Ricci Lidia. Laboratorio Microbiologia A.O S. M. Nuova, Reggio Emilia

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1 Ricci Lidia Laboratorio Microbiologia A.O S. M. Nuova, Reggio Emilia

2 PATOGENESI DELLA MENINGITE BATTERICA Agente Patogeno RESISTENZA A Fagocitosi dei leucociti polimorfonucleati Fagocitosi dalle cellule reticoloendoteliali Lisi dal complemento Attacco degli anticorpi specifici Attacco degli organi di difesa : Cranio Meningi (Pia Madre, Aracnoide, DuraMadre) Barriera emato-encefalica Migrazione dei batteri nello spazio subaracnoide e nel liquor Invasione e replicazione batterica con risposta infiammatoria nel fluido cerebrospinale Meningite

3 PATOGENESI Lipopolisaccaride batterico tropismo meningeo recettori di superficie infiammazione delle meningi Aracnoide Dura Madre Pia Madre

4 Penetrazione dell'agente patogeno Circolo ematico (più frequente) Barriere permeabili per flogosi secondaria a batteriemia Dura Madre Aracnoide Liquor-encefalica Ematoliquorale Pia Madre Ematoencefalica

5 Penetrazione dell'agente patogeno Per contiguítà da infezioni presso le meningi Oto-mastoiditi- sinusiti acute, croniche riacutizzate sconfinanti fino alle meningi

6 Penetrazione dell'agente patogeno Dall'esterno per soluzioni di continuità: congenite (es. meningocele, seno dermico, ecc.) traumatiche fistole liquorali, fratture mal consolidate frequenti della lamina cribrosa che comportano anche rinorrachia = perdita di liquor dalle fosse nasali interventi neurochirurgici indagini strumentali invasive derivazioni ventricolo-peritoneali

7 Penetrazione dell'agente patogeno Attraverso le guaine delle fibre dei nervi olfattorio ed ottico rinofaringe -> lamina cribrosa dell'etmoide dai capillari o/e vie linfatiche perinervose

8 Meningite Batterica Altri Fattori di Patogenicità Batterici Organi di adesione o Pili dei batteri Proteasi di Streptococcus pneumoniae che neutralizza l attività delle Ig A

9 Meningite Batterica Altri Fattori di Patogenicità Cellulari Specifici recettori di cellule mucose ed epiteliali (es. fagocitosi di Neisseria meningitidis nel naso-faringe)

10 Meningite Batterica Fattori di rischio per le meningiti di comunità Diabete mellito Otite media Polmonite Sinusiti Abuso di alcool Paziente Attia J,Hatala R,et al. Jama 1999

11 Meningite Batterica Fattori di rischio per le meningiti nosocomiali Interventi neurochirurgici Interventi di chirurgia ORL Derivazioni ventricolari

12 AGENTI EZIOLOGICI Heamophylus influenzae Neisseria meningitidis (sierogruppi B,A,C,Y,W135) Streptococcus pneumoniae Lysteria monocytogenes (neonati, anziani, immunodepressi ecc) Streptococcus agalactiae ( meningite neonatale) Batteri aerobi gram negativi (procedure neurochirurgiche e trauma cranico) Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Staphylococcus spp. Enterococchi Difteroidi Mycobacterium tuberculosis Cryptococcus neoformans (pazienti immunocompromessi) Candida albicans Candida spp.

13 Meningite Batterica Nosocomiale Batteri Batteri gram negativi Staphylococcus spp. Streptococcus spp Neisseria meningitidis % d isolamento 60% 20% 10% 1% J.Albanese, Elsevier 1996

14 Meningite Batterica Comunitaria Batteri Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Casi % Mortalità % Haemophylus influenzae Altri batteri (Listeria spp., Str. agalactiae, S.aureus) 2-7* rima dell introduzione della vaccinazione Hib, H. influenzae era responsabile d %dei casi di meningite nei bambini di età < 5 anni

15 Meningite Batterica Pazienti a rischio Batteri Immunocompromessi S.pneumoniae,N.meningiditis, L.monocytogenes, P. aeruginosa, batteri gram negativi Con frattura del cranio Post-traumatizzati o sottoposti a procedure neurochirurgiche Con shunt CSF S.pneumoniae, H.influenzae, S.pyogenes S.aureus, S.epidermidis, P.aeruginosa, bacilli gram negativi Propionibacterium acnes, e gli altri batteri

16 MENINGITI BATTERICHE IN ITALIA (dati ISS per l anno 2002) Non identificati =17.5% S. pneumoniae =26.7% 235 ltri =8.75%.tuberculosis =3.8%. Agalactiae =3.4% L. monocytogenes =4.3% N. meningitidis =25.5% H. influenzae =4.7%

17 MENINGITE BATTERICA Agenti eziologici ed età Prematuri e neonati: 2 sett 3 mesi: 3 mesi 4 anni 5 anni 50 anni: >50 anni S. agalactiae. E. coli K1 ed altri enterobatteri, Listeria monocytogenes, Enterococcus spp. E. Coli K1, S. agalactiae, L. monocytogenes, S. pneumoniae S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae*, Streptococcus spp., bacilli G- N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae*, bacilli G - **, S. aureus*, Streptococcus spp., S. pneumoniae, N. meningitidis, bacilli G- **, S. aureus, S. agalactiae, L. monocytogenes*** *Raro nei paesi dove viene attuata vaccinazione HiB ** In pazienti ospedalizzati *** In pazienti immunodepressi

18 MENINGITE BATTERICA Agenti eziologici Streptococcus pneumoniae ed Haemophylus influenzae infettano soggetti di ogni età Negli ultimi 25 anni la meningite da Batteri Gram Negativi si è raddoppiata negli adulti Le infezioni da Listeria monocytogenes sono aumentate di 8-10 volte, causate da uso di alimenti infetti( vegetali crudi, prodotti caseari) e colpiscono i trapiantati, emodializzati, paz. in trattamento con steroidi e altri farmaci,donne in gravidanza, neonati

19 MENINGITE MENINGOCOCCICA

20 MORTALITÀ PER MENINGITE BATTERICA IN ITALIA (fonte ISS, 2001) N. meningitidis 13% S. pneumoniae 12% H. influenzae 3%

21 Quale indagine effettuare su LCR per la diagnosi eziologica di meningite batterica?

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23 ASPETTO DEL LIQUOR PAZIENTE SANO PAZIENTE CON MENINGITE BATTERICA LIMPIDO LATTESCENTE SMERIGLIATO PURULENTO

24 ESAME CHIMICO FISICO DEL LCR NELLA MENINGITE BATTERICA Parametri LCR Rilievi tipici Pressione mm H 2 O GB /mm 3 Neutrofili >80% Proteine mg/dl Glucosio <40 mg/dl Glucosio LCR/siero <0.3

25 ESAME CHIMICO FISICO DEL LCR NELLA MENINGITE BATTERICA Parametri LCR Altamente predittivi di meningite GB >2000/µL Neutrofili % >1180/µL Proteine >220 mg/dl Glucosio <34 mg/dl Glucosio LCR/siero <0.23

26 CARATTERISTICHE DIFFERENZIALI DEL LCR

27 ESAME CHIMICO FISICO DEL LCR NELA MENINGITE BATTERICA Pleiocitosi linfocitica si può osservare nelle meningiti da Listeria monocytogenes Mycobacterium tubercolosis, Borrelia burgdorferi, Treponema pallidum

28 COLORAZIONE DI GRAM Test rapido (30 ), di basso costo, altamente specifico (Raccomandazione A, livello di Evidenza III) Linea Guida Interaziendale

29 COLORAZIONE DI GRAM Identifica i microorganismi in causa nel 60-90% dei casi, con una specificità >97% La probabilità di positività dipende dalla concentrazione dei microorganismi, dallo specifico patogeno e dalla presenza di una terapia antibiotica in atto Possibili falsi-positivi per errori di interpretazione, contaminazione di reagenti, contaminazione cutanea nell effettuazione della LP

30 COLORAZIONE DI GRAM Batteri S.pneumoniae H.influenzae N.meningitidis Gram negativi L.monocytogenes Sensibilità 90% 86% 75% 50% <50% Steven I, Infect Med 2003

31 COLORAZIONE DI GRAM Aspetto microscopico del meningococco

32 Test di agglutinazione al lattice in meningite batteriche ad eziologia accertata con esame colturale Microrganismo Sensibilità Haemophilus influenzae tipo b % Neisseria meningitidis % Streptococcus pneumoniae % Streptococcus agalactiae % Gray LD, Fedorko DP. Clin Microbiol Rev 1992;5:130.

33 TEST di AGGLUTINAZIONE AL LATTICE 901 test in 37 mesi, nessun cambio di terapia in 22/26 con test positivo a 344 campioni LCR di cui solo 10 rappresentativi di infezione vera: sensibilità del 70% e specificità del 99.4% b In pazienti con meningite con esame colturale negativo, sensibilità solo del 7% c a Maxson S, et al. J Pediatr 1994;125:235. b Hayden RT, Frenkel LD. Pediatr Infect Dis J 2000;19:290. c Tarafdar K, et al. Clin Infect Dis 2001;33:406.

34 LINEE GUIDA PER L UTILIZZO DEL TEST DI AGGLUTINAZIONE AL LATTICE SU LCR Non indicato di routine per la determinazione dell eziologia batterica della meningite, può essere utile in specifiche circostanze (Raccomandazione C, livello di Evidenza II) Dovrebbe essere utilizzato in casi di meningite pretrattati con antibiotici, nei quali la colorazione di Gram e l esame colturale risultino negativi (Raccomandazione B,livello di Evidenza III) Linea Guida Interaziendale

35 ESAMI COLTURALI LCR positività 85-90%, in ore test di sensibilità in vitro richiede altre 24 ore

36 INFLUENZA DEL TRATTAMENTO ANTIBIOTICO SULLE COLTURE LCR IN 128 CASI DI MENINGITE BATTERICA non trattati pre-trattati 3% neg 97% pos 46% neg 56% pos Kanegaye et al. Pediatrics 108:11, 2001

37 Polymerase chain reaction (PCR) per l identificazione dei patogeni respondabili di meningite batterica Può essere utile, tuttavia al momento è poco commercializzata e le tecniche poco standardizzate (Raccomandazione B,livello di Evidenza II) Il principale vantaggio è quello di non essere influenzato dal pretrattamento con antibiotici

38 Emocoltura Due prelievi da siti differenti nell arco di minuti Eseguire prima della terapia anche in assenza di febbre Ricercare batteri aerobi ed anaerobi in caso di sospetto di ascesso cerebrale (Raccomandazione B, livello di evidenza III) Linea Guida Interaziendale

39 Emocoltura positività 75% nei soggetti con meningite batterica non trattata Positività 56% nei soggetti con meningite dopo inizio trattamento antibiotico

40 INFLUENZA DEL TRATTAMENTO ANTIBIOTICO SULLE EMOCOLTURE IN 128 CASI DI MENINGITE BATTERICA non trattati pretrattati 75% 25% 46% 56% Positive Negative Kanegaye et al. Pediatrics 108:

41 Aspirato da lesioni positività 75% dei casi dei soggetti con manifestazioni cutanee (Racccomandazione C, livello di evidenza III) Linea Guida Interaziendale

42 Tampone naso-faringeo Positività nel 50% dei soggetti con meningite da meningococco Non deve essere eseguito nelle meningiti da pneumococco

43 Antibiogramma Deve essere eseguito con la determinazione della minima concentrazioni inibente (MIC) Consente un applicazione terapeutica mirata scelta in base ai valori delle MIC

44 Antibiogramma Tunkel A.R et al. Clin Infect. Dis. 2004;39:

45 Fattori di criticità per la PRELIEVO diagnosi di laboratorio TEMPO Il liquor è ipotonico con possibile lisi dei neutrofili. Al momento del conteggio, se i campioni sono conservati a temperatura ambiente, si potrebbe riscontrare una diminuzione del 32% dopo 1ora, del 50% dopo 24 ore. TEMPERATURA PER LA COLTURA: Conservare a temperatura ambiente o incubare a 35 C, non refrigerare. PER RICERCA ANTIGENI : Conservare a 4 C Linea Guida Interaziendale Allegato n.4