Dossier Epatite C. La terapia dell'epatite Cronica C nel Prof. Gaetano Idéo

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1 Dossier Epatite C La terapia dell'epatite Cronica C nel 2015 Prof. Gaetano Idéo

2 1 LA TERAPIA DELL EPATITE CRONICA C nel 2015 Prof. Gaetano Ideo Premesse Si calcola che approssimativamente milioni di persone nel mondo siano affette da epatite cronica C (1-5). In Italia i portatori del virus sono più di 1,5 milioni con maggiore prevalenza negli anziani e nelle regioni meridionali (6-16). La maggior parte degli infetti non avendo sintomi specifici non ne sono consapevoli, per cui la malattia in anni può evolvere in cirrosi e quest'ultima addirittura in cancro del fegato (epatocarcinoma) senza che il paziente se ne accorga. La mortalità annuale per queste complicazioni si aggira nel mondo ogni anno intorno a persone e in Italia. Inoltre il virus dell'epatite C è la causa di più della metà delle cirrosi, dei carcinomi epatici e dei trapianti di fegato (5,17,18). Nel 2010 la World health assembly ha riconosciuto l epatite virale (in particolare l'epatite B e C) un problema di salute pubblica globale. Dalla metà degli anni 70, dopo la scoperta dei virus dell Epatite B ed A, l Epatite C cominciò ad essere denominata epatite da virus nona, nonb; la diagnosi era formulata per esclusione di altre cause e dei virus conosciuti. Solo nel 1989 si è reso disponibile un test specifico per determinare la presenza nel sangue degli anticorpi contro questo Virus, da allora etichettato virus dell epatite C (19). Il Virus Caratteristiche. Il Virus dell Epatite C è RNA-dipendente: la sua struttura è schematizzata nella Fig 1. Abbreviazioni e Glossario a fine testo

3 2 Glicoproteine E1 Core E2 HCV-RNA (Materiale genetico) Capside VIRUS dell EPATITE C Fig.1-Il Virus dell Epatite C è costituito dal Core che contiene il genoma virale RNA, protetto da un guscio proteico (capside), a sua volta circondato da un involucro lipidico, originato dalla cellula ospite, alla superficie del quale sono incorporati due tipi di glicoproteine virali (denominate E1 ed E2), indispensabili per permettere al virus di entrare nella cellula da infettare e specificamente, in questo caso, nella cellula epatica. (20,21). Il virus è inattivato dal calore secco a 60 C, dalla formalina, dal cloroformio e dai solventi organici. Campioni di siero con alte concentrazioni di virus tenute a temperatura ambiente diventano HCVRNA negativi dopo 5 giorni (22). Il genoma del virus dell Epatite C, come tutti quelli costituiti da RNA (Virus influenzale, del raffreddore, HIV, ecc.) e non da DNA (assai stabile) si modifica facilmente e ciò spiega la comparsa di facile resistenza agli antivirali e la grande difficoltà a creare un vaccino valido (23-25). La diagnosi sierologica nell uomo è basata sulla determinazione degli Anticorpi anti-hcv, dell HCVRNA e dei Genotipi dell HCV.

4 3 Anti-HCV Risulta positivo o negativo. Siccome gli anticorpi rimangono presenti anche dopo la guarigione della malattia, spontanea o dopo trattamento, nel caso di positività è indispensabile ricercare per la conferma dell infezione la presenza dell HCVRNA sierico. HCVRNA Si valuta la sua presenza o assenza (HCVRNA qualitativo) e la sua quantità nel sangue (HCVRNA quantitativo). Quest ultima determinazione ha importanza in campo terapeutico in quanto esiste una correlazione inversa tra la viremia e il successo terapeutico. Inoltre spesso è anche fondamentale l analisi della quantità virale durante il trattamento, in quanto, in funzione dei livelli sierici dell HCVRNA, si decide se proseguire la cura e per quanto tempo. Genotipi dell HCV Il virus dell epatite C non è omogeneo ma, come già detto, a causa delle sue varie e frequenti mutazioni si riconoscono 7 varianti, chiamati genotipi che sono numerati dall 1 al 7 (potremmo definirli le razze del virus). Molti di questi comprendono vari sottotipi (classificati in a,b,c, ecc.). In Italia sono presenti soltanto quattro genotipi: tipo 1, 2, 3 e 4. Il tipo 1 (1a e 1b) è il più diffuso (più del 50% dei casi), seguito dal tipo 2 (2a, 2b, 2c) che interessa circa il 30% delle persone; segue poi il 3 (circa il 10 %) e infine il 4 (4%). La grande importanza della determinazione del genotipo risiede nel fatto che rispondono differentemente alla terapia, come vedremo (26-29). Vie di trasmissione del Virus. La principale è quella sanguigna o percutanea (punture con aghi contaminati, tatuaggi, agopuntura, piercing, ecc. e fino al 1990 molto frequentemente attraverso le trasfusioni di sangue o di emoderivati). Categorie a rischio sono, o sono stati, gli emofilici, i tossicodipendenti, gli emodializzati e persone che hanno contatti con sangue umano come i lavoratori per l emergenza, gli infermieri, i medici, ecc. Assai più rara la via sessuale o alla nascita da madre portatrice del virus. L incidenza della comparsa del virus dopo puntura accidentale di ago infetto varia dallo 0 al 10%.

5 4 Epatite C Quadri Clinici. Il rapporto fra infezione sintomatica e asintomatica è assai basso (1:15-20). Epatite Acuta. Il periodo di incubazione della malattia varia da 2 a 16 settimane, raramente fino a 30. In oltre il 90% dei casi decorre senza sintomi e solo in una piccola percentuale il paziente presenta ittero, notevole stanchezza, disturbi digestivi, febbre, nausea, vomito. L HCVRNA compare entro due settimane dall esposizione, mentre l antihcv è più tardivo, evidenziandosi circa giorni dopo il contagio. Nel 75-80% dei casi il virus non viene eliminato. La guarigione avviene più frequentemente nelle forme sintomatiche, nei giovani e nel sesso femminile. Epatite cronica. Se il soggetto non elimina il virus entro 6 mesi dall infezione è da considerare cronicamente infetto. Più frequentemente non sono presenti sintomi. La diagnosi viene spesso posta per caso in quanto, per un esame eseguito per varie ragioni (check-up, assicurazione, ecc.), vengono riscontrate le transaminasi elevate e la positività dell antihcv. Il sintomo più frequente nelle epatiti croniche sintomatiche è l astenia (stanchezza); raramente è presente dispepsia (difficoltà digestiva) e febbricola. In corso di importante riattivazione della malattia può comparire subittero o ittero. Anche nelle forme evolute dopo molti anni in cirrosi, molti sono asintomatici e la malattia può rivelarsi con la comparsa di una complicazione come l ascite, un emorragia digestiva o l epatocarcinoma. Esami di Laboratorio. Elevazione delle transaminasi (segno di sofferenza o necrosi delle cellule epatiche). Sempre assai incrementate nelle forme acute. Per ampi periodi possono essere normali nelle epatiti croniche. Elevazione variabile della fosfatasi alcalina e gammagt (segno di sofferenza delle vie biliari e rallentamento del flusso biliare intraepatico). Tempo di protrombina, albumina, colinesterasi (indici di funzione epatica) normali o lievemente ridotti. Diminuite in corso di cirrosi.

6 5 Esami strumentali. Ecografia epatica, eventuale TAC o Risonanza Magnetica nelle forme cirrotiche o di sospetto tumore. Biopsia Epatica. Viene valutata: 1. La gradazione (grading), cioè il grado di infiammazione e necrosi a livello delle cellule epatiche con un punteggio (score) che può variare a seconda delle classificazioni. La più seguita è quella di Ishak (30), il cui score varia da 0 a 18. Grado 1-4= epatite cronica minima Grado 5-9=epatite cronica lieve Grado 10-15=epatite cronica moderata Grado 16-18=epatite cronica severa. 2. La Stadiazione (staging), cioè lo stadio di malattia che si ottiene quantizzando l estensione della Fibrosi. Secondo la classificazione di Ishak lo score varia da 0 a 6, per cui la fibrosi può essere: Stadio 0=assenza di fibrosi Stadio 1=fibrosi minima Stadio 2=fibrosi lieve Stadio 3=fibrosi moderata Stadio 4=fibrosi severa Stadio 5= pre-cirrosi Stadio 6=cirrosi. Esistono altre classificazioni come il Sistema METAVIR, oggi molto usato (31), con il Grading variabile da 0 a 6 e lo Staging da 0 a 4 (quindi con 3 si ha una fibrosi molto avanzata e con 4 la cirrosi). Fibroscan (Fig.2). Dal 2004 abbiamo a disposizione un assai utile apparato che con un metodo semplice, non invasivo, ripetibile frequentemente, se necessario, può valutare la fibrosi epatica. Il principio su cui si basa è relativamente semplice: più il fegato è fibrotico, più è duro. Per misurare la durezza dell organo il Fibroscan si avvale di una tecnologia innovativa e brevettata, l Elastometria pulsionale, che consiste nel produrre una piccola vibrazione su una superficie

7 6 cutanea, in corrispondenza del lobo epatico destro che si propaga per una certa profondità nel fegato. Con l ausilio di una fonte di emissione di ultrasuoni, integrata nella sonda dello strumento, si è in grado di stabilire la velocità di propagazione dell onda: maggiore è la velocità di tale propagazione, maggiore è la durezza del fegato e quindi lo stadio di fibrosi, qualora sia presente (32-36). E stata documentata una buona capacità diagnostica nelle epatiti croniche e cirrosi. E anche possibile prevedere la presenza o meno di varici esofagee in corso di cirrosi (e quindi far eseguire una gastroscopia per una precisa valutazione). FIBROSCAN Fig.2. - Fibroscan (per gentile concessione della Fotografia del Fibroscan da parte del centro diagnostico Synlab di Como che ha iniziato ad impiegare tale metodologia non invasiva per valutare la Fibrosi epatica dalla fine di marzo del 2004). Fibrotest. E un semplice test sierologico che si correla con lo stadio della fibrosi del fegato (37-39). Da sottolineare che nelle recenti sperimentazioni dei nuovi farmaci per il trattamento dell Epatite Cronica C, indispensabili per la loro approvazione e successiva commercializzazione negli Stati Uniti, Europa, ecc. sono stati ritenuti validi i test sopra riportati (Fibroscan e Fibrotest), invece della classica biopsia.

8 7 Evoluzione dell Epatite Cronica C E assai variabile ed è influenzata anche dalle caratteristiche e dalle abitudini dell ospite. I fattori più frequentemente associati alla rapidità di evoluzione dell epatite verso la fibrosi e la cirrosi epatica sono l alcol, il fumo, il sovrappeso, la coinfezione con l HIV o l HBV. In anni, attraverso la fibrosi (tessuto cicatriziale) sempre più invasiva, si può giungere alla cirrosi epatica. Cirrosi Epatica E una malattia cronica diffusa del fegato caratterizzata da necrosi epatocitaria, rigenerazione nodulare ed aumento del tessuto fibroso con sovvertimento dell architettura e della microcircolazione epatica. La cirrosi rappresenta l esito finale di epatopatie di varia natura, decorse in maniera evidente o asintomatica; costituisce quindi l ultima tappa di vari processi cronici. Nel 30-40% dei casi la cirrosi non dà particolari disturbi e può essere scoperta attraverso esami di routine o quando compare una complicazione. I sintomi, quando presenti, possono essere: mancanza di appetito, stanchezza, perdita di peso con generale deterioramento fisico, febbricola, disturbi digestivi con nausea e vomito, diarrea, emorroidi, aumento delle pulsazioni cardiache, ipotensione arteriosa, anemia, bassi livelli nel sangue di globuli bianchi e piastrine, alterazione della coagulazione del sangue con facili emorragie ed ecchimosi, facilità alla comparsa di diabete, riduzione delle masse muscolari e possibile comparsa di crampi, di subittero o ittero, prurito, ecc. Gli esami di laboratorio evidenziano la ridotta funzione del fegato con diminuzione dei livelli sierici dell albumina, dell attività protrombinica, della colinesterasi e un aumento della bilirubina. Le transaminasi sono modestamente incrementate con, in genere, il rapporto AST/ALT elevato. Possono essere presenti indici di colestasi con elevazione della gammagt, fosfatasi alcalina, acidi biliari. Un esame importante è la conta delle piastrine e dei leucociti che sono ridotti.

9 8 L ecografia evidenzia ingrandimento del fegato con irregolarità del margine, aumento del calibro della vena porta e della milza. Esame fondamentale è l endoscopia digestiva per valutare la presenza o meno di varici esofagee e gastriche e le loro caratteristiche. La comparsa delle manifestazioni cliniche maggiori (ascite, encefalopatia, emorragia da varici) segna il passaggio alla fase di scompenso della cirrosi. Evoluzione della Cirrosi epatica La cirrosi epatica decorre spesso per anni allo stadio subclinico, asintomatica o quasi. La prognosi dipende dallo stato di avanzamento della malattia per valutare il quale il metodo più usato è la determinazione dell indice di Child- Turcotte-Pugh (vedi tabella) che permette la distinzione in tre forme rispettivamente: A, B e C. (Child CG, Turcotte JG, in Major Probl Clin Surg, vol 1, pag.1-85, 1964; Pugh RN et al., Brit J. Surg, 60, , 1973) Parametri Ascite Encefalopatia (grado) Bilirubina mg/dl Albumina g/dl Attività protrombinica (%) Score scarsa lieve (grado 1-2) 2-3 2,8-3, assente assente <2 >3,5 >70 tesa severa (grado 3-4) >3 <2,8 <40 Classe A : score 5-6 Classe B : score 7-9 Classe C : score >9 E stato osservato che il paziente con una classe A di Child ha una sopravvivenza superiore a 10 anni, quello di classe B di circa 5 anni, mentre quello di classe C inferiore ai 2 anni (Giné p et al, Hepatology, 7, , 1987; Realdi G et al., J Hepatol, 21, , 1994).

10 9 Terapia dell Epatite Cronica C Lo scopo della terapia è riassunto nella Fig. 3. EPATITE CRONICA C Scopo del trattamento A breve termine : Risposta Virologica sostenuta (SVR) A lungo termine : Miglioramento istologia Prevenzione cirrosi e HCC Prevenzione complicazioni Aumento sopravvivenza Fig. 3-Lo scopo a breve termine è quello di ottenere l SVR (Sustained Virological Response) = Risposta Virologica Sostenuta. Il paziente raggiunge tale risposta se 24 settimane dopo la fine della terapia continua a mostrare l'hcvrna virale negativo. In questi casi può considerare di avere definitivamente eliminato il virus dell'epatite C. Con i nuovi antivirali nel 99% dei casi possono essere sufficienti 12 settimane dopo la fine del trattamento. A lungo termine lo scopo è di migliorare l istologia, prevenire la cirrosi, l epatocarcinoma (HCC) e le complicazioni; infine è quello di prolungare la sopravvivenza. La terapia possiamo dividerla in due parti: Terapia standard, in teoria valida fino ad oggi, basata sull Interferone associato alla Ribavirina. Farmaci Antivirali Diretti (DAA=Direct Antiviral Agents), trattamenti del tutto nuovi, veramente rivoluzionari.

11 SVR 10 Terapia standard Prima della scoperta del nuovo virus, in alcuni casi di evidenti Epatiti NonA, NonB era già stato impiegato l Interferone, farmaco che da allora ha continuato ad essere il caposaldo di ogni trattamento. Nel 1998 fu associata la Ribavirina e nel 2001 l Interferone venne coniugato con il Polietilenglicole (peghilazione), permettendo una sua somministrazione settimanale. Tutto ciò ha nettamente aumentato l'efficacia del trattamento. Le percentuali di Risposte Virologiche Sostenute (SVR), seguendo l evoluzione della terapia, sono riassunte nella Fig.4 (40-51). EPATITE CRONICA C TERAPIA NEI PAZIENTI MAI TRATTATI Risposta virologica sostenuta (SVR) % 30% 41% 55% 0 IFN Peg- IFN IFN+RIBA Peg- IFN+ RIBA Fig.4 - SVR ottenibile con le terapie a disposizione dal 1989 alla fine del 2012 (almeno in Italia, in quanto i primi farmaci antivirali diretti (Telaprevir e Boceprevir) sono stati commercializzati all inizio del 2013, mentre in altre Nazioni mesi prima. Pertanto, la possibilità di eliminare definitivamente il virus (SVR) con la terapia a disposizione da circa 13 anni (SOC = Standard of Care = Terapia Standard) si può realizzare in circa il 55% dei trattati. I dosaggi e i tempi di somministrazione dei farmaci ancora oggi impiegati sono i seguenti:

12 SVR 11 Interferone Peghilato alfa2b 1,5 g/kg/settimana o Interferone Peghilato alfa2a 180 g /settimana + se genotipi 1 o 4 Ribavirina mg x 48 settimane se genotipi 2 o 3 Ribavirina mg x 24 settimane peso corporeo del paziente se a 75 Kg, peso corporeo del paziente se >a 75 Kg. Con questo approccio è possibile raggiungere una SVR nel 42-50% dei casi nel genotipo 1 e 4 e in oltre il 75% nel genotipo 2 e 3 (44-47) (Fig. 5). RISPOSTA VIROLOGICA SOSTENUTA (SVR) % % 45-50% Genotipo 1 Genotipi 2 e 3 Genotipo 4 Fig. 5-SVR ottenuta nei genotipi dell HCV presenti in Italia. I risultati si riferiscono alle casistiche di soggetti mai trattati precedentemente nelle sperimentazioni iniziali (Trial Clinici), utilizzate per ottenere le approvazioni dei farmaci da parte delle Commissioni preposte (FDA Americana, EMA Europea) allo scopo di poter commercializzare i nuovi farmaci.

13 12 E bene comunque puntualizzare che questi ottimali risultati terapeutici sono inferiori nella pratica clinica, in pazienti ovviamente non selezionati. Nella vita reale si trattano, ad esempio, soggetti più anziani con altre patologie associate, con epatiti o cirrosi più avanzate, con esami di laboratorio più compromessi. Pertanto le SVR sono ridotte. A questo proposito si veda la Fig.6. EPATITE CRONICA C Interferone Peghilato + Ribavirina e SVR Genotipi 1a 1b Trial registrativi 42-52% 76-84% 45-50% Pratica clinica Pazienti non selezionati (2085) 31% 26,5% 55% 46% 34 % Fig.6- In uno studio italiano (52) che ha coinvolto numerosi Centri, in oltre 2000 pazienti con epatite cronica C trattati con IFN Peghilato e Ribavirina le percentuali di SVR (Risposta Virologica sostenuta, cioè eliminazione definitiva del virus) sono state: 31% nel genotipo 1a; 26,5% nel genotipo 1b; 55% nel genotipo 2; 46% nel genotipo 3; 34% nel genotipo 4, percentuali molto inferiori rispetto a quanto documentati nelle sperimentazioni iniziali.

14 13 EFFETTI COLLATERALI DEL TRATTAMENTO. La terapia con Interferone Peghilato e Ribavirina produce discreti effetti collaterali che sono riassunti nelle Fig. 7 e 8. Molti temono particolarmente l Interferone che, a torto, viene considerato da alcuni una specie di chemioterapia. EFFETTI COLLATERALI DELL INTERFERONE Sindrome similinfluenzale : stanchezza, febbre, brividi, cefalea, dolori ossa e articolazioni, poco appetito, ecc. Sindrome neuropsichiatrica: apatia, cambiamento del carattere, insonnia, ansia, depressione, riduzione libido. Malattie autoimmuni: disfunzioni della tiroide. Vari : diarrea, nausea, dolori addominali, perdita peso e capelli, alterazioni retiniche. Laboratorio : riduzione leucociti, piastrine, proteinuria. Fig. 7 - Relativamente frequenti sono le disfunzioni della tiroide; attenzione particolare deve essere posta a soggetti ansiosi e soprattutto se hanno sofferto di depressione.

15 14 EFFETTI COLLATERALI DELLA RIBAVIRINA Emolisi con anemia Disturbi digestivi Rash cutanei con prurito Disturbi respiratori con dispnea, tosse, faringite Insonnia. Fig,8 - L effetto collaterale assai frequente è l anemia che può portare a un calo di Emoglobina anche di 3-4 e più grammi. Considerando gli effetti collaterali, i costi e le percentuali di risposta alla terapia, allo scopo di evitare trattamenti con poche probabilità di successo, è possibile predire nel singolo soggetto le maggiori o minori probabilità di eliminare il virus. Sono ben noti dei fattori predittivi valutabili prima e durante il trattamento.

16 15 FATTORI PREDITTIVI DI RISPOSTA ALLA TERAPIA PRIMA DEL TRATTAMENTO La Fig. 9 elenca una serie di fattori predittivi di ridotta risposta alla terapia (53-67) con PegIFN e Riba nei pazienti con epatite C cronica. EPATITE CRONICA C PREDITTORI DI RIDOTTA RISPOSTA AL TRATTAMENTO Correlati al virus -genotipi 1 e 4 -alta carica virale Correlati all ospite -sesso maschile -età avanzata -lunga durata dell infezione -consumo di alcol, fumo -coinfezione con HBV/HIV -presenza di steatosi, fibrosi o cirrosi -razza ed etnia (IL-28B) Fig.9- Fattori legati al virus e all ospite che predicono una minore probabilità di ottenere una SVR in pazienti trattati con Interferone Peghilato e Ribavirina. Fra questi di particolare importanza, e di relativamente recente scoperta, è l influenza che assumono alcuni fattori genetici sulla risposta terapeutica. Tale ipotesi era stata più volte ipotizzata considerando la diversa efficacia delle identiche terapie osservate in razze e gruppi etnici differenti (Fig.10).

17 16 EPATITE CRONICA C Risposta terapeutica (SVR) in Americani di diversa origine razziale 76% 55% 50% Giapponese Caucasica Ispanica Africana 23% Fig.10-Differenti percentuali di Risposte alla terapia soggetti di diversa origine razziale. in La casistica è numerosa: ad esempio negli Stati Uniti, confrontando l efficacia di PegIFN e RIBA tra un uguale gruppo di bianchi e neri, sovrapponibili per genotipi, carica virale, caratteristiche dell ospite, la percentuale dei primi che avevano eliminato definitivamente il virus era stata del 52%, mentre quella dei secondi del 19% (68). Molto significativo è anche il lavoro di Muir et al. che in un lavoro multicentrico (318 Centri Americani) su un ampia casistica, costituita da 3070 pazienti con epatite cronica C appartenenti a diversi gruppi etnici, aveva evidenziato che la terapia era stata in grado di ottenere un SVR nel 59% degli asiatici, nel 44% dei bianchi, nel 38% degli ispanici e infine nel 22% degli africani americani (69). Molti studi sono stati condotti per spiegare queste evidenti differenze in individui apparentemente identici per quanto riguarda le condizioni socioeconomiche, lo stadio della malattia, ecc. I risultati sono stati per lungo tempo contraddittori e nessuna proposta, apparsa inizialmente interessante, è assurta a test convincente, valido, facilmente applicabile. Solo alla fine del 2009 si è avuta l indubbia conferma dell importante ruolo della predisposizione genetica.

18 17 Sono state infatti dimostrate nel Cromosoma 19, a livello del gene denominato Interleuchina 28B (IL-28B), alcune variazioni che si sono rivelate assai utili nei soggetti con epatite C per predire le maggiori o minori probabilità di guarigione, spontanea nelle forme acute, indotta dalla terapia nelle forme croniche (70-72). Prima di mostrare questi importanti dati predittivi è bene cercare di riassumere brevemente alcuni concetti riguardanti i relativamente semplici capisaldi della genetica. ACIDO DEOSSIRIBONUCLEICO (DNA) Tutte le istruzioni necessarie alle cellule per le loro attività sono contenute nel DNA (acido deossiribonucleico) Il DNA, contenuto nei CROMOSOMI, si trova in sequenze chiamate GENI che trasmettono tutti i caratteri ereditari. Il DNA è costituito da un insieme di NUCLEOTIDI. Fig 11- Il DNA influenza tutte le caratteristiche di ogni essere vivente. Tutte le istruzioni necessarie alle cellule per le loro attività sono contenute nel DNA (acido deossiribonucleico). Nel DNA l informazione è conservata in sequenze di DNA chiamate geni che influenzano tutte le caratteristiche degli organismi viventi. Nell uomo sono presenti 46 cromosomi e circa geni (Fig ).

19 18 CROMOSOMI UMANI Fig 12 - Il DNA con i geni nelle cellule è contenuto nei nuclei; non è libero in essi, ma si trova in strutture chiamate cromosomi, trasmessi metà dal padre e metà dalla madre. Nell uomo ci sono 23 coppie di cromosomi di cui 22 coppie, detti autosomici, sono all apparenza identici fra loro, mentre nell ultima coppia sono uguali nella femmina (XX), diversi nel maschio (XY). CROMOSOMI, GENI, NUCLEOTIDI Nel nucleo di ogni cellula umana esistono 23 coppie di CROMOSOMI divisi in circa GENI costituiti da 3 miliardi di NUCLEOTIDI. Fig,13 - Il DNA di qualunque organismo vivente è costituito da un insieme di NUCLEOTIDI che possono essere paragonati a dei mattoncini che, unendosi insieme, formano una casa.

20 19 La Fig 14 schematizza un insieme di 3 nucleotidi, ma la struttura è simile in tutti i nucleotidi esistenti. NUCLEOTIDE F Z F Z F B B F Z B = FOSFATO = ZUCCHERO (deossiribosio) = BASI AZOTATE: - ADENINA (A) - CITOSINA (C) - GUANINA (G) - TIMINA (T) Z B I nucleotidi sono paragonabili ai mattoni che, unendosi insieme, formano una casa Fig.14- I semplici componenti di ogni nucleotide sono: a) un gruppo fosforico (uguale per tutti), b) uno zucchero, deossiribosio (uguale per tutti). c) una delle seguenti basi azotate : adenina (A), citosina (C), guanina (G), e timina (T). Quindi le differenze dei nucleotidi dipendono solo dalle differenti presenze delle basi azotate. Un esempio potrebbe essere quello delle vocali e consonanti che unite insieme possono far comporre la Divina Commedia o un serie di frasi senza senso. Curioso per comprendere in pieno la semplicità del DNA è che, mentre le lettere dell alfabeto sono 21 le diverse basi azotate (adenina, citosina, guanina e timina) sono soltanto quattro. Vorrei ricordare anche che il DNA di qualunque essere vivente (animale o vegetale che sia) è composto dai componenti riportati nella figura 14. Pertanto le differenze, tra l uomo, il coccodrillo, lo scarabeo, un vegetale, il virus dell Epatite B, dipendono solo dalla differente sequenza delle 4 basi azotate nei nucleotidi del DNA. Una tripletta di basi azotate contigue lungo il DNA, chiamate codoni (ad esempio AAC (Adenina,Adenina, Citosina), oppure ATC (Adenina,

21 ZUCCHERO - FOSFATO 20 Timina, Citosina), ecc. sono la chiave del codice genetico, in quanto ogni tripletta è in grado di codificare (in maniera che non è necessario spiegare in questo contesto) uno dei 20 aminoacidi che sono i costituenti di tutte le proteine, molecole indispensabili per il corretto funzionamento degli esseri viventi. Solo una parte del DNA è codificante (cioè produce gli aminoacidi e quindi le proteine), il resto ha la funzione di mantenere l integrità strutturale dei cromosomi e regolare dove, quando e in che quantità produrre le proteine stesse. Riassumendo: in ogni cellula, a parte i globuli rossi, abbiamo il nucleo dove esistono 23 coppie di cromosomi divisi in circa geni costituiti da più di 3 miliardi di nucleotidi. Il DNA non è formato da un singolo filamento, ma congiunto ad un altro filamento: le due strutture non sono lineari ma formano una doppia elica (Fig.15). STRUTTURA A DOPPIA ELICA DEL DNA Fig.15-Per ogni filamento esiste uno scheletro laterale (composto da deossiribosio e gruppo fosforico) con all interno la base azotata. E avvincente notare che le due basi azotate che si uniscono, una di fronte all altra, nei due filamenti sono complementari e definite: così, ad esempio l adenina ha sempre davanti a sé la timina e la guanina la citosina; le basi fra i due filamenti sono unite con un legame all idrogeno non molto forte,

22 21 per cui l intero filamento può essere divisibile. In questo modo tutta l informazione genetica viene senza difficoltà duplicata prima delle divisioni cellulari (replicazione del DNA); la cellula, infatti, nel dividersi deve trasmettere lo stesso patrimonio genetico alle cellule figlie. Ciò avviene nel seguente modo: il primo filamento dopo la separazione ricostruisce davanti a sé il secondo filamento, mentre il secondo ricostruisce il primo: l adenina che aveva la timina davanti avrà ancora la timina e la timina separata ritroverà un altra adenina e così via. Pertanto avremo due uguali doppi filamenti di DNA che si disporranno nelle due nuove cellule figlie con un corredo cromosomico completo. Tutte le cellule, contengono l intero genoma umano; la diversa funzione, e attività è dovuta a differente blocco dei geni nelle varie cellule, ciò fa in modo che una cellula muscolare, ad esempio, abbia struttura e attività diversa da una cellula epatica o cerebrale. Come sintetizza la Fig. 14 il 99,9% della sequenza del DNA nell uomo è identica in tutti gli uomini della terra (Fig.16). Differenze del DNA nell uomo 99% sequenza identica < 1% variabilità individuale = - MUTAZIONE GENETICA - POLIMORFISMO GENETICO Fig 16 - Il 99,9% delle sequenze del DNA sono perfettamente identiche in tutti gli uomini della terra. Nel restante 0,1% si evidenzia una variabilità individuale.

23 22 In genere si distingue la Mutazione Genetica dal Polimorfismo Genetico, anche se si tratta sempre di presenza di cambiamenti nella sequenza del DNA. Possono insorgere spontaneamente o essere indotte da mutageni, come sostanze chimiche o radiazioni. In pratica la Mutazione è assai più rara, comparendo in meno dello 0,05% della popolazione e spesso causa evidenti malattie (Xeroderma Pigmentosum, Sindrome di Werner, ecc.). I Polimorfismi sono variazioni di sequenza che compaiono, invece assai più frequentemente, interessando più dell 1% della popolazione. Tali modifiche, generalmente silenti, possono essere presenti all interno di regioni codificanti e non codificanti, interessare sequenze del DNA, ma nell 80% dei casi la variazione interessa soltanto un nucleotide (da cui il nome di SNP = Single Nucleotide Polimorfism = polimorfismo interessante un singolo nucleotide). Lo SNP consiste in una sostituzione di una base azotata con un altra base azotata; ad esempio in un dato punto del DNA è presente la guanina invece dell adenina oppure la citosina al posto della timina, ecc. Un esempio di SNP è riportato nella Fig.17. SNP (SINGLE NUCLEOTIDE POLYMORPHISM) ACTTGGATTCATACAGGC TGAACCTAAGTATGTCCG ACTTGGATCCATACAGGC TGAACCTAGGTATGTCCG Fig 17 - In questo caso la Timina è stata sostituita con la Citosina (ovviamente la prima si sarebbe legata con l Adenina, la seconda si lega con la guanina).

24 23 Si calcola che ci sia una modifica di un nucleotide ogni basi; pertanto sono presenti nel genoma umano milioni di potenziali SNPs. Ne sono stati identificati oltre della maggioranza dei quali non si conoscono le conseguenze. Ritornando all epatite cronica C e al suo trattamento, alla fine del 2009 tre gruppi di ricercatori indipendenti in Australia, Giappone e USA (70-72) hanno condotto uno studio in pazienti affetti da questa patologia valutando su un amplissimo numero (centinaia di migliaia) di singoli polimorfismi genetici (SNPs) distribuiti lungo tutto il genoma, se esistesse un rapporto tra qualcuno degli SNPs trovati rispetto ai soggetti normali e soprattutto se esistesse una relazione con la risposta alla terapia. I risultati sono sintetizzati nella Fig. 18. EPATITE CRONICA C Polimorfismo genetico e risposta alla terapia Su SNPs studiati, solo 7 hanno mostrato un rapporto con l efficacia terapeutica. Tutti e 7 sono localizzati nel cromosoma 19 a livello del gene Interleuchina 28B. Fig.18- E stato scoperto che soltanto 7 singole modifiche nucleotidiche localizzate nel cromosoma 19 vicino al gene IL28B (Interleuchina 28B) che codifica l Interferone (che del tutto recentemente si è rivelato più efficace del classico Interferone) hanno un rapporto con la maggiore o minore probabilità di risposta alla terapia. Queste ricerche sono confermate ed estese da molti gruppi in ogni parte del mondo (73-90) ed il test è entrato fra gli esami da eseguire quando si valuta l approccio terapeutico per un soggetto affetto da epatite C. Tra i 7 SNPs trovati il più utile è lo SNP rs (Fig. 19).

25 24 EPATITE C Polimorfismi dell IL-28B Il più utile predittore è lo SNP rs Gli alleli (genotipi) di questi sono i seguenti: -CC (Citosina/Citosina) - CT (Citosina/Timina) - TT (Timina/Timina) CC= buona percentuale TT= scarsa percentuale CT= percentuale intermedia* * spesso beneficio ridotto Fig 19- le due basi azotate del SNP rs (uno di origine paterna e l altro materna) possono essere entrambe Citosina (CC) o entrambe Timina (TT) o Citosina Timina (CT). La frequenza della Citosina (C) (in particolare nei genotipi 1) si è evidenziato nettamente maggiore nei soggetti che rispondevano meglio alla terapia. Le Fig. 20 e 21 riportano il rapporto tra le percentuali di Risposte Virologiche Sostenute (SVR) dopo Terapia con PegIFN e Ribavirina e le variazioni dello SNP studiato nel Pazienti con Genotipo 1 e 4. Epatite cronica C, genotipo 1 Genotipo dell IL28B e Risposta Virologica Sostenuta (SVR) SNP rs Ge (72) Thompson (77) Stattermayer (78) Rallon (75) Montes-Cano (86) Pineda, (HIV/HCV) (83) Darling (88) Hayes (89) (Ispanici) * CT + TT Genotipo IL28B CC CT TT 79% 26% 69% 33% 27% 79% 43%* 75% 38%* 54% 30%* 50% 17%* 87% 50% 39% 53% 24%* Fig. 20-Percentuale di SVR nel genotipo 1 in rapporto alle differenti basi dello SNP studiato. In presenza di CC l eliminazione definitiva del Virus dell epatite C dopo terapia è stata osservata in circa il 71% dei casi, mentre in presenza di CT o TT la percentuale è stata di circa il 31%.

26 25 Epatite acuta C, genotipo 4 Genotipo dell IL28B e Risposta Virologica Sostenuta (SVR) SNP rs Stattermayer (78) Pineda (83) * CT + TT Genotipo IL28B CC CT TT 85% 38%* 80% 25%* Fig Percentuale di SVR nel genotipo 4 in rapporto alle differenti basi dello SNP studiato. In presenza di CC l eliminazione definitiva del Virus dell epatite C dopo terapia è stata osservata in circa l 82% dei casi, mentre in presenza di non CC il 30%. Nei genotipi 2 e 3 (soprattutto in quest ultimo) le differenti percentuali sono meno eclatanti. Infatti i portatori di CC hanno ottenuto una SVR nel 81% dei casi trattati, mentre nei non CC le percentuali sono state intorno al 69%. (77,89). Con il Genotipo 3, Rallon et al. (75) non hanno osservato alcuna differenza significativa in funzione del Polimorfismo dell Interleuchina 28B, mentre Aparicio et al. (82) in pazienti con Epatite cronica C e HIV positivi, hanno evidenziato che i soggetti con CC hanno presentato una SVR nel 50% dei trattati, mentre i non portatori di CC solo nel 17%. Altro dato importante è che in corso di epatite acuta C i portatori del genotipo CC hanno maggiore probabilità di guarire spontaneamente rispetto a coloro che hanno il genotipo TT o anche CT (Fig.22).

27 26 Epatite acuta C Genotipo dell IL28B e guarigione spontanea SNP rs Genotipo IL28B Thomas (73) Tilmann (84) Mangia (87) Montes-Cano (86) * CT + TT CC CT TT 53% 64% 69% 29% 24,5% 23% 23% 6% 0% 72,5% 27,5%* Fig.22- Percentuale di eliminazione spontanea del virus in corso di epatite acuta C in rapporto alle differenti basi dello SNP studiato. In presenza di CC la guarigione è stata riscontrata nel giro di poche settimane in circa il 65% dei pazienti, mentre in presenza di non CC (CT o TT) la percentuale è stata solo del 19%. Notevoli differenze nelle percentuali di presenza dell Allele C (che, ripetiamo, predice una più favorevole risposta alla terapia) sono state evidenziate proprio nei gruppi etnici che mostrano maggiore probabilità di eliminare il virus, soprattutto utilizzando l Interferone (etnia Giapponese o Caucasica rispetto all Africana) e ciò spiega le ben note varie percentuali di risposte terapeutiche osservate in questi pazienti (72). In conclusione la valutazione del Polimorfismo dell Interleuchina 28B è assai utile utilizzando la terapia con Peg-Interferone e Ribavirina. E utile anche con i nuovi antivirali nel caso si associ l Interferone. Un suo favorevole genotipo, identificando pazienti con assai maggiore probabilità di eliminare il virus potrebbe spingere al trattamento con i farmaci già a disposizione, mentre uno sfavorevole consiglierà l impiego di nuovi farmaci o l attesa che ne siano a disposizione altri futuri nel caso siano in fase di più o meno avanzata sperimentazione. Si tratta di un esame del sangue divenuto sovente indispensabile.

28 FATTORI PREDITTIVI DI RISPOSTA ALLA TERAPIA DURANTE IL TRATTAMENTO Nella terapia dell epatite cronica C le probabilità di ottenere l SVR è direttamente proporzionale al tempo in cui l HCVRNA si negativizza dopo l inizio della terapia. Pertanto si deve seguire una Terapia Guidata dalle Risposte (RGT=Response-Guided Therapy). In altre parole il trattamento proseguirà o sarà interrotto in funzione della risposta virologica (HCVRNA quantitativo) che dovrà essere valutata in tempi determinati con molta attenzione. (49, 51) (Fig 23 e 24). Con questo metodo si evita di prolungare inutilmente la terapia quando i dati analizzati fanno prevedere, se si proseguisse, percentuali di SVR molto basse. In questo modo si evitano inutili effetti collaterali e costi. 27 Sett. EPATITE CRONICA C, genotipi 1 e 4 PEG-IFN + Ribavirina HCV-RNA Neg Pos Pos calo <2 log RVR NR Pos calo >2 log Neg EVR Stop Pos PR Neg DVR 24 sett.* * Se bassa viremia, scarsa fibrosi 48 sett. 72 sett. Fig Algoritmo da seguire in soggetti trattati con Interferone Peghilato e Ribavirina con genotipo 1 o 4. Se l HCVRNA risulta negativo (RVR) dopo 4 settimane, la terapia potrà essere prolungata solo fino alla settimana 24, soprattutto se la persona ha scarsa fibrosi e se presentava all inizio una bassa viremia. Se il virus era ancora presente fondamentale è la valutazione dell HCVRNA alla settimana 12. Se l HCVRNA è negativo (EVR) si prosegue fino alla settimana 48, se si è ridotto meno di 2 logaritmi (100 volte) la terapia (NR) va interrotta; se infine è calato più di 2 logaritmi (100 volte) va proseguito fino alla settimana 24; nel caso di positività dell HCVRNA (PR) si termina il trattamento, se negativo (DVR) si prosegue fino alla settimana 72. (tratto da: EASL Clinical Practice Guideliness

29 28 (51). Sett. EPATITE CRONICA C, genotipi 2 e 3 PEG-IFN + Ribavirina HCV-RNA Neg RVR Pos Pos Calo<2 log NR Pos Calo >2 log Stop Pos PR Neg Neg EVR DVR sett.* sett. 48 sett. * Se giovane, bassa viremia, scarsa fibrosi, peso normale. Fig. 24- Algoritmo da seguire in soggetti trattati con Interferone Peghilato e Ribavirina con genotipo 2 o 3. Se l HCVRNA risulta negativo (RVR) dopo 4 settimane la terapia potràterminare alla settimana , soprattutto se la persona è giovane,presenta scarsa fibrosi e peso normale. Se il virus è ancora presente fondamentale è la valutazione dell HCVRNA alla settimana 12. Se l HCVRNA è negativo (EVR) si prosegue fino alla settimana 24 o 48, se si è ridotto meno di 2 logaritm i(100 volte) la terapia (NR) va interrotta; se infine è calato più di 2 logaritmi (100 volte) va continuata fino alla settimana 24: nel caso di positività dell HCVRNA (PR) si termina il trattamento, se negativo (DVR) si prosegue fino alla settimana 48. (tratto da: EASL Clinical Practice Guideliness (51).

30 29 Farmaci Antivirali Diretti (DAA=Direct Antiviral Agents) Per più di 25 anni abbiamo dovuto contare sull Interferone che è un farmaco con molte proprietà, immunostimolante, antitumorale e parzialmente anche antivirale (degrada l RNA virale e blocca la replicazione del virus all interno della cellula) (91). Riguardo alla Ribavirina bisogna sottolineare come il suo meccanismo d azione non sia del tutto chiarito. Sappiamo che è in grado di modulare la risposta immunologica dell ospite e l espressione genica provocata dall Interferone; inoltre inibirebbe l RNA polimerasi dell HCV e causerebbe una mutazione del genoma dell HCV (pur non avendo una significativa evidente attività antivirale) (92,93). Quanto abbiamo atteso dei farmaci antivirali diretti, sperando che fossero molto efficaci e con pochi effetti collaterali e che potessero risolvere il problema dell'epatite C in poche settimane! Quanti fallimenti! In effetti dai primi anni del 2000 molte sostanze sono state sintetizzate e indagate, prima in vitro e poi anche sull uomo. All inizio lo scopo era anzitutto di escluderne la tossicità e poi dimostrarne la validità terapeutica. Alcuni di questi farmaci sembravano agire con grande efficacia: sotto terapia sperimentale la concentrazione virale si riduceva drasticamente fino, a volte, a risultare negativa nel sangue con i nostri metodi di laboratorio; ma successivamente i virus residui divenivano resistenti al farmaco e ricompariva la loro completa aggressività. La nuova medicina aveva perso del tutto la sua efficacia in quel paziente! E intanto trascorrevano mesi ed anni e le delusioni si accumulavano. Ora, dopo una relativamente lenta partenza, è iniziata una rivoluzione terapeutica, certamente non prevista con tale celerità. E come si fosse rotta una diga; siamo felicemente travolti da dati quasi strabilianti; la rivoluzione prosegue, perché nuovi antivirali si susseguono mostrando la loro utilità. Tutti i genotipi del virus, come vedremo, sono trattabili. Abbiamo ottimi risultati nell epatite cronica, nella cirrosi compensata ed anche avanzata, in chi non aveva risposto a precedenti terapie, nei coinfettati con l HIV, nei trapiantati di fegato dopo ricomparsa del virus.

31 30 Prima di proseguire cerco di premettere alcuni concetti per spiegare come agiscono i nuovi DAA (Agenti antivirali Diretti); non è semplice usare parole comprensibili, trattandosi di argomenti molto specialistici. Ogni essere vivente al momento del concepimento (regno animale) o dell impollinazione (regno vegetale) o asessuato (come nel caso dei batteri o dei virus)nel proprio DNA o RNA ha stampato e completamente programmato passo dopo passo tutte le sue peculiari e uniche caratteristiche. Abbiamo visto, scrivendo dell Interleuchina 28-B, una sintetica spiegazione della struttura del DNA. Aggiungo soltanto che il genoma di molti virus è costituito da RNA, i cui nucleotidi sono fondamentalmente simili a quelli del DNA con le seguenti differenze: lo zucchero non è acido deossiribosio, ma ribosio e delle 4 basi azotate del DNA (Adenina, Citosina, Guanina e Timina), la Timina è sostituita dall Uracile. Inoltre l RNA è costituito da una singola catena e non è elicoidale. Sequenze del DNA o RNA compongono i vari Geni che dirigono la costruzione e lo sviluppo di quell essere vivente simile ai genitori o al singolo essere asessuato che l ha generato. La prima caratteristica di ogni specie è quella di potersi riprodurre; senza riproduzione ovviamente la specie scompare. I virus sono del tutto peculiari, estremamente semplici, tanto che vengono considerati a metà strada tra un composto biochimico e un essere realmente vivente. Tutti i virus sono parassiti, dovuto al fatto che non dispongono delle strutture biochimiche e biosintetiche necessarie per la loro replicazione (riproduzione). Tali strutture vengono reperite nelle cellule ospiti in cui il virus penetra, le utilizza completamente, spesso assumendone il totale controllo, per riprodursi, generando numerose copie virali. Possiamo dire che la loro vita inizia quando invadono cellule molto più evolute; alcuni di essi divengono parassiti dei semplici batteri, dei vegetali, degli animali o dell uomo, come ben sappiamo (chi non si ammala di raffreddore e influenza?): solo in questo modo, come abbiamo detto, sono in grado di utilizzare i sofisticati apparati dei vari ospiti per creare altri virus simili a se stessi. Veniamo al virus dell Epatite C. La sua struttura è stata schematizzata nella Fig 1. Come già detto, è composto dal Core (RNA, protetto da un involucro proteico, capside) e da un altro involucro lipoproteico prodotto dalla cellula epatica e, infine, all esterno, da lipoproteine (E1 ed E2) indispensabili per permettere al virus di penetrare nella cellula epatica. Questi componenti che proteggono il genoma (RNA) rappresentano le parti strutturali del virus.

32 31 L HCV è epatotropico e solo l uomo e pochi primati come lo scimpanzé e il marmoset sono recettivi all infezione e alla comparsa dell epatite. Il ciclo vitale e riproduttivo del virus è schematizzato nella Fig 25. Virus RNA Poliproteina Proteine strutturali e non strutturali RNA Virus Cellula epatica infettata Schema da Sharma (91) modificato da Zeisel (94)modificatoe da Morandpour(20) modificato ) Fig.25- Appena si è inserito nella cellula infettata, il virus perde la sua individualità strutturale: l RNA nudo viene immediatamente liberato nel citoplasma della cellula del fegato, inizia il suo ciclo vitale e, soprattutto, quello riproduttivo, utilizzando, come già detto, parte dell attività biosintetica della cellula epatica appena parassitata. L RNA del virus codifica (produce) una poliproteina, composta da oltre 3000 aminoacidi, del tutto non funzionante. Questa poliproteina viene scissa in 10 differenti proteine mature e funzionanti, costituendo sia le proteine strutturali dove alloggerà l RNA dei futuri virus che le proteine non strutturali (NS) indispensabili per la riproduzione virale. All interno della cellula epatica, utilizzando il reticolo endoplasmico rugoso delle cellule epatiche stesse e le proteine non strutturali virali si ottiene la riproduzione dell RNA, il completo assemblaggio dei nuovi virus, la loro uscita dalla cellula epatica, pronti a invadere il sangue e soprattutto le altre cellule del fegato.

33 32 La Fig. 26 cerca di riassumere in maniera più semplice e schematica la produzione della Poliproteina inattiva ad opera dell RNA virale e la sua scissione in 10 proteine mature e funzionanti da parte di enzimi (che sono proteine in grado di accelerare le reazioni chimiche indispensabili per ogni essere vivente). HCVRNA 5 3 P O L I P R O T E I N A C E1 E2 p7 NS2 NS3 NS4A NS4B NS5A NS5B Proteine strutturali Proteine non strutturali Fig.26 - Schema da Sharma (91) modificato. Il primo atto dell HCVRNA, come abbiamo detto, è quello di produrre una poliproteina del tutto non funzionante. Ad opera di enzimi presenti nella cellula epatica (peptidasi) o prodotti dallo stesso RNA virale (proteasi presenti a livello di NS3 ed NS4A), questa poliproteina viene tagliata, cioè scissa in 10 differenti proteine mature e funzionanti costituendo sia le proteine strutturali (appena precedentemente viste) che non strutturali (NS) per i futuri nuovi Virus. Le prime (strutturali) formeranno i Capsidi e le Glicoproteine E1 ed E2 dove alloggeranno gli RNA dei nuovi virus. Le proteine Non Strutturali, sono meglio chiarite nella Fig 27.

34 33 C E1 E2 p7 NS2 NS3 NS4A NS4B NS5A NS5B Core Glicoproteine Proteasi Proteina NS5A Polimerasi Fig.27- da Zeisel MB et al, modificato (94). Le Proteine Non Strutturali concorrono tutte per permettere al Virus di generare altri virus. Le più indispensabili e studiate allo scopo di poter sintetizzare farmaci per bloccarle sono le Proteine presenti a livello di NS3- NS4A (PROTEASI), a livello di NS5A (PROTEINA NS5A) e infine a livello di NS5B (POLIMERASI) (93-99) Due parole per sottolineare le funzioni delle principali Proteine Non Strutturali Le PROTEASI, sono responsabili, come detto, del taglio della Poliproteina con la fondamentale produzione di tutte le Proteine Non Strutturali. Inoltre inattivano alcune proteine della cellula epatica, cruciali per l immunità naturale, bloccando anche la difese immunitaria attivate dall Interferone endogeno del soggetto infettato La Proteina NS5A ha un ruolo nel modulare l attività della Polimerasi e quindi della replica virale e della formazione finale dei nuovi virus. Inibisce la produzione dell Interferone gamma; può contrastare sia l innata che acquisita risposta immunitaria epatica, contribuisce all assemblaggio finale del virus e alla sua uscita dalla cellula epatica. La Proteina NS5B è una POLIMERASI, enzima indispensabile per la replicazione (riproduzione) dell RNA Virale e la creazione dei nuovi virus. In questo modo vengono create giornalmente circa 50 particelle virali per cellula epatica. Considerando il numero delle cellule infettate sono generati ogni giorno un trilione di nuovi virus dell epatite C! L HCV può anche localizzarsi e forse replicarsi, anche se in quantità nettamente inferiore rispetto al fegato, in altre cellule umane di origine linfatica o dendritica (100,101).

35 34 LE NUOVE BATTAGLIE CONTRO IL VIRUS Riassumendo nella maniera più semplice possibile, i virus dell epatite C invadono le cellule epatiche. L RNA di ognuno si libera nella cellule del fegato e comincia a costruire i nuovi virus sia strutturalmente che funzionalmente con lo scopo primario di moltiplicarsi. Assolutamente indispensabili sono tre gruppi di proteine e precisamente le Proteasi virali, la Proteina NS5A e infine la Polimerasi NS5B. Se noi blocchiamo queste parti non strutturali del virus abbiamo vinto la guerra contro l epatite C. Ed è quello che sta avvenendo con i nuovi farmaci a una velocità non prevista da nessuno (Fig.28) C E1 E2 p7 NS2 NS3 NS4A NS4B NS5A NS5B Core Glicoproteine Proteasi Proteina NS5A Polimerasi NS3-4A Proteasi inibitori NS5A inibitori NS5B Polimerasi inibitori Nucleotidi analoghi Non-nucleotidi analoghi Fig. 28- Da Mc Govern B, modificato(102). I nuovi farmaci (Antivirali diretti) sono in grado di non far funzionare le Proteasi, la Proteina NS5A e la Polimerasi.

36 35 Sono state sintetizzanti pertanto degli INIBITORI DELLE PROTEASI; con questi farmaci si bloccano le forbici che servono a scindere l informe poliproteina non funzionante per creare le proteine attive Strutturali e non Strutturali, indispensabili per la formazione dei nuovi virus. Inoltre gli Inibitori delle proteasi evitano la paralisi dell immunità innata cellulare causata dalle stesse proteasi. Altri prodotti impiegati contro il virus dell Epatite C sono gli INIBITORI della PROTEINA NS5A; con questi farmaci non si permette alle polimerasi di funzionare completamente, si blocca l assemblaggio dei nuovi virus e la loro uscita dalle cellule epatiche. Inoltre si evita la ridotta attività dell Interferone endogeno (prodotto dall organismo umano) o eventualmente somministrato. Infine sono stati utilizzati gli INIBITORI della POLIMERASI causando l impossibilità di riprodurre l RNA e pertanto la produzione di nuovi Virus. Gli inibitori delle Polimerasi si divido in due gruppi; gli INIBITORI NUCLEOTIDICI e gli INIBITORI NON NUCLEOTIDICI. I primi assomigliano ai nucleotidi che dovrebbero comporre i nuovi RNA Virali, ma chiaramente non funzionano. Gli inibitori non nucleotidici agiscono direttamente sulla polimerasi, bloccandola. Viene riportato l elenco di alcuni dei nuovi farmaci, presi in considerazione, a seconda della loro attività specifica. Molti sono ancora in studio, per altri la ricerca si è rallentata.

37 36 ANTIVIRALI DIRETTI (DAA) PER IL TRATTAMENTO dell EPATITE CRONICA C INIBITORI DELLE PROTEASI VIRALI Telaprevir, Boceprevir Asunaprevir, Faldaprevir, Simeprevir Paritaprevir/r (ABT-450/r), Grazaprovir (MK-5172) ACH-2684, Danoprevir, GS-9256, IDX-320, GS-9451 Narlaprevir, Sovaprevir, Vaniprevir, Vedroprevir INIBITORI DELLA PROTEINA NS5A VIRALE Daclatasvir, Ledipasvir, Ombitasvir (ABT-267), GS-5816 Samatasvir, ACH-2928, ACH-3102, BMS AZD-7295, GSK , MK-8742, PPI-668 INIBITORI DELLA POLIMERASI (non nucleotidici) Dasabuvir (ABT-333), GS-9669, Becabluvir (BMS ), Deleobuvir, Elbasvir (MK-8742) ABT-072, PP-383 Setrobuvir, Tegobuvir, TMC , VCH-916, VX-222 INIBITORI DELLA POLIMERASI (nucleotidici) Sofosbuvir Mericitabina ACH-2032, GS-0938, TMC , VX-135, IX Esistono anche ricerche con iniziali sperimentazioni riguardanti inibitori di proteine prodotte dalla cellula epatica che aiutano in diversi modi il ciclo vitale e riproduttivo del Virus dell Epatite C. Cito soltanto gli Inibitori della Ciclofillina e dei Micro-RNA.

38 37 Passeremo in rassegna i risultati riguardanti i nuovi farmaci antivirali finora maggiormente valutati, riportando sinteticamente i dati più significativi delle più importanti sperimentazioni finora eseguite e pubblicate. (Fig.29). AGENTI ANTIVIRALI DIRETTI (DAA) INIBITORI GENERAZIONE FARMACI Proteasi I II III Telaprevir Boceprevir Simeprevir Asunaprevir Paritaprevir/R Grazoprevir NS5a I Daclatasvir Ledipasvir Ombitasvir GS-5816 Polimerasi NN II Dasabuvir Elbasvir GS-9669 Beclabuvir Polimerasi N I II Sofosbuvir Fig29- Farmaci Antivirali tra i maggiormente valutati e la cui efficacia viene presentata in questa rassegna. Desidero sottolineare che i dati sono esatti, ma indicativi, perché a volte ho preferito riunire più i studi, facendone una media. Con i nuovi farmaci a disposizione bisogna tener presente un punto fondamentale: nessun farmaco, almeno finora, funziona se somministrato da solo, in monoterapia. Pertanto si devono seguire due strade: Associare l Interferone Peghilato e la Ribavirina o, almeno per i genotipi virali più responsivi (come il 2), la sola Ribavirina. Associare due o più antivirali diretti che agiscono sul virus con meccanismi differenti; esempio: Inibitore della polimerasi + Inibitore della proteasi; Inibitore della proteina NS5A + Inibitore della proteasi, ecc. In molti di questi casi può anche essere aggiunta la Ribavirina. Iniziamo con i nuovi approcci terapeutici contro il GENOTIPO 1 (più studiato), seguito dai GENOTIPI 2 e 3 e infine dal GENOTIPO 4.

39 38 -GENOTIPO 1- DAA (ANTIVIRALI DIRETTI)+PegIFN e Riba (P/R) TELAPREVIR o BOCEPREVIR+P/R (Fig 30) AGENTI ANTIVIRALI DIRETTI (DAA) INIBITORI GENERAZIONE FARMACI Proteasi I II III Telaprevir Boceprevir Simeprevir Asunaprevir Paritaprevir/R Grazoprevir NS5a I Daclatasvir Ledipasvir Ombitasvir Polimerasi NN II Dasabuvir Elbasvir GS9669 Beclabuvir Polimerasi N I II Sofosbuvir Fig 30- Trattasi di 2 inibitori delle Proteasi di I generazione: vengono (singolarmente) somministrati associati all Interferone Peghilato e Ribavirina e sono utilizzati solamente per il Genotipo 1. Il Telaprevir (nome commerciale Incivo) e il Boceprevir (nome commerciale Victrelis) sono in commercio in Italia, prescrivibili in Centri Specialistici dall inizio del Il 21 novembre 2014 l AIFA ha stabilito che il Telaprevir è stato riclassificato in fascia C (quindi non più rimborsabile). Viene comunque garantita la continuità terapeutica per pazienti già in terapia con il farmaco. Tutto ciò è dovuto al fatto che è stato approvato un altro farmaco antivirale contro l epatite C che appartiene alla stessa casa farmaceutica (Simeprevir, nome commerciale Olysio dell Ditta Jansen Cilag). Quest ultimo prodotto ha il vantaggio di avere maggiore efficacia e migliore tollerabilità.

40 39 Le prime esperienze sull uomo sono iniziate intorno al 2005; somministrati in monoterapia, il virus risultava non più determinabile dopo poche settimane; purtroppo, proseguendo il trattamento, i pochi virus rimasti diventavano resistenti al nuovo farmaco, proseguiva la loro tossicità, senza alcuna possibilità di ottenere alcun successo terapeutico. Per ovviare a ciò si è stati costretti ad associare al Telaprevir e Boceprevir l'interferone Peghilato e la Ribavirina. L Efficacia di questa terapia è risultata significativamente maggiore rispetto al classico trattamento con P/R (PegIFN+RIBA). Le figure seguenti riportano i risultati degli Studi più dimostrativi. EPATITE CRONICA C, Genotipo 1 Telaprevir (T)+ PegIFN e Riba (P/R) Soggetti mai tratati Autori N. Cirrosi P/R 48 sett. SVR TP/R 12 sett. +P/R 12/36 sett. SVR TP/R 8 sett. +P/R 12/36 sett. SVR Mc Hutchison JG (103) % 64% Jacobson M ( 104 ) % 44% 75% 69% Buti M (105 ) % - 73,5% - Buti M (105 ) %* - 51% - Colombo M. (106) %* - 68% - *Fibrosi avanzata e cirrosi * Fibrosi avanzate o Cirrosi SVR=Risposta Virologica Sostenuta. T=Telaprevir P/R=PegInterferone+Ribavirina Fig 31- Si tratta di una casistica di pazienti mai trattati precedentemente Il gruppo controllo, quando impiegato, ha ricevuto solo PegIFN e Riba per 48 settimane. La nuova terapia inizia con l associazione Telaprevir, PegIFN e Ribavirina per 12 settimane. Se l HCVRNA risulta negativo dopo 4 e 12 settimane si prosegue con i soli Peg-IFN e Riba 12 settimane. Se è invece positivo la terapia continuerà (sempre con Peg-IFN e Riba) per 36 settimane. L SVR dei soggetti trattati con Telaprevir è risultata sempre superiore a quella del gruppo controllo. Nei mai trattati l SVR è stata del 72-73% (59% nei cirrotici).

41 40 EPATITE CRONICA C, Genotipo 1 Telaprevir (T)+ PegIFN e Riba (P/R) Soggetti già trattati Autori Pazienti N. Cirrosi P/R 48 sett. SVR TP/R 12 sett. +P/R 12/36 sett. SVR Zeuzem S ( 107 ) Relapser % 24% 85% Zeuzem S (107 ) Parziale risposta % 18% 59% Zeuzem S (107 ) Non Responder % 5% 31% Colombo M (106) Relapser %* - 72% Colombo M (106) Partial Responder %* - 55% Colombo M (106) Non responder %* - 34% Hezode C (108) Relapser % 74% Hezode C ( 108) Partial responder % 40% Hezode C (108) Non responder % 19% *Fibrosi avanzata e cirrosi SVR=Risposta Virologica Sostenuta. T=Telaprevir P/R=PegInterferone+Ribavirina Fig 32- Si tratta di una casistica già trattati che avevano mostrato Relapse o una Parziale Risposta o una Non Risposta (vedi Glossario alla fine). Il gruppo controllo, quando eseguito, ha ricevuto solo PegIFN e Riba per 48 settimane. La nuova terapia inizia con l associazione Telaprevir, PegIFN e Ribavirina per 12 settimane. Se l HCVRNA risulta negativo dopo 4 e 12 settimane si prosegue con Peg-IFN e Riba per solo 12 settimane. Se è invece positivo, la terapia continuerà (sempre con Peg-IFN e Riba) per 36 settimane. L SVR dei soggetti trattati con Telaprevir è risultata sempre superiore a quella del gruppo controllo. Sono stati ottenutii ottimi risultati nei Relapser (78%) mentre, chi aveva avuta una Parziale Risposta o Non risposta, l SVR è stata in media rispettivamente del 51% e 31%.

42 41 EPATITE CRONICA C, Genotipo 1 Boceprevir (B)+ PegIFN e Riba (P/R) Soggetti mai trattati Autori N. Cirrosi P/R 48 sett. P/R 4 sett + BP/R 24/44 sett Kwo PY (109 ) % SVR 56-75% Poordad F (110) % 38% SVR 64,5% Poordad F (110) % 46% SVR 37,5% SVR=Risposta Virologica Sostenuta. B=Boceprevir P/R=PegInterferone+Ribavirina Fig 33- Si tratta di una casistica di pazienti mai trattati precedentemente. Il gruppo controllo ha ricevuto solo PegIFN e Riba per 48 settimane. La nuova terapia inizia con 4 settimane di soli Peg-IFN e Riba seguiti da Boceprevir associato a PEG-IFN e Riba per 24, 32 o 44 settimane. In genere coloro che mostrano l HCVRNA negativo alla settimana 8 e 16 interrompono la terapia alla settimana 24 o 32 altrimenti proseguono fino alla settimana 44. L SVR dei soggetti trattati con Boceprevir è risultata sempre superiore a quella del gruppo controllo (con l eccezione dei soggetti cirrotici) Nei mai trattati l SVR è stata del 65%.Più bassa nei pazienti con cirrosi

43 42 EPATITE CRONICA C, Genotipo 1 Boceprevir (B)+ PegIFN e Riba (P/R) Soggetti già trattati Autori Pazienti N. Cirrosi P/R 48 sett. SVR P/R 4 sett + BP/R 24/44 sett SVR Bacon BR (111) Relapser % 29% 72% Bacon BR ( 111) Partial Responder % 7% 48% Flamm SL ( 112) Relapser 96-25% 71% Flamm SL (112 ) Non Responder 105-0% 39% Hezode C (108) Relapser % - 34% Hezode C ( 108) Partial responder % - 38% Hezode C ( 108) Non Responder % - 0% Vierling JM (113) Relapser % Vierling JM (113) Partial responder % Vierling JM (113) Non Responder % SVR=Risposta Virologica Sostenuta. B=Boceprevir P/R=PegInterferone+Ribavirina Fig 34- Si tratta di una casistica di pazienti già trattati che avevano mostrato relapse o una Parziale Risposta o una Non Risposta (vedi Glossario alla fine). Il gruppo controllo, quando impiegato, ha ricevuto solo PegIFN e Riba per 48 settimane.la nuova terapia inizia con 4 settimane di soli Peg-IFN e Riba seguiti da Boceprevir associato a PEG-IFN e Riba per 24, 32 o 44 settimane. In genere coloro che mostrano l HCVRNA negativo alla settimana 8 e 16 interrompono la terapia alla settimana 24 o 32, altrimenti proseguono fino alla settimana 44. L SVR dei soggetti trattati con Boceprevir è risultata sempre superiore a quella del gruppo controllo. Nei già trattati i Relapser hanno presentato una SVR del 76%, i Parziali Responder del 50% e i Non Responder del 39%. Inferiore l SVR nei pazienti con cirrosi. Conclusioni: l'efficacia terapeutica risulta incrementata, ma lo sono anche gli effetti collaterali con più elevate percentuali di interruzioni del trattamento. Il più frequente effetto collaterale per entrambi i farmaci è l anemia che sovente richiede la somministrazione di eritropoietina o trasfusioni di sangue. E da prestare attenzione (soprattutto per il Telaprevir) anche alla comparsa di rash cutaneo, con possibili bolle, ulcerazioni anche alle mucose. Inoltre il Boceprevir può provocare la comparsa di disgeusia (diminuzione del gusto). A volte durante i trattamenti compaiono prurito e disturbi gastrointestinali.

44 43 E poi da sottolineare che la maggior parte degli studi valutati per l approvazione e commercializzazione dei due nuovi farmaci, riguardavano pazienti affetti da epatite cronica senza cirrosi. Quando è presente quest ultimo stato, la risposta è inferiore ed i pazienti dovrebbero essere trattati per un periodo più lungo anche se l HCVRNA si negativizza. (48 sett invece di 24 o 36.) (114). Ciò comporta, ovviamente, maggiori effetti collaterali in pazienti delicati e spesso più anziani. Particolare attenzione deve essere posta nei soggetti con cirrosi avanzata, in particolare se presentano valori bassi di piastrine (inferiori a /mmc) e di albumina (inferiore a 35g/dl) (115) In conclusione l'efficacia terapeutica risulta incrementata, ma lo sono anche gli effetti collaterali con più elevate percentuali di interruzioni del trattamento. Un ultimo punto per chi segue questi pazienti: si deve tenere in considerazione che il Telaprevir e il Boceprevir sono potenti inibitori di enzimi epatici (in particolare il citocromo P4503A4) che sono indispensabile per metabolizzare ed eliminare molti farmaci che il paziente eventualmente assume per altre patologie. Ne consegue che la concentrazione di questi eventuali farmaci aumenta nell organismo causando tossicità ed effetti collaterali severi. I farmaci appartengono a varie categorie come i sedativi, gli analgesici, gli antidepressivi, antiaritmici, anticoagulanti, immunodepressori, antistaminici, contraccettivi orali, antibatterici, antifungini, ecc. Pertanto l approccio terapeutico richiede molta attenzione e attento followup da parte del medico specialista con un uso abbastanza limitato rispetto ai pazienti che potrebbero maggiormente usufruirne. A questo proposito, riporto i dati di due Centri di Epatologia americani di riferimento, il primo a Dallas e l altro a Miami: sono stati considerati per 12 mesi i trattamenti impiegati nei soggetti affetti da epatite cronica C genotipo 1. E stata riportata la casistica e i soggetti sono stati monitorati attentamente. Dei 688 pazienti presi in considerazione sono stati sottoposti a triplice terapia il 19%: la maggiore percentuale di questi presentavano una fibrosi avanzata o cirrosi epatica compensata. La quasi totalità dei trattati erano già stati sottoposti a precedente terapia con Interferone Peghilato e Ribavirina alla quale non avevano risposto o avevano presentato relapse; solo il 7,2% non erano mai stati trattati precedentemente.

45 44 Il 21% ha dovuto sospendere il trattamento per effetti collaterali prima della dodicesima settimana. Gli autori concludono che nonostante la maggiore efficacia dei nuovi farmaci la percentuale dei soggetti trattati è risultata molto bassa, riflettendo la complessità del trattamento e gli effetti collaterali (116). In un ampio lavoro che ha valutato 2084 pazienti in vari centri americani di cui 38% con cirrosi e molti già trattati l SVR con l impiego del Telapravir o boceprevir è risultata del 57%. Circa 90% dei pazienti hanno presentato effetti collaterali (12% gravi) che hanno richiesto l uso di farmaci, riduzione del dosaggio. Inoltre 39% hanno dovuto sospendere il trattamento (117). Per finire questo capitolo, in considerazione dei nuovi farmaci già approvati dalla FDA e dall EMA e di quelli che sono in fase avanzata di sperimentazione, l Associazione Americana per lo Studio del Fegato (AASLD) ha suggerito cautela se non sconsigliato l impiego di questi prodotti (riportato da Lin e Chung (118). Il Telaprevir dal mese di luglio non è più commerciabile negli USA e in Italia dal mese di ottobre 2014 non è più prescrivibile con il SSN (tranne per i pazienti che avevano già in corso il trattamento).anche il Boceprevir, considerando le nuove terapie che ottengono risultati costantemente migliori, con ridotti tempi di somministrazione e nettamente minori effetti collaterali non è da considerare un farmaco di scelta.

46 45 SIMEPREVIR o GRAZOPREVIR o DACLATASVIR o SOFOSBUVIR + P/R (Fig35) AGENTI ANTIVIRALI DIRETTI (DAA) INIBITORI GENERAZIONE FARMACI Proteasi I II III Telaprevir Boceprevir Simeprevir Asunaprevir Paritaprevir/R Grazoprevir NS5a I Daclatasvir Ledipasvir Ombitasvir Polimerasi NN II Dasabuvir Elbasvir GS9669 Beclabuvir Polimerasi N I II Sofosbuvir Fig.35 Si tratta di 2 Inibitori delle Proteasi di II e III generazione, di un inibitore della proteina NS5a e di un Inibitore della Polimerasi di II generazione, farmaco che almeno finora sta ottenendo il miglior successo. Siamo di fronte a farmaci dotati di minori effetti collaterali rispetto ai precedenti, tutti inizialmente associati al Peghilato Interferone e Ribavirina. Le figure mostrano i risultati ottenuti nei pazienti mai trattati, in quelli che avevano già sperimentato la terapia con P/R senza ottenere l eliminazione definitiva del virus.

47 46 SIMEPREVIR +Peg-IFN e Ribavirina (P/R) I risultati riguardanti il Simeprevir, inibitore delle Proteasi sono sintetizzati nella Fig. 36. EPATITE CRONICA C, genotipo 1 SIMEPREVIR(S)+ Peg IFN e Riba (P/R) 81% 83% Paz. 927 Paz % 45% Paz. 292 Paz. 460 Mai trattati ( ) Relapser ( ) Partial Responder (126,128) NR ( ) SVR=Risposta Virologica Sostenuta. P/R=PegInterferone+Ribavirina Relapser,Partial Responder, NR=Non Responder :vedi glossario Fig.36 - Il Simeprevir (nome commerciale Olysio) è stato valutato ampiamente in casistiche numerose. Il dosaggio del farmaco variava da 75 a 150 mg/die e veniva somministrato con PEG-IFN e Riba per 12/24 settimane. Dopo le 24 settimane della triplice terapia, nei soggetti che non negativizzavano il Virus dopo 8 e 20 settimane, il PEG-IFN e Riba proseguivano da soli fino alla settimana 48. Assai raramente la triplice terapia continuava per 48 settimane. Buone le risposte nei mai trattati precedentemente (75-89% di SVR). Discreta l efficacia anche nei cirrotici (60%). I Relapser hanno mostrato una SVR simile a quella dei soggetti mai trattati. Infine nei precedenti Partial Responder e nei Non Responder la Risposta è stata in media del 53% (variabile dal 48 al 86%) nei primi e del 45% variabile dal 36 al 59% nei secondi (più elevata con terapia più prolungata). I più comuni effetti collaterali sono stati: prurito, alterazioni cutanee (rash), disturbi digestivi, dolori muscolari, fotosensibilità, moderato aumento della bilirubina. Il farmaco può modificare il metabolismo di alcuni farmaci.

48 47 GRAZOPREVIR (MK-5172) +Peg-IFN e Ribavirina (P/R) I risultati riguardanti l MK-5172 (Grazoprevir), inibitore delle Proteasi sono sintetizzati nella Fig. 37. EPATITE CRONICA C, Genotipo 1 Grazoprevir (MK-5172) +PEG-IFN + RIBAVIRINA (P/R) IN PAZIENTI MAI TRATTATI N.Paz. P/R + BOCEPREVIR 48 sett. P/R 48* sett. MK-5172 mg sett. P/R 48* sett. MK-5172 mg sett. P/R 48* sett. MK-5172 mg sett. P/R 48* sett. MK-5172 mg sett. 398 SVR 61% SVR 89% SVR 93% SVR 91% SVR 86% * Se HCVRNA neg. dopo 4 sett. : STOP terapia alla settimana 24. SVR=Risposta Virologica Sostenuta. P/R=PegInterferone+Ribavirina Fig 37- Circa 400 pazienti mai trattati prima hanno ricevuto l MK-5172 associato al P/R per 12 settimane. Poi i pazienti hanno proseguito fino alla settimana 24 o 48 con i soli P/R. Sono state sperimentate diverse dosi del nuovo farmaco. La % di SVR è stata variabile da un minimo dell 86% a un massimo del 93%, sempre superiore a un gruppo di pazienti trattato con l associazione P/R + Boceprevir per 48 settimane (SVR 61%).Non abbiamo ancora dati sufficienti riguardanti i soggetti già trattati. Gli effetti collaterali sono stati stanchezza, cefalea, lieve incremento delle transaminasi.(129).

49 48 DACLATASVIR +Peg-IFN e Ribavirina (P/R) I risultati riguardanti il Daclatasvir (nome commerciale Daklinza), inibitore delle Proteina NS5a sono sintetizzati nella Fig. 38. EPATITE CRONICA C, Genotipo 1 Daclatasvir+PEG-IFN e Riba (P/R) PAZIENTI P/R 48 sett. P/R 24/48 sett. + Daclatasvir 10/20/60 mg 12/24 sett. SVR Mai trattati (173) Mai trattati (173) Mai trattati (130) Mai trattati (130) PR+NR (130) Mai trattati (131) Mai trattati (131) PR+NR (131) 74 Paz. 12 Paz. 13 Paz. 240 Paz. 13 Paz. 17 Paz. 14 Paz. 27 Paz. 37,5% 59-60% 75% % 50-78% 62,5% 67-90% 22-33% SVR=Risposta Virologica Sostenuta. P/R=PegInterferone+Ribavirina Fig. 38- Pazienti mai trattati precedentemente oppure Partial Responder(PR) o Non Responder (NR) hanno ricevuto il Daclatasvir 10 o 20 o 60 mg/die o Placebo associato al P/R per 12 o 24 settimane. Poi i pazienti che non avevano negativizzato il virus alla decima settimana hanno proseguito fino alla settimana 48 con i soli P/R. Altrimenti la terapia veniva interrotta alla settimana 24. La % di SVR è stata circa 63%, significativamente superiore a quella dei controlli trattati con Interferone Peghilato e Ribavirina (46%). Bisogna sottolineare, comunque che i valori elevati sono stati stata riscontrati in una casistica Giapponese e si componeva di un gruppo assai limitato (anche i Pazienti controlli hanno evidenziato una SVR molto alta). Infine la risposta dei soggetti già trattati precedentemente la SVR è risultata più bassa rispetto ai soggetti mai trattati prima. Gli effetti collaterali sono stati stanchezza, cefalea e quelli legati all interferone e Ribavirina.

50 SVR 49 SOFOSBUVIR +Peg-IFN e Ribavirina (P/R) Il risultato dell associazione del Sofosbuvir (nome commerciale Sovaldi), Inibitore Nucleotidico della Polimerasi è riportato nella Fig. 39. EPATITE CRONICA C, Genotipo 1 Sofosbuvir+PEG-IFN e Ribavirina (P/R) % 89% 92% 80% Paz. 344 Paz. 109 Paz. 273 Paz settimane 24 settimane No cirrosi Cirrosi (132,133) (132) (132) (132) SVR=Risposta Virologica Sostenuta. P/R=PegInterferone+Ribavirina Fig.39- Si tratta di soggetti mai trattati prima; hanno ricevuto l associazione Sofosbuvir (400 mg/die) con PEG-IFN e Riba per 12 o 24 settimane. Nessuna differenza tra 12 e 24 settimane di trattamento. L SVR è stata al minimo dell 89%, raggiungendo nei non cirrotici il 92% e nei cirrotici l 80%. I pazienti, in questo confronto, sono stati trattati tutti per 12 settimane. Gli effetti collaterali osservati erano, per la maggior parte, attribuibili a quelli causati dall Interferone Peghilato e Ribavirina. Il Sofosbuvir può causare stanchezza, cefalea e insonnia. Il vantaggio di questi nuovi farmaci nel genotipo 1 rappresentano certamente un significativo passo avanti non solo rispetto ai soli P/R, ma anche rispetto al Telaprevir o Boceprevir+ P/R. L efficacia è aumentata fino all 80-90%; la somministrazione è assai semplice (1 al massimo 2

51 50 compresse (contro le 6/12 del Telaprevir e Boceprevir), il periodi di trattamento si è ridotto fino alle sole 12 settimane del Sofosbuvir +P/R. Infine gli effetti collaterali di questi nuovi DAA sono nettamente ridotti. Si deve aggiungere che è stato fatto anche un tentativo di usare il Sofosbuvir con la sola Ribavirina (Fig. 40). I risultati sono sembrati promettenti con l eccezione dei soggetti già trattati con mai negativizzazione del virus durante la pregressa terapia (Non Responder). EPATITE CRONICA C, Genotipo 1 Sofosbuvir + Ribavirina Autori N. Paz. Settimane Gìa trattati Fibrosi Ribavirina SVR Gane, NO Scarsa Elevata 56% Gane, SI (N.R.) Scarsa Elevata 10% Osinusi, NO Scarsa Elevata 90% Osinusi, NO Elevata Elevata 68% Osinusi, NO Elevata Bassa 48% SVR=Risposta Virologica Sostenuta Fig.40-L associazione di Sofosbuvir associato alla sola Ribavirina, senza Interferone, per un periodo di 12 o 24 settimane è stata in grado di ottenere una SVR intorno al 60%. Purtroppo, anche se in una casistica assai limitata (solo 10 casi) il risultato è stato assai deludente nei precedenti del tutto Non Responder alla terapia con P/R. L aumento della casistica con tale approccio non si è ulteriormente estesa anche alla luce degli ottimi dati che venivano dall impiego, sempre nel genotipo 1, di due o più DAA (Antivirali Diretti) con attività diversa. In questo modo si è riusciti a non impiegare del tutto l Interferone con risultati insperati. Anche per questo nuovissimo approccio terapeutico passeremo in rassegna i risultati maggiormente significativi e con le casistiche più numerose.

52 51 ASSOCIAZIONE DI 2 o PIU DAA (Fig.41) AGENTI ANTIVIRALI DIRETTI (DAA) INIBITORI GENERAZIONE FARMACI Proteasi I II III Telaprevir Boceprevir Simeprevir Asunaprevir Paritaprevir/R Grazoprevir NS5a I II Daclatasvir Ledipasvir Ombitasvir GS-5816 Polimerasi NN II Dasabuvir Elbasvir GS-9669 Beclabuvir Polimerasi N I II Sofosbuvir Fig.41-Si tratta di varie associazioni di farmaci antivirali che rappresentano i più interessanti e utili prodotti per il trattamento dell epatite Cronica C.

53 SVR 52 DACLATASVIR+ASUNAPREVIR Si tratta dell associazione di un Inibitore della Proteina NS5A e di un Inibitore della Proteasi virale. L efficacia, riguardante pazienti mai trattati prima, con cirrosi o senza cirrosi, impossibilitati ad impiegare l Interferone e già trattati senza ottenere negativizzazione del Virus è riportata nella Fig.42. EPATITE CRONICA C, Genotipo 1 Daclatasvir + Asunaprevir x 24 settimane % 84% 81% Paz 324 Paz 412 Paz Mai trattati (138,140) Non trattabili con Interferone ( ) Già trattati PR e NR ( ,141) SVR= Risposta Virologica Sostenuta PR= Partial Responder NR=Non Responder Fig L associazione Daclatasvir e Asunaprevir per 24 settimane nei pazienti mai trattati, o che non hanno potuto essere trattati per controindicazioni o intolleranza all Interferone, hanno ottenuto in media una SVR rispettivamente del 90 e del 84%. I risultati sono stati assai soddisfacenti anche nei soggetti già sottoposti a trattamento (Partial Responder e Non Responder).l SVR si è attestata intorno all 81% (molti di questi pazienti avevano cirrosi). Gli effetti collaterali sono stati moderati e sono prevalentemente consistiti in stanchezza, cefalea, nausea, rinofaringite e lieve incremento delle transaminasi.

54 SVR 53 DACLATASVIR+ASUNAPREVIR+ BECLABUVIR (BMS )±Ribavirina In questa ricerca è stato associato al Daclatasvir e all Asunaprevir un Inibitore della polimerasi non Nucletidico (Fig.43). EPATITE CRONICA C, Genotipo 1 Daclatasvir + Asunaprevir +Beclabuvir ± Ribavirina x 12/24 sett % 90% Paz 495 Paz Mai trattati Già trattati (NR) ( ) ( ) SVR= Risposta Virologica Sostenuta Fig. 43- L associazioni di questi 3 antivirali diretti ha ottenuto risultati molto soddisfacenti sia in pazienti mai trattati (92-98%, media 93%) sia in già trattati, non responder a precedenti terapia (87-93%, media 90%. La risposta è stata ottima anche in presenza di Cirrosi. Non è stata riscontrata nessuna differenza tra 12 e 24 settimane di trattamento (142).L aggiunta di Ribavirina ha mostrato una differenza in media del 7% in più. Gli effetti collaterali, comparsi in più del 10% dei trattati sono consistiti in cefalea, stanchezza, diarrea e nausee, insonnia e prurito.

55 SVR 54 GRAZOPREVIR (MK-5172)+ ELBASVIR (MK-8742) ± Ribavirina x 12/18 settimane Sono stati utilizzati un inibitore della Proteasi e un Inibitore della polimerasi non Nucleotidico in pazienti mai trattati o già trattati Non Responder (Fig.44). EPATITE CRONICA C, Genotipo 1 GAZOPREVIR + ELBASVIR ± Ribavirina x 12/18sett % 94% Paz 123 Paz Mai trattati Tutti cirrosi (146) Già trattati (NR) 50% cirrosi (146) SVR= Risposta Virologica Sostenuta Fig.44- Sono stati trattati pazienti con cirrosi mai trattati precedentemente e Pazienti Non responder a precedenti terapie. La metà circa di quest ultimi erano cirrotici. La risposta di entrambi i gruppi è stata elevata SVR (92 e 94%) Nessuna significativa differenza impiegando o meno la Ribavirina; risultati sovrapponibili con i trattamenti di 12 o 18 settimane. Gli effetti collaterali sono stati stanchezza e cefalea.

56 SVR 55 SOFOSBUVIR + UN ALTRO DAA ± RIBAVIRINA Il Sofosbuvir (Inibitore Nucleotidico della Polimerasi) è stato associato a Simeprevir (Inibitore della Proteasi) o a Daclatasvir (Inibitore della Proteina NS5A) o a Ledipasvir (Inibitore della Proteina NS5A) o a GS (Inibitore della Proteina NS5A di II generazione) o a GS-9669 (inibitore Non Nucleosidico della Polimerasi di II generazione). Poteva anche essere aggiunta la Ribavirina. Il tutto è riportato nelle figure EPATITE CRONICA C, Genotipo 1 Sofosbuvir + altro DAA ± Ribavirina + Simeprevir 12/24 sett. 92,5% 92% + Daclatasvir 12/24 sett. 98% 98% Paz. 67 Paz. 197 Paz. 126 Paz. 41 Mai trattati (147-,148) NR ( ) Mai trattati (149) NR (149) SVR= Risposta Virologica Sostenuta: NR= Non Responder (vedi glossario) Fig.45- L associazione Sofosbuvir e Simeprevir in pazienti mai trattati e Non Responder ha ottenuto una SVR elevata, media 92,5%. Erano compresi soggetti con differente stadio di fibrosi, fino alla cirrosi. Nessuna differenza con l aggiunta della Ribavirina, né tra 12 e 24 settimane di terapia. L impiego di Sofosbuvir e Daclatasvir in mai trattati prima o Non Responder a Telaprevir o Boceprevir+Peg-IFN e Riba, ha ottenuta una SVR di circa il 98%. Nessuna differenza nei non trattati tra 12 e 24 settimane di terapia, né tra presenza o assenza di Ribavirina. Il trattamento dei Non responder è stato di 24 settimane: anche in questo gruppo l aggiunta di Ribavirina non ha modificato la risposta. Gli effetti collaterali sono stati moderati, consistenti principalmente in stanchezza, cefalea, nausea.

57 SVR 56 EPATITE CRONICA C, Genotipo 1 Sofosbuvir + Ledipasvir x 8/ 12/ 24 sett. in pazienti mai trattati (152, 153) 8 sett. 12 sett. 24 sett. 94% 93% 97% 97% 98% 99% Senza Riba + Riba Paz. 215 Paz. 216 Paz. 430 Paz. 217 Paz. 217 Paz. 217 SVR= Risposta Virologica Sostenuta: NR= Non Responder (vedi glossario) Fig.46- Somministrazione di Sofosbuvir e Ledipasvir con o senza ribavirina per 8, 12 o 24 settimane in soggetti mai trattati precedentemente. Nei soggetti mai trattati l SVR è variata dal minimo del 93% al massimo del 99%, senza differenze significative tra la presenza o meno della Ribavirina e tra differenti periodi di somministrazione dei farmaci. Ottimi risultati anche nel genotipo 1A (che presentava la maggioranza rispetto all 1B). Le risposte dopo 8 settimane nei pazienti con HCVRNA inferiore a UI/ml erano simili a quelle ottenute con 12 settimane di terapia.

58 SVR 57 EPATITE CRONICA C,Genotipo 1 Sofosbuvir + Ledipasvir x 12/24 sett. In pazienti già trattati (154) 12 sett. 24 sett. 94% 96% 99% 99% senza Riba + Riba Paz. 109 Paz. 111 Paz. 111 Paz. 111 SVR= Risposta Virologica Sostenuta: NR= Non Responder (vedi glossario) Fig. 47-Somministrazione di Sofosbuvir e Ledipasvir con o senza Ribavirina per 12 o 24 settimane in soggetti già trattati in precedenza. Stesse considerazioni valgono anche per i già trattati (in questo caso non è stato valutato il periodo di 8 settimane): L aggiunta di Ribavirina non ha significativamente incrementato la risposta. L SVR è stato dal 94 al 99%. La maggior parte della casistica qui riassunta sia dei pazienti mai trattati, sia di quelli che non avevano risposto alla terapia precedentemente comprendeva pochi soggetti con cirrosi (nessuno nel lavoro di Afdhal (152) e circa il 10% nei lavori di Kowdley (153) e Afdhal (154). Comunque i pochi non trattati precedentemente anche se cirrotici rispondevano similarmente ai non cirrotici. Nei pazienti già trattati con cirrosi anche se in una casistica limitata (20 soggetti per gruppo) la maggiore durata di terapia (24 settimane) otteneva maggiore risposta rispetto al gruppo trattato per 12 settimane (154). In un recentissimo studio di Bourlièr et al hanno trattato 154 pazienti con cirrosi che non avevano risposto alla terapia con Interferone Peghilato+ Ribavirinav+ Telaprevir o Boceprevir, metà con Sofosbuvir e Ledipasvir + Ribavirina per 12 settimane e l altra metà con Sofosbuvir e Ledipasvir senza ribavirina per 24 settimane, Le SVR sono state sovrapponibili (96 e 97% rispettivamente (155).

59 58 I più comuni effetti collaterali sono stati stanchezza, nausea, cefalea, insonnia, anemia quando è stata associata la Ribavirina. Accenno brevemente alcune recenti pubblicazioni che mostrano ottimi risultati anche in 8 e persino 6 settimane di trattamento (fig.48). Sofosbuvir + GS-9669 o GS-5816 o Ledipasvir e GS-9669± Ribavirina EPATITE CRONICA C, GENOTIPO 1 Sofosbuvir ± Ribavirina + altri DAA DAA N. Paz. Durata terapia GS-9669 (156) GS-9669 (156) Ledipasvir+GS-9669 (157) GS-5816,15 mg (158) GS-5816,100 mg (158) GS-5816, 15 mg (158) GS-5816, 100 mg (158) GS5816, 15 e 100 mg(159) sett 12 sett 6 sett 8 sett 8 sett. 12 sett. 12 sett 12 sett Ribavirina SI SI NO 50% SI 50% SI NO NO 50% SI Già trattati NO SI(NR) NO NO NO NO NO SI SVR 92% 100% 95% 85% 85,5% 96% 100% 97,5% SVR= Risposta Virologica Sostenuta Fig. 48- E riportata la somministrazione di Sofosbuvir associato ad un altro antivirale con o senza ribavirina: GS-5816 (inibitore della Proteina NS5a) o GS (inibitore Non Nucleotidico della Polimerasi) oppure Ledipasvir e GS La casistica è composta da pazienti mai e già trattati (anche NR) e la durata del trattamento variava da 6 a 12 settimane. L SVR è stata da un minimo dell 85% a un massimo del 100%. Gli effetti collaterali sono consistiti in stanchezza, nausea ed anemia (quest ultima nei pazienti che hanno assunto Ribavirina). La casistica di Pianko comprendeva anche cirrosi(159).

60 SVR 59 PARITAPREVIR/r + OMBITASVIR (ABT267 + DASABUVIR (ABT333) ± RIBAVIRINA Trattasi dell associazione di un Inibitore di una Proteasi (+Ritonavir) associato a un Inibitore della Proteina NS5A e a un Inibitore Non Nucleotidico della Polimerasi. L efficacia di queste associazioni utilizzanti o meno anche la Ribavirina sono riassunti nelle Fig EPATITE CRONICA C, Genotipo 1 SENZA CIRROSI MAI TRATTATI Paritaprevir/Ritonavir+ Ombitasvir + Dasabuvir ±Ribavirina (Riba) x 12 settimane 94,5% 97% Paz. 424 Paz. 789 No Riba (160,161) + Riba ( ) SVR=Risposta Virologica Sostenuta Fig 49- Si tratta di pazienti senza cirrosi mai trattati precedentemente. La terapia è consistita nell associazione dei tre farmaci con o senza Ribavirina per 12 settimane. L SVR senza e con Ribavirina è stata rispettivamente del 94,5 e del 97 Nota bene:il Paritoprevir corrisponde all ABT-450, l Ombitasvir corrisponde all ABT-267 e il Dasabuvir all ABT-333. Gli effetti collaterali sono stati la stanchezza in circa il 30% dei casi, la cefalea circa nel 25%,la nausea nel 20%,15% il prurito, 10% la diarrea e 9% l insonnia.

61 SVR 60 EPATITE CRONICA C, Genotipo 1 Paritaprevir/Ritonavir+ Ombitasvir + Dasabuvir +Ribavirina x 12 settimane in pazienti già trattati. 96% 100% 95% 95% Paz. 297 Paz. 86 Paz. 65 Paz. 146 Tutti (162) Relapser (162) Partial Responder Non Responder (162) (162) SVR=Risposta Virologica Sostenuta. Relapser, Partial responder e Non Responder vedi glossario Fig 50 -E stato condotto uno studio con i 3 famaci e Ribavirina per 12 settimane. I pazienti erano affetti da epatite cronica C con genotipo 1 già trattati. Di questi 86 erano relapser, 65 partial-responder, e 146 non responder. 173 erano portatori del genotipo 1a e 123 del genotipo 1b. La risposta virologica sostenuta è stata del 100% nei relapser, 95% nel partialresponder e nei non responder. Non è stata osservata alcuna differenza nella risposta tra il genotipo 1a e l 1b. Gli effetti collaterali sono stati cefalea, stanchezza. La sospensione del farmaco è avvenuta nell 1% dei trattati.

62 SVR 61 EPATITE CRONICA C, Genotipo 1 Paritaprevir/Ritonavir+ Ombitasvir + Dasabuvir + Ribavirina x 12/24 settimane in pazienti con cirrosi mai e già trattati Mai trattati Già trattati 94% 94,5% 90% 97% Paz. 86 Paz. 74 Paz. 122 Paz sett. (163) 24 sett. (163) 12 sett. (163) 24 sett. (163) SVR=Risposta Virologica Sostenuta. Fig. 51-Si tratta di pazienti con cirrosi mai e già trattati che non avevano precedentemente eliminato il virus. La terapia è consistita nell associazione dei tre farmaci con Ribavirina per 12 o 24 settimane. L SVR nei mai trattati è stata rispettivamente del 94 e 94,5% con 12 e 24 settimane di terapia. Nei già trattati l SVR è stata del 90% con 12 settimane di trattamento e del 97% con la somministrazione per 24 settimane. Gli effetti collaterali sono stati nei soggetti trattati per 12 settimane stanchezza (33% dei casi), cefalea (28%),nausea (18%). Nei pazienti trattati per 24 settimane le percentuali sono state: stanchezza 46,5%, cefalea 31% e nausea 28%. I farmaci hanno dovuto essere sospesi solo nel 2% dei trattati.

63 62 -GENOTIPI 2 e 3- DAA +Peg-IFN e Riba o Riba (fig 52) AGENTI ANTIVIRALI DIRETTI (DAA) INIBITORI GENERAZIONE FARMACI Proteasi I II III Telaprevir Boceprevir Simeprevir Asunaprevir Paritaprevir/R Grazoprevir NS5a I Daclatasvir Ledipasvir Ombitasvir GS-5816 Polimerasi NN II Dasabuvir Elbasvir GS-9669 Beclabuvir Polimerasi N II Sofosbuvir Fig.52 Ruolo del Daclatasvir e Sofosbuvir per il trattamento dell Epatite Cronica C, Genotipi 2 e 3.Trattasi di un Inibitore della Proteina NS5A e di un Inibitore Nucleotidico della Polimerasi: vengono impiegati singolarmente insieme all Interferone Peghilato e Ribavirina. Il Sofosbuvir è stato molto utilizzato anche con la sola Ribavirina (con ottimi risultati) e recentemente anche con il GS-5816 L efficacia di queste associazioni sono riportati nelle figure

64 SVR 63 DACLATASVIR o SOFOSBUVIR + Peg-IFN e Ribavirina EPATITE CRONICA C, Genotipi 2 e 3 PEG-IFN e Ribavirina + DAA % 69,5% 96% 83% Genotipo 2 Genotipo Daclatasvir 12/16 sett. (Paz. 110) (164) + Sofosbuvir 12 sett. (Paz. 47) (165) SVR= Risposta Virologica Sostenuta DAA=Agenti Antivirali Diretti Fig.53-Daclatasvir con Peg-IFN e Riba per 12 o 16 settimane ha ottenuto una SVR nell 83% dei casi nei Genotipi 2 e del 69,5% nei Genotipi 3. Il gruppo controllo trattato con Peg-IFN e Riba per 24 settimane (non riportato in tabella) ha ottenuto una significativa minore risposta (rispettivamente 63% e 59%). L SVR con l associazione di Sofosbuvir, Peg-IFN e Riba per 12 settimane è risultata 93% nei genotipi 2 e 83% nei Genotipi 3.

65 SVR 64 SOFOSBUVIR+RIBAVIRINA EPATITE CRONICA C, Genotipo 2 Sofosbuvir + Ribavirina x 12/16 sett. Pazienti mai e già trattati PegIFN + RIBA x 24 sett. Sofosbuvir + RIBA x 12 sett. Sofosbuvir + RIBA x 16 sett. 78% 97% 93% 80% 94% Paz. 67 Paz. 70 Paz. 109 Paz. 36 Paz. 32 Mai trattati (133) Intolleranti IFN (166) Già trattati Relapser e NR (166) SVR=Risposta Virologica Sostenuta. Relapser e NF (Non Responder), vedi glossario. Fig 54- La somministrazione di Sofosbuvir associato alla Ribavirina in soggetti con Epatite cronica C, genotipo 2 precedentemente mai trattati e in pazienti che non potevano impiegare l Interferone hanno ottenuto con 12 settimane di terapia una SVR assai elevata (circa 95%). I risultati sono stati superiori a quelli ottenuti con Interferone Peghilato e Ribavirina per 24 settimane (78%). Nei già trattati la risposta è stata inferiore (80%) e pur in una casistica ridotta si è visto che prolungando la terapia a 16 settimane si arriva a un SVR del 94%.

66 SVR SVR 65 EPATITE CRONICA C, Genotipo 3 Sofosbuvir + Ribavirina x 12/16 sett. Pazienti mai e già trattati PegIFN + RIBA x 24 sett. Sofosbuvir + RIBA x 12 sett. Sofosbuvir + RIBA x 16 sett. 63% 56% 61% 62% Paz. 176 Paz. 183 Mai trattati (133) Paz. 95 Intolleranti IFN (166) 30% Paz. 67 Paz. 64 Già trattati Relapser e NR (166) SVR=Risposta Virologica Sostenuta. Relapser e NF (Non Responder), vedi glossario. Fig 55- La somministrazione di Sofosbuvir associato alla Ribavirina in soggetti con Epatite Cronica C, genotipo 3, precedentemente mai trattati e in pazienti che non potevano impiegare l Interferone hanno ottenuto con 12 settimane di terapia una SVR di poco inferiore a quella osservata nel gruppo controllo a cui era stato dato l Interferone Peghilato e Ribavirina ( circa 58,5% contro 63%). Nei già trattati l SVR è risultata assai ridotta (30%). Aumentando la durata del trattamento a 16 settimane l SVR ha raggiunto il 62%. EPATITE CRONICA C, Genotipi 2 e 3 Sofosbuvir + Ribavirina per 12 o 24 sett. In soggetti mai e già trattati con o senza cirrosi 95% 85% 12 sett. 24 sett. Paz. 225 Paz. 255 Gen. 2 ( )) Gen. 3 (167) SVR=Risposta Virologica Sostenuta. Fig. 56 In soggetti mai trattati, già trattati non responsivi, con o senza cirrosi, la somministrazione di Sofosbuvir e Ribavirina ottiene, nel genotipo 2, una SVR del 93% con soli 12 settimane di terapia, mentre i Pazienti con genotipo 3 necessitano di 24 settimane di trattamento per ottenere l 85%. Nel genotipo 2 la differenza tra mai trattati e già trattati è stata modesta. Anche la presenza di cirrosi (casistica limitata) è stata osservata una differenza di circa 8-9% soprattutto nei già trattati. Nel genotipo 3 nei mai trattati la differenza tra presenza e assenza di cirrosi è stata modesta, mentre nei già trattati è risultata evidente ( SVR 87% senza cirrosi e 63% nei cirrotici).

67 SVR 66 ASSOCIAZIONI di DIFFERENTI DAA SOFOSBUVIR+DACLATASVIR L efficacia di questa associazione è riassunta nella Fig.57 (151) EPATITE CRONICA C, Genotipi 2 e 3 Sofosbuvir + Daclatasvir ± Riba x 24 settimane in 44 pazienti mai trattati % 89% Gen. 2 Gen. 3 SVR= Risposta Virologica Sostenuta Fig. 57 -La somministrazione di Sofosbuvir e Daclatasvir in soggetti mai trattati precedentemente ha ottenuto sia nel genotipo 2 che 3 una SVR intorno al 90%. La presenza di Ribavirina in questa casistica non sembra avere influito. Gli effetti collaterali riscontrati sono stati fondamentalmente stanchezza, cefalea e nausea. (151.) Recentemente questi dati sono stati confermati da Nelson e coll.(169). Centouno pazienti affetti da epatite cronica C, genotipo 3, mai trattati e a 81 già trattati (di cui 30 con cirrosi) hanno ricevuto Sofosbuvir e Daclatasvir per 12 settimane. L SVR è risultata rispettivamente 90% e 86%; nei cirrotici è stata 63%.