IMMUNOTERAPIA SPECIFICA DELLE ALLERGOPATIE

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1 IMMUNOTERAPIA SPECIFICA DELLE ALLERGOPATIE Susanna Voltolini Unità Operativa Complessa di Allergologia Azienda Ospedale - Università San Martino - Genova

2 the concept of specific desensitization lies at the heart of our specialty Anthony Frew, 2000

3 DEFINIZIONE L immunoterapia allergene specifica ( ITS ) consiste nel somministrare al soggetto allergico quantità progressivamente crescenti di un estratto contenente l allergene con lo scopo di ridurre la sintomatologia provocata dalla esposizione all allergene utilizzato

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6 INDICAZIONI MALATTIE RESPIRATORIE IgE MEDIATE ALLERGIA AL VELENO DI IMENOTTERI

7 VIA DI SOMMINISTRAZIONE SOTTOCUTANEA ORALE SUBLINGUALE LOCALE NASALE LOCALE BRONCHIALE

8 ALLERGENI VELENO DI IMENOTTERI POLLINI ANEMOFILI ACARI DELLA POLVERE DOMESTICA DERIVATI EPIDERMICI ANIMALI MICOFITI LATTICE

9 INDICAZIONI ALL IMMUNOTERAPIA SPECIFICA per Veleno di Imenotteri indicazione assoluta è data da reazioni sistemiche gravi cardiorespiratorie con test diagnostici positivi (grado 3 e 4 della classific. di Muller) reazioni sistemiche di media gravità ( grado 2 e 3 della classificaz. di Muller) non costituiscono indicazione alla ITS se non nel caso di reazioni ripetute ed elevato grado di esposizione. reazioni locali e reazioni insolite quali febbre, vasculiti, trombocitopenia, non costituiscono indicazione all ITS.

10 EFFICACIA L ITS per veleno di imenotteri è considerata una terapia salvavita Infatti più del 90% dei pz. allergici a vespidi è protetto il 75-80% dei pz. allergici all ape è protetto i restanti pz. presentano solo sintomi sistemici minori.

11 PARAMETRI DI VALUTAZIONE DELLA ITS EFFICACIA CLINICA EFFICACIA A LUNGO TERMINE EFFICACIA PREVENTIVA SICUREZZA DI IMPIEGO MECCANISMO DI AZIONE PROBLEMATICHE APERTE

12 EFFICACIA CLINICA NUMEROSI STUDI CLINICI CONTROLLATI IN DOPPIO CIECO CONTRO PLACEBO HANNO DIMOSTRATO LA EFFICACIA DELLA IMMUNOTERAPIA SOTTOCUTANEA NELLA TERAPIA DEI DISTURBI RESPIRATORI IgE MEDIATI WHO,1998

13 EFFICACIA CLINICA DELLA ITS NON INIETTIVA LA VIA SUBLINGUALE E QUELLA NASALE POSSONO ESSERE CONSIDERATE UNA VALIDA ALTERNATIVA ALLA VIA SOTTOCUTANEA LA VIA ORALE E QUELLA BRONCHIALE NON HANNO RICEVUTO SUFFICIENTI CONFERME SPERIMENTALI DI EFFICACIA E DI SICUREZZA

14 A.R.I.A. ALLERGIC RHINITIS and its IMPACT on ASTHMA sublingual immunotherapy may be a viable alternative to parenteral injection therapy 2001

15 SLIT CLINICAL EFFICACY - 22 controlled trials patients SIGNIFICANT REDUCTION in both: SYMPTOMS (P = 0,002) MEDICATION REQUIREMENTS (p = 0,00003) NO DIFFERENCE among allergens NO DIFFERENCE among SLIT-swallowed, SLIT-spit or tablets (allergoid)

16 Wilson, D. R., Torres Lima, M. & Durham, S. R. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis: systematic review and meta-analysis*. Allergy 2006: 60 (1), Table 1. Characteristics of included studies First author Allergen n (active) n (placebo) Adult/child Duration Andre (9) Ragweed Adults 7.5 months Ariano (10) Cupressus Adults 8 months Bahceciler (11) HDM 8 7 Children 5 months Casanovas (12) Olea 9 6 Adults 2 months D'Ambrosio (13) Parietaria Adults 8 months D'Ambrosio (14) Parietaria Adults 9 months Feliziani (15) Grass Adults 3 months Guez (16) HDM Mixed 24 months Hirsch (17) HDM Children 12 months Hordijk (18) Grass Adults 3 months La Rosa (19) Parietaria Children 24 months Lima (20) Grass Adults months Mungan (21) HDM Adults 65 Days Nelson (22) Cat Adults 105 Days Passalacqua (23) HDM Adults 24 months Passalacqua (24) Parietaria Adults 6 months Pradalier (25) Grass Adults 5 months Quirino (26) Grass 10 Adults 12 months Tari (27) HDM Children 18 months Troise (28) Parietaria Adults 10 months Voltolini (29) Tree Adults Preseasonal Vourdas (30) Olea Children 6 months for 2 yr Bac

17 PARAMETRI DI VALUTAZIONE DELLA ITS EFFICACIA CLINICA EFFICACIA A LUNGO TERMINE EFFICACIA PREVENTIVA SICUREZZA DI IMPIEGO MECCANISMO DI AZIONE PROBLEMATICHE APERTE

18 EFFICACIA A LUNGO TERMINE Hedlin 1995 Gatto 5aa Jacobsen 1997 Alberi 6aa Naclerio 1997 Ambrosia 1a Durham 1998 Grasses 3aa Ariano 1999 Parietaria 4aa Durham 1999 Grasses 6aa Eng 2000 Grasses 6aa Walker 2003 Grasses 2aa Passalacqua 2003 Acari SLIT 4aa

19 PARAMETRI DI VALUTAZIONE DELLA ITS EFFICACIA CLINICA EFFICACIA A LUNGO TERMINE EFFICACIA PREVENTIVA SICUREZZA DI IMPIEGO MECCANISMO DI AZIONE PROBLEMATICHE APERTE

20 WHAT DOES IT MEAN PREVENTION IN ALLERGY? EXACERBATION of the DISEASE / TISSUE INFLAMMATION EVOLUTION of the ALLERGIC DISEASE INVOLVEMENT of OTHER TRACTS of the RESPIRATORY SYSTEM (bronchi sinus) CHRONIC TISSUE DAMAGE NEW SENSITIVITIES NEW ALLERGIC MANIFESTATIONS ( asthma in rhinitis or pollen-related food allergy)

21 EFFICACIA PREVENTIVA La immunoterapia riduce la frequenza di evoluzione della rinite in asma bronchiale e la comparsa di nuove sensibilizzazioni nei pazienti monosensibili Johnstone 1968 Bousquet 1990 Jacobsen 1995,1996 Des Roches 1996,1997 Pajno 2001 Purello D Ambrosio 2001 Moller (PAT study) 2002

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24 SLIT PREVENTION 319 pts SLIT 192 pts DRUGS 5,9% 38% NEW SKIN SENSITIZATIONS

25 SLIT PREVENTION

26 PARAMETRI DI VALUTAZIONE DELLA ITS EFFICACIA CLINICA EFFICACIA A LUNGO TERMINE EFFICACIA PREVENTIVA SICUREZZA DI IMPIEGO MECCANISMO DI AZIONE PROBLEMATICHE APERTE

27 SICUREZZA DELLA SIT OGNI ANNO VENGONO SOMMINISTRATI DIVERSI MILIONI DI INIEZIONI DI ITS ED IL RISCHIO DI REAZIONI MORTALI E ESTREMAMENTE BASSO. TUTTAVIA QUALSIASI REAZIONE SISTEMICA E INACCETTABILE E TUTTI I MEDICI CHE PRESCRIVONO E O SOMMINISTRANO ITS DEVONO ESSERE CONSAPEVOLI DI QUESTI RISCHI ED APPLICARE TUTTE LE NORME NECESSARIE PER MINIMIZZARLI. WHO,1998

28 SICUREZZA DELLA SIT n iniezioni reaz. Sistemiche % Tabar Matloff Andri Businco TinKelman Ricciardi Ragusa Ohashi Hurst Lopez

29 REAZIONI AVVERSE A LUNGO TERMINE IN SOGGETTI SOTTOPOSTI AD ITS PROLUNGATA (> 10 aa) NON E STATA RIPORTATA ALCUNA EVIDENZA DI MALATTIE AUTOIMMUNI, DISORDINI LINFOPROLIFERATIVI, ANORMALITA IMMUNOLOGICHE ( Negrini et al.,1985)

30 SICUREZZA DELLA SLIT Effetti collaterali prevalentemente locali (prurito orale,edema sublinguale,dolori addominali) : 26% pz (Marcucci, 2005) Reazioni sistemiche : % delle dosi somministrate (Di Rienzo, 1999) Nessun effetto collaterale di tipo anafilattico è stato osservato (Wilson, 2005) Possibilità di rush-terapy senza aumento di reazioni avverse

31 PARAMETRI DI VALUTAZIONE DELLA ITS EFFICACIA CLINICA EFFICACIA A LUNGO TERMINE EFFICACIA PREVENTIVA SICUREZZA DI IMPIEGO MECCANISMO DI AZIONE PROBLEMATICHE APERTE

32 MECCANISMI DI AZIONE Attivazione di meccanismi regolatori (Treg) attraverso produzione di IL10, IFN-gamma e TGF-beta Risposta anticorpale competitiva non IgE( IgG4)dose-correlata e associata alla efficacia clinica Riduzione dei parametri di attivazione dei basofili (Durham, ACAAI 2006) Incremento della apoptosi dei CD4 esposti ad allergene (Fernandez, 2006)

33 IMMUNOLOGICAL CHANGES INDUCED BY SPECIFIC IMMUNOTERAPY The mechanisms responsible for the clinical efficacy of IT are principally related to the tolerance or anergy of Th2 cells Van Bever 1998, Meissner 1999, Kakinoki 2000 Local IT appears to induce the same systemic T cells events as those described with SIT Maggi Ebner 1999 LNIT 1999 SLIT

34 Romagnani, S. Regulatory T cells: which role in the pathogenesis and treatment of allergic disorders?. Allergy (1), Figure 4. Possible mechanism of action of sublingual allergen-specific immunotherapy (SIT). This type of treatment can induce the activation of Th1 reg that produce both interleukin (IL)-10 and interferon (IFN)-γ, which inhibit the activity of allergen-specific Th2 cells.

35 SLIT MECHANISM OF ACTION ALLERGENS GIVEN THROUGH THE MUCOSAL SURFACE ARE HANDLED DIFFERENTLY FROM ALLERGENS GIVEN PARENTERALLY SPECIAL FORM OF IMMUNOLOGIC TOLERANCE

36 SLIT expresses its action involving: LOCAL MECHANISM SYSTEMIC MECHANISM

37 Bagnasco M et al. Clin Exp Allergy 2001;31:54-60

38 Bagnasco M et al. Clin Exp Allergy 2001;31:54-60

39 SUBLINGUAL IMMUNOTHERAPY: FROM PROVEN PREVENTION TO PUTATIVE RAPID RELIEF OF ALLERGIC SYMPTOMS. J. Bousquet, Allergy 2005.it may be expected that future studies with SLIT may confirm that it is a rapid reliever for allergic symptoms in addition to current pharmacotherapy in PATIENTS WITH SEVERE PERSISTENT RHINITIS in PATIENTS WITH SEVERE SYMPTOMS LASTING ONLY SOME DAYS in PATIENTS CONSULTING JUST BEFORE THE START OF THE POLLEN SEASON.

40 PROBLEMATICHE APERTE SLIT: definizione del dosaggio ottimale e degli schemi terapeutici (fase di induzione non necessaria?) Definizione della durata ottimale Efficacia e sicurezza con altri allergeni (alimenti) Aspetti di farmacoeconomia Selezione del paziente Studio dei pazienti non-responder

41 SELEZIONE DEL PAZIENTE Età: >60 anni (Asero, 2004) <5 anni (Di Rienzo, Agostinis, Fiocchi, Frati 2005) Sintomi: rinite, asma, dermatite atopica (?) sindrome orale allergica(?) allergia alimentare (?) allergia al lattice (?) Patologie associate (es. poliposi nasale) Possibilità di aderenza alla terapia autogestita Sensibilizzazione unica o multipla: con la SLIT possibili associazioni di allergeni

42 NEW THERAPEUTIC STRATEGY SYMPTOMS CONTROL INFLAMMATION CONTROL ALLERGIC DISEASE INTEGRATED MODEL of THERAPY SINERGISTIC EFFECT OF DIFFERENT TREATMENTS

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44 .immunotherapy mantains his crucial role, where therapeutic and preventive effects are difficult to evaluate independently. Clearly, we can expect the best results if this therapy is used in the right patient, from the right doctor and at the right moment.. and the more safe SLIT is proven, the more early its use is possible, in agreement with..

45 A.R.I.A. ALLERGIC RHINITIS and its IMPACT on ASTHMA attempt to interfere with the natural course of the disease should be introduced at a time where the patient has the capacity to respond positively. In this way immunotherapy does not take the position of being an ultimate treatment principle, but represents a supplement to drug treatment used in the early phase of the disease

46 Grazie per l attenzione

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