COMUNE DI INTERVENTI IN FAVORE DI PERSONE AFFETTE DA SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA SLA

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Edoardo Riccio
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1 DISTRETTO SOCIO-ASSISTENZIALE A (PROVINCIA DI FROSINONE) L. 328/2000 Comuni di: Acuto, Alatri, Anagni, Collepardo, Filettino, Fiuggi, Guarcino, Paliano, Piglio, Serrone, Sgurgola, Torre Cajetani, Trevi nel Lazio, Trivigliano, Vico nel Lazio. Azienda Sanitaria Locale, Terzo Settore, Provincia di Frosinone. COMUNE CAPOFILA ALATRI Piazza Caduti di Nassiriya snc ALATRI (FR) STRUTTURA DI PIANO: TEL /11 - FAX: distrettosocioass@comune.alatri.fr.it sito internet: COMUNE DI INTERVENTI IN FAVORE DI PERSONE AFFETTE DA SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA SLA Al Distretto Socio Assistenziale A Oggetto: interventi in favore di persone affette da Sclerosi Laterale Amiotrofica SLA ai sensi della DGR 233/2012 e Determinazione Dirigenziale Regione Lazio n. B08766 del Il sottoscritto/a (Nome) Cognome nato/a Prov.( ) il residente a Via n. recapiti telefonici C.F. stato civile OVVERO Il sottoscritto /a (Nome) Cognome Nato/a a Prov. ( ) il Residente a Via n. recapiti telefonici C.F. stato civile TUTORE CURATORE FAMILIARE In qualità di: Del Sig./Sig.ra : Cognome Nome Nato/ a Prov. ( ) il Residente a via n. Recapiti telefonici C.F. stato civile Affetto da Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA) CHIEDE Di essere ammesso al beneficio previsto dalla normativa in oggetto, nei termini e alle condizioni stabilite con la Deliberazione della Giunta Regionale e della Determinazione Dirigenziale di riferimento. 1

2 INTERVENTO RICHIESTO Il programma di intervento prevede l accesso ad uno dei seguenti programmi di aiuto alla persona : assistenza domiciliare diretta; assistenza domiciliare indiretta attraverso assunzione di assistenti familiari; rimborso al familiare caregiver ( 50% dell importo massimo riferito a ciascun livello di stadiazione della malattia). Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art.76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n445 per le ipotesi di falsità in atto e di dichiarazioni mendaci e a conoscenza del fatto che saranno effettuati controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rese agli effetti dell applicazione delle disposizioni previste dall art. 48-bis del D.P.R. 29 settembre 1973, n. 602: Di essere affetto/a da SLA, ovvero che la persona per la quale viene richiesto il programma di intervento è affetta da SLA come da certificazione sanitaria; Di essere a conoscenza e di accettare il piano di intervento predisposto in suo favore; familiari, opportunamente formati, a regolarizzare il rapporto con i propri assistenti personali mediante contratto di lavoro, nel rispetto della normativa vigente, con stipula di apposita polizza assicurativa RCT, in favore degli stessi, sollevando il Distretto socio Assistenziale A da ogni onere e responsabilità relativamente all osservanza di disposizioni di legge e regolamenti e per qualsiasi azione ed omissione; Di impegnarsi a presentare, con scadenza stabilita dal Distretto, una rendicontazione delle spese sostenute per l assunzione dell operatore opportunamente documentate; Di essere a conoscenza che il contributo mensile non potrà essere in alcun modo alternativo agli interventi sanitari domiciliari garantiti ai cittadini in base alle vigenti disposizioni normative vigenti, ed è assolutamente integrativo rispetto agli interventi socio sanitari già in atto e previsti nei PAI. ALLEGA 1- Copia di certificazione rilasciata dai Presidi/Centri di riferimento regionale Policlino A.Gemelli e Azienda Ospedaliera S.Filippo Neri di Roma che documenti la diagnosi e certifichi la stadiazione della malattia; 2- Copia di documentazione sanitaria rilasciata dal medico curante attestante la diagnosi di Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA); 3- autocertificazione della situazione familiare con l indicazione dei componenti resa ai sensi dell art.47 del DPR 445/2000; 4- dichiarazione sottoscritta dal beneficiario di individuazione del familiare care giver. In caso di impossibilità di firma da parte del beneficiario, copia della certificazione attestante il familiare individuato quale tutore o curatore o con potere di delega. (data) FIRMA 2

3 AUTOCERTIFICAZIONE resa ai sensi dell art. 47 del DPR 445/2000 Il/la sottoscritto/a ( Nome) Cognome Nato/a Prov.( ) il Residente a Prov.( ) via/piazza n. C.F. tel In qualità di: familiare ( specificare il grado di parentela) del Sig./Sig.ra (Nome) Cognome Affetto/a da Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA) beneficiario degli interventi NEL PROPRIO INTERESSE, I SEGUENTI STATI, FATTI O QUALITÀ PERSONALI RIGUARDANTI IL BENEFICIARIO, CHE IL NUCLEO FAMILIARE DEL BENEFICIARIO È COSÌ COMPOSTO: 1. NTE 2. NOME LUOGO DI NASCITA PARENTELA 3. NOME LUOGO DI NASCITA PARENTELA 4. NOME LUOGO DI NASCITA PARENTELA 5. NOME LUOGO DI NASCITA PARENTELA 6. NOME LUOGO DI NASCITA PARENTELA 7. NOME LUOGO DI NASCITA PARENTELA Firma FORMULA DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI DICHIARO DI RENDERE IL MIO CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DELL ART. 13 DEL D.LGS. N.196 DEL 30/06/2003 FIRMA 3

4 ZIONE DI INDIVIDUAZIONE FAMILIARE CARE - GIVER Il sottoscritto/a (Nome) Cognome nato/a Prov.( ) il residente a Via n. recapiti telefonici C.F. stato civile affetto/a da Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA) come da certificazione sanitaria allegata Di essere stato informato del ruolo e delle funzioni del familiare caregiver (che si prende cura per più tempo dell assistito, svolge una funzione di assistenza diretta alla persona, ed è coinvolto nella sua cura quotidiana); Di individuare il proprio familiare caregiver nella persona di seguito indicata: Sig./Sig.ra (Nome) (Cognome) Nato/a Prov. ( ) il Residente a Prov. ( ) via/piazza Recapiti telefonici in qualità di : familiare ( specificare il grado di parentela) C.F. stato civile Di essere a conoscenza e di accettare il piano di intervento predisposto in suo favore; familiari, opportunamente formati a regolarizzare il rapporto con i propri assistenti personali mediante contratto di lavoro, nel rispetto della normativa vigente, con stipula di apposita polizza assicurativa RCT, in favore degli stessi, sollevando il Distretto socio Assistenziale A da ogni onere e responsabilità relativamente all osservanza di disposizioni di legge e regolamenti e per qualsiasi azione ed omissione; Di impegnarsi a presentare, con scadenza stabilita dal Distretto, una rendicontazione delle spese sostenute per l assunzione dell operatore opportunamente documentate; Di essere a conoscenza che il contributo spettante non potrà essere in alcun modo alternativo agli interventi sanitari domiciliari garantiti ai cittadini in base alle vigenti disposizioni normative vigenti, ed è assolutamente integrativo rispetto agli interventi socio sanitari già in atto e previsti nei PAI. Di essere a conoscenza, nel caso di rimborso al familiare caregiver quale 50% dell importo massimo riferito a ciascun livello di stadiazione della malattia, che l importo verrà corrisposto dal Distretto socio Assistenziale A con cadenza trimestrale e per la durata di anni uno a decorre dall accoglimento della istanza; RIMBORSO AL FAMILIARE CARE GIVER Nel caso di rimborso al familiare caregiver l importo mensile spettante è pari ad che verrà erogato dal Distretto al familiare care giver con cadenza trimestrale per la durata di anni uno con decorrenza dal al per un importo annuo complessivo pari ad Di indicare i seguenti riferimenti bancari del familiare caregiver : CODICE IBAN Banca di Filiale di Firma del beneficiario 4

5 OVVERO In caso di impossibilità di firma da parte del beneficiario, si allega alla presente documentazione, copia della certificazione attestante il familiare individuato quale tutore o curatore o con potere di delega nella persona di: (Nome) Cognome nato/a Prov.( ) il residente a Via/Piazza n. recapiti telefonici C.F. stato civile in qualità di : familiare ( specificare il grado di parentela) IL FAMILIARE CARE GIVER DI: Essere stato informato del ruolo e delle funzioni del familiare caregiver; Di essere a conoscenza e di accettare il piano di intervento predisposto in favore del beneficiario affetto da SLA e di cui è familiare care giver; familiari, a regolarizzare il rapporto con i propri assistenti personali mediante contratto di lavoro, nel rispetto della normativa vigente, con stipula di apposita polizza assicurativa RCT, in favore degli stessi, sollevando il Distretto socio Assistenziale A da ogni onere e responsabilità relativamente all osservanza di disposizioni di legge e regolamenti e per qualsiasi azione ed omissione; Di essere a conoscenza che il contributo spettante all utente non potrà essere in alcun modo alternativo agli interventi sanitari domiciliari garantiti ai cittadini in base alle vigenti disposizioni normative vigenti, ed è assolutamente integrativo rispetto agli interventi socio sanitari già in atto e previsti nei PAI. Di essere a conoscenza, nel caso di rimborso al familiare caregiver quale 50% dell importo massimo riferito a ciascun livello di stadiazione della malattia, che l importo verrà corrisposto dal Distretto socio Assistenziale A con cadenza trimestrale e per la durata di anni uno a decorre dall accoglimento della istanza; RIMBORSO AL FAMILIARE CARE GIVER Nel caso di rimborso al familiare caregiver l importo mensile spettante all utente è pari ad che verrà erogato dal Distretto al familiare caregiver con cadenza trimestrale per la durata di anni uno con decorrenza dal al per un importo annuo complessivo pari ad. Di indicare i seguenti riferimenti bancari del familiare caregiver : CODICE IBAN Banca di Filiale di FIRMA DEL FAMILIARE CARE GIVER 5

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