Monitoraggi e supporti delle funzioni vitali in ICU

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1 Monitoraggi e supporti delle funzioni vitali in ICU Quello che ancora non ci eravamo detti Stefano Bambi Infermiere, Master in Infermieristica in Anestesia e Terapia Intensiva SOD Pronto Soccorso Medico-Chirurgico, DEAa AOU Careggi,, Firenze

2 Monitoraggi emodinamici Panoramica e confronto tra i vari sistemi

3 Definizione di shock Lo shock è la conseguenza dell insufficienza di perfusione tessutale che comporta inadeguata ossigenazione cellulare e accumulo di metaboliti di scarto.. Se non risolta,, lo shock progredisce in uno stato irreversibile che comporta disfunzione multi-organo e morte.

4 Circolazione & Perfusione Sv mista O 2 ET CO 2 PA Hb ed ematocrito Saturimetria

5 Tecnica ideale di monitoraggio della CO Precisa Senza bias Non-invasiva Rapidamente disponibile in ICU Comporta a variazione nel trattamento/miglioramento nell outcome

6 Parametri tradizionali per la valutazione emodinamica dei pazienti Non invasivi: Pressione arteriosa Output urinario Frequenza cardiaca Indicatori indiretti e tardivi di shock Invasivi Catetere da arteria polmonare: : CVP, PAWP, CO, SVR, DO 2 I, VO 2 I, SvO 2 Catetere arterioso: : ABP, Lattati sierici,, deficit di basi

7 Metodi potenziali di misura della CO in pazienti con shock Termodiluizione Metodi di analisi del contorno del polso Doppler esofageo Bioimpedenza Echocardiografia Esame clinico

8 Catetere da arteria polmonare Cateterismo cardiaco del cuore con catetere con palloncino in prossimità della punta, diretto dal flusso Scopo: Ottenere informazioni sull adeguatezza della perfusione Guidare il management diretto a migliorare ossigenazione e perfusione

9 Catetere da arteria polmonare Evidenze osservazionali e opinioni: Dati derivati da PAC spesso portano a cambiamenti nbella terapia dal -34 al 56% delle volte Connors AF N Engl J Med 1983 La CO non può essere affidabilmente predetta dall esame obiettivo mediamente oltre il 50% Eisenberg et al. Crit Care Med 1984 Il PAC fornisce dati emodinamici migliori ed ulteriori rispetto a ciò che affidabilmente può esser riconosciuto con l esame fisico al letto del pz. Mimoz et al. Crit Care Med 1994

10 Catetere da arteria polmonare Evidenze osservazionali e opinioni: Nessun netto beneficio o pericolo Copper et al. Crit Care Clin 1996 Panoramica su EBM Livello I di evidenza. Fallimento nel dimostrare qualsisi diffirenza significativa tra gruppi di protocollo e gruppo di controlli Livello II di evidenza: miglioramento di mortalità e morbidità in pazienti ch ad alto rischio andati incontro ad ottimizzazione perioperatoria con PAC evidence showing improved morbidity and mortality for high- risk surgical patients undergoing protocolized perioperative optimization using PACs

11 Catetere da arteria polmonare Evidenze osservazionali e opinioni: Aumento significativo di mortalità SUPPORT study Connors et al. JAMA 1996 Analisi retrospettiva di outcome dei pz in 15 ICU di 5 centri medici Gruppo di trattamento: aumento della mortalità a 30 gg (37.5 VS 33.8%), maggior degenza in ICU ed aumento dei costi di degenza

12 Catetere da arteria polmonare Complicanze correlate al PAC Inserimento catetere venoso centrale: Puntura arteriosa Emorragia Lesione nervosa Pnx e embolia gassosa aritmie Permanenza in sede del catetere : Rottura arteria polmonare o infarto polmonare Tromboflebiti Formazione di trombi venosi o intracardicaci Endocardite o batteriemia

13 Catetere da arteria polmonare Complicanze correlate al PAC Interpretazione dei dati Incertezza: : I segnali non sono correttamente interpretati dai clinici medici ed infermieri Variabilità: può esserci una risposta estremamente variabile per un dato segnale che può portare a differenti outcome fisiologici e clinici CVP non predice con affidabilità RVEDV PAOP non predice con affidabilità LVEDV La normale pressione arteriosa media non indica affidabilmente una CO adeguata Nè la CVP, nè la PAOP predicono con affidabilità se la somministrazione di bloi di fluidi aumenterà o no la CO

14 Termodiluizione: vantaggi e svantaggi Vantaggi Misura di CO + diffusa Bassa CO correlata con lmortalità in molteplici studi Prontamente disponibile in ICU Svantaggi Invasivo con potenziali complicanze infettive e meccanniche La lettura dipende dallo skill dell operatore Variazioni dinamiche tra misure Nessuna definitiva evidenza che l utilizzo migliori l outcome

15 Monitoraggio emodinamico Cosa dovremmo misurare? Volumi Pressioni Ossigenazione tessutale

16 Monitoraggio emodinamico Come lo dovremmo misurare? Tardivamente Precocemente Invasivo Non invasivo Intermittente Continuo Basato fisicamente Basato sulla performance (monitoraggio funzionale emodinamico)

17 Monitoraggio funzionale emodinamico La ventilazione a pressione positiva induce cambi di fase nel Positive pressure ventilation induces phasic changes LV stroke volume sono funzione di 1. quota di tidal volume 2. conseguente aumento della pressione intratoracica 3. variazione della pressione di riempimento del LV Cambiamenti da battito a battito nel LV stroke volume possono esser monitorati da Variazioni della pressione differenziale Variazioni della pressione sistolica Variazioni del flusso aortico Variazioni della gittata sistolica PPV (pulse pressure variations) e SPV (systolic pressure variations) maggiori del 15% erano di gran lunga superiori alla misurazione di RAP o PAOP nel predire un aumento della CO in risposta ad un carico di fluidi SVV (stroke volume variations) inferiori al 10%, CO non aumenta in risposta al carico di fluidi

18 Monitoraggio emodinamico Tecnologie che migliorano la funzione del PACTechnologies that enhance function of PAC Continuous SvO2 monitoring PAC con reflettometria a fibre ottiche per rilievo di ossiemoglobina e desossiemoglobina per fornire una valutazione globale dell ossigenazione tessutale Continuous cardiac output measurement PAC con filamento termico per l utilizzo della termodiluizionw per determinare la CO ogni secondi Right ventricular ejection fraction PAC con termistore a risposta rapida che può misurare sia RVEF e calcolare la RVEDV

19 Monitoraggio emodinamico Impatto della valutazione emodinamica continua sul clinical decision making Allarme precoce di variazione delle condizioni del pz La valutazione di routine può diventare + specifica verso la risposta del pz alla terapia ed agli interventi Aumento della quota di clinical decision making significativamente e riduzione della degenza media in ospedale

20 Monitoraggio emodinamico minimamente invasivo Metodo Fick indiretto (Partial CO2 re- breathing) Bioimpedenza elettrica toracica Dispositivi di analisi del contorno del polso Monitoraggio doppler esofageo

21 Metodo di Fick

22 Metodo Fick indiretto Appplicazione clinica : misurazione della CO Tecnologia: Principio Fick di Adolf Fick 1870 La captazione o rilascio totale di una sostanza da parte dell organismo è data dal prodotto del flusso ematico all organo e la concentrazione arterovenosa dell ossigeno CO = VO 2 / ( CaO 2 - CvO 2 ) CO = VCO 2 / ( CvCO 2 - CaCO 2 )

23 Metodo Fick indiretto Indirect Fick equation without rebreathing circuit (n) CO = VCO 2 n / ( CvCO 2 n- CaCO 2 n ) Indirect Fick equation with re-breathing circuit (r) CO = VCO 2 r / ( CvCO 2 r - CaCO 2 r ) Re-breathing indirect Fick equation CO = VCO 2 n-vco 2 r ( CvCO 2 n- CaCO 2 n ) - ( CvCO 2 r - CaCO 2 r ) CO = change in VCO 2 / change in CaCO 2

24 Metodo Fick indiretto Il dispositivo stabilisce la end-tidal CO 2 di base (CaCO 2 ) e la produzione di CO 2 (VCO 2 ) I valori di re-breathing values sono ottenuti introducento 150 ml addizionali di spazio morto nel ventilatore Assumendo che una ampia scorta di CO 2 nell organismo permette alla stores in the body CvCO 2 di rimanere costante attraverso il perido di rirespirazione ed elimina il bisogno di misurare la CvCO 2

25 Metodo Fick indiretto Benefici e limitazioni: Natura non invasiva Fiducia nella stabilità della produzione di CO 2 e nella ventilazione (controlled ventilation) Il sangue shuntato non è misurato Una migliore approssimazione della CO dei pz che sono meno critici ed hanno un normale scambio alveolare Meglio utilizzato per l analisi di trend piuttosto che per l interpretazione diagnostica

26 Bioimpedenza elettrica toracica Applicazione clinica: misura dello SV Tecnologia: Attraverso set di 4 elettrodi viene tra questi emessa una corrente ad alta frequenza e molto bassa La resistenza elettrica del torace è indirettamente proporzionale al contenuto di fluidi nel torace (tessuto,, PA and AO) Il segnale di processo analizza la resistenza al flusso corrente Una corrente alternata è chiamata impedenza e deriva da cambiamanti di volume ematico associati ad ogni ciclo cardiaco (TEB)

27 Bioimpedenza elettrica toracica SV = (VEPT) (VET) (EPCI) VEPT: volume of electrically participating tissues è stimato dal sesso del pz, altezza e peso VET: ventricular ejection time può esser misurato dalla distanza tra gli intervalli del QRS EPCI: ejection phase contractility index = (dz/dt)( max x TFC ( TFC=1/TEB, (dz/dt)( max la massima pendenza negativa del segnale di TEB, corrisponde al picco del flusso ematico in aorta

28 Bioimpedenza elettrica toracica Benefici e limiti: Economico, veloce e e totalmente non invasivo Possibilità di misure ripetute Artefatti da movimento: alternanza nella posizione degli elettrodi e contatto di elettrodi Interferenza elettrica Aritimie: : VET è basato su un R-R R costante Sovraccarico significativo di fluido toracico,, come nell edema edema polmonare, effusione pleurica,, o edema periferico massivo, può ridurre l accuratezza Poca validazione finorea nello shock Scarsa disponibilità nelle ICU Probabilmente utile per l analisi dei trend ma non abbastanza accurato per l interpretazione diagnostica

29 Monitoraggio del contorno del polso Tecnologia: Il contorno della forma d onda della pressione artriosa è proporzionale allo SV L analisi continua del contorno dell onda dell arteria mediante applicazione di algoritmo matematico determina battito per battito,, lo SV L impedenza dell aorta è dipendente dalla CO e dalle proprietà elastiche dell aorta La CO determinata con altri metodi è allora usata per calibrare il dispositivo per l analisi del contorno del polso Monitoraggio della CO comprende la diluizione di indicatore transpolmonare, l iniezione venosa di indicatore (iniettato freddo o litio) è misurata sul lato arterioso sistemico

30 Monitoraggio del contorno del polso Applicazioni cliniche : Continually monitor cardiac output Pulse contour devices also measure GEDV( ( global end diastolic volume) GEDV= ITTV - PTV ITTV (intrathoracic( thermal vol) ) = CO x MTT PTV (pulmonary thermal vol) ) = CO x t ITBV (intrathoracic blood vol) ) = 1.25 x GEDV EVLW (extravascular lung water) = ITTV - ITBV MTT mean transit time PBV pulmonary blood volume ETV. Extravascular thermal volume

31 Monitoraggio del contorno del polso Bellomo R Current Opinion in Crit Care 2003

32 Monitoraggio del contorno del polso Benefici e limitazioni : Misurazione Beat-to to-beat del SV ITBV e SVV sono utili per la rianimazione volemica Più invasivo dei dispostivi non invasivi (necessita di arteria femorale e accesso venoso centrale) Dipendente dalla compliance dell albero arterioso Il monitoraggio del CO comprende diluizione di indicatore transpolmonare per la calibrazione e frequenti ricalibrazioni necessarie durante instabilità emodinamica Scarsa validazione nello shock

33 Cardiac output transpolmonare Tecnica della diluizione transpolmonare CO = (Ta-Tb) Tb) x Vi x K dt / dt Ta : temperature before injection Tb : temperature after injection Vi : volume of injectate dt / dt : change in temperature per change in time

34 Cardiac output transpolmonare cardiac output con diluizione di litio CO = LiCl x 60 / Area x (1-PCV) LiCl : dose di lithium chloride in mmol Area : area sotto la curva del tempo di diluizione PCV : packed cell volume volume di globuli rossi; frazione di sangue intero dopo centrifugazione

35 Monitoraggio con doppler esofageo Applicazione clinica: misura lo SV Tecìnologia nologia: Principio doppler per misurare il flusso ematico V = c x F / ( 2Fc x Cos θ ) Una sonda trasduttore è inserito nell esofago esofago distale La forma d onda aortica con la velocità di picco maggiore sarà il segnale

36 Monitoraggio con doppler esofageo

37 Monitoraggio con doppler esofageo SV può esser derivata per calcolare CO

38 Monitoraggio con doppler esofageo FTc può esser alterata da cambiamenti nel preload Velocità di picco e accelerazione media sono marker di contrattilità FTc (corrected flow time) e PV (peak velocity) sono usati come guida per il post carico

39 Monitoraggio con doppler esofageo

40 Monitoraggio con doppler esofageo Benefici e limiti: Semplicità: permette rapido intervento Tempo reale: riflesso del flusso ematico,, + precisa misura dell impatto di terapie emodinamiche Meno invasivo Dipendente dall operatore Necessità di sedazione Complicanze potenziali: perforazione esofagea, danno della mucosa, posizionamento in trachea

41 Echocardiografia Vantaggi Non-invasiva Prontamente disponibile in ICU Può dare utili informazioni Svantaggi Misure del volume dipsnedenti dalla visualizzazione dell endocardio endocardio Misure del flusso doppler meno accurate in caso di rigurgito aortico Non validato in pazienti con shock

42 Metodo doppler 2 D Principle Stroke volume= End diastolic volume End systolic volume LV volumes estimated by Simpson s method, which is the summation of the volume of stacked cylinders within the LV at enddiastole and end-systole 150 ml - 52 ml= 98 ml

43 Metodo Doppler Principle Flow (stroke volume)=area * Velocity CO=Stroke volume * Heart rate Area of left ventricular outflow tract Obtain LVOT dimension in parasternal long axis view Flow Velocity at LVOT Pulsed wave Doppler at LVOT in apical 5 chamber view D=2.1 cm Simplified formula= (2.1cm) 2 * cm 2 X Velocity time integral 25 cm 25cm = 87 cm 3

44 Monitoraggio emodinamico minimamente invasivo Chaney JC Crit Care Med 2002

45 Misurazione dell ossigenazione tessutale

46 Esame clinico Vantaggi Prontamente disponibile Misure ripetute Molti studi in grado di validarlo Puàò permettere la differenziazione tra alta e bassa Svantaggi Molti metodi differenti usati Fornisce isure dicotomiche piuttosto che continue Gli studi usano metodi statici subottimali

47 Capillary refill and core peripheral temperature gap as indicators of haemodynamic status in paediatric intensive care patients Tibby et al Archives Disease of Children1999:80:163-6

48 Keypoints Non c è gold standard per misurare la CO nello shock La maggior parte dei trials sulla misura della CO includono popolazioni eterogenee e metodi statistici sottoottimali Molti degli studi analizzati non definiscono chiaramente lo shock

49 Monitoraggio Invasivo Pressione arteriosa Pz instabile (non chirurgico) Infusione amine Pressione Venosa Centrale Valutazione volemia (ad es. ustionato) Pressione Arteriosa Polmonare Pressione incuneamento

50 Monitoraggio pressorio invasivo: procedura Assemblaggio e riempimento degli elementi Posizionamento del trasduttore (l.ascellare m./4 spazio i.c.) Cannulazione del vaso e collegamento al sistema Taratura del sistema - scala di riproduzione dell onda pressoria: mmhg P.A mmhg P.A.P mmhg P.V.C. - test 0 - test onda quadra Lettura e registrazione (1cm H2O = 0.73mm Hg) Selezione e impostazione degli allarmi Controlli e gestione quotidiana del sistema

51 Monitoraggio pressorio invasivo: il test dell onda quadra

52 Cateterismo dell arteria polmonare

53 Storia Uso clinico iniziato nel 1970 dai Drs. Swan and Ganz per quantificare la performance cardiaca mediante termodiluizione Altri metodi includono il Fick e l uso di indocianina Soggetto di grande controversia a metà degli anni 90

54 Principi base Esame fisico e CVP possono essere non accurati in alcune circostanze, sottostimando l ottimale pressioni di riempimento Capire bene I principi garantisce un uso sicuro

55 Perchè il monitoraggio della CVP può essere inadeguato? È soggetta a molte influenze esterne quali le paw, inparticolare se I polmoni non sono affetti La disfunzione miocardica e e la perdita di compliance portano a sproporzionato aumento nella pressione col carico di volume Riflette poco gli eventi nel cuore sn nei pazienti molto malati

56 Indicazioni generali Chiarisce diagnosi equivoche Guida la gestione farmacologica e non farmacologica Monitorizza la risposta alla terapia Valuta il trasporto di ossigeno Prognosi

57 Principali indicazioni per lo Swan-Ganz IMA Insufficicneza ventricolare sn acuta Shock Tamponamento cardiaco EP ARF Chirugia cardiaca

58 Principi generali In presenza di : *di valvole aortica e mitrale normali *ritorno venoso polmonare non ristretto *compliance LV relativamente normale,, e *realtiva integrità dei setti, una continua colonna di sangue connette il lume distale del catetere con l atrio sn a Con l occlusione al flusso diretto in avanti,, la pressione di incuneamento risultante riflette da vicino il LVEDV Valori diretti e indiretti di emodinamica ed ossigenazione possono essere ottenuti intermittentemente o di continuo

59 Dati dal PAC Misurazioni di pressioni dirette CVP, pressione arteria polmonare continuamente RV durante posizionamento,, PAWP se necessario Valori emodinamici derivati Oxycalcs derivati Ossimetria continua dalla reflettanza Campioni di sangue venoso misto dal porto dell arteria polmonare

60 Origine dei valori derivati Cambi nella temperatura ematica che segue la somm.ne di un volume fisso di fluido freddo spinto attraverso il port del RA sono recepiti da un termistore a risposta rapida, che calcola l area sotto la curva quando non ci siano significativi shunts intracardiaci Temp Time I calcoli dell ossigenazione sono basati sul principio di Fick

61 Cardiac Output Può esser calcolata usando l equazione di Stewart-Hamilton CO/HR=SV CO è generalmente indicizzata alla BSA. Q = (V(Tb-Ti)K1K2)/(Tb(t)dt) Ti)K1K2)/(Tb(t)dt) dove: Q = cardiac output, V = volume of injectate Tb = blood temperature Ti = injectate temperature K1 = catheter constant K2 = apparatus constant Tb(t)dt = change in blood temperature over a given time

62 Resistenze vascolari Le resistenze vascolari sistemiche (SVR) è una misura dell afterload del LV afterload ed è un importante determinate della performance del cuore sn. SVR = (MAP RAP) /CO X 79.9 Le resistenze vascolari polmonari (PVR) è una misura del postcarico del RV PVR = (PAP-PAOP)/CO PAOP)/CO X 79.9

63 Lavoro cardiaco Illavoro esterno del cuore può esser misurato calcolando il lavoro della gittata ventricolare sn in accordo all equazione equazione: SW = (MAP - PAOP) *SV * , dove è il fattore di conversione a grammi per metro

64 Il principio di Fick CO è uguale al consumo di O2/differenza arterovenosa di O2 Assume che fermamente che l uptake dell ossigeno nel circolo polmonare con entrambi i ventricoli in parallelo Se la saturazione arteriosa è stabile Un ampia differenza AV di O2 indica bassa CO (con aumento di estrazione) Una stretta differenza AV indica alta gittata,ma può anche suggerire che il paziente sia disossico ed incapace di estrarre l O2

65 Calcoli ossimetrici Campioni sono ottimamente ottenuti dalla PA Con un EGA, le variabili metaboliche come il trasporto di O2 ed il consumo,possono esser calcolate DO2 = CO x Hb x 1.36 x SaO2 o DO2 = CO x CaO2 Consumo di ossigeno: VO2 = CO x (CaO2 - CvO2)

66 Frazione di shunt I data possono essere anche usati per il calcolo di indici della funzione polmonare come Qs/Qt (anche conosciuto come frazione shuntalso) Qs/Qt = (CcO2 - CaO2)/(Cc'O2 - CvO2) dove: CcO2 = Pulmonary end-capillary oxygen content CaO2 = arterial oxygen content CvO2 = mixed venous oxygen content Qs = shunted flow Qt = cardiac output.

67 Posizionamento del PAC Tecnica sterile; cambio guanti dopo posizionamento di introduttore priam di calibrare l ossimetroe rimuovere il PAC dal pacchetto. L ectopie ventricolari dovrebbero essere anticipate in tutti i pazienti. Carrello dell emergenza emergenza ed antiaritmici (lidocaina)) a portata di mano per pz a rischio più alto.

68 ABC del PAC s Always Be Careful (True of any medical procedure, but PAC placement carries additional risks)

69 Tecniche base Posizionamento di introduttore appropriato in vena giugulare, succlavia o femorale Bambini <10 kg 4F (5F sheath) Bambini kg 5.5 oximetric (6F sheath) Ragazzi >18 kg 5.5 or 7.5 oximetric ( 6 or 8.5F sheath) Ragazzi >40 kg 7.5 or 8F continuous cardiac output oximetric catheter (9F sheath for CCO)

70 Tecniche di inserimento del catetere di Swan-Ganz Via venosa centrale: Introduttore 8 F (il catetere è 7 F). V. giugulare destra o v. succlavia sinistra: se inserito al letto del paziente, alla cieca. Questa è la via preferenziale effettuata quando il catetere viene lasciato in sede per qualche giorno per ottimizzare la terapia. V. femorale profonda: in guida fluoroscopica con RX. Questa è la via preferenziale quando si tratti un cateterismo diagnostico (es. valutazione pre-chirurgica). V. basilica: attualmente poco usata, soprattutto per controllo terapia al letto del paziente.

71 Componenti base Computer e display system Catetere -palloncino gonfiabile per permettere la direzione - Lumi prossimali e distali ì (CVP and PA) ì -sonda ossimetrica a fibre otticche -trasduttore termico o spirale -port per infusione e elettrodi per pmk

72 Abbott oximetric PAC Proximal (RA) lumen hub Distal (PA) lumen hub Balloon inflation port Thermistor, Connector SVO 2 Optical Connector RA (prox) Lumen PA (distal) Lumen Arrow introducer sheath with sideport and sleeve assembly

73 Thermistor Connector CVP/Proximal Lumen Hub PA/Distal Lumen Hub Balloon Inflation valve PA Distal Lumen Thermistor Baxter Thermodilution PAC

74 The balloon of a 7.5F catheter has a capacity of 1.5 mls. The 5.5F pediatric catheter has a 0.5 ml capacity. The pre-terminal thermistor can be seen at ~ 3-4 cms from the tip.

75 Procedura Dopo la calibrazione,, test del palloncino e azzeramento, il PAC è passato sgonfiato attravesro l introduttore per 12 cm, poi rigonfiato per il passaggio nella circolazione centrale sotto continuo monitoraggio dell onda After RA RV PA PA(W)

76 Tecniche di inserimento del catetere di Swan-Ganz

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80 Pulmonary Vascular Zones of West I =art<alv>ven II= art>alv>ven PA LA III = art>alv<ven Modified from O Quin & Marini :Am Rev Respir Dis 128: ,1983

81 Right Atrial Waveform * a a The peak of the a wave corresponds to the point of maximal ventricular filling, is the best estimate of end-diastolic RV pressure, and correlates with the P wave on EKG

82 Right Ventricular waveform (40) * (0) Note the small upswing, low diastolic press.

83 Pulmonary Artery tracing (40) * Dicrotic notch (0)

84 Pulmonary artery wedge tracing * (40) (20) PAWP = 20 mmhg in this ventilated child: the peak of the a wave, which corresponds to maximal ventricular filling, coincides with the QRS complex (0)

85 Waveform progression PA catheterization Procedures and Techniques in Intensive Care Medicine, Rippe et al.,little, Brown, 1994

86 CVP and PAWP Waveforms Wave Physiologic correlate EKG correlate a R Atrial contraction After P wave,during PR c a L atrial contraction Tricuspid valve closure At end or right after QRS After QRS, at RST junction v c v Mitral valve closure R, L atrial filling during late ventricular systole v, v after T wave

87 a,v waveform EKG correlates Procedures and Techniques in Intensive Care Medicine, Rippe et al.,little, Brown, 1994

88 Misurazione ottimale della PAWP Assicurati che I trasduttori siano a livello ed azzerati sull asse flebostatico Posizona la mano sul torace per permettere di accertare la fine espirazione, osservando le variazioni respiratorie col catetere incuneato; entro 15 secondi sgonfia il palloncino Valore medio di onda a che coincide con complesso QRS

89 PAWP e ciclo respiratorio Inspiration Expiration Spontaneous breathing Ppl PAWP 0 0 Mechanical ventilation Ppl PAWP 0 0

90 Il PAC è correttemente incuneato? Vari con l inflazione del pallone per mostrare chaire onde a e v Wedge pressure è sempre più bassa dei valori di media e fine diastolica Se vedi che la linea basale stra strisciando in alto il PAC probabilmente batte contro la parete vascolare Rimetti in discussione la possizione con valori molto bassi o molto alti di saturazione

91 Posizione appropriata del catetere Clue Zone 3 Zone 1 or 2 PAWP contour PAD vs PAWP Cardiac ripple ( a and v waves) PAD>PAWP Unnaturally smooth PAD<PAWP PEEP trial PAWP<1/2 PEEP PEEP PAWP>1/2 PEEPPEEP Catheter tip location LA level or below Above LA level Sampling Easy Difficult

92 Pulmonary Vascular Zones of West I =art<alv>ven II= art>alv>ven PA LA III = art>alv<ven Modified from O Quin & Marini :Am Rev Respir Dis 128: ,1983

93 Left PA catheterized

94 Right PA catheterized

95 Normal Cardiac Hemodynamics (Adult) Pressure site R atrium R ventricle Pulmonary artery Pulmonary art wedge L ventricle Aorta Systolic pressure 5 30 mmhg mmhg mmhg mmhg Diastolic pressure 0 8 mmhg 5 15 mmhg 2 12mmHg 60 90mmHg Mean Pressure 0 8 mmhg 10 18mmHg 1 12mmHg mmHg

96 Normal Cardiac Hemodynamics (Adult) Fisk CO CO L/min CI L/min/sq m Vascular resistance SVR dyne-sec sec-cmcm PVR dyne-sec sec-cmcm Valve gradients Aortic Mitral Valve area <10 mmhg Negligible Aortic sq cm Mitral sq cm EF % EF

97 Oxygen Parameters ph Parameter Partial pressure of arterial O2 (PaO2) Partial pressure of arterial CO2 (PaCO2) Bicarbonate (HCO3) Arterial oxygen saturation (SaO2) Mixed venous saturation (SvO2) Oxygen consumption (VO2) Oxygen consumption index Normal Range mm Hg mm Hg 22-28mEq/L 28mEq/L % 60-80% ml/min ml/min/m sq

98 Pressioni intracardiache normali Right Atrial Pressure Right Ventricular Pressure Pulmonary Artery Pressure Pulmonary Artery Occlusion Pressure Left Atrial Pressure Left Ventricular Diastolic Pressure Left Ventricular Pressure Systemic Arterial Pressure 0-8 mm Hg 25 / 5 mm Hg 25 /12 mm Hg 10 mm Hg 8 mm Hg 8 mm Hg 110/8 mm Hg 110/60 mm Hg

99 Valori derivati normali nell adulto CO 5-7 L / min CI L / min / m2 SV ml / beat SVI ml / beat / m2 LVSW g.m RVSW g.m LVSWI g.m / m2 RVSWI 5-10 g.m / m2 SVR dyne.sec.cm-5 SVRI dyne.sec.cm-5.m2 PVR dyne.sec.cm-5 PVRI dyne.sec.cm-5.m2 PVR:SVR ratio 0.15

100 Valori ossimetrici normali CaO2 17 ml/dl CvO2 14 ml/dl DO2 600 ml/min/m2 VO ml/min/m2 ERO2 25% SVO2 75%

101 Pitfalls del metodo della termodiluizione La variazione della temperatura nel tempo è inversamente proprozionale all CO, quindi: Iniezioni lente o volumi troppo piccoli posso dare false CO elevate L iniettato che è più caldo di quello programmato dal computer risulterà in un CO falsamente ridotto

102 Complicanze Associate agli accessi vascolari Rottura del pallone Infarto, embolia polmonare Perforazione della PA Crisi ipertensiva polmonare Aritmie Avulsioni di strutture intracardiache Trombosiinfezionio Anafilassi da lattice nel catetere Annodamento

103 Tecnica con siringa Abbott* PAC Baxter * PAC Open position Closed (safe) position

104 Precauzioni generali Evita di gonfiare il pallocino >1.5 cc Riempi gentilmente il pallone,lascia entrare il pallone passivamente poi chiudilo nella posizione giusta; ; non lasciare mai aria o CO2 nella siringa. Non entrare mai nel cuore o nella PA col palloncino sgonfio Non tirare mai indietro il PAC col palloncino gonfio

105 Precauzioni generali Qualcuno deve sempre monitorare la comparsa di aritmie e prepararsi per trattare la v-tach Pazienti con miocarditi e disturbi elettrolitici possono + facilmente subire aritmie in ognbi momento, compreso la rimozione Considera un catetere rivestito se si passa oltre I il ventricolo La migrazione del PAC attesa,, con overwedging con perdita di valori di pressione sistolica/diastolica, specialmente il primo giorno

106 Precauzioni generali Ecocardiografia, fluoroscopia possono essere aggiunte al letto del paziente per il pposizionamento in alcuni casi Non intestarditi se hai problemi, interrompi prima di andare incontro a complicanze gravi Una volta in posizione il PAC, assicura introduttore e catetere (meglio medicazione semipermeabile trasparente all estremit estremità distale, che funziona meglio) Assicura il PAC attentamente con 1 loop per prevenire rimozione o dislocamento accidentale, tieni presente il peso del termistore e dei connettori per la SVO2 Posiziona l otturatore nell introduttore dopo la rimozione del PAC

107 Dressing/securing PAC s Wrong PA can easily be pulled back into heart, causing dysrhythmia; exsanguination can occur via sideport if not locked/secured with luer-lock syringe. Right - Always incorporate a loop to minimize displacement with patient movement; secure sideport with luerlock syringe.

108 2 note sul PiCCO

109 1.What is the PiCCO-Technology? The PiCCO-Technology is a unique combination of 2 techniques for advanced hemodynamic and volumetric management without the necessity of a right heart catheter in most patients: Transpulmonary Thermodilution T injection CV Bolus injectio n CALIBRATIO N t PULSIOCATH P Pulse Contour Analysis t

110 Parameters measured with the PiCCO-Technology The PiCCO measures the following parameters: Thermodilution Parameters Cardiac Output Global End-Diastolic Volume Intrathoracic Blood Volume Extravascular Lung Water Pulmonary Vascular Permeability Index Cardiac Function Index Global Ejection Fraction Pulse Contour Parameters Pulse Contour Cardiac Output Arterial Blood Pressure Heart Rate Stroke Volume Stroke Volume Variation Pulse Pressure Variation Systemic Vascular Resistance Index of Left Ventricular Contractility CO GEDV ITBV EVLW* PVPI* CFI GEF PCCO AP HR SV SVV PPV SVR dpmx* * not available in the USA (p 63)

111 2.What are the advantages of the PiCCO-Technology? - Lung edema can be excluded or quantified at the bed- Less Invasiveness Short Set-up Time Dynamic, Continuous Measurement No Chest X-ray Cost Effective catheter More Specific Parameters Extravascular Lung Water* side - Only central venous and arterial access required - No pulmonary artery catheter required - Also applicable in small children - Can be installed within minutes - Cardiac Output, Afterload and Volume Responsiveness are measured Beat by Beat - To confirm correct catheter position - Less expensive than continuous pulmonary artery - Arterial PiCCO catheter can be in place for 10 days - Potential to reduce ICU stay and costs - PiCCO parameters are easy to use and interpret even for less experienced caregivers * not available in the USA (p 63)

112 3.How does the PiCCO-Technology work? Most of hemodynamic unstable and/or severely hypoxemic patients are instrumented with: Central venous line (e.g. for vasoactive agents administration ) Arterial line (accurate monitoring of arterial pressure, blood samples ) The PiCCO-Technology uses any standard CV-line and a thermistortipped arterial PiCCO-catheter instead of the standard arterial line.

113 PiCCO Catheter Central venous line (CV) CV PULSIOCATH thermodilution catheter with lumen for arterial pressure measurement Axillary: 4F (1,4mm) 8cm Brachial: 4F (1,4mm) 22cm Femoral: 3-5F (0,9-1,7mm) 7-20cm Radial: 4F (1,4mm) 50cm F A B R No Right Heart Catheter!

114 PiCCO plus setup Central Venous Catheter Injectate temperature sensor housing AP TB37.0 AP (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 PCCI HR 78 SVI 42 SVV 5% dpmx 1140 (GEDI) 625 Injectate temperature sensor cable Pressure cable Temperature interface cable PULSION disposable pressure transducer PULSIOCATH thermodilution catheter

115 A. Thermodilution parameters Bolus Injection PiCCO Catheter e.g. in femoral artery Transpulmonary thermodilution measurement only requires central venous injection of a cold (< 8 C) or room-tempered (< 24 C) saline bolus Lungs Right Heart RA RV EVLW PBV * LA Left Heart LV EVLW * * not available in the USA (p 63)

116 Transpulmonary thermodilution: Cardiac Output After central venous injection of the indicator, the thermistor at the tip of the arterial catheter measures the downstream temperature changes. Cardiac output is calculated by analysis of the thermodilution curve using a modified Stewart-Hamilton algorithm: T b injection CO Calculation: Area under the Thermodilution Curve CO TDa = (T b T i ) T b Vi dt K t T b = Blood temperature T i = Injectate temperature V i = Injectate volume T b. dt = Area under the thermodilution curve K = Correction constant, made up of specific weight and specific heat of blood and injectate For correct calculation of CO, only a fraction of the total injected indicator needs to pass the detection site. Simplified, only the change of temperature over time is relevant.

117 Transpulmonary thermodilution: Volumetric parameters 1 All volumetric parameters are obtained by advanced analysis of the thermodilution curve: For the calculations of volumes Mtt: Mean Transit time time when half of the indicator has passed the point of detection in the artery and DSt: Down Slope time exponential downslope time of the thermodilution curve are important. Advanced Thermodilution Curve Analysis Tb injection recirculation ln Tb e -1 MTt DSt t

118 Transpulmonary thermodilution: Volumetric parameters 2 After injection, the indicator passes the following intrathoracic compartments: ITTV CV Bolus Injection PTV Thermodilution curve measured with arterial catheter RAEDV RVEDV Lungs LAEDV LVEDV Right Heart Left Heart The intrathoracic compartments can be considered as a series of mixing chambers for the distribution of the injected indicator (intrathoracic thermal volume). The largest mixing chamber in this series are the lungs, here the indicator (cold) has its largest distribution volume (largest thermal volume).

119 Transpulmonary thermodilution: Newman Model ITTV PTV injection detection RAEDV RVEDV Lungs LAEDV LVEDV Right Heart Left Heart flow Multiplication of MTt (Mean Transit time) with CO results in the complete Inttrathoracic Thermal Volume (ITTV) which is the whole needle to needle volume. ITTV = RAEDV + RVEDV + Lungs + LAEDV + LVEDV = MTt x Flow (CO) Multiplication of DSt (Downslope time) with CO yields the largest mixing volume which is the lungs. PTV = Thermal Volume of the Lungs = DSt x Flow (CO) Newman et al, Circulation 1951

120 Global End-Diastolic Volume GEDV Global End-Diastolic Volume (GEDV) is the volume of blood contained in the 4 chambers of the heart, in the end-diastoly, each. GEDV is calculated by subtraction of PTV from ITTV. GEDV GEDV = ITTV - PTV RAEDV RVEDV PTV LAEDV LVEDV ITTV

121 Intrathoracic Blood Volume Intrathoracic Blood Volume (ITBV) is Global End-Diastolic Volume (GEDV) + the blood volume in the pulmonary vessels (PBV). ITBV = PBV + GEDV RAED RVEDV PBV LAEDV LVEDV ITBV can be directly measured with thermal dye dilution technique (COLD System) and has shown to be consistently 25% greater than GEDV measured by single thermodilution technique (PiCCO). V Therefore it is possible to compute ITBV based on measurement of GEDV: ITBV = 1,25 x GEDV ITBV TD (ml) r = 0.96 ITBV = 1.25 * GEDV 28.4 [ml] GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patients Sakka et al, Intensive Care Med 26: , 2000

122 Extravascular Lung Water* Extravascular Lung Water (EVLW*) represents the amount of water content of the lungs and is calculated by subtraction of ITBV from ITTV. ITTV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV PTV ITBV RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV = EVLW* EVLW* EVLW* * not available in the USA (p 63)

123 Calculation of volumes - Summary ITTV = CO * MTt TDa RAEDV RVEDV PTV LAEDV LVEDV PTV = CO * DSt TDa PTV GEDV = ITTV - PTV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV ITBV = 1.25 * GEDV RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV EVLW* = ITTV - ITBV EVLW* EVLW* * not available in the USA (p 63)

124 Pulmonary Vascular Permeability Index Pulmonary Vascular Permeability Index (PVPI*) is the ratio of Extravascular Lung Water (EVLW*) to pulmonary blood volume (PBV). It allows to identify the type of pulmonary oedema. Extra Vascular Lung Water PBV Pulmonarv Blood Volume PVPI* normal normal EVLW* = PBV normal Normal Lung s PBV PVPI normal elevated EVLW* * PBV = elevated Hydrostatic pulmonary edema PBV EVLW* PVPI* = PBV elevated elevated normal Permeability pulmonary edema * not available in the USA (p 63)

125 Global Ejection Fraction Ejection Fraction: Stroke Volume related to End-Diastolic Volume Right Heart Lungs EVLW* PBV Left Heart RAED V RVED V EVLW* Stroke Volume SV LAED V LVED V 1 2 & 3 GEF = 4 x SV GEDV RVEF = SV RVEDV RV ejection fraction (RVEF) (pulmonary artery thermodilution) LVEF = SV LVEDV LV ejection fraction (LVEF) (echocardiography) Global Ejection Fraction (GEF) (transpulmonary thermodilution) * not available in the USA (p 63)

126 b. Arterial Pulse Contour Analysis P [mm Hg] t [s]

127 Pulse Contour Analysis - Principle Arterial pulse contour analysis provides continuous Beat by Beat parameters obtained from the shape of the arterial pressure wave. The algorithm is capable of computing each single stroke volume (SV) after being calibrated by an initial transpulmonary thermodilution. - T - T Reference CO value from thermodilution t Calibration Measured blood pressure(p(t), MAP, CVP) t P [mm Hg] SV t [s]

128 Calculation of Beat by Beat Pulse Contour Cardiac Output Rise and fall of the blood pressure curve is also dependent on the patient s individual aortic compliance. P(t), Systole P(t), Diastole After calibration, the pulse contour Algorithm is able to follow the cardiac output Beat by Beat. P [mm Hg] PCCO = cal HR t [s] P(t) SVR + C(p) dp ( ) dt dt Systole Patient-specific calibration factor (determined by thermodilution) Heart rate Area under pressure curve Aortic compliance Shape of pressure curve

129 Index of Left Ventricular Contractility* dpmx* = curve dp/dtmax of arterial pressure P [mm Hg] t [s] dpmx* represents left ventricular pressure velocity increase and thus is a parameter of myocardial contractility * not available in the USA (p 63)

130 Stroke Volume Variation: Calculation Stroke Volume Variation (SVV) represents the variation of stroke volume (SV) over the ventilatory cycle. SV max SV min SV mean SVV is... SVV = SV max SV SV SV min SV mean... measured over last 30s window only applicable in controlled mechanically ventilated patients with regular heart rhythm

131 Pulse Pressure Variation: Calculation Pulse pressure variation (PPV) represents the variation of the pulse pressure over the ventilatory cycle. PP mean PP max PP min PPV is... PPV = PP max PP PP PP min PP mean measured over last 30s window only applicable in controlled mechanically ventilated patients with regular beat rhythm

132 Capnometria e Capnografia

133 Indicazioni capnometria Monitoraggio Ventilatorio Monitoraggio metabolico (perfusione( perfusione) Monitoraggio ACR Monitoraggio trauma cranico

134 Capnometria/capnografia La capnometria è la misura numerica della CO2 presente nelle vie aeree attraverso tutto il ciclo respiratorio; la capnografia è la capnometria accompagnata dalla visualizzazione grafica di un onda che rappresenta l aria l esalata nella freccia del tempo; l onda l appena menzionata prende il nome di capnogramma. La CO2 di fine espirazione (end tidal CO2, ETCO2) è la quota di anidride carbonica presente nelle vie aeree alla fine dell espirazione. espirazione. La PaCO2 rappresenta la pressione parziale media dell anidride carbonica alveolare (PACO2), e la pressione parziale della anidride carbonica di fine espirazione (PETCO2) è la massima PACO2 alveolare.

135 ETCO2 L aria esalata è all inizio povera di CO2 in quanto viene analizzata la quota di gas appartenente allo spazio morto respiratorio, cioè alla porzione di aria che non partecipa agli scambi gassosi polmonari; In seguito durante la fase espiratoria, l aria l proveniente dalle vie aeree inferiori si presenta fisiologicamente sempre più arricchita di CO2. La PETCO2 è misurata alla fine dell espirazione. espirazione. Nei pazienti sani il gradiente tra PaCO2 e PETCO2 (PaCO2- PETCO2) generalmente varia da 2 a 5 mmhg, con la PaCO2 che supera la PETCO2.

136 Utilità della ETCO2 stima della PaCO2 determinare trend nelle variazioni di PaCO2 stima dello spazio morto polmonare: eccellente correlazione tra il gradiente PaCO2 - PETCO2 ed il rapporto tra volume dello spazio morto e volume corrente (VDS/VT); in genere variabile tra 0.2 e 0.3) conferma del corretto posizionamento del tubo tracheale: sensibilità e specificità del 100% integrazione del monitoraggio a carico della strumentazione per la ventilazone meccanica: il capnogramma rileva molto bene perdite, ostruzioni, deconnessioni,, e rebreathing valutazioni dell adeguatezza delle compressioni toraciche: la relazione tra ETCO2 e gittata cardiaca è forte, anche durante la rianimazione cardiopolmonare predizione della sopravvivenza durante nei casi di ACR sottosposti a rianimazione: richiede approfondimento della ricerca rilevazione di embolia polmonare: occorre implementare ulteriormente la ricerca, ma la relazione tra PaCO2 - PETCO2 e il rapporto VDS/VT è ben stabilita

137 Capnometro colorimetrico tipo easy cap

138

139 Capnogramma normale

140 Capnogramma fisiologico A-B B-C La concentrazione di CO 2 = 0 rappresenta lo svuotamento dello spazio morto superiore Analisi dei gas provenienti dallo spazio morto inferiore: crescita continua della CO 2 C-D Plateau alveolare con crescita della CO 2 lentissima D-E Inspirazione: caduta rapida della CO 2

141 Riduzione esponenziale della CO2 Cause possibili: CURVA CO 2 Arresto cardiaco Embolia polmonare Emorragia massiva Shock ipovolemico TREND

142 Riduzione costante della CO2 Cause possibili: Iperventilazione (volume minuto elevato) Ipotermia

143 PCO2 bassa senza plateau Cause possibili: Rimozione incompleta dell aria alveolare BPCO Stenosi vie aeree sup. Ostruzione parziale tubo endotracheale

144 Caduta improvvisa fino a 0 della PaCO2 Cause possibili: Estubazione Intubazione esofago Disconnessione Ostruzione completa tubo endotracheale o vie aeree

145 Capnogramma alterato: cause

146 Rebreathing di CO2

147 Tubo tracheale piegato o della resistenza respiratoria

148 Decurarizzazione del paziente

149 Perdite dal circuito Nella NPPV aiuta a individuare la perfetta tenuta della maschera!!!

150 Limiti della capnometria (I) L utilizzo indiscriminato (presso qualsiasi tipologia di paziente) della PETCO2 per avere una stima precisa della PaCO2 può essere inappropriato, dal momento che il gradiente (PaCO2- PETCO2) è ampiamente variabile ed inconsistente. Lo spazio morto fisiologico è spazio morto polmonare che ha ventilazione ma non perfusione; ; la differenza tra PaCO2 e PETCO2 aumenta quando aumenta lo spazio morto fisiologico, e meno del volume corrente totale è coinvolto negli scambi gassosi. Il gradiente viene ridotto in presenza di ampi tidal volume e basse frequenze respiratorie, addirittura una PETCO2 può superare una PaCO2 nelle donne con gravidanza a termine e posizione supina o durante l esercizio. l

151 Limiti della capnometria (II) Alte frequenze respiratorie possono alterare la capnografia,, particolarmente superando la capacità di risposta del capnografo Misurazioni inaccurate,, come nel caso di scarso campionamento dell aria espirata, alterazioni della calibrazione,, contaminazione dell ottica attraverso umidità o secrezioni, o malfunzionamenti dell equipaggiamento, equipaggiamento, possono comportare errori diagnostici e conseguente trattamento improprio. Gli effetti della rianimazione cardiopolmonare, l ingestione di alcool, bevande gassate possono alterare la rilevazione della anidride carbonica. Il vapore acqueo, l ossido l di azoto, e l ossigeno l ad alte concentrazioni possono determinare errori di valutazioni della PETCO2:

152 Monitoraggio della pressione endoaddominale Your subtopic goes here

153 Intra- Abdominal Hypertension (IAH) & Abdominal Compartment Syndrome (ACS) By: Tim Wolfe, MD Associate Professor, University of Utah Medical Director, Wolfe Tory Medical

154 Concetti di base L ipertensione endoaddominale e la sindrome copartimentale addominale possono verificarsi in vari contesti intensivistici (PICU, MICU, SICU). Non è necessario che vi sia il trauma per sviluppare una ACS La pressione endovescicale è utile per valutare se l ipertensione endoaddominale (IAH) sta contribuendo alla disfunsione d organo La misurazione a spot della pressione intraaddominale (IAP) permette di evitare una diagnosi ritardata, altrimenti possibile solo attraverso il rilievo di sindrome clinica Il monitoraggio IAP permette rilevazione ed interventi precoci sulla IAH prima che si sviluppi ACS

155 Delineare - IAH e ACS Definizioni Cause Recente aumento nel riconoscimento Manifestazioni fisiologiche Prevalenza Outcome trattamento Riconoscimento: Monitoraggio pressione endovescicale

156 Abdominal Compartment Syndrome (ACS): Definizione.. multiple organ dysfunction caused by elevated intra-abdominal pressure. Tim Wolfe, MD

157 Quale significato dare ai valori di pressione endoaddominale? Pressione (mm Hg) 0-5 Normale Interpretazione 5-10 Comune in molti pz in ICU > 12 IAH IAH pericolosa considera interventi non invasivi >20-25 ACS incombente considera fortemente lapartomia decompressiva

158 IAP vs disfunzione d organo Organ Dysfunction Normal Abdominal Pressure Abdominal Hypertension Abdominal Compartment Syndrome Intra-abdominal Pressure (mmhg)

159 Cause di aumento di IAP Retroperitoneali: pancreatite pancreatite, emorragia retroperitoneale o pelvica, rottura contenuta di AAA, chirurgia aortica, ascesso,, edema dei visceri Intraperitoneali: emorragia emorragia intraperitoneale, rottura di AAA rupture, distensione gastrica acuta, occlusione intestinale, ileo, occlusione venosa mesenterica, pneumoperitoneo,, packing addominale, ascesso,, edema viscerale secondario a rianimazione (SIRS) Parete addominale: escare escare da ustione, riparazione di gastroschisi o onfalocele repair, riduzione di grandi ernie, pantaloni antishock, chiusura di lembi sotto tensione, legatura addominale Croniche: obesit gravidanza obesità centrale, ascite, grandi tumori addominali,, PD,

160 Recente incremento di riconoscimento di ACS Aumento di incidenza? Sindromecreata dal progresso della medicina ICU piene di pazienti più gravi Rianimazione volemica dovuta alla EGDT? Aumento del riconoscimento?

161 Physiologic insult Ischemia Inflammatory response Fluid resuscitation Capillary leak Tissue Edema (Including bowel wall and mesentery) Intra-abdominal hypertension

162 Conseguenze fisiologiche Cuore: L aumento della IAP causa: Compressione della vena cava con riduzione del ritorno venos al cuore Elevata ITP con molteplici effetti cardiaci negativi I risultati: ridotto cardiac output aumentate SVR Aumentato carico di lavoro cardiaco Ridotta perfusione tessutale,, SVO2 Fuorvianti elevazioni di PAWP and CVP Insufficienza cardiaca arresto cardicao

163 Conseguenze fisiologiche Polmonari: La IAP aumentata causa: Elevazione del diaframma con riduzione dei volumi polmonari Rilascio di citokine, risposta immunitaria esagerata Il risultato: Elevata pressione intratoracica (che riduce ulteriormente il ritorno venos al cuore, esacerbando I problemi cardiaci) Pressioni di picco aumentate, ridotti volumi tidal Barotrauma, atelectasie, ipossiemia, ipercapnia ARDS (indiretta( indiretta-extrapolmonare)

164 Conseguenze fisiologiche Gastrointestinali: La IAP aumentata causa : Compressione / Congestione delle vene mesenteriche e dei capillari Ridotta GC all intestino Il risultato: Ridotta perfusione intestinale, aumentato edema intestinale,, e perdite Ischemia, necrosi, rilascio di citokine, richiamo dei neutrofili Traslocazione batterica Sviluppo e perpetuazione di SIRS Ulteriore aumento di IAP

165 Conseguenze fisiologiche Renali: La IAP aumentata causa : Compressione di arterie e vene renali Ridotta GC ai reni Il risultato: Ridotto flusso arterioso e venoso renale Congestione renale e edema Ridotta quota di filtrazione glomerulare (GFR) Necrosi tubulare acuta (ATN) Insufficienza renale, oliguria/anuria

166 Conseguenze fisiologiche Nervose: La IAP aumentata causa : Aumento nella pressione intratoracica Aumento nella pressione della vena cava superiore con riduzione del drenaggio della of SVC nel torace Il risultato: Aumento della CVP e della pressione IJ Aumento della ICP Ridotta pressione di perfusione cerebrale (PPC) Edema cerebrale, anossia cerebrale e lesione cerebrale

167 15 liter bag placed on abdomen (Citerio 2001) Conseguenze fisiologiche Impatto diretto della IAP sulle pressioni comunemente misurate: Il rialzo di IAP causa immediato aumento di ICP, IJP e CVP (ed anche nella PAOP)

168 Conseguenze fisiologiche Miscellanea IAP elevata produce: Riduzione della perfusione di ferite chirurgiche e traumatiche Riduzione di flusso ematico a fegato, midollo osseo etc.. Ristagno di sangue in pelvi ed arti inferiori Second hit nei 2 modelli di evento della MOF? Il risultato: Scarsa guarigione e deiscenza Coagulopatie Immunosoppressione Rischio di TVP ed embolia polmonare

169 In sostanza. Intra-abdominal Pressure Capillary leak Mucosal Breakdown Decreased O2 delivery Free radical formation (Multi-System Organ Failure) Bacterial translocation Anaerobic metabolism Acidosis

170 Quanto diffusa è questa sindrome? Malbrain,, Intensive Care Medicine (2004): Prevalence of intra-abdominal abdominal hypertension in critically ill patients: a multicentre epidemiological study. Prospective, multi-center trial 13 ICU s, 6 countries Every patient in ICU with expected stay > 24 hours had IAP measured q6 hours. 97 patients entered

171 Quanto diffusa è questa sindrome? Malbrain,, Intensive Care Medicine (2004): Abdominal pressure: IAP > 12 Total Prevalence 58.8% MICU prevalence 54.4% SICU prevalence 65% IAP > % 29.8% 27.5% IAP > % 10.5% 5.0% plus organ failure

172 Quanto buono è il giudizio clinico nel rilevare la IAP? Kirkpatrick, Can J Surg (2000). Is clinical examination an accurate indicator of raised intra-abdominal abdominal pressure in critically injured patients? Prospective, blinded trial - Staff physician judgment Results: Less than 50% of the time was the clinician able to determine when IAP was elevated. These findings suggest that more routine measurements of bladder pressure in patients at risk for intra-abdominal abdominal hypertension should be performed.

173 La IAH / ACS influenzano l outcome dei pazienti? Pupelis,, 2002: Clinical significance of increased intra-abdominal abdominal pressure in severe acute pancreatitis. 37 cases of severe pancreatitis 26 cases with IAP < 25 mm Hg: 19% SIRS & MODS 0 % mortality Mean ICU LOS 9 days 11 cases with IAP > 25 mm Hg: 64% SIRS & MODS 36 % mortality Mean ICU LOS 21 days