato un incremento dei valori glicemici tale da rendere necessaria la prescrizione di terapia insulinica.

37 C) Priorità intermedia (30 ggdi tempo di attesa) DM tipo 2incattivocontrollo (HbA1c>all 8%) nonostante il potenziamento della terapia ma senza segni clinici di scompenso; Comparsa di complicanze micro o macrovascolari dovute al diabete, senza caratteri di gravità.

38 RESPONSABILITA MMG Diagnosticare i casi con ridotta tolleranza glucidica (IGT) e alterata glicemia a digiuno (IFG), diagnosticare la malattia diabetica; Gestire la terapia farmacologica e dare indicazioni sullo stile di vita Gestire il follow up donne con pregressa diagnosi di diabete gravidico: a) VerificarechesiastataeseguitaunaOGTTdopoilparto b) Gestireilfollowupsuccessivo:unaOGTTogniannoseIGT oifg;ogttogni3anniselaprimacurvaènormale.

39 RESPONSABILITA SOC Endocrinologia, Malattie del Metabolismo- Nutrizione Clinica.

40 Inquadramento dei pazienti diabetici neodiagnosticati, con stadiazione clinica e delle complicanze e con formulazione del Piano di Cura personalizzato, definendo gli obiettivi delle glicemie e degli altri fattori di rischio CV, indicando il numero dei presidi per l autocontrollo mensilmente prescrivibili dal MMG Gestione clinica diretta, in collaborazione con i MMG, dei pazienti diabetici con: grave instabilità metabolica; complicanze croniche in fase evolutiva; Valutazione periodica, nel CAP, secondo il Piano di Cura personalizzato e condiviso, dei pazienti diabetici tipo 2.

41 Effettuare l educazione sanitaria e il counselling dei soggetti a rischio e del paziente diabetico, avvalendosi anche degli operatori infermieristici e delle dietiste presenti al CAP; Gestire in modo integrato con la SOC Endocrinologia, Malattie del Metabolismo- Nutrizione Clinica il follow-up del paziente diabetico, finalizzato al buon controllo metabolico e alla diagnosi precoce delle complicanze.

42 Attività di revisione dati effettuata all interno dall AFT2 Correzione dati portale regionale delle cure: N diabetici riportato dal portale 1198, dato corretto dai MMG dell AFT2 965(24%)

43 Esami eseguiti nel 2016 (art.8 AIR) Hb glicata 780 (80,8%; nel ,3%) Microalbuminuria 584 (60,5%; nel ,7%) Creatinina 777 (80,5%; nel ,2%) Colesterolo LDL 734 (76,0%; nel ,5%) Fundus Oculi 431 (46,6%; nel %) ( )

44 Vi ringrazio per l attenzione..