ultimo aggiornamento 13/04/2017 (v.2.3) Alla REGIONE LIGURIA Settore Affari Generali Via Fieschi, GENOVA

Transcript

1 ultimo aggiornamento 13/04/2017 (v.2.3) Alla REGIONE LIGURIA Settore Affari Generali Via Fieschi, GENOVA OGGETTO: DOMANDA DI ISCRIZIONE NEGLI ELENCHI UFFICIALI DEI FORNITORI E DEI PRESTATORI DI SERVIZI (ex art. 36, comma 2, d.lgs n. 50/2016) IL SOTTOSCRITTO AUTORIZZATO A RAPPRESENTARE LEGALMENTE L IMPRESA RAGIONE/DENOMINAZIONE SOCIALE E FORMA GIURIDICA DELL'IMPRESA NELLA SUA QUALITÀ DI INDICARE LA QUALIFICA RIVESTITA ALL'INTERNO DELL'IMPRESA (es: Presidente C.d.A., Titolare, ecc.) CHIEDE DI ESSERE ISCRITTO CHIEDE IL RINNOVO DELL'ISCRIZIONE NEGLI ELENCHI UFFICIALI DEI FORNITORI DEI PRESTATORI DI SERVIZI (apporre un segno di spunta sulle voci che interessano) DI CUI ALL'ART. 36, COMMA 2, DEL D.LGS. N. 50/2016 PER LE CATEGORIE MERCEOLOGICHE DI SEGUITO INDICATE; CONSAPEVOLE DELLA RESPONSABILITÀ PENALE CUI PUÒ INCORRERE NEL CASO DI DICHIARAZIONI MENDACI D I C H I A R A AI SENSI DEGLI ARTT. 46, 47, 48 E 76 DEL D.P.R. N. 445/2000 CHE I FATTI, STATI E QUALITÀ RIPORTATI NEI SUCCESSIVI PARAGRAFI CORRISPONDONO A VERITÀ ; Luogo e data... Firma... 1/8

2 CATEGORIE MERCEOLOGICHE DI INTERESSE F O R N I T U R E Codice C.P.V. DESCRIZIONE S E R V I Z I Codice C.P.V. DESCRIZIONE AVVERTENZA: Le categorie merceologiche per forniture e servizi di interesse dell'amministrazione sono espressamente indicate negli elenchi visionabili sul sito internet > gare concorsi e avvisi > gare > costituzione degli elenchi ufficiali di fornitori di beni e servizi Eventuali categorie merceologiche non previste negli elenchi di cui al punto precedente ed aggiunte dall'impresa non verranno prese in considerazione. L'Amministrazione regionale, periodicamente e qualora ne sorga la necessità, provvederà ad aggiornare l'elenco delle categorie merceologiche mediante l'inserimento di nuove voci o la cancellazione di voci non più necessarie. Sarà esclusiva cura e responsabilità dell'impresa consultare periodicamente il sito al fine di verificare la validità delle categorie indicate in sede di iscrizione e di informare tempestivamente l'amministrazione Regionale in caso di variazioni. Luogo e data... Firma... 2/8

3 DATI PRINCIPALI DELL'IMPRESA SEDE LEGALE (riportare l indirizzo risultante alla CCIAA - tutte le comunicazioni verranno inviate a questo indirizzo) EVENTUALE SEDE AMMINISTRATIVA / OPERATIVA (indirizzo completo): NUMERO TELEFONO CELLULARE FAX CASELLA DI POSTA ELETTRONICA CASELLA DI POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA REFERENTE PER L AMMINISTRAZIONE SIG. (cognome, nome ed eventuale recapito telefonico) CODICE FISCALE DELL'IMPRESA PARTITA I.V.A. ISCRIZIONE PRESSO LA C.C.I.A.A. o REGISTRO PROFESSIONALE (indicare la sede ed il numero di iscrizione) ISCRIZIONE I.N.P.S. (indicare la sede INPS di iscrizione, la matricola aziendale e le posizioni) GESTIONE SEPARATA (barrare la casella che interessa): SI NO ISCRIZIONE I.N.A.I.L. (indicare la sede INAIL di iscrizione, il codice ditta e le posizioni) CONTRATTO COLLETTIVO NAZIONALE DI LAVORO APPLICATO NUMERO DIPENDENTI ALTRE CARICHE PRESENTI ALL'INTERNO DELL'IMPRESA ( LEGALI RAPPRESENTANTI, AMMINISTRATORI, TUTTI I SOCI DI S.N.C., DIRETTORI TECNICI, SINDACI ) N.B. di tali soggetti dovrà essere presentata la dichiarazione sostitutiva riportata nell'ultima pagina Luogo e data... Firma... 3/8

4 REQUISITI DI ORDINE GENERALE CON LA SOTTOSCRIZIONE DELLA PRESENTE DOMANDA, IL RICHIEDENTE DICHIARA: A) DI ESSERE ESENTE DALLE CAUSE DI ESCLUSIONE DALLA PARTECIPAZIONE ALLE GARE D APPALTO PREVISTE DALL ART. 80 DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 50 DEL 18 APRILE 2016; B) CHE NON SUSSISTONO NEI PROPRI CONFRONTI LE CAUSE DI DECADENZA, DI SOSPENSIONE O DI DIVIETO DI CUI ALL ART. 67 DEL D.LVO 06/09/2011, N. 159; (vedere nota a pag. 8) Luogo e data... Firma... 4/8

5 C1) DI ESSERE IN REGOLA, AI SENSI DELL ART. 17 DELLA LEGGE N. 68/1999, CON LE NORME CHE DISCIPLINANO IL DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI; OPPURE (CANCELLARE LA VOCE CHE NON INTERESSA) C2) DI TROVARSI NELLA CONDIZIONE DI NON ASSOGGETTABILITÀ AGLI OBBLIGHI DI CUI ALLA LEGGE N. 68/1999 PER IL SEGUENTE MOTIVO: (INDICARE IL MOTIVO PER IL QUALE L'IMPRESA NON E' ASSOGGETTATA AGLI OBBLIGHI DI CUI ALLA L.68/1999) D) DI ESSERE COMUNQUE ESENTE DA CAUSE DI ESCLUSIONE O DI INCAPACITÀ A CONTRATTARE CON LA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE PREVISTE DALLA NORMATIVA VIGENTE; REQUISITI DI CAPACITA' ECONOMICO-FINANZIARIA E) DI AVER CONSEGUITO NEI TRE ESERCIZI ANTECEDENTI LA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA DI ISCRIZIONE (CON RIFERIMENTO AGLI ULTIMI TRE BILANCI DEPOSITATI OVVERO ALLE ULTIME TRE DICHIARAZIONI FISCALI PRESENTATE), IL SEGUENTE FATTURATO GLOBALE: ESERCIZIO EURO (in cifre e lettere) ESERCIZIO EURO (in cifre e lettere) ESERCIZIO EURO (in cifre e lettere) REQUISITI DI CAPACITA' TECNICO-PROFESSIONALE F) DI AVER EFFETTUATO NEL TRIENNIO ANTECEDENTE LA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA DI ISCRIZIONE I SEGUENTI TRE PRINCIPALI APPALTI DI FORNITURE E/O SERVIZI: (in caso di iscrizione per il solo elenco dei fornitori od il solo elenco dei prestatori di servizi, indicare rispettivamente le tre forniture od i tre servizi di maggior rilievo eseguiti nell'ultimo triennio; in caso di iscrizione in entrambi gli elenchi, elencare tre forniture e tre servizi. Per ogni appalto dovrà essere riportata una breve ma esaustiva descrizione dello stesso, il nominativo e la sede del committente pubblico o privato, l'importo ed il periodo di effettuazione. (si invita a non indicare un numero maggiore di forniture e/o servizi rispetto ai tre richiesti) Luogo e data... Firma... 5/8

6 F O R N I T U R E OGGETTO COMMITTENTE (denominazione / indirizzo) IMPORTO PERIODO S E R V I Z I OGGETTO COMMITTENTE (denominazione / indirizzo) IMPORTO PERIODO G) DI ESSERE IN POSSESSO DELLA SEGUENTE CERTIFICAZIONE DI QUALITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ: (NB: il possesso della certificazione di qualità non è obbligatorio) TIPOLOGIA DI CERTIFICAZIONE, ENTE CHE L'HA RILASCIATA E DATA DI SCADENZA TIPOLOGIA DI CERTIFICAZIONE, ENTE CHE L'HA RILASCIATA E DATA DI SCADENZA Luogo e data... Firma... 6/8

7 H) CHE L IMPRESA PRESENTA L ATTUALE STRUTTURA ORGANIZZATIVA E L ORGANICO MEDIO ANNUO DI UNITÀ LAVORATIVE (SOCI ATTIVI, DIPENDENTI, CONSULENTI CON CONTRATTO DI COLLABORAZIONE CONTINUATIVA SU BASE ANNUA) DI SEGUITO EVIDENZIATI: ATTUALE STRUTTURA ORGANIZZATIVA ( inserire nel riquadro una breve relazione descrittiva, indicando i ruoli e/o specializzazioni professionali presenti nell'organico ell'impresa ) ANNO N. ANNO N. ANNO N. ORGANICO MEDIO ANNUO ULTERIORI DICHIARAZIONI DI AVER PRESO ATTENTA VISIONE DEL "DISCIPLINARE PER LA COSTITUZIONE E LA GESTIONE DEGLI ELENCHI UFFICIALI DEI FORNITORI E DEI PRESTATORI DI SERVIZI" (visionabile sul sito internet dell'amministrazione) E DI ACCETTARNE INTEGRALMENTE IL CONTENUTO; DI IMPEGNARSI A COMUNICARE TEMPESTIVAMENTE ALL'AMMINISTRAZIONE LE EVENTUALI VARIAZIONI INTERVENUTE NEI DATI E NELLE INFORMAZIONI CONTENUTE NELLA PRESENTE DOMANDA. Luogo e data... Firma... 7/8

8 ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE: a) FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ, IN CORSO DI VALIDITÀ, DEL SOTTOSCRITTORE; b) FOTOCOPIA DELLA/E CERTIFICAZIONE/I DI QUALITÀ INDICATA/E AL PUNTO G) c) N... AUTODICHIARAZIONI DI ALTRI SOGGETTI IN MERITO ALL'INSUSSISTENZA DELLE CAUSE DI DECADENZA, DI SOSPENSIONE O DI DIVIETO DI CUI ALL'ART. 67 DEL D.LVO. N. 159/2011 (da allegare se ricorre la circostanza - cancellare in caso negativo). AVVERTENZA: l'impresa prende atto che l Amministrazione si riserva di chiedere di comprovare la veridicità delle dichiarazioni contenute nella presente domanda di iscrizione - anche a seguito di verifiche a campione, secondo le disposizioni vigenti in materia - mediante la presentazione di idonea documentazione e certificazione. La mancata dimostrazione o l'impossibilità a dimostrare la correttezza di tutte le informazioni dichiarate nella presente domanda di iscrizione - ivi inclusi gli importi dei fatturati globali e dei servizi e forniture effettuati - comporterà l'immediata cancellazione dell'operatore economico dagli elenchi - ovvero l'impossibilità di procedere all'iscrizione - non essendo possibile in sede di verifica modificare in alcun modo le informazioni inizialmente fornite. INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (D.Lgs. n. 196/2003) Ai sensi dell'art. 13 del Decreto legislativo n. 196 del , titolare del trattamento dei dati forniti per l iscrizione negli Elenchi è la Regione Liguria. Il responsabile del trattamento dei dati è il Dirigente competente in materia di gare e contratti. I dati raccolti verranno trattati con sistemi elettronici e/o manuali ai fini dell iscrizione negli Elenchi, garantendone comunque la sicurezza e la riservatezza. Con la presentazione della domanda d iscrizione, l'impresa esprime il proprio assenso al predetto trattamento. NOTA IN MERITO ALLA DICHIARAZIONE DI CUI AL PUNTO B) A PAGINA 4 L'autodichiarazione in merito all'insussistenza delle cause di decadenza, di sospensione o di divieto di cui all'art. 67 del decreto legislativo n. 159/2011 (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione) viene richiesta - ai sensi dell'art. 88, comma 4-bis di tale norma - al fine di poter procedere all'iscrizione dell'impresa qualora la certificazione antimafia ("comunicazione") non venga rilasciata dalla Prefettura competente per territorio entro il termine di 30 giorni previsto dall'art. 88, comma 4. Analoghe autodichiarazioni devono essere predisposte - utilizzando l'allegato modello fac-simile - da parte degli altri eventuali rappresentanti dell'impresa indicati nelle pagine 3 e 4 e presentate a corredo della domanda di iscrizione unitamente a fotocopia del documento di identità dei firmatari. A norma dell art. 38 D.P.R. 445/2000, la sottoscrizione della presente domanda non è soggetta ad autenticazione ove sia presentata unitamente a copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore. La domanda deve essere datata e sottoscritta con timbro e firma su ogni pagina. Il modulo può essere scaricato e compilato su carta o direttamente come file informatico, stampato e sottoscritto, ma non devono in alcun modo essere modificate le parti precompilate. In caso di compilazione "a penna" si raccomanda di scrivere IN STAMPATELLO ed in modo chiaro e leggibile; anche le fotocopie o scansioni dei documenti allegati devono essere perfettamente leggibili. Luogo e data... Firma... 8/8

9 OGGETTO: ISCRIZIONE NEGLI ELENCHI UFFICIALI DEI FORNITORI E DEI PRESTATORI DI SERVIZI (ex art. 36, comma 2, d.lgs n. 50/2016) Dichiarazione sostitutiva di certificazione (D.P.R. n. 445 del )..L... SOTTOSCRITT... INDICARE LA RAGIONE/DENOMINAZIONE SOCIALE E FORMA GIURIDICA DELL'IMPRESA CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI IN CASO DI DICHIARAZIONI FALSE E DELLA CONSEGUENTE DECADENZA DAI BENEFICI EVENTUALMENTE CONSEGUITI (AI SENSI DEGLI ARTT. 75 E 76 D.P.R. 445/2000) SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ DICHIARA CHE NEI PROPRI CONFRONTI NON SUSSISTONO LE CAUSE DI DECADENZA, DI SOSPENSIONE O DI DIVIETO DI CUI ALL ART. 67 DEL D.LVO 06/09/2011, N. 159; DI ESSERE INFORMAT..., AI SENSI DEL D.LGS. N. 196/2003 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DI DATI PERSONALI) CHE I DATI PERSONALI RACCOLTI SARANNO TRATTATI, ANCHE CON STRUMENTI INFORMATICI, ESCLUSIVAMENTE NELL AMBITO DEL PROCEDIMENTO PER IL QUALE LA PRESENTE DICHIARAZIONE VIENE RESA...., (luogo e data) (firma del dichiarante) N.B.: la presente dichiarazione deve essere presentata da parte dei soggetti diversi dal firmatario della domanda di iscrizione (il quale dichiara per se stesso l'insussistenza della cause di decadenza, di sospensione o di divieto di cui all art. 67 d.lvo 1159/2011 al punto B) di pag. 4). Tali soggetti, diversi dal firmatario, devono essere elencati alle pagine 3 e 4 della domanda. Allegare obbligatoriamente fotocopia del documento di identità del dichiarante in corso di validità