Reumatologia. Scaricato da Medicina Interna Prof. Sasso. [Criteri diagnostici delle strie rubrae:

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1 Reumatologia Medicina Interna Prof. Sasso [Criteri diagnostici delle strie rubrae: Colore rosso pompeiano Deve avere un diametro consistente, è larga per digestione dell elastina da aumentato catabolismo proteico Deve essere profonda per digestione del collagene Un test da sforzo per essere valido deve avere un adeguato doppio prodotto: MAX FC x MAX PA > ] Caso Clinico: donna, casalinga, 68 aa, lamenta da circa 4 mesi l insorgenza di: dolore osteomuscolare ai cingoli scapolare e pelvico di notevole intensità, con parziale limitazione funzionale. Da circa una settimana la paziente riferisce intensificazione del dolore, non più responsivo a FANS, comparsa di importante limitazione funzionale soprattutto all articolazione scapolo-omerale dx, febbre subcontinua, con T di circa 38 C. Anamnesi familiare: padre deceduto a 89 aa, affetto da ipertensione e cardiopatia ischemica; madre diabetica di tipo 2 deceduta a 83 aa; terza di 3 sorelle, 1 deceduta per case accidentali, 1 ipertesa. E una famiglia discretamente longeva. Anamnesi fisiologica: diuresi e minzione nella norma, alvo regolare, appetito e peso conservati. Anamnesi patologica remota: ipertensione arteriosa da circa 4 anni, in trattamento con Carvedilolo ed Enalapril + Idroclorotiazide. E.O. Generale: Nulla da segnalare, all esame di ossa ed articolazioni si reperta dolore alle articolazioni scapolo-omerali bilateralmente con limitazione funzionale. Dolenti alla palpazione i muscoli della nuca, i trapezi, i deltoidi ed i bicipiti bilateralmente. Limitazione funzionale del rachide cervicale e nei movimenti di lateralità; dolenzia alla digitopressione sulle apofisi spinose lombari con rigidità in questo tratto della colonna. T ascellare di 37.7 C, FC 70 bpm (bradicardica in relazione alla temperatura), PA di 140/80 mmhg, BMI di 25.

2 Ferritina alta e sidermia bassa è il profilo tipico di un anemia da malattia infiammatoria cronica, di cui riportiamo la fisiopatologia: Esami strumentali: rx del torace non segni di lesioni parenchimali infiltrative in atto. Diaframma regolare. Ombra cardiaca volumetricamente al di sopra dei valori normali (compatibilmente con l ipertensione). Lieve ectasia dell arco aortico, con placca di calcificazione ateromasica all infelssione dell arco. Rx spalle, anche, colonna, arti superiori ed arti inferiori Non segni di lesioni ossee di tipo a focolaio, nè di erosioni a colpo d unghia della corticale iuxtaarticolare. Conservati i rapporti articolari. Ricapitolando la paziente ha: Mialgie + Dolori ai cingoli + Segni di flogosi (febbre, aumento di VES, PCR, alfa2globuline, ferritina, con anemia normocromica normocitica) POLIMIALGIA

3 REUMATICA. (In aula si è detto fibromialgia, il prof ha fatto notare che in quel caso i dolori muscolari sarebbero stati più diffusi rispetto alla paziente e non ci sarebbero così tanto i segni di flogosi). Polimialgia reumatica: Quadro sintomatologico caratterizzato da intenso dolore e rigidità dei muscoli prossimali (cingoli scapolare e pelvico, soprattutto agli arti superiori), con aumento degli indici di flogosi. Età media d insorgenza 70 aa. Prevalenza nel sesso femminile (Perfettamente calzante sulla nostra paziente). E una patologia ad eziopatogenesi sconosciuta, è stata associata ad un HLA-DR4, probabilmente intervengono anche fattori ormonali, ambientali e potenzialmente anche agenti infettivi (esordio simil-influenzale). Clinica: Dolore muscolare intenso, continuo, esacerbato da tentativi di movimento. Spiccata e persistente rigidità. Localizzato al cingolo scapolare, pelvico, tronco, collo, radice degli arti. Ad esordio improvviso, con mobilità passiva e forza muscolare conservate. Si accompagna a febbre, anoressia, perdita di peso, apatia e depressione. E un artrite di tipo NON erosivo (ginocchia, spalle, articolazione sterno-clavicolare). Esami bioumorali: Aumento degli indici di flogosi e delle proteine della fase acuta + Anemia iposideremica non sideropenica (variabilmente presenti anche leucocitosi, piastrinosi) con enzimi muscolare normali [IMPORTANTE DD con le miositi] Esami strumentali: nella pratica clinica servono a poco e non si fanno quasi mai. Li riportiamo per scopi didattici: All rx e alla TC può esserci qualche erosione articolare, la scintigrafia ossea può evidenziare un aumento della captazione nelle sedi articolari. Il liquido sinoviale è moderatamente infiammatorio ( GB). Nella pratica clinica la diagnosi è di esclusione ed ex adiuvantibus: bisogna escludere tutte le altre cause di dolore articolare e successivamente verificare la risposta a dosaggi bassi di Prednisone (5-10 mg). Teoricamente si utilizzano i criteri diagnostici. Presenza di almeno 3 dei seguenti criteri diagnostici: Età > 65 aa Dolore bilaterale +/- rigidità mattutina a livello delle spalle Durata > 2 settimane Durata della rigidità > 1 h VES > 40 mm alla I ora Depressione +/- perdita di peso Dolorabilità bilaterale delle braccia Sono inclusi anche i pz che hanno 2 criteri ma che rispondono prontamente alla terapia steroidea. [N.B. la nostra paziente ha 6 criteri su 7!] Diagnosi differenziale: Infezioni virali: durata < 1 mese

4 Polimiosite: Aumento degli enzimi muscolari, anomalie dell EMG, alterazioni istologiche alla biopsia del muscolo Fibromialgia, Periartrite bilaterale delle spalle, Artrosi, Depressione, Endocrinopatie, Parkinson: Non c è positività dei marker di flogosi Artrite Reumatoide: Può comportare un corteo sintomatologico sovrapponibile a quello della Polimialgia Reumatica. Tuttavia la sinovite è più aggressiva ed interessa le piccole articolazioni delle mani e dei piedi con tendenza alla rapida deformazione. Spesso soltanto la successiva evoluzione può dirimere il dubbio diagnostico. Spondiliti: Quadro radiologico (esofiti e ponti ossei) Talvolta, contemporaneamente o in un tempo successivo nello stesso pz, la polimialgia reumatica si associa ad Arterite a cellule giganti: circa il 40% dei pz con arterite hanno polimialgia e circa il 10% dei pz con polimialgia hanno arterite. Arterite a cellule giganti: Arterite granulomatosa con cellule giganti che colpisce prevalentemente le arterie di grosso e medio calibro originanti dall arco aortico. E colpita con particolare frequenza l arteria temporale e per tale motivo è nota anche come arterite temporale di Horton. Clinica: Disturbi sistemici: malessere, febbre, perdita di peso, anemia, depressione, dolore e rigidità ai cingoli Disturbi locali: cefalea, più spesso temporale, oppure frontale o occipitale, arteria temporale palpabile come un cordone rossastro, duro, irregolare e dolorabile, con riduzione o scomparsa della pulsatilità Disturbi ischemici: amaurosi fugace o progressiva, claudicatio dei masseteri, della lingua o della faringe, emiplegia, afasia, vertigini, anacusia Criteri Diagnostici: Almeno 3 tra Età > 50 aa Cefalea di recente insorgenza Dolorabilità o ridotta pulsatilità dell a. Temporale VES > 50 mm alla I ora Esame bioptico dell a. Temporale positivo Quadro bioumorale: sovrapponibile a quello della polimialgia Diagnosi: si può fare diagnosi con un buon Ecocolordoppler, i testi riportano ancora solo la biopsia (che consente DD con l arterite di Takayasu che copisce donne giovani perlopiù orientali), la PET- TC mostrerà ipercaptazione in zona temporale. Prognosi: dipende dall arteria interessata e dalla tempestività della diagnosi. Trattamento:

5 Polimialgia reumatica: Prednisone mg/die per un mese + protezione ossea Arterite temporale: Prednisone mg/die per un mese + protezione ossea (appena sotto il dosaggio immunosoppressivo che è 1 mg/kg/die Quando i valori della VES cominciano a diminuire ed a normalizzarsi allora potremo cominciare lo scalaggio della dose. Nella nostra paziente mancano i segni e sintomi vascultici, quindi si procede ad un trattamento per la sola polimialgia reumatica. Un controllo seriato delle glicemie giornaliere dimostra già dopo qualche giorno l emergenza di valori elevati per controllare i quali si istituisce terapia insulinica [N.B. Per il controllo del Diabete iatrogeno, qualsiasi esso sia, si usa ab initio l insulina]. L assunzione del cortisonico porta rapidamente a remissione dei sintomi. Completamento iter diagnostico della paziente: Valutazione delle complicanze dell ipertensione: ECG: ritmo sinusale, FC 89 bpm, anomalie aspecifiche della fase di ripolarizzazione Ecocardiografia: lieve ipertrofia del setto e della parete posteriore Microalbuminuria: assente Fondo oculare: iniziale sclerosi dei vasi retinici MOC T- score = - 3,4 [da 0 a -2 è osteopenia, < -2 è osteoporosi] La pz ha successivamente scalato le dosi di Prednisone fino a 5 mg/die. Nei controlli effettuati mensilmente si è verificata la stabile normalizzazione degli indici di flogosi nonchè la persistente assenza di sintomatologia algica. Parallelamente alla riduzione e sospensione del cortisonico si assiste alla necessità di ridurre il dosaggio insulinico fino all interruzione essendo sufficiente l osservanza delle norme dietetiche a mantenere la glicemia sotto controllo.

6 Dopo 1 anno di relativo benessere la pz che tornava periodicamente a visita ambulatoriale, lamenta riacutizzazione dei dolori articolari. Tale sintomatologia interessa stavolta prevalentemente entrambe le mani, il ginocchio e la caviglia destra. La pz riferisce che il dolore è presente anche a riposo ed aumenta col carico; al mattino è presente rigidità articolare alle mani di lunga durata (almeno 2 h); ha notato inoltre tumefazione delle articolazioni interessate; il dolore è poco responsibo ai FANS. L E.O. evidenzia: Tumefazione, dolore e calore delle articolazioni interfalangee prossimali e metacarpofalangee; scrosci articolari alle ginocchia. La flesso-estensione del ginocchio e della caviglia dx provocano discreto dolore; al gomito sx si apprezza piccola formazione rotondeggiante, di pertinenza cutanea, di consistenza teso-elastica, del diametro max di circa 10 mm; nulla di rilevante agli altri organi ed apparati. Agli esami di laboratorio si rileva: VES = 89 mm / I h PCR = 7.04 mg/l Alfa2globuline = 14.1% Fattore reumatoide = 20 UI/ml Ac. Anti-peptidi ciclici citrullinati (anti-ccp) = presenti [N.B. Sono di granlunga più specifici del Fattore Reumatoide per la diagnosi di Artrite Reumatoide] Rx delle mani Piccola erosione a colpo d unghia in sede intraarticolare metacarpo-falangea del secondo dito ed erosione del processo stiloideo dell ulna. Osteoporosi iuxta-articolare e assottigliamento uniforme delle rime articolari interfalangee. Piccole cisti sub-condrali. Rx ginocchia e caviglie Alterazioni di tipo artrosico più marcate a dx. Riepilogo pz: Rigidità articolare + Tumefazione di più di 3 articolazioni + Artrite delle Interfalangee prossimali e metacarpofalangee + Nodulo verosimilmente reumatoide + Fattore reumatoide positivo + Erosioni ed osteoporosi alle mani rilevate all rx ARTRITE REUMATOIDE Artrite Reumatoide: Malattia infiammatoria cronica che colpisce prevalentemente le articolazioni diartrodiali, ha carattere erosivo e può portare a distruzione dei capi ossei iuxtaarticolari e conseguentemente all anchilosi. Di seguito si riportano le alterazioni eziopatogenetiche fondamentali:

7 Clinica: Esordio insidioso (IMPORTANTE DD con Polimialgia in cui l esordio è acuto), con senso di affaticamento, anoressia, debolezza. Nel 10% dei casi esordio acuto (febbre, linfoadenopatia e splenomegalia). Modalità d esordio: Poliarticolare simmetrico / Mono-oligoarticolare / Sistemico / Palindromico / Simile alla polimialgia reumatica. Dolore articolare spontaneo aggravato da carico e movimento. E presente al mattino, per 1-2 h e si aggrava con il carico (DD con artrosi in cui il dolore al mattino non c è). Rigidità mattutina maggiore di un ora. Tumefazione articolare con versamento/sinovite/edema dei tessuti molli, con rossore e calore. [N.B. Quando c è edema c è sempre una minima quantità di liquido articolare da poter prelevare per cercare con più accuratezza FR e anti-ccp]

8 Artrite simmetrica che coinvolge le piccole articolazioni IFP, MCF, polsi, caviglie, gomiti, ginocchia, spalle, anche, con andamento centripeto e aggiuntivo. Possibile interessamento della colonna cervicale, delle articolazioni temporomandibolari e cricoaritenoidi. Con il progredire delle lesioni deformità articolari ed anchilosi. Deformità caratteristiche: Deviazione radiale del polso Deviazione ulnare delle dita Iperestensione IFP con flessione compensatoria delle IFD (deformità a collo di cigno) Deformazione in flessione delle IFP con estensione delle IFD (deformità a boutonnière) Criteri per la diagnosi: Rigidità mattutina: dolorsa superiore ad un ora in sede articolare ed extra-articolare Artrite di almeno 3 distretti articolari Artrite delle articolazioni delle mani: MCF e/o IFP Artrite simmetrica Noduli reumatoidi: sulle parti estensorie o periarticolari Fattore reumatoide nel siero e/o anti-ccp Alterazioni radiologiche tipiche

9 Dati di laboratorio: Fattore Reumatoide Anti-CCP Anemia normocromica normocitica Aumento degli indici di flogosi: VES, PCR, fibrinogeno, alfa2globuline, aptoglobina Ipergammaglobulinemia ANA + C3 e C4 diminuiti in caso di vasculite Diagnosi differenziale: Artriti sieronegative: psoriasica, reattiva, spondilite anchilosante con interessamento articolare periferico, Sd. Reiter, artriti enteropatiche Asimmetria, sacroileite, manifestazioni extraarticolari proprie di ciascuna malattia. Polimialgia reumatica Artriti da microcristalli: gotta ricarca dei cristalli nel liquido sinoviale + podagra [Perchè viene al piede? Perche i cristalli hanno bisogno di un determinato ph ed una determinata temperatura per depositarsi, nei piedi la T è più bassa facilitando la deposizione]. Condrocalcinosi Calcificazioni intraarticolari all esame radiologico Osteoartrosi delle mani: interessamento delle interfalangee distali (noduli di Eberden) e medie (noduli di Bouchard), indici di flogosi assenti. Trattamento: FANS o COXIB per il dolore Cortisonici per os a basse dosi o intraarticolari DMARDs (farmaci antireumatici modificanti la malattia) da iniziare il prima possibile per rallentare la progressione della malattia: Idrossiclorochina [utilizzata in tutte le artriti croniche], Leflunomide, Metotrexate, Minociclina, Sulfasalazina Biologici: Anti-TNF (Adalimumab, Etanercept, Infliximab, Certolizumab, Golimumab), non anti-tnf (Abatacept, Rituximab, Tocilizumab) Non abbiamo dati a lungo termine, sono tutti sistemici e verosimilmente espongono il pz a rischi di tipo infettivo e di tipo neoplastico, sono da utilizzare in ultima linea.

10 [N.B. il Prednisone a dosi basse non cambia la prognosi, lo hanno lasciato più per sicurezza che per il suo reale effetto]

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