Protocollo per il buon uso del sangue

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1 Regione Sicilia Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Papardo - Piemonte Protocollo per il buon uso del sangue Rev. data Causale della modifica Redatta da Condivisa/Valutata da Stesura Direttore UOC Medicina Trasfusionale Comitato per il buon uso del sangue Valutata da Approvata da Resp. U.O. Qualità Dr. Gaetano Ferlazzo Direttore Sanitario Dr. Eugenio Ceratti Data Atto formale Approvazione Aziendale 29/06/2010 Prot n 960/DG Il Direttore Generale Dr. Armando Caruso 1

2 Scopo del buon uso del sangue è quello di ottimizzare la gestione degli emocomponenti, dal momento della loro richiesta a quello del loro utilizzo, al fine di limitarne strettamente l uso a quelle situazioni cliniche in cui la trasfusione sia effettivamente necessaria ed il rischio giustificato dal miglioramento delle condizioni cliniche del paziente. La normativa attualmente in vigore richiede la verifica della appropriatezza della richiesta di emocomponenti come precisa prestazione di medicina trasfusionale. Soltanto la conoscenza delle indicazioni appropriate e non appropriate e delle controindicazioni, a fronte di una richiesta trasfusionale compilata in tutte le sue parti permette di ottimizzare il rapporto rischio/beneficio del farmaco sangue per il paziente. TRASFUSIONE DI ERITROCITI CONCENTRATI La trasfusione di globuli rossi è indicata per aumentare rapidamente l apporto di O 2 ai tessuti quando la concentrazione di Hb è abnormemente bassa e/o la capacità ossiforetica del sangue è ridotta o il consumo tissutale di O 2 è aumentato, in presenza di meccanismi di compenso fisiologico inadeguati (tab. 1). Tabella 1 - Meccanismi di adattamento all anemia Aumento della gittata cardiaca: - Aumento della frequenza cardiaca (meccanismo prevalente) - Aumento del volume di eiezione Aumento del flusso ematico arterioso coronarico (diminuito nei pazienti con lesioni stenotiche). Ridistribuzione del flusso ematico (dalle aree con bassa estrazione ai tessuti con elevata richiesta di O 2 ). Aumento dell estrazione di ossigeno. Aumento del 2,3-difosfoglicerato eritrocitario. Menitove J.E.: Red Cell Transfusion Therapy in Chronic Anemia, in Mintz P.D.: Transfusion Therapy, Clinical Principles and Practice. AABB Press Non esiste un valore assoluto che imponga la trasfusione, ciascun paziente va valutato in base alla capacità di tollerare l anemia. I pazienti cardiopatici e broncopneumopatici hanno rispettivamente una maggiore richiesta ed una minore saturazione di O 2 e quindi hanno una maggiore necessità di ripristinare il potere ossiforetico del sangue. Fattori clinici che alterano i meccanismi fisiologici di compenso all anemia sono: Fattori associati a ridotto incremento dell output cardiaco: ipovolemia, coronaropatie, patologie valvolari cardiache, cardiopatia congestizia, farmaci inotropi negativi;

3 fattori associati ad una diminuita possibilità di incrementare l estrazione di O 2: : Acute Respiratory Di stress Sindrome (ARDS), Systemic Inhalatory response Sindrome (SIRS), Sindrome da ischemia riperfusione - danno traumatico, sepsi; fattori associati ad un incremento del consumo di O 2 : febbre, dolore, stato d ansia,stress, sepsi, SIRS, sindrome da iperventilazione; fattori associati ad alterato scambio gassoso: Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO), ARDS 3

4 Terapia trasfusionale nell anemia di pertinenza medica Anemia dell adulto di pertinenza medica Anemia cronica grave, non curabile con altre terapie. Emergenza ematologica acuta da anemia grave. L anemia va curata innanzitutto cercando di rimuovere le cause che l hanno provocata. Quando indicato da una precisa diagnosi, l anemia cronica va trattata con agenti farmacologici specifici (ferro, vitamina B 12, acido folico, eritropoietina umana ricombinante). La talassemia e l anemia falciforme richiedono specifiche strategie trasfusionali. Soltanto in presenza di un anemia cronica grave, sintomatica, e non curabile in altro modo, si ricorre alla terapia trasfusionale L indicazione ed il grado d urgenza della trasfusione di EC non possono essere definiti solo in base ai valori dell Hb o dell Htc, ma devono basarsi su una corretta valutazione delle indicazioni cliniche (tab. 2), e della tolleranza alle manifestazioni cliniche dell anemia (fatica mentale e fisica, cefalea, dispnea, angina, tachicardia e/o alterazioni elettrocardiografiche di natura ischemica) che compaiono quando i meccanismi di compenso sono insufficienti. Tabella 2 Linee guida cliniche per la trasfusione in pazienti con anemia cronica Fattori da considerare Età del/la paziente Segni e sintomi di anemia Storia naturale dei disturbi del paziente Prognosi (spettanza di vita) Rapidità di inizio dell anemia Meccanismi di compenso fisiologico (v. tab. 1) Funzionalità cardiopolmonare Anamnesi di comorbidità ischemica Valori di HB/HT Decisione caso per caso, in base alle manifestazioni cliniche. Mintz, P.D.: Transfusion therapy, Clinical Principles and Practice, AABB Press In accordo con le linee guida emanate da varie organizzazioni professionali, come il National Institute of Health (Consensus Conference, 1988), l American College of Physicians (1992), l American Society of Anesthesiologists (1996), l University Health System Consortium (1997), il Canadian Expert Working Group (1997), il College of American Pathologists (1998), il British Committee on Standards in Haematology (2001), sono tollerati i seguenti valori soglia (trigger): Hb inferiore a 8 g/dl. (Hb intorno a 6-7 g/dl ed Htc circa 20%): valore soglia di solito ben sopportato in caso di anemia cronica, con normale funzione dei meccanismi di compenso fisiologico. Hb circa 8 g/dl ed Htc circa 25%: valore soglia tollerato dalla maggioranza dei pazienti con normale funzione dei meccanismi di compenso fisiologico.

5 Hb superiore a 8 g/dl (Hb circa 9-10 g/dl ed Htc circa 30%): valore soglia per pazienti con compromissione dei meccanismi di compenso fisiologico (marcata riduzione dell ossigenazione tessutale, della funzionalità cardiocircolatoria o respiratoria, malattia vascolare cerebrale o periferica). Hb superiore a 10 g/dl: in linea generale non giustifica la trasfusione di emazie. Hb intorno a 9-9,5 nella talassemia per garantire un equilibrio tra inibizione dell eritropoiesi midollare e sovraccarico marziale da terapia trasfusionale Nella drepanocitosi le indicazioni fondamentali della terapia trasfusionale con emazia concentrate sono l anemia e le occlusioni vascolari. La terapia trasfusionale non è generalmente indicata per valori di Hb 7; 5

6 Anemia di pertinenza pediatrica Il Servizio Trasfusionale può allestire unità di volume ridotto ( ml) per i pazienti pediatrici frazionando una stessa unità di emazie in più aliquote che possono essere trasfuse in più riprese al piccolo paziente, minimizzando, così, il numero di donatori cui esporre il neonato con conseguente importante riduzione dell esposizione al rischio infettivo. Per i prematuri o per casi selezionati (trasfusioni intrauterine, immunodeficit congenito, exsanguinotrasfusione), l unità deve essere irradiata e filtrata. Nel neonato il valore soglia di Hb è più elevato che nell adulto (10 g/dl.) ed ancora più alto (12-13 g/dl) nelle prime 24 ore di vita o in presenza di insufficienza cardiaca o respiratoria. Le dosi di emazie generalmente raccomandate sono di 5 15 ml/kg. Precise linee guida per la trasfusione di EC nel neonato sono state elaborate da Simon T.L. et al. (tab.3). Tabella 3 Linee-guida per la trasfusione di eritrociti concentrati nel neonato Trasfondere EC con: 1) Htc 20% o Hb 7 g/dl con reticolociti < 4%. 2) Htc 25% o Hb 8 g/dl in presenza delle seguenti condizioni: episodi di apnea/bradicardia 10 episodi /24 h o 2 episodi se ventilazione con maschera; tachicardia sostenuta (> 180/min) o tachipnea sostenuta (> 80/min); cessazione di un adeguato aumento di peso per 4 giorni ( 10 g/d malgrado 420 KJ/Kg/die); RDS lieve + FIO % o nasocannula 1/8-1/4 L/min o IMV o NCPAP e Paw < 6 cm H 2 O. 3) Htc 30% o Hb 10 g/dl in presenza delle seguenti condizioni: a) RDS moderata + FIO 2 >35%; b) O 2 terapia con cannula nasale c) IMV con Paw 6-8 cm H 2 O 4) Htc 35% o Hb 12 g/dl in presenza delle seguenti condizioni: a) RDS grave richiedente ventilazione meccanica e Paw > 8 cm H 2 O e FIO 2 > 50%; b) grave cardiopatia congenita con cianosi o insufficienza cardiaca; c) età neonatale inferiore a 24 ore. 5) Emorragia acuta con shock: trasfusione con correzione del volume ematico e Htc di 40%. Non superare Htc di 45% o Hb di 15 g/dl Non trasfondere per ematocrito basso o per rimpiazzare il sangue prelevato per gli esami di laboratorio, senza che siano soddisfatti i criteri soprascritti. RDS = Respiratory Distress Syndrome, FIO 2 = Inspired Oxygen Content, IMV = Intermittent Mandatory Ventilation, NCPAP = Nasal Continuous Positive Airway Pressure, Paw = Mean Airway Pressure Simon T.J. e al.: Practice parameter for use of blood cell transfusion. Arch Pathol Lab Med Nei lattanti oltre i quattro mesi di vita e nei bambini, le indicazioni alla trasfusione di emocomponenti sono analoghe a quelle degli adulti, ovviamente tenendo presenti i differenti volumi ematici in rapporto all età.

7 In alcune anemie croniche del bambino, come ad esempio nella talassemia, vi sono protocolli particolari, che prevedono la trasfusione di globuli rossi in regime cosiddetto ipertrasfusionale o supertrasfusionale. 7

8 Terapia trasfusionale nell anemia acuta Emorragia acuta Il più importante fattore nel trattamento dell emorragia acuta è la prevenzione o la correzione dello shock ipovolemico. E critico, per l ossigenazione tissutale, infondere un volume liquido (cristalloidi/colloidi) sufficiente a ristabilire rapidamente il volume circolante e a mantenere adeguato il flusso ematico e la pressione sanguigna. La trasfusione di eritrociti concentrati è riservata per quei pazienti che hanno perso più del 20% del loro volume ematico, con adeguato valore di emoglobina di partenza (una perdita di 1000 ml di sangue, nel soggetto normale, solitamente non richiede trasfusione eritrocitaria) (tab. 4). Ad eccezione delle situazioni di emergenza occorre rivalutare il paziente dopo ogni singola trasfusione al fine di minimizzare l impiego di emazie. Tabella 4 Reazione all emorragia acuta di crescente gravità e indicazioni trasfusionali Classe di emorragia Riduzione volume ematico totale Classe I. < 15 % < 750 ml * Classe II % 750/1.500 Classe III % 1.500/ 2000 Classe IV > 40 % > Sanguinamento dovuto a: Trombocitopenia Coagulopatia Segni clinici e provvedimenti terapeutici: Talora reazione vaso-vagale nei donatori. Soluzioni cristalloidi/colloidi EC non necessari, se non è preesistente un anemia. Tachicardia da sforzo. Soluzioni cristalloidi/colloidi EC non necessari, se non è preesistente un anemia e/o una malattia cardiopolmonare. Tachicardia da sforzo e ipotensione ortostatica, ansietà. Soluzioni cristalloidi/colloidi Probabile necessità di trasfondere EC. Pressione venosa centrale, portata cardiaca e pressione arteriosa diminuite, fame d aria, polso rapido e filiforme, cute fredda e sudata, oliguria, confusione. Shock grave, letargia, coma, morte. Necessaria infusione rapida di soluzioni cristalloidi/ colloidi e di EC. Concentrati piastrinici Plasma fresco congelato * In persona adulta di peso corporeo di 70-kg e con volume ematico totale di 5000 ml. Mc Collough, J: Transfusion medicine. Mc Graw Hill Kennedy, M.S.: Blood transfusion therapy. AABB Press 1985.

9 Terapia trasfusionale anemia di pertinenza chirurgica Per ridurre il sanguinamento perioperatorio sono importanti la sospensione di terapie antiaggreganti, l adeguata neutralizzazione di terapie anticoagualanti e l utilizzo di farmaci quali antifibrinolitici e desmopressina. Pazienti in buone condizioni cliniche e con valori di Hb intorno a 10 g/dl o superiori, raramente richiedono trasfusioni perioperatorie, mentre spesso le richiedono i pazienti con anemia acuta ed emoglobina intorno a 7 g/dl (tab5). Tabella 5. Criteri decisionali per la trasfusione perioperatoria di emazie Livello di emoglobina: Decisione trasfusionale: > 10 g/dl < 7 g/dl > 7 g/dl e <10 g/dl* Trasfusione raramente indicata. Trasfusione generalmente indicata. Zona grigia*. *Ogni decisione inerente alla trasfusione in ambito chirurgico deve considerare: La durata dell anemia Il volume intravascolare L entità dell intervento chirurgico La probabilità di perdite ematiche importanti La presenza di condizioni patologiche concomitanti, come una funzione polmonare compromessa, una gittata cardiaca inadeguata, un ischemia miocardica, malattie circolatorie cerebrali o periferiche. Consensus Conference on Perioperative Red Blood Cell Transfusion, JAMA Per il paziente chirurgico, la trasfusione di eritrociti concentrati a diversi valori di emoglobina e/o di ematocrito, può essere decisa adottando i suggerimenti di Robertie e Gravlee (Safe limits of isovolemic hemodilution and recommendations for erythrocyte transfusion. Robertie P.C., Gravlee G.P. Int. Anesthesiol. Clin. 1990; 28: ). Livelli minimi di Hb intorno a 6 g/dl (o Htc intorno a 18%) possono essere accettabili per: a) Pazienti ben compensati, affetti da anemia cronica con valori di Hb uguali o inferiori a 8 g/dl prima dell episodio emorragico acuto; b) Pazienti in buone condizioni generali sottoposti ad emodiluizione intraoperatoria. Se non insorgono complicanze, questi livelli di Hb sono tollerati anche nel postoperatorio. Complicazioni che possono giustificare un intervento trasfusionale sono: 9

10 Astenia grave Infezioni (specie se accompagnate da brivido e febbre) Problemi respiratori che impediscono un mantenimento della saturazione ossiemoglobinica a livelli superiori al 95% c) Pazienti sottoposti a circolazione extracorporea ipotermica. Livelli di Hb intorno a 8 g/dl (Htc intorno a 24%) possono essere accettabili: a) Come livello minimo preoperatorio per pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico con previsione di perdita ematica inferiore a 500 ml. b) Nel periodo post-operatorio della maggior parte dei pazienti sottoposti a cardiochirurgia. Possibili eccezioni: Ipertrofia ventricolare sinistra. Incompleta rivascolarizzazione coronarica Tachicardia scarsamente controllabile. Bassa gettata cardiaca. Febbre elevata c) Nel periodo intra- e postoperatorio di pazienti in condizioni mediamente compromesse come: Obesità ben compensata. Diabete senza gravi patologie d organo. Ipertensione senza ipertrofia ventricolare sin. Livelli minimi di Hb intorno a 10 g/dl (Htc intorno a 30%) sono raccomandabili: a) Come livello minimo preoperatorio per pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico con previsione di perdita ematica inferiore a 500 ml: con patologia cardiaca valvolare, ischemica o congenita sottoposti a chirurgia non cardiaca. con gravi patologie polmonari con patologie cerebrovascolari sintomatiche. b) Per neonati. c) Per pazienti che nel periodo post-operatorio vanno incontro a complicanze con: Aumento sostanziale della richiesta d ossigeno (ad es.: infezione, broncospasmo, gravi patologie polmonari); Riduzione della riserva cardiaca (ad es.: ischemia miocardia, fibrillazione atriale); d) Per la maggior parte dei pazienti anziani (oltre 65 anni); e) Per pazienti che richiedono ventilazione meccanica. Questi criteri presuppongono che il paziente si trovi in condizioni di normovolemia o ipervolemia. Infatti, in condizioni di ipovolemia, l ossigenazione periferica è ridotta più di quanto sia presumibile dai valori di emoglobina riscontrati. Chirurgia di elezione: costituisce un indicazione all autotrasfusionale quando si prevede la perdita di più di due unità di sangue. 10

11 Il ricorso all autotrasfusione consente di prevenire la maggior parte delle possibili complicanze della terapia trasfusionale, applicabile: mediante predeposito; mediante recupero intraoperatorio. Invece, in tutti i casi in cui è prevedibile e/o necessario l uso di sangue allogenico, dovrebbe essere richiesto al Servizio Trasfusionale un numero di unità di eritrociti concentrati allogenici non eccedente l indicazione MSBOS (Maximum Surgical Blood Order Schedule) per quel determinato intervento (tab. 6). Chirurgia d urgenza: non consente il predeposito ma presuppone, di volta in volta, la valutazione delle possibilità del recupero intraoperatorio. Quando è prevedibile e/o necessario l uso di sangue allogenico, dovrebbe essere richiesto un numero di unità di eritrociti concentrati non eccedente l indicazione MSBOS (Maximum Surgical Blood Order Schedule) per quel determinato intervento. Si propongono, come riferimento, le indicazioni del "British Committee for Standards in Haematology Blood Transfusion Task Force", che riporta la richiesta massima accettabile in condizioni operatorie standard e in presenza di una buona pratica trasfusionale (tab 5 e 6). Il MSBOS serve anche come guida all'indicazione della pratica autotrasfusionale, da limitare a quegli interventi per i quali sia prevista la trasfusione di almeno due unità di sangue. Tabella 6. Proposta di Richiesta Massima di EC per Tipo di Intervento (Maximum Surgical Blood Order Schedule MSBOS) 11

12 Chirurgia generale Colecistectomia ed esplorazione del coledoco Laparotomia esplorativa Plastica della parete addominale Vagotomia Esofagectomia Ernia iatale per via laparotomica Gastrostomia ed enterostomia Resezioni gastriche Gastrectomia totale Esofagogastrectomia Biopsia epatica Resezioni epatiche Epatectomia Splenectomia Resezione del retto per via addomino-perineale Resezione anteriore del retto Resezioni ileali Resezioni coliche, emicolectomia, colectomia Mastectomia semplice Tiroidectomia Paratiroidectomia Surrenalectomia Pancreasectomia Trapianto di rene Prelievo di midollo Chirurgia toracica Biopsia polmonare Pneumonectomia Lobectomia Mediastinoscopia Decorticazione pleurica Toracotomia esplorativa Chirurgia cardio-vascolare Amputazione gamba Simpaticectomia Tromboendoarteriectomia (TEA) femorale Tromboendoarteriectomia (TEA) carotidea By-pass aorto-femorale By-pass aorto-iliaco Aneurismectomia aorta addominale (*)

13 Aneurismectomia aorta toracica Safenectomia varicectomia Sostituzioni valvolari By-pass aorto-coronarico Neurochirurgia Ipofisectomia Laminectomia per ernia discale lombo-sacrale Derivazioni per idrocefalo Asportazione meningioma Asportazione tumori cerebrali primitivi/secondari Ematoma subdurale cronico Aneurismectomia cerebrale Cranioplastica Urologia Resezione transuretrale della prostata (TURP) Adenomectomia prostatica a cielo aperto Prostatectomia radicale Resezione transuretrale della vescica (TUR) Cistectomia Nefrectomia radicale Pielolitotomia percutanea Ostetricia/Ginecologia Taglio cesareo Isterectomia addominale/vaginale Laparo-isterectomia con annessiectomia bilaterale Pelviectomia Asportazione di mola vescicolare Chirurgia ortopedica Osteotomia/biopsia ossea Innesto osseo da cresta iliaca Artrodesi di colonna Protesi totale: - d'anca - di ginocchio - di spalla - di gomito Rimozione: - di mezzi di sintesi dell anca - di chiodo femorale Sostituzione di protesi d'anca (*) =Type and Screen (Type = tipizzazione eritrocitaria con determinazione del gruppo ABO e del tipo Rh; Screen = ricerca degli anticorpi irregolari antieritrocitari). Per i pazienti di chirurgia elettiva, questa procedura permette di 13

14 omettere la prova di compatibilità pretrasfusionale e, quindi, una più rapida disponibilità del sangue in caso di emergenza trasfusionale, senza riduzione della sicurezza trasfusionale, qualora la ricerca di anticorpi antieritrocitari contro pannello non abbia evidenziato immunizzazione. British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force: Clin Lab Haemat

15 INDICAZIONI A TRATTAMENTI SPECIFICI ERITROCITI CONCENTRATI LAVATI Contengono una quantità di proteine plasmatiche inferiore a 0,5 g, in seguito alla rimozione della maggior parte del plasma residuo, dopo lavaggio dell unità di globuli rossi concentrati con soluzione fisiologica. Altri emocomponenti (per es. concentrati piastrinici), impiegati insieme a concentrati eritrocitari lavati, devono essere ugualmente sottoposti a lavaggio. Indicazioni: per prevenire allergie da plasma Prevenzione di reazioni allergiche (orticarioidi non sensibili agli antistaminici o anafilattiche) nei confronti delle proteine plasmatiche infuse (per es. in soggetti con storia di reazioni allergiche da plasma o con deficit di IgA); Reazioni febbrili posttrasfusionali, presenti anche con eritrociti leucodepleti; Trasfusioni intrauterine o, talvolta, in epoca neonatale, per ridurre la somministrazione di anticoagulante, K + extracellulare, prodotti del metabolismo cellulare. Precedenti di porpora post-trasfusionale Prevenzione e peggioramento dell emolisi nell Emoglobinuria parossistica Notturna /EPN). ERITROCITI CONCENTRATI IRRADIATI I linfociti in essi contenuti sono inattivati in seguito all irradiazione pretrasfusionale degli emocomponenti con una dose di raggi di almeno 25 Gy (25-40 Gy). I linfociti vitali presenti in un emocomponente possono causare una grave forma di GvHD-TA (Graft versus Host Disease-Trasfusione Associata) in soggetti gravemente immunocompromessi o in altri pazienti a rischio per questa rara complicanza. Altri emocomponenti (piastrine e granulociti) impiegati insieme a concentrati eritrocitari irradiati, devono essere ugualmente sottoposti ad irradiamento. Indicazioni: per prevenire il rischio di GvHD trasfusione-associata: Per trasfusione intrauterina/exsanguino-trasfusione, per immaturi e neonati (fino al 6 mese di età) Immunodeficit congeniti cellulari Trasfusione con emocomponenti da parenti di I e II grado Refrattarietà alle trasfusioni piastriniche Trapianto allogenico (fino alla fine della profilassi della GvHD) Donazione di midollo per trapianto allogenico (emocomponenti allogenici trasfusi prima ed in corso di espianto) Autotrapianto di midollo o PBSC (nei sette gg. prima della raccolta del midollo o delle PBSC e fino a tre mesi dopo il trapianto) Linfoma di Hodgkin Terapia con i nuovi analoghi purinici (es. fludarabina) (es. linfomi non-hodgkin, leucemie acute ed altre emopatie maligne o altre patologie maligne).

16 INDICAZIONI ALLA TRASFUSIONE DI ERITROCITI CONCENTRATI INDICAZIONI INAPPROPRIATE Hb superiore a 10 g/dl (per i neonati v. sotto). Espansione del volume ematico. In sostituzione di ematinici (Fe, B12, folati, ecc.). A scopo ricostituente. Per accelerare la guarigione delle ferite INDICAZIONI Intervento chirurgico programmato con fabbisogno trasfusionale previsto > 2 EC. Emorragia acuta Valori di Hb <8 g/dl Valori di Hb < 9-10 g/dl Neonato con Hb <13 g/dl LINEE GUIDA Vedi tab. 6. Proposta di Richiesta Massima di EC per Tipo di Intervento (Maximum Surgical Blood Order Schedule MSBOS) Trasfondere EC dopo una perdita ematica (quando misurabile) pari a 20% della volemia totale (circa 1000 ml nell'adulto), con valore di Hb di base normale (> 12 g/100 ml). Indicazione alla trasfusione di EC, tranne che per alcune eccezioni (vedi sotto). In caso di anemia cronica, il paziente sopporta in genere anche valori di Hb inferiori a 8 g/dl, intorno a 6-7 g/dl. Trasfondere EC in quei casi che presentano marcata diminuzione dell ossigenazione concomitante (anormalità della funzione cardiocircolatoria o respiratoria, pazienti anziani, ecc.), nella talassemia e nel neonato. Nelle prime 24 ore di vita o in presenza di insufficienza cardiaca o respiratoria. Indicazioni errate all uso di EC: Valori di emoglobina superiori a 10 g/dl (a parte rarissime eccezioni); Anemia clinicamente ben sopportata da parte del paziente; Espansione del volume ematico; In sostituzione di ematinici (Fe ++, vit B12, folati); A scopo ricostituente; Per accelerare la guarigione delle ferite. Orientativamente, nell adulto una unità di eritrociti concentrati aumenta l Hb di circa 1 g/dl o l Htc di circa il 3%. Nei pazienti pediatrici la trasfusione di 5 ml/kg comporta un incremento di Hb di circa 1 g/dl. Resa trasfusionale inferiore alle attese: sanguinamento occulto Ripetuti prelievi ematici soprattutto in età pediatrica Febbre ipersplenismo Cause immunologiche primitive o secondarie Emolisi meccanica o di altra natura 16

17 La terapia trasfusionale può presentare reazioni avverse che possono essere classificate in base all eziologia e al tempo di insorgenza rispetto all evento trasfusionale: reazione emolitica acuta Reazione febbrile non emolitica Reazioni allergiche Edema polmonare acuto non cardiogeno (TRALI) Reazioni emolitiche ritardate GVHD Porpora post trasfusionale Allo immunizzazione Reazione da contaminazione batterica Sovraccarico di circolo Emolisi non immunologia Sovraccarico marziale Gli eritrociti concentrati richiesti «programmati» rimangono a disposizione presso il Servizio Trasfusionale fino e non oltre le 72 ore dopo la preparazione. Gli Eritrociti concentrati richiesti «urgenti» o «urgentissimi» rimangono a disposizione del Reparto richiedente fino alle ore 9.00 del mattino seguente. Se si sospetta reazione emolitica, IMMEDIATAMENTE sospendere la trasfusione ed avvertire telefonicamente il Servizio Trasfusionale. Riportare IMMEDIATAMENTE al SIT il sangue non trasfuso. 17

18 BIBLIOGRAFIA 1. American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy: Practice guidelines for blood component therapy. Anesthesiology 1996; 84: Audet AM, Goodnough LT. Practice strategies for elective red blood cell transfusion. Ann Intern Med 1992; 116: British Committee for Standards in Haematology Blood Transfusion Task Force. Maximum Surgical Blood Order Schedule MSBOS. Clin Lab Haemat 1990; 12: Castoro M, De Silvestro G e al. La trasfusione di sangue, emocomponenti ed emoderivati. Servizio di Immunoematologia e Trasfusionale Azienda Ospedaliera Università di Padova Comitato per il Buon Uso del Sangue dell Azienda Ospedaliera di Verona. Il Buon Uso del Sangue, Linee Guida Tecniche ed Organizzative di Terapia Trasfusionale Commissione Nazionale per il Servizio Trasfusionale. Il Buon Uso del Sangue. Ministero della Sanità Cummings JP. Technology assessment: Red cell transfusion guidelines. Oakbrook, IL: UHC Services Corporation; Expert Working Group. Guidelines for red blood cell and plasma transfusion for adults and children. Can Med Assoc J. 1997; 156: S Greemburg AG. A physiologic basis for red blood cell transfusion decisions. Am J Surg 1995; 170: 44S-8S. 10. Hébert PC, Schweitzer I, Calder L e al. Review of the clinical practice literature on allogenic red blood cell transfusion. Can Med Assoc J 1997; 156: S International Forum: Perioperative triggers for red cell transfusions. Vox Sanguinis 2002; 82: Isbister JP. Decision making in perioperative transfusion. Transfusion and Apheresis Science 2002; 27: Kennedy, MS. Blood Transfusion Therapy. AABB; Lane TA. Blood Transfusion Therapy. AABB Press. 5 Ed Mc Cullough J. Transfusion Medicine. Mc Graw Hill; Mintz PD e al.transfusion Therapy, Clinical Principles and Practice. AABB Press; Murphy ME, Wallington TB, Kelsey P, Boulton F, Bruce M, Cohen H e al. (British Committee on Standards in Haematology): Guidelines for the clinical use of red cell transfusions. Br J Haematol 2001; 113: Office of Medical Applications of Research, National Institutes of Health. Perioperative red blood cell transfusion. JAMA 1988; 260: Petz LD, Swisher SN, Kleinman S, Spence RK, Strauss RG. Clinical Practice of Transfusion Medicine. Churchill Livingstone. 3 Ed Robertie PG, Gravlee GP. Safe limits of isovolemic hemodilution and recommendations for erythrocyte transfusion. Int Anesth Clin 1990; 28:

19 21. Rossi EC, Simon TL, Moss GS, Gould SA. Principles of Transfusion Medicine. Williams & Wilkins.2 Ed Royal College of Physicians of Edinburgh. Consensus Conference on Leucodepletion of Blood and Blood Products. Edinburgh; Schroeder ML. Transfusion-Associated Graft-Versus-Host Disease (Review). Br J Haematol 2002; 117: Scottish Intercollegiate Guidelines Network guide 54: Perioperative Blood Transfusion for elective Surgery. Edinburgh, Scottish Intercollegiate Guidelines Network Silberstein LE e al. Strategies for the review of transfusion practices. JAMA 1989; 262: Simon TL, Alverson DC, AuBuchon J et al. Practice parameter for use of blood cell transfusion. Arch Pathol Lab Med 1998; 122: Spahn DR. Perioperative trasfusion triggers for red blood cells. Vox Sanguinis 2000; 78: Spence RK. Surgical red blood cell transfusion practice policies. Am J Surg 1995; 170:3S. 29. Voak D, Chapman J, Finney RD, Forman K, Kelsey P, Knowles SM, Napier JAF, Phillips P, Mitchell R, Murphy MF, Waters AH, Wood JK, Williamson L, Baglin T Copplestone A, Dendy P, Forman K, Gibson B, Knowles S, Morgan G, Norfolk D, Richards A, Todd A, Warwick R, Webb D (BCSH Blood Transfusion Task Force). Guidelines on gamma irradiation of blood components for the prevention of transfusion-associated graftversus-host disease. Transfusion Medicine 1996; 6: Wallis JP, Stainsby D, McClelland DB. Audit of red cell transfusion. Transfusion Medicine 2002; 12: Welch HG, Meehan KR, Goodnough LT. Prudent strategies for elective red blood cell transfusion. Ann Intern Med 1992; 116: World Health Organization. The Clinical Use of Blood

20 CONCENTRATI PIASTRINICI La trasfusione di concentrati piastrinici è indicata per la profilassi e la terapia delle emorragie nei pazienti affetti da piastrinopenia o da deficit funzionali primitivi o secondari delle piastrine La causa della piastrinopenia dovrebbe, ove possibile, essere stabilita prima della trasfusione, in quanto l efficacia della terapia dipende dalla patologia di base. La trasfusione delle piastrine non trova indicazione nelle piastrinopatie autoimmuni. La somministrazione di piastrine determina frequentemente la comparsa di allo immunizzazione e conseguente refrattarietà trasfusionale. PRODOTTI PIASTRINICI DISPONIBILI E DOSE STANDARD DI PIASTRINE 1. Concentrato piastrinico da sangue intero: ,85 x Concentrato piastrinico da pool di buffy coat : 2.5 x Concentrato piastrinico da aferesi: 3 x Concentrato piastrinico da aferesi multipla: 2 x INDICAZIONI ALLA TRASFUSIONE DI PIASTRINE Piastrinopenie iporigenerative e da consumo Indicazioni alla trasfusione piastrinica sulla base della piastrinemia: <10.000/µl: Leucemia acuta (ad esclusione della leucemia promielocitica), trapianto di cellule staminali emopoietiche, piastrinopenia cronica stabile (per es. da mielodisplasia e mieloaplasia): In assenza di segni di emorragie In assenza di rischi aggiuntivi di emorragia (per es. infezioni, coagulopatie) <20.000/µl: Età neonatale In presenza di segni minori di emorragia (per es. petecchie) In presenza di rischi addizionali di emorragia (leucemia promielocitica, febbre > 38 C, infezioni, coinvolgimento del SNC, deficit plasmatici della coagulazione, assunzione di anticoagulanti) Biopsie midollari <50.000/µl: In fase perioperatoria, per alcuni piccoli interventi con rischio emorragico elevato (per es. rachicentesi, biopsia transbronchiale ecc.) e grandi interventi (eccetto certi interventi di oculistica e di neurochirurgia, v. sotto)

21 Nel corso di emotrasfusioni massive (pari a volte il volume ematico del paziente) Coagulazione Intravascolare Disseminata (CID) acuta Prematurità neonatale < /µl: In fase perioperatoria di interventi chirurgici sul cervello e sull'occhio Deficit funzionali piastrinici (congeniti o acquisiti) Trasfusioni piastriniche raramente indicate, solo in caso di emorragia o nel periodo perioperatorio. Trombocitopenia autoimmune Trasfusioni piastriniche riservate ai soli episodi di emorragia maggiore e/o pericolosa (per es. gravi emorragie intestinali, emorragie endocraniche, emorragie endoculari). Trombocitopenia neonatale alloimmune Trasfusioni con concentrati piastrinici di donatori privi dell antigene in causa (eventualmente della madre; in questo caso, lavate e irradiate). Indicazioni inappropriate alla trasfusione di piastrine Porpora post-trasfusionale Porpora Trombotica Trombocitopenica (TTP), se non in presenza di emorragia a rischio di vita per il paziente Piastrine > 10000/ ul in condizioni stabili e senza complicazioni Trombocitopenia indotta da eparina (HIT) se non in presenza di episodi di sanguinamento a rischio vitale per il paziente Profilassi durante la circolazione extracorporea e trasfusione massiva CID cronica in assenza di sanguinamento PRATICA TRASFUSIONALE Dose media per ogni episodio trasfusionale: - nel paziente pediatrico: 1 concentrato piastrinico da sangue intero ogni 10 Kg di peso corporeo - nel paziente adulto: 1 concentrato piastrinico da pool di buffy coat (dose totale) o 1 concentrato piastrinico da aferesi (dose totale). Calcolo della dose di piastrine da trasfondere La dose di piastrine da trasfondere può essere calcolata utilizzando la seguente formula: PI x BV x 1.5 Dose piastrinica (x ) =

22 PI = incremento piastrinico desiderato (x10³/µl) BV = Volume ematico del paziente (litri) (= Sup. corp. in mq x 2.5) 1.5 = Fattore di correzione (per il sequestro splenico) Esempio: paziente con superficie corporea pari a m² 2.2 e con incremento piastrinico desiderato pari a /µl: 30 x 2.2 x 2.5 x 1.5 Dose piastr. necessaria = = 2.47 (x10 11 ) 100 Prodotti contenente questa dose piastrinica: 5 concentrati piastrinici da sangue intero, oppure 1 concentrato piastrinico da pool di buffy coat, oppure 1 concentrato piastrinico da aferesi Controllo di efficacia trasfusionale Il monitoraggio dell efficacia della trasfusione piastrinica è fondamentale come guida per eventuali successive trasfusioni piastriniche; a tale scopo si rileva la conta piastrinica prima, dopo 1 ora e dopo ore dalla seduta trasfusionale, calcolando il cosiddetto incremento corretto (CCI): conta posttrasfusionale conta pretrasfusione (plts/µl) CCI = x BSA N di piastrine trasfuse (x ) CCI = incremento corretto (corrected count increment) BSA = superficie corporea in mq L incremento corretto deve essere superiore a alla I a ora e a alla 20 a - 24 a ora. REFRATTARIETÀ Un incremento corretto ridotto già alla prima ora (<7.500) è in genere correlato a riduzione della sopravvivenza piastrinica indotta da febbre, sepsi, splenomegalia, somministrazione di amfotericina B, sanguinamento importante, coagulazione intravascolare disseminata (DIC). Un incremento corretto normale alla prima ora e ridotto (<4.500) alla 20 a 24 a ora, si associa più frequentemente ad un alloimmunizzazione ad antigeni leucocitari e piastrinici. 22

23 Trattamento di pazienti refrattari trasfusione di piastrine fresche (donate da meno di ore) trasfusione di piastrine compatibili selezionate da: donatori compatibili con prova di compatibilità attendere due ore dall infusione di amfotericina B INDICAZIONI ALLA TRASFUSIONE DI PIASTRINE IRRADIATE I linfociti in essi contenuti sono inattivati in seguito all irradiazione pretrasfusionale degli emocomponenti con una dose di raggi y di almeno 25 Gy (25-40 Gy). I linfociti vitali presenti in un emocomponente possono causare una grave forma di GvHD-Ta (Graft versus Host Disease-Trasfusione Associata) in soggetti gravemente immunocompromessi o in altri pazienti a rischio per questa rara complicanza. Altri emocomponenti (eritrociti e granulociti) impiegati insieme alle piastrine irradiate, devono essere ugualmente sottoposti ad irradiamento. Controindicazioni Porpora post-trasfusionale Porpora Trombotica Trombocitopenica (TTP) Trombocitopenia indotta da eparina (HIT) INDICAZIONI ALLA TRASFUSIONE DI PIASTRINE LEUCODEPLETE Prevenzione della allo immunizzazione antileucocitaria nei casi di supporto trasfusionale a lungo termine Prevenzione di infezione da CMV trasfusione indotta, in caso di deficit immunitario Prevenzione delle reazioni febbrili non emolitiche indotte dalla presenza di anticorpi antileucocitari Prevenzione allo immunizzazione HLA in pazienti candidati al trapianto di midollo osseo Trasfusione intrauterina, di neonati o di pazienti pediatrici. NOTA ORGANIZZATIVA I concentrati piastrinici sono emocomponenti labili, hanno durata di 5 giorni, per cui le trasfusioni di piastrine vanno programmate in tutti i casi possibili (pazienti medici, interventi di elezione per pazienti con piastrinopenia) 23

24 INDICAZIONI E LINEE GUIDA ALLA TRASFUSIONE DI PIASTRINE CONCENTRATI PIASTRINICI Piastrinopenia iporigenerativa e da consumo: <10.000/µl: Leucemia acuta (esclusa la leucemia promielocitica), trapianto di cellule staminali, piastrinopenia cronica stabile (per es. da mielodisplasia e mieloaplasia), senza segni di emorragie e di rischi aggiuntivi di emorragia (per es. infezioni, coagulopatie). <20.000/µl: Età neonatale, presenza di segni minori di emorragia (per es. petecchie), di rischi addizionali di emorragia (leucemia promielocitica, febbre > 38 C, infezioni, coinvolgimento del SNC, deficit plasmatici della coagulazione, assunzione di anticoagulanti), Biopsie midollari, impossibilità di stretta supervisione clinica. <50.000/µl: per alcuni piccoli interventi con rischio emorragico elevato (per es. rachicentesi, biopsia transbronchiale ecc.) e grandi interventi (eccetto interventi di oculistica e di neurochirurgia, v. sotto), nel corso di emotrasfusioni massive (> volte il volume ematico del paziente), Coagulazione Intravascolare Disseminata (CID) acuta, prematurità neonatale < /µl: In fase perioperatoria di interventi chirurgici sul cervello e sull'occhio Deficit funzionale piastrinico (congenito o acquisito): Trasfusioni piastriniche raramente indicate, solo in caso di emorragia o nel periodo perioperatorio. Trombocitopenia autoimmune: Solo per episodi di emorragia maggiore e/o pericolosa (per es. gravi emorragie intestinali, endocraniche, endooculari). Trombocitopenia neonatale alloimmune: Trasfusioni con concentrati piastrinici di donatori privi dell antigene in causa (eventualmente della madre, lavate e irradiate). PIASTRINE IRRADIATE per prevenire il rischio di GvHD trasfusione-associata: Trasfusione intrauterina/exsanguino-trasfusione, per immaturi e neonati (fino al 6 mese di età) Immunodeficit congeniti cellulari Trasfusione con emocomponenti da parenti di I e II grado Refrattarietà alle trasfusioni piastriniche Trapianto allogenico (fino alla fine della profilassi della GvHD) Donazione di midollo per trapianto allogenico (emocomponenti allogenici trasfusi prima ed in corso di espianto) Autotrapianto di midollo o PBSC (nei sette gg. prima della raccolta del midollo o delle PBSC e fino a tre mesi dopo il trapianto) Linfoma di Hodgkin Linfomi non-hodgkin, leucemie acute ed altre emopatie maligne, se in terapia con analoghi purinici (es. fludarabina); da valutare per terapie aplastizzanti

25 DOSAGGIO 1 concentrato piastrinico contiene circa 3x10 11 piastrine: adulti: 1 concentrato piastrinico età pediatrica: 0,5x10 11 piastrine/10 Kg BIBLIOGRAFIA 1. Bishop JF, Matthews JP, McGarth K, Yuen K, Wolf MM, Szer J. Factors influencing 20-hour increments after platelet transfusion. Transfusion 1991; 31: Blanchette VS. Kühne T, Hume H, Hellmann J. Platelet transfusion therapy in newborn infants. Transfus Med Rev 1995; 9: British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the Use of Platelet Transfusions. Br. J. Haematol 2003; 122: British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on gamma irradiation of blood components for the prevention of transfusion-associated graft-versushost-disease. Transfus Med 1996; 6: British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on the Use of leucocyte-depleted blood components. Transfus Med 1998; 8: Bundesärztekammer. Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag; Carr JM, Kruskall MS, Kaye JA, Robinson SH. Efficacy of platelet transfusion in immune thrombocytopenia. Am J Med 1986; 80: Contreras M. Consensus conference on platelet transfusion. Diagnosis and treatment of patients refractory to platelet transfusions. Blood Rev 1998; 12: Council of Europe. Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components. Recommendation No R (95) th ed. Strasbourg: Council of Europe Press; Dalv PA, Schiffer CA, Aisner J, Wiernik PA. Platelet transfusion therapy - One hour posttransfusion increments are valuable in predicting the need for HLAmatched preparations. JAMA 1980; 243: Eriksson L, Shanwell A, Gulliksson H, Högman CF, Svensson LA, Kristensen J, Berg B. Platelet concentrates in an additive solution prepared from pooled buffy coats. Vox Sang 1993; 64: Fresh-Frozen Plasma, Cryoprecipitate and Platelets Administration Practice Guidelines Development Task Force of the College of American Pathologists. Practice parameters for the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate, and platelets. JAMA 1994; 271:

26 13. Heal MH, Blumberg N. Optimizing platelet transfusion therapy. Blood Reviews 2004; 18: Hunt BJ. Consensus conference on platelet transfusion. Indications for therapeutic platelet transfusions. Blood Rev 1998; 12: Hussein MA, Fletcher R, Long, TJ, Zuccaro K, Bolwell BJ, Hoeltge GA. Transfusing platelets 2 h after the completion of amphotericin-b decreases its detrimental effect on transfused platelet recovery and survival. Transfus Med 1998; 8: McFarland JG, Anderson AJ, Slichter SJ. Factors influencing the transfusion response to HLA-selected apheresis donor platelets in patients refractory to random platelet concentrates. Br J Haematol 1989; 73: Murphy S, Varma M. Selecting platelets for transfusion of the alloimmunized patient: a review. Immunohematology 1998; 14: Murphy WG. Consensus conference on platelet transfusion. The ideal platelet prescription. Blood Rev 1998; 12: National Institutes of Health Consensus Conference. Platelet transfusion therapy. Transfus Med Rev 1987; 1: Novotny VMJ. Prevention and management of platelet transfusion refractoriness. Vox Sang 1999; 76: O'Connell B, Lee EJ, Schiffer CA. The value of 10-minute post-transfusion platelet counts. Transfusion 1988; 28: Pisciotto PT, Benson K, Hume H, Glassman AB, Oberman H, Popowsky M, Hines D, Anderson K. Prophylactic versus therapeutic platelet transfusion practices in hematology and/or oncology patients. Transfusion 1995; 35: Rebulla P, Finazzi G, Marangoni F, Avvisati G, Gugliotta L, Tognoni G, Barbui T, Mandelli F, Sirchia G. for the Gruppo Italiano Malattie Ematologiche Maligne dell'adulto. The threshold for prophylactic platelet transfusions in adults with acute myeloid leukemia. N Engl J Med 1997; 337: Slichter SJ. Principles of platelet transfusion therapy. In: Hoffman R, Benz EJJr, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ (eds). Hematology. Basic principles and practice. Churchill Livingstone, New York, 1991, p Standards for blood banks and transfusion services, 18th ed, Bethesda, MD: American Association of Blood Banks Task Force on Blood Component Therapy. Practice guidelines for blood component therapy: a report by the American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology. 1996; 84: Wallace EL, Churchill WH, Surgenor DM, Cho GS, McGurk S. Collection and transfusion of blood and blood components in the United States Transfusion 1998; 38: 625,. 28. Williamson LM. Consensus conference on platelet transfusion. How should the safety and efficacy of platelet transfusions be assured? Blood Rev 1998; 12:

27 PLASMA FRESCO CONGELATO (FFP) DEFINIZIONE, PRODUZIONE E STANDARD QUALITATIVI DEI VARI TIPI DI PLASMA Ogni unità contiene il plasma fresco congelato (FFP) di un singolo donatore, separato dal sangue intero oppure raccolto mediante procedura di aferesi. Le unità da sangue intero contengono circa 250 ml di plasma, quelle da aferesi circa 300 ml di plasma. Le unità di plasma vengono sottoposte ad una procedura rapida di congelamento entro 6 ore dalla donazione e poi conservate ad almeno 30 C, allo scopo di ottimizzare il contenuto di fattori della coagulazione. Il rischio di trasmettere infezioni virali con il plasma é ridotto ma non trascurabile. Come stabilito dal Decreto 4 aprile 2006 Piano operativo per l implementazione della sicurezza trasfusionale nell ambito della Regione Siciliana i trasfusionisti debbono assegnare, per uso clinico, unità di plasma fresco congelato esclusivamente prelevate a donatori periodici o unità di plasma fresco congelato quarentanato o unità sottoposte a procedure di in attivazione virale. INDICAZIONI Deficit coagulativo multiplo (per es. in pazienti con epatopatia), con valori di PT e/o PTT del paziente 1,5-2 volte i valori di normalità con emorragia in atto o con programmazione di un intervento a rischio emorragico. Exsanguino-trasfusione o trasfusione massiva di sangue (dove per trasfusione massiva si intende una sostituzione, in 24 ore, di almeno un volume ematico del paziente, che equivale circa alla trasfusione di 12 unità di eritrociti concentrati per un paziente di 70 Kg di peso, o la sostituzione di una perdita di almeno 150 ml/min) con aumento di PT e/o PTT del paziente a 1,5-2 volte i valori di normalità. Deficit di vitamina K o terapia con dicumarolici con INR superiore a 1,6, quando è necessario invertire l effetto anticoagulante, in previsione di intervento chirurgico urgente o in presenza di emorragie non tamponabili o maggiori. L indicazione del FFP come antagonista degli anticoagulanti orali è limitata ai casi in cui è presente un sanguinamento maggiore e non sono prontamente disponibili concentrati di complesso protrombinico (Uman Complex), che rappresentano il trattamento elettivo, insieme alla vitamina K e.v. E da considerarsi inappropriata, a questo scopo, l indicazione incondizionata all utilizzo del FFP. TTP (porpora trombotica trombocitopenica o Sindrome di Moschkowitz) e HUS (sindrome uremico-emolitica): il FFP viene impiegato come liquido di sostituzione in corso di plasma exchange o, in casi particolari, per sola infusione. DIC (coagulazione intravascolare disseminata) acuta associata a deficit coagulativi multipli e sanguinamento. 27

28 Deficit di singoli fattori della coagulazione, qualora non siano disponibili i concentrati specifici (per es. deficit di fatt. V). Più in generale l uso del FFP è da riservare al trattamento di un chiaro deficit coagulativo per il quale non esistono i concentrati specifici, con emorragia in atto o con programmato intervento a rischio emorragico e per i casi nei quali l efficacia clinica del plasma exchange terapeutico é provata. E necessario uno stretto controllo della conta piastrinica, tempo di protrombina (PT), tempo parziale di tromboplastina attivata (aptt) e fibrinogeno. La somministrazione di plasma senza analisi di laboratorio per accertare la presenza di una coagulopatia non é normalmente giustificata, tranne in casi di grave sanguinamento microvascolare, per i quali molto spesso non sono disponibili in tempo i risultati dei test di coagulazione. L allungamento del PT e/o dell aptt può essere causa di un sanguinamento anomalo solo quando il loro valore é superiore a 1,5 volte (PT 40%) rispetto al valore di riferimento. La quantità di plasma necessaria viene calcolata in base al peso del paziente e alla gravità del deficit coagulativo, generalmente ml/kg. GUIDA PRATICA ALL USO DEL FFP (Practical guidelines of clinical use of plasma Thromb Res 2002; 107:53-57) Coagulopatia da insufficienza epatocellulare Linee guida pratiche all infusione di plasma nelle malattie epatiche: coagulopatia complessa causante o mantenente un sanguinamento manifesto o indicante un rischio di una emorragia pericolosa; prevenzione di una emorragia, in presenza di una coagulopatia complessa, preoperatoriamente o prima di una procedura invasiva; prevenzione di una emorragia in insufficienza epatica acuta con prognosi favorevole; somministrazioni di dosi singole di ml/kg di peso corporeo. Il rischio di sovraccarico del circolo é particolarmente elevato a causa del volume intravascolare plasmatico espanso; l emorragia causata da iperfibrinolisi non può essere trattata con solo plasma e richiede farmaci antifibrinolitici; La risposta al FFP nell insufficienza epatica è imprevedibile, per cui devono essere sistematicamente eseguiti controlli di PT; PTT, fibrinogeno, di-dimero e attività antitrombinica immediatamente post-infusione, per verificare l efficacia dei trattamenti profilattici. Linee guida pratiche all infusione di plasma in corso di trasfusione massiva: 28

29 Premesso che: l utilizzo del FFP dovrebbe essere sempre guidato dalla disponibilità tempestiva di test coagulativi, anche mediante l uso dei near-patient test, o sistemi point-of-care, oggi facilmente ed economicamente collocabili anche nei reparti operatori. Considerato che: spesso non sono disponibili in tempo utile i risultati dei test di coagulazione; la coagulopatia è spesso aggravata da una DIC; sono necessari almeno 30 minuti per rendere disponibile il plasma richiesto; é spesso difficile quantificare la perdita ematica; la somministrazione di plasma per la prevenzione o il trattamento di emorragie microvascolari nei pazienti massivamente trasfusi è raccomandata secondo le seguenti modalità: in presenza di una emorragia rapida con perdita di più di 100 ml/min dopo trasfusione di almeno 4 eritrociti concentrati; con valore di INR (International Normalise Ratio) per il PT e/o ratio per la PTT superiore a 1,5; trasfusione rapida di singole dosi di FFP pari a ml/kg di peso corporeo, corrispondenti nell adulto, a circa 1000 ml, alla velocità di almeno 30ml/min. L uso di FFP sulla base di schemi predefiniti ( on a formula basis ).(per es. una unità di plasma per ogni unità di eritrociti) é inefficace poiché, in genere, non permette di raggiungere il livello coagulativo richiesto per l emostasi. Coagulazione intravascolare disseminata (DIC) Linee guida pratiche all infusione di plasma per correggere la coagulopatia complessa presente nella DIC: l eliminazione della causa della DIC è, dove possibile, prioritaria; se non sono presenti i rischi di sovraccarico del circolo ematico, il plasma viene infuso rapidamente a dosi di ml/kg/peso corporeo; la normalizzazione dei livelli plasmatici di antitrombina generalmente non viene raggiunta con la sola infusione di plasma e richiede concentrati di antitrombina III; il sanguinamento causato dall iperfibrinolisi non può essere bloccato con il solo plasma e richiede agenti antifibrinolitici; é richiesto un monitoraggio di laboratorio continuo e stretto che include almeno la conta piastrinica, il PT, la PTT; dosaggio del fibrinogeno, di-dimero e l attività antitrombinica, allo scopo di valutare l efficacia del plasma somministrato e l andamento della DIC. Porpora trombotica trombocitopenica e malattia uremico-emolitica La plasmaferesi terapeutica, con esclusivo impiego di plasma fresco congelato come liquido di sostituzione, é il trattamento di scelta. La somministrazione del plasma nel trattamento di queste malattie viene effettuata secondo le seguenti linee guida: in caso di ricaduta si riapplica lo stesso trattamento con le stesse modalità; se la risposta iniziale é poco soddisfacente, sono raccomandati due trattamenti aferetici al giorno; 29