Spett.le COMUNE DI MONFALCONE Sede legale in Piazza della Repubblica n MONFALCONE - GO

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1 AMODELLO RICHIESTA DI PARTECIPAZIONE E PRESENTAZIONE ATTREZZATURA LOTTO SINGOLO Spett.le COMUNE DI MONFALCONE Sede legale in Piazza della Repubblica n MONFALCONE - GO Oggetto: PROCEDURA APERTA PER LA VENDITA DI BENI MOBILI DI PROPRIETA DEL COMUNE DI MONFALCONE PROVENIENTI DALLA GESTIONE DEGLI OGGETTI RINVENUTI. Ai sensi del R.D , n. 827, art. 73 lettera C) e della determinazione dirigenziale n. 669 del 29/04/2015. RICHIESTA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E PRESENTAZIONE Il sottoscritto nato a il, C.F., e residente a prov., CAP, Via, in qualità di_ (eventualmente) giusta procura generale / speciale del, autorizzato a rappresentare legalmente l impresa con sede legale in prov., CAP, via Partita Iva n., pag. nr. 1 di pag.8

2 AMODELLO RICHIESTA DI PARTECIPAZIONE E PRESENTAZIONE ATTREZZATURA LOTTO SINGOLO CHIEDE di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come: (segnare con una X la situazione che si intende dichiarare) persona fisica; impresa; ovvero A tal fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. medesimo, DICHIARA a) di aver preso conoscenza dello stato di fatto (funzionamento, difetti ecc..) e di diritto dei beni e di non aver alcuna riserva al riguardo; b) di essere consapevole che l offerta è immediatamente vincolante per l offerente, mentre non lo è per il Comune di Monfalcone Provincia di GO; c) di essere a conoscenza che tutte le spese relative al ritiro e trasporto del bene venduto, sono a carico dell acquirente; d) di impegnarsi a pagare interamente il prezzo offerto entro 30 (trenta) giorni dalla data di ricevimento della comunicazione di aggiudicazione; e) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, di aver accuratamente valutato, accettandoli, tutti gli obblighi, soggezioni ed oneri, contenuti nei documenti e loro allegati posti a base di gara; f) che il recapito al quale inoltrare comunicazioni è il seguente: INDIRIZZO ; TELEFONO ; TELEFAX ; CELLULARE ; g) di consentire il trattamento dei dati personali ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n pag. nr. 2 di pag.8

3 AMODELLO RICHIESTA DI PARTECIPAZIONE E PRESENTAZIONE ATTREZZATURA LOTTO SINGOLO QUALORA L OFFERENTE SIA UN IMPRESA, INOLTRE DICHIARA: h) che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di per la seguente attività ed attesta i seguenti dati: (per le ditte con sede in uno stato estero, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista Ufficiale dello Stato di appartenenza): numero di iscrizione ; data di iscrizione ; durata della ditta/data termine ; forma giuridica ; titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza):. E PRESENTA LA SEGUENTE PROPRIA MIGLIORE come sotto specificato: indicare nella tabella sottostante, l importo sia in cifre che in lettere, che deve essere superiore a quello posto a base di gara, in corrispondenza del lotto che interessa pag. nr. 3 di pag.8

4 AMODELLO RICHIESTA DI PARTECIPAZIONE E PRESENTAZIONE ATTREZZATURA LOTTO SINGOLO LOTTO rif. Ufficio LOTTO 1 3 LOTTO 2 184/03 LOTTO 3 6 LOTTO 4 203/09 DESCRIZIONE DELL'OGGETTO TIPOLOGI A IMPORTO POSTO A BASE ANELLO IN ORO GIALLO A FIOCCO CON PIETRA CENTRALE OREFICIERIA 60 ANELLO CON PIETRE SIMILI ZIRCONE ANELLO DONNA CON INCISIONE A CUORE BRACCIALETTO A CATENELLA CON CIONDOLI LOTTO 5 204/04 BRACCIALETTO IN ORO BIANCO OREFICIERIA 80 LOTTO 6 120/01 CATENELLA COLORE ORO LOTTO 7 86/01 CATENELLA CON PENDENTE A STELLINA LOTTO 8 64/03 CATENELLA IN ORO GIALLO OREFICIERIA 35 IMPORTO OFFERTO (in cifre ed in lettere) pag. nr. 4 di pag.8

5 AMODELLO RICHIESTA DI PARTECIPAZIONE E PRESENTAZIONE ATTREZZATURA LOTTO SINGOLO LOTTO 9 1 CATENINA D'ORO OREFICIERIA 60 LOTTO /03 CATENINA IN ORO GIALLO CON PENDENTE (ZIRCONE) OREFICIERIA 30 LOTTO CIONDOLO A FERRO DI CAVALLO LOTTO /08 CIONDOLO IN ORO GIALLO A FORMA DI CORNETTO CM 1,5 OREFICIERIA 40 LOTTO 13 4 FEDE IN ORO OREFICIERIA 70 LOTTO 14 02/01 FEDE IN ORO GIALLO OREFICIERIA 50 LOTTO 15 5 FEDE SOTTILE IN ORO OREFICIERIA 20 LOTTO 16 2 MEDAGLIA CON IMMAGINE SACRA IN ORO GIALLO OREFICIERIA 40 pag. nr. 5 di pag.8

6 AMODELLO RICHIESTA DI PARTECIPAZIONE E PRESENTAZIONE ATTREZZATURA LOTTO SINGOLO LOTTO 17 7 LOTTO 18 8 LOTTO /08 LOTTO /09 LOTTO 21 27/97 LOTTO /06 LOTTO /06 MEDAGLIA CON IMMAGINE SACRA IN ORO GIALLO OREFICIERIA 10 MEDAGLIA DEL COMUNE DI MONFALCONE AD EDDA MEDAGLIETTA CON IMAGINE SACRA OREFICIERIA 40 ORECCHINO A FORMA DI CUORE COLOR ARGENTO ORECCHINO ROTONDO COLOR ORO GIALLO DIAMETRO 6CM ORECCHINO ROTONDO IN ORO GIALLO DIAMETRO 1 CM OREFICIERIA 20 OROLOGIO DA UOMO CON CINTURINO IN PELLE LOTTO /02 OROLOGIO A CIPOLLA LOTTO /09 OROLOGIO DA DONNA MARCA SEKONDA CON CINTURINO IN ACCIAIO pag. nr. 6 di pag.8

7 AMODELLO RICHIESTA DI PARTECIPAZIONE E PRESENTAZIONE ATTREZZATURA LOTTO SINGOLO LOTTO 26 9 LOTTO /06 LOTTO 28 77/02 LOTTO /06 LOTTO 30 61/06 LOTTO feb OROLOGIO DA POLSO senza cinturino OROLOGIO DA UOMO MARCA MORTIMA OROLOGIO DA UOMO MARCA CASIO CON CINTURINO IN PELLE OROLOGIO DA UOMO MARCA K2 CON CINTURINO IN ACCIAIO OROLOGIO DA UOMO MARCA LAURENTS CON CINTURINO IN PELLE OROLOGIO DA UOMO QUADRATO MARCA AXEL LOTTO /6 PICCOLA GHIANDA IN ORO GIALLO OREFICIERIA 10 Firma del concorrente pag. nr. 7 di pag.8

8 AMODELLO RICHIESTA DI PARTECIPAZIONE E PRESENTAZIONE ATTREZZATURA LOTTO SINGOLO - Si allega fotocopia del documento di identità del sottoscrittore. La presente dichiarazione deve essere corredata, a pena di esclusione, da fotocopia non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità. Nel caso in cui la dichiarazione sia sottoscritta da un procuratore, è obbligatorio allegare la relativa procura, in originale o copia autentica, pena l esclusione dalla gara. pag. nr. 8 di pag.8

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