DOMANDA ESAME CANDIDATO PRIVATISTA E CONVENZIONATO

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Davide Pinna
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1 DOMANDA ESAME CANDIDATO PRIVATISTA E CONVENZIONATO (Corsi Pre-accademici) (Ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Da presentare dall 1 al 30 aprile 2014 A. A. 2013/2014 _ l _ sottoscritt cognome e nome del candidato rivolge domanda per sostenere i seguenti esami (vedi Tabella A - art. n. 4 - del Regolamento dei corsi Pre-accademici): certificazione delle competenze di fine (indicare se I, II o III) ciclo della disciplina di Prassi esecutiva e repertori (strumento caratterizzante) di nella sessione (indicare se estiva, autunnale, invernale) certificazione delle competenze delle seguenti discipline non caratterizzanti: (barrare la casella interessata) Prassi esecutiva e repertori (secondo strumento) di Teoria, ritmica e percezione musicale Teorie dell armonia e analisi Lettura della partitura - certificazione di fine (indicare se I, II o III) ciclo Musica da camera di (indicare lo strumento caratterizzante) Storia della musica Poesia per musica e drammaturgia musicale nella sessione (indicare se estiva, autunnale, invernale) A tal fine dichiara che: è nat a ( ) il è cittadin è residente a Prov. CAP in via n. telefono cell. (scrivere in stampatello l indirizzo mail che si utilizza di frequente) codice fiscale

2 è iscritt contemporaneamente per l anno scolastico in corso alla classe presso (oppure) di essere in possesso del titolo di studio di conseguito presso la sua preparazione è stata curata (barrare la casella interessata): dal docente residente a CAP Prov. in via n. telefono cell. di non aver un docente preparatore non ha presentato per alcuna delle sessioni d esame del corrente anno scolastico, analoga domanda presso altri Conservatori Statali di Musica o Istituti Musicali pareggiati italiani, per la stessa disciplina; non è allievo/a nel corrente anno accademico di altri Conservatori Statali di Musica o Istituti Musicali pareggiati italiani; è in possesso degli esami musicali precedentemente conseguiti presso altri Conservatori di cui si allega dichiarazione sostitutiva (allegato A). ALLEGA: PROGRAMMA D ESAME ATTESTAZIONE dei seguenti versamenti (nel caso in cui il candidato sia allievo di un Istituto Convenzionato con il Conservatorio, le quote sotto riportate sono da ridurre secondo quanto previsto dalla Convenzione): - Contributo scolastico sul c\c postale n o sul c\c bancario codice IBAN IT20Y , intestato a Conservatorio Statale di Musica di Adria, con causale Contributo Scolastico di 50,00 per ciascun esame richiesto. FOTOCOPIA se maggiorenne, di un documento di riconoscimento del candidato; se minorenne, di un documento di riconoscimento del candidato e di un documento di riconoscimento di uno dei genitori (nel caso in cui il candidato minorenne non sia in possesso di un documento di riconoscimento, è necessario compilare la dichiarazione sostitutiva di certificazione di identità (allegato B)) Il sottoscritto è consapevole che, ai sensi del D.Lgs n. 196/2003, i dati raccolti saranno trattati dal Conservatorio A. Buzzolla di Adria per l integrale esecuzione del rapporto scolastico, per ottemperare ad obblighi previsti dalla Legge, da un regolamento o normativa comunitaria; inoltre, ai sensi e per i fini dettati dall art. n. 96 del D.Lgs n. 196/2003 (al fine di agevolare l orientamento,

3 la formazione e l inserimento professionale anche all estero), i dati personali, diversi da quelli sensibili o giudiziari, e relativi agli esiti scolastici, intermedi e finali, possono essere comunicati agli interessati che ne facciano richiesta. Il sottoscritto dichiara di sottoporsi all osservanza di tutte le norme che regolano l Istruzione Artistica e in particolare dell Istituto stesso. Data (Per gli allievi minorenni) (Per gli allievi maggiorenni) FIRMA DELL ALLIEVO Se il candidato è allievo di un istituto Convenzionato con il Conservatorio è necessario il TIMBRO DELL ISTITUTO CONVENZIONATO

4 ALLEGATO A DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DEGLI ESAMI SOSTENUTI _ l _ sottoscritt in qualità di padre madre del candidat nat a il residente a CAP Prov. in via n. consapevole delle sanzioni penali previste dall art. n. 76 del DPR 445/2000 in caso di dichiarazioni mendace, ai sensi dell art. n. 46 del sopracitato DPR dichiara di aver sostenuto i seguenti esami: TITOLO DEL VECCHIO ORDINAMENTO Votazione Data Sede d esame Compimento inferiore medio superiore di Compimento inferiore medio superiore di TITOLO DEL NUOVO ORDINAMENTO (Corsi Pre-accademici) Certificazione delle competenze di fine I II III ciclo di prassi esecutiva e repertori (strumento caratterizzante) di Certificazione delle competenze di fine I II III ciclo di prassi esecutiva e repertori (strumento caratterizzante) di Certificazione delle competenze della disciplina non caratterizzante di Certificazione delle competenze della disciplina non caratterizzante di Votazione Data Sede d esame Il sottoscritto autorizza il Conservatorio di Adria al trattamento dei dati contenuti in questa domanda per le finalità istituzionali e nei limiti stabiliti dal Decreto legislativo 30 Giugno 2003, 196 Codice in materia dei dati personali Data (Per gli allievi minorenni) (Per gli allievi maggiorenni) FIRMA DELL ALLIEVO

5 ALLEGATO B DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DI IDENTITÀ _ l_ sottoscritt in qualità di padre madre del candidat nat a il residente a CAP Prov. in via n. documento di riconoscimento dichiara che la foto allegata alla presente Foto formato tessera corrisponde a: (cognome e nome del candidato) nat a il Il dichiarante allega fotocopia di documento di identità in corso di validità. Il sottoscritto autorizza il Conservatorio di Adria al trattamento dei dati contenuti in questa domanda per le finalità istituzionali e nei limiti stabiliti dal Decreto legislativo 30 Giugno 2003, 196 Codice in materia dei dati personali. Data

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