Blood volume monitoring (BVM)

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Teodoro Tommasi
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1 XX Corso Nazionale di Aggiornamento Riccione, 18 aprile 2012 Blood volume monitoring (BVM) Dott. Conti Paolo U.O.C. Nefrologia e Dialisi Azienda U.S.L. n. 9 - Grosseto 1

2 Dialisi extracorporea Ipotensione 2

3 Meccanismi di regolazione della pressione arteriosa Riduzione gittata cardiaca P = CO * TPR Meccanismi di compensazione Ipotensione Capacità venosa Tono arterioso Frequenza cardiaca Forza contrattile 3

4 Instabilità cardiovascolare intradialitica L ipotensione intradialitica è una della complicanze più frequenti, pari a circa il 20% delle sedute L ipotensione intradialitica può avere sintomi transitori, ma generare danni permanenti, come l infarto del miocardio L ipotensione intradialitica è legata alla morbidità ed alla mortalità L ipotensione intradialitica, limitando la rimozione dei fluidi nel corso del trattamento, può portare ad uno stato di iperidratazione ed a sotto dialisi. European Best Practice Guidelines on hemodynamic instability. NDT 2007; 22 [Suppl 2]: ii22 ii4. 4

5 Manovre di emergenza in caso di ipotensione 1) Infusione di soluzione salina 2) Plasma Expander 3) Stop UF 4) Riduzione della temperatura del liquido di dialisi 5)Rivalutazione del peso forma 6)Impostazione di profili di sodio ed ultrafiltrazione 5

6 Principi di rimozione dei fluidi Peso forma 40% 60% Volume fisso (ossa, grasso, denti) Volume di acqua 6

7 Principi di rimozione dei fluidi Volume di distribuzione Comparto extracellulare = 20% del peso corporeo 1 / 3 1/4 3/4 5% nei vasi 15% nell interstizio Comparto intracellulare = 40% del peso corporeo 2 / 3 40% all interno delle cellule 7

= - Variazione del volume ematico = Quota di

8 Principi di rimozione dei fluidi La variazione di volume ematico nel corso del trattamento è determinata dalla quota di ultrafiltrazione e dal refilling vascolare. = - Variazione del volume ematico = Quota di refilling vascolare (PRR) - Quota di ultrafiltrazione (UF) 8

9 Refilling vascolare 9

10 Idratazione Osmolarità extracellulare Tono vascolare Concentrazione proteica UF 10

11 11

12 Riduzione del volume ematico in corso di trattemento BV (%) 0% -10% -20% Time (min) -30% Initial period Plasmatic refilling Higher hypotensive risk RR UFR RR UFR RR UFR 12

13 Principio di funzionamento del sensore Arterial line (expansion chamber) Volume plasmatico Volume globuli rossi Volume ematico Emitter I 0 Sent light Receiver I Not absorbed light BV % Hgb = f ( t ) = I - I ) ( 0 Hgb Hgb ( 0 ) ( t ) - 1 Misura non invasiva della riduzione del volume ematico Una riduzione dell acqua plasmatica provoca un incremento relativo della concentrazione di emoglobina, dunque della luce assorbita Misura ottica dell emoglobina Tale incremento di emoglobina è visualizzato come una riduzione relativa del volume ematico 13

14 14

15 Refilling vascolare e pazienti Total ultrafiltrate L Mean UF rate = L/h UF rate L/h % change -6 in blood volume -12 Patient Zucchelli / Santoro Blood Purif Time, min 15

16 Andamento del VE con differenti profili di sodio (meq/l) (meq/l) C HD time (min) L-H HD Dialysate Plasma Dialysate Plasma (meq/l) H-L HD time (min) Dialysate Plasma time (min) Movilli E et al., Am J Kidney Dis, 1997, 30, 1:

17 Andamento del VE con differenti profili di sodio minuti -4-6 * ** ** ** ** ** C HD H-L HD L-H HD *= p<0.05 ** = p<0.04 Movilli E et al., Am J Kidney Dis, 1997, 30, 1:

18 Andamento del VE con differenti profili di UFR Donauer J, AJKD

Principio di funzionamento del sensore Hemoscan TM Volume plasmatico Volume globuli rossi sent light not absorbed light Volume ematico Misura non invasiva della riduzione del volume ematico Una

19 Principio di funzionamento del sensore Hemoscan TM Volume plasmatico Volume globuli rossi sent light not absorbed light Volume ematico Misura non invasiva della riduzione del volume ematico Una riduzione dell acqua plasmatica provoca un incremento relativo della concentrazione di emoglobina, dunque della luce assorbita Optical Hgb measurements Tale incremento di emoglobina è visualizzato come una riduzione relativa del volume ematico 19

ml/min Vantaggi: Sensore di Hgb non ha artefatti indotti all Hct Lunghezza d onda

20 Hemoscan TM monitoraggio on line automatico non invasivo Condizioni di utilizzo: Qb>180 ml/min Range emoglobina da 6 a 16 g/dl Temperatura sangue C Qb < 180 ml/min Vantaggi: Sensore di Hgb non ha artefatti indotti all Hct Lunghezza d onda specifica Non richiede disposable aggiuntivo, perchè integrato nella linea Facile nell uso 20

21 Evoluzione della tecnologia 21

22 Monitoraggio delle Variazioni del VE: quali benefici e quale strategia d uso? Individuare un livello critico di volume ematico: E possibile impostare una soglia di allarme, per prevenire ipotensioni da ipovolemia Valutazione del refilling vascolare ed adattamento della quota di ultrafiltrazione Ottimizzazione della prescrizione dei profili Le varizioni di volume ematico sono legate allo stadio di idratazione: Valutazione del peso forma 22

23 Il concetto di biofeedback Sistema in retroazione Set-point Controllore Attuatore Sistema Sensore Prescrizione clinica Controllore Monitor di dialisi Paziente Biosensore A. Santoro et al, Blood Volume Regulation During Hemodialysis, Am J Kidney Dis, 1998, 32, 5:

24 Sistema di controllo in biofeedback sul volume ematico (BVT) VE target Na+ target UF target Modifica online dei parametri UF Na+ UF attuale Na+ attuale HEMOSCAN VE attuale 24

25 Δ BV (%) Hemocontrol TM : traiettoria ideale di riduzione del volume ematico UF % -5% Tolleranza superiore Tempo (min) Valore attuale % Obiettivo Na + -15% % -25% Tolleranza inferiore Traiettoria ideale 25

26 Profili automatici personalizzati 26

27 Pazienti Pazienti con instabilità cardiovascolare (Linee guida europee per il controllo dell instabilità cardiaca- Consider individualized blood volume controlled feedback- NDT (2007) 22 [Suppl. 2]: ii22-ii44.) Pazienti, per i quali la rimozione dei fluidi avviene con difficoltà, per l insorgere di sintomi, come ipotensioni e crampi. Pazienti, in cui si sospetti uno stato di sovraidratazione, ma in cui la rimozione di fluidi in eccesso risulti difficoltosa, a causa dell insorgenza di sintomi. Pazienti, in cui si vuole rivalutare il peso forma. Pazienti ipertesi (ipertensione da sovraccarico idrico-salino) Pazienti stabili 27

28 Frequency of hypotensions (%) Risultati clinici: riduzione degli episodi ipotensivi intradialitici N = 32 p = treatments 30% reduction in IDH Standard HD Hemocontrol HD A Santoro et al. Kidney Int., 2002, Vol. 62:

29 Occurrence (%) Risultati clinici: efficacia e sicurezza nel medio termine * N = 19 Time = 38 months * p < Intra-dialysis hypotension * Muscle cramps Standard HD Hemocontrol HD C. Basile et al. NDT, 2001, 16:

30 Score (0-10) Risultati clinici: riduzione astenia * p < ,3 6,2 N = 19 Time = 38 months Post-dialysis recovery from asthenia Standard HD Hemocontrol HD 0 = Worst score 10 = Best score C. Basile et al. NDT, 2001, 16:

31 Risultati clinici: miglioramento dell efficienza dialitica 31

32 Reductions in hypotensions (%): Hemocontrol HD vs. Standard HD Risultati clinici più significativi nei pazienti più critici N = treatments Frequency of hypotensions in standard HD A Santoro et al. Kidney Int., 2002, Vol. 62:

33 Number of events per patient (3 weeks) Risultati clinici: risposta emodinamica in pazienti stabili 8 6 p < N = treatments Standard HD Hemocontrol HD CW. McIntyre, et al. Clin Neph 2003; 60:

34 Risultati clinici: prevenzione degli episodi ipotensivi in pazienti ipertesi Hypotensive episodes per patient per week N = 28 Time = 12 weeks 2 1 Standard HD Hemocontrol HD p<0.05 vs. standard HD 0 baseline week 1-4 week 5-8 week 9-12 Time (weeks) JJ. Dasselaar, et al. ASAIO J 2007; 53:

35 Risultati clinici: andamento della riduzione del peso secco e dei farmaci antiipertensivi No. of anti-hypert. drugs Body weight (Δ Kg) HC Hemocontrol Pre HC HC week HC week HC week HC week HC week 48 N = 18 Time = 48 weeks R. Winkler et al. Contrib Nephrol 2008, 161:

36 Dialysis sessions requiring nursing interventions (%) Risultati clinici:riduzione carico di lavoro infermieristico 2,5 2 1,9 2,1 *p = 0.04 N = 44 1,5 1,4 1,2 Time = 6 months 1 0,5 0 Baseline 6 Months Standard HD Baseline 6 Months Hemocontrol HD C. Déziel et al. Clin JASN 2007; 2:

37 Risultati clinici: riduzione carico di lavoro infermieristico utilizzando il biofeedback sul volume ematico (BVT) n. Pz = 10 Tempo = 6 mesi Doria M. et Al, GIN 2011; 28: S86 37

38 Conclusioni (1) Le variazioni di volume ematico nel corso di trattamento dialitico non sono regolari, ma possono giocare un ruolo fondamentale nella genesi del ipotensione Il monitoraggio del volume ematico nel corso di trattamento può essere utile per individuare soglie critiche Il controllo della riduzione del volume ematico, mediante un sistema di biofeeback, può essere un ausilio per prevenire le ipotensioni volume dipendente, od, almeno, ridurne la severità 38

39 Conclusioni (2) Beneficiano maggiormente dell utilizzo del sistema in biofeedback sul volume ematico pazienti maggiormente propensi a crisi ipotensive intradialitiche, ma può essere applicato anche a pazienti considerati stabili In pazienti ipertesi facilita la miglior ricerca del peso secco, in genere determinandone una riduzione, e favorisce la riduzione dei farmaci antipertensivi. L utilizzo di un sistema di controllo in biofeedback sul volume ematico comporta una riduzione del carico di lavoro e dell impegno assistenziale 39

40 Le Rocchette Castiglione della Pescaia (Grosseto) grazie per l attenzione Conti Paolo Azienda U.S.L. n. 9 - Grosseto

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