1. PREMEDICAZIONE. AGENTI DI PREANESTESIA

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1 INDICE Modulo 1 1. PREMEDICAZIONE. AGENTI DI PREANESTESIA 1. INTRODUZIONE. OBIETTIVI DELLA PREMEDICAZIONE 2 2. FENOTIAZINE ACEPROMAZINA MALEATO 6 3. BENZODIAZEPINE DIAZEPAM MIDAZOLAM ZOLAZEPAM AGONISTI α2 ADRENERGICI XILAZINA MEDETOMIDINA-DEXMEDETOMIDINA ROMIFIDINA ANTAGONISTI α ANALGESIA MECCANISMO DEL DOLORE SOSTANZE ANALGESICHE OPPIOIDI OPPIOIDI AGONISTI PURI MORFINA MEPERIDINA-PETIDINA FENTANIL METADONE AGONISTI-ANTAGONISTI BUTORFANOLO BUPRENORFINA ANTAGONISTI NALOXONE 35

2 INDICE Modulo ANTINFIAMMATORI NON STEROIDEI FLUNIXIN MEGLUMINE CARPROFEN KETOPROFENE MELOXICAM ACIDO TOLFENAMICO PIROXICAM FIRACOXIB NEUROLEPTOANALGESIA ACEPROMAZINA BUPRENORFINA ACEPROMAZINA-PETIDINA MEDETOMIDINA-BUTORFANOLO DIAZEPAM-METADONE ANTICOLINERGICI SOLFATO DI ATROPINA GLICOPIRROLATO 46

3 Iº Corso di Anestesia del cane e del gatto 1. PREMEDICAZIONE. AGENTI DI PREANESTESIA Laboratorios Dr. Esteve, S.A., /46

4 1 INTRODUZIONE. OBIETTIVI DELLA PREMEDICAZIONE La preanestesia ha diversi obiettivi: 1. Ridurre la dose totale di farmaci anestetici. I sedativi e i tranquillanti riducono lo stato elettrico del SNC determinando uno stato di disinteresse nei confronti dell'ambiente che circonda l'animale. In questo modo si abbassa notevolmente la quota di farmaco anestetico che consente di avere un'anestesia bilanciata sicura, ottenere l'affetto desiderato, e, infine, assicurarsi anche un importante risparmio economico. Inoltre, i preanestetici, occupando parte dei siti enzimatici del fegato, subiranno un metabolismo inferiore e saranno pertanto più disponibili per il SNC. Obiettivi della premedicazione Le sostanze che includiamo in questo gruppo sono: A. Fenotiazine B. Benzodiazepine C. α2 Adrenergici D. Analgesici E. Neuroleptoanalgesia F. Anticolinergici 2. Si tratta di produrre un certo effetto ansiolitico e ridurre l iperattività, per facilitare la gestione clinica (iniezioni, collocazione di ago-cannula, sondaggi che precedono l intervento, preparazione del campo operatorio, ecc.). Può anche permettere l applicazione di anestetici locali e l esecuzione di interventi di chirurgia minore in base alla profondità ottenuta con la premedicazione. 3. Ridurre il vomito. Troveremo prodotti, usati nelle tecniche anestetiche, che inducono il vomito direttamente nel centro bulbare o lo stimolano a causa della manipolazione stessa del tratto gastrointestinale. Alcune sostanze della premedicazione agiscono deprimendo il centro del vomito, o diminuendo la motilità intestinale. 4. Blocco del vago. Vi sono manovre durante la chirurgia, come l intervento sul globo oculare, o sostanze anestetiche, che stimolano il vago, e che possono produrre bradicardia ed arresto cardiaco. Troveremo sostanze che, come gli anticolinergici, si occupano di bloccare queste scariche vagali. 5. Diminuire la secrezione di saliva e di muco nella trachea e nei bronchi. Manovre come l intubazione unitamente ad anestetici come la ketamina, producono un eccesso di secrezione, che può bloccare le vie respiratorie e causare la morte dell animale. Gli anticolinergici sono in grado di prevenire o trattare la scialorrea. 6. Con la miscela di sostanze tranquillanti ed analgesiche nel periodo perioperatorio, potremo diminuire lo stress chirurgico, non solo durante l intervento chirurgico, ma anche nel periodo postoperatorio, il che offrirà un maggior comfort all animale ed un migliore risveglio. 2/46 3/46

5 2 FENOTIAZINE I principali inconvenienti sono: Questi farmaci sono tranquillanti MINORI, sono i più usati in veterinaria. Non hanno un effetto analgesico diretto. Affinché l'effetto sedativo sia completo, è imprescindibile lasciare passare il tempo necessario (30 min. dopo la somministrazione IM) e non disturbare l animale per evitare i fenomeni eccitatori paradossali di tipo extrapiramidale. Agiscono a livello del Sistema Reticolare ed hanno una serie di effetti centrali e periferici. Come usare le acepromazine? Si possono utilizzare da sole. Per qualsiasi via. Però agiscono in modo sinergico con gli oppioidi, per questo vi sarà maggiore sedazione ed analgesia quando siano utilizzati in associazione. Utili nel pre e postoperatorio Sono bloccanti dei recettori dopaminergici e dei recettori alfa (agenti ipotensivi). Alcuni pazienti della specie canina non rispondono alla somministrazione di queste sostanze, ed è necessario ricorrere all uso alternativo di altri farmaci. Nel cane, l acepromazina blocca o previene le aritmie e la fibrillazione ventricolare che possono verificarsi per effetto dell alotano e delle catecolamine. Le caratteristiche generali di questo gruppo, che risultano importanti nella pratica clinica sono: Tranquillizzazione e sedazione Antiemetico Antiadrenergico. Produce ipotensione Antistaminico Blocco colinergico. Previene le aritmie Ipotensione Ipotermia Convulsioni Perdita dei riflessi condizionati Le fenotiazine possono essere combinate con analgesici narcotici in associazioni chiamate neuroleptoanalgesia (NLA), che ci permette di avere analgesia combinata a sedazione e disinteresse per l'ambiente circostante. Gli obiettivi descritti per la preanestesia sono raggiunti quasi totalmente mediante l uso di queste tecniche. Somministrando i narcotici e le fenotiazine, gli effetti sono potenziati; somministriamo una copertura analgesica preoperatoria e la componente fenotiazinica contrasta l azione emetica dei narcotici; inoltre vengono potenziati gli effetti sedativi. Premedicazione ed induzione con fenotiazine. (Dimensioni KB - con modem da 56K , con ADSL ) Le principali Fenotiazine sono: 1. Acepromazina maleato.- (Calmo Neosan, Calmosedan, Nidosedans, Tranquistress,Killitam, Prequillan ) 2. Propionilpromazina.- (Combelen ) 3. Clorpromazina.-(Largactil ) 4. Metotrimeprazina.- (S.A. Immobilon ) 5. Prometazina.- (Fenergan ) 6. Metoclopramide- (Metoclopramide Coridrato) 4/46 5/46

6 2.1 ACEPROMAZINA MALEATO (PREQUILLAN) È il tranquillante di scelta nella maggior parte dei casi di preanestesia di molti animali, soprattutto nel cane. Le preparazioni commerciali segnalate si presentano o in flaconi multidose ad una concentrazione di 10 mg/ml per somministrazione parenterale, o sottoforma di pastiglie e sciroppo per una somministrazione orale. I possibili effetti collaterali di questo farmaco sono dovuti principalmente al blocco adrenergico, che causa ipotensione, vagotonia e bradicardia. Quest ultimo effetto può essere controllato con la somministrazione di atropina. Alcune razze come i boxer ed in generale gli animali brachicefali, sono particolarmente sensibili, e possono andare incontro a collasso dopo la somministrazione di questo farmaco, anche se a dosaggi ridotti. È preferibile non impiegarla in pazienti ipovolemici ed ipotesi, che devono essere rianimati precedentemente con gli opportuni interventi di fluidoterapia. Non è stato dimostrato che l'acepromazina riduca la soglia di eccitabilità del SNC, però si tende a ridurre la dose o a non utilizzare questo farmaco in presenza di soggetti con anamnesi di epilessia o quadri convulsivi. Se ne scosiglia l'uso, quindi, anche in animali sui quali effettueremo mielografie, o nella premedicazione di interventi chirurgici del S.N.C. come le laminectomie. Le dosi di barbiturici o di altri gruppi farmacologici usati nell induzione, risultano molto ridotte se viene effettuata la preanestesia con acepromazina. Vie di somministrazione e dosi (iniettare sempre la minor dose possibile): Cane -Per via IM: mg/kg -Per via EV: mg/kg -Per via orale: 1-3 mg/kg -Per via SC: come per via IM. Effetti meno prevedibili. Gatto In questa specie l effetto sedativo è meno evidente, comunque si possono somministrare le stesse dosi che nel cane, e le più utilizzate sono mg/kg per via IM, EV, (SC ha effetti meno prevedibili) È consigliabile l iniezione iniziale di acepromazina, attendere venti minuti per ottenere l effetto completo, e l iniezione posteriore di ketamina. Acepromazina. In generale, gli animali di indole tranquilla rispondono meglio degli animali eccitabili e violenti. Le caratteristiche antiemetiche dell acepromazina, frutto del suo effetto bloccante dopaminergico, ne fanno un farmaco molto utile, non solo nella premedicazione anestestica, ma anche per trattare quadri di vomito ostinato. Il suo utilizzo è inoltre indicato in viaggi lunghi, poiché tranquillizza l animale ed evita il vomito, e per contrastare gli effetti di altri farmaci, unitamente ai quali può essere somministrata (neuroleptoanalgesia). La durata d'azione dell'acetilpromazina dipende dal dosaggio impiegato. Ai dosaggi comunemente impiegati può variare dalle 3 alle 6 ore. 6/46 7/46

7 3 BENZODIAZEPINE Sono sostanze che agiscono a livello del sistema limbico, talamo ed ipotalamo. In base alla dose, abbiamo un effetto tranquillante, sedativo ed ipnotico, inoltre producono rilassamento muscolare per il loro effetto sull interneurone. con concentrazioni di 2.5 e 10 mg ed in microclistere per la somministrazione rettale. È poco idrosolubile, ha lunga emivita e scarsa clearance plasmatica. La dose per la sedazione, nel cane oscilla tra mg/kg iniettata per via IV lentamente. Reversibiltà degli effetti Tutti gli effetti delle benzodiazepine possono essere antagonizzati, grazie al loro antagonista competitivo, dinominato Flumazenil (Anexate), la dose raccomandata del quale è 5-15 µg/kg per via IV. Le principali Benzodiazepine sono: 1. Diazepam (Valium ) 2. Midazolam (Dormicum ) 3. Zolazepam (Zoletil ) 3.1 DIAZEPAM (VALIUM, DIAZEPAM ) FLUMAZENIL (ANEXATE) Probabilmente è la benzodiazepina meglio conosciuta per il suo potere ansiolitico ed anticonvulsivo in medicina umana ed è anche molto usata come adiuvante miorilassante in medicina veterinaria. - Rilassante muscolare - Diminuisce la quantità di anestetici generali - Anticonvulsivo - Sedativo postoperatorio Si presenta in una soluzione moderatamente viscosa in glicole propilenico ad una concentrazione di 5 mg/ml, per iniezione IV. La somministrazione IM produce dolore e l assorbimento è variabile dovuto al solvente, per questo non lo utilizzeremo mai per questa via. Si può anche trovare sottoforma di compresse per somministrazione orale Se viene usato solo, il suo effetto tranquillante è molto scarso. Inoltre è un potente anticonvulsivo, e questo lo rende il farmaco ideale in animali con storia clinica di epilessia, o quando interveniamo sul S.N.C. come durante mielografie o laminectomie. Inoltre, si utilizza nel trattamento dell epilessia per interrompere lo status epilettico. Se l'animale continua a manifestare crisi epiletticheripeteremo l'iniezione finché l'animale non si sia calmato. Al massimo si inietteranno 5 mg/kg/ora. A basse dosi ( mg/kg) si può utilizzare come ansiolitico nei problemi di comportamento, ed anche per stimolare l appetito, soprattutto nel gatto. Inoltre possiede un buon effetto rilassante muscolare, per cui, a volte, pur avendo usato una fenotiazina come tranquillante, al momento di somministrare l agente induttore (Ketamina, propofol, tiopentone) si possono aggiungere 0,2-0,3 mg/kg di diazepam. Nel cane e nel gatto i suoi effetti sono molto poco evidenti quando viene somministrato come unico agente. Anzi, se somministrato come unico agente, frequentemente induce disforia ed eccitazione per un effetto di disinibizione comportamentale. La sedazione è minima, perciò si raccomanda di somministrarlo sempre insieme ad altri farmaci, preferibilmente alla ketamina, della quale compensa gli effetti negativi. Quando lo utilizziamo in un protocollo convenzionale di anestesia, iniettiamo in primo luogo un 25% della sostanza di induzione, seguita dal diazepam, per evitare così effetti di eccitabilità in questi animali. Il diazepam è molto efficace per mantenere uno stato di sedazione postoperatoria, ma è indispensabile aver ottenuto una buona copertura analgesica. In questo caso, la dose va da 0.5 a 1 mg/kg iniettata per via IV, lentamente. Diazepam. 8/46 9/46

8 Altri utilizzi interessanti di questa sostanza sono quelli riferiti al suo grande potere anticonvulsivo ed antiepilettico. In questi casi, si iniettano dosi da 1 a 5 mg/kg per via IV lenta. Si raccomanda anche come medicazione preparatoria alla realizzazione di mielografie. Nel gatto si utilizza frequentemente insieme alla ketamina, con dose di 1-2 mg/kg, per contrastare gli effetti di quest ultima sulla musculatura striata e favorire un adeguato rilassamento muscolare e uno stato di tranquillità. A livello cardiovascolare non ha molti effetti, anche se, a causa del glicole propilenico, può produrre bradicardia ed ipotensione, per questo è consigliata la somministrazione lenta. Lo stesso succede a livello respiratorio, dove ha scarsi effetti. È privo di effetto antiemetico. Si presenta per uso parenterale, ad una concentrazione di 5 mg/ml. Il possibile effetto analgesico del midazolam è ancora oggetto di discussioni, anche se si è dimostrato che, per via intradurale, produce analgesia segmentaria nel cane. Le restanti caratteristiche che abbiamo descritto per il diazepam e per le benzodiazepine in generale, sono applicabili al midazolam, e mostrano come grande vantaggio il suo rapido metabolismo, con effetto ultrarapido e con rapida eliminazione; per questa ragione, è l ideale per la somministrazione continua, ma può provocare depressione respiratoria per fenomeni di accumulo, così come avviene per il diazepam, se somministrato per via endovenosa come unico agente della premedicazione può indurre disinibizione comportamentale ed effetti disforici. Efetti del diazepam. (Dimensioni KB - con modem da 56K , con ADSL ) 3.2 MIDAZOLAM Le dosi che si raccomandano per il cane ed il gatto oscillano tra mg/kg per qualsiasi via di somministrazione. - Utile per via intramuscolare - Non cardiotossico - Rapido metabolismo In virtù della sua idrosolubilità che lo rende altamente tollerato per via parenterale, e con una biodisponibilità globale dell 80-85%, unitamente ad una potenza superiore a quella del diazepam, costituisce un alternativa valida per l utilizzo nei piccoli animali. Ha comunque una durata d'azione inferiore rispetto al diazepam. Non presenta problemi cardiovascolari, ma incrementa l eccitazione. Midazolam. 10/46 11/46

9 3.3 ZOLAZEPAM (ZOLETIL ) È un benzodiazepina che fa parte di una miscela commercializzata con il nome di Zoletil in Europa. Questa miscela è composta inoltre dalla Tiletamina, agente dissociativo con caratteristiche similari alla ketamina, ma con potenza farmacologica superiore. 4 AGONISTI a2-adrenergici I principali Agonisti a2-adrenergici sono: 1. Xilazina (Rompun, Seton ) 2. Medetomidina (Domitor ) 3. Romifidina (Romidys ) 4. Antagonisti a2 (Antisedan ) 4.1 XILAZINA (ROMPUN, MEGAXILOR ) Vedremo i suoi utilizzi clinici ed effetti nel paragrafo delle miscele di preanestesia. In virtù dell azione depressiva sul SNC, che risulta dose-dipendente, la xilazina, come anche gli altri a2agonisti, è in grado di determinare tranquilllizzazione, sedazione ed ipnosi molto vicina all anestesia generale, inoltre, per la depressione del SNC, si verifica anche una discreta analgesia ed il suo effetto miorilassante è dovuto ad un inibizione della trasmissione interneuronale degli impulsi nervosi all interno del SNC a livello midollare, nell interneurone, senza blocco neuromuscolare periferico. Questa sostanza presenta una grande soggettività in base alla specie; i ruminanti hanno bisogno di dosi dieci volte inferiori rispetto al resto degli animali. È sottoposta a metabolismo epatico ed escrezione renale. La frequenza respiratoria scende e, in alcuni casi, si può verificare depressione respiratoria ed acidosi moderata. Sembra che questo effetto sia dovuto ad una broncodilatazione, che non sempre si verifica. 12/46 13/46

10 La xilazina, per effetto simpaticolitico, porta a ipotensione e bradicardia, con una diminuzione del rendimento cardiaco. Non si deve utilizzare in animali cardiopatici, e neppure quando vi sia insufficienza renale, in quanto l ipotensione può aggravarle, oltre a non riuscire ad eliminare la sostanza stessa. A livello digerente, produce vomito nei piccoli animali, tanto da essere utilizzata per produrre emesi nel gatto. Può anche causare diarrea. Il suo uso è controindicato durante l ultimo terzo della gestazione e nelle tecniche di trapianto di embrioni, in quanto può provocare aborti per la stimolazione di contrazioni uterine. Vie di somministrazione e dosi Si può utilizzare per tutte le vie. IM, IV o sottocutanea, anche epidurale. Cane e Gatto Ruminanti Cavallo 1 a 3 mg/kg mg/kg 1.1 mg/kg Il suo uso nella premedicazione riduce il consumo di altri anestetici di un 40-80%. Nel cavallo si può utilizzare nel trattamento della colica, in quanto tranquillizza l animale e gli fornisce un buon effetto analgesico. Sedazione nel cane e nel gatto L intervallo del dosaggio va da 1 a 3 mg/kg per via IM, comprendendo che gli effetti sono dose-dipendenti Con una dose di 1 mg/kg IM il vomito di solito compare dopo pochi minuti. In combinazione con altri farmaci È frequente miscelare la xilazina (1-2 mg/kg) con la ketamina (4-6 mg/ kg) per ottenere una sedazione profonda o l anestesia nel gatto. Non utilizzare in animali con sospetta cardiomiopatia. 4.2 MEDETOMIDINA (DOMITOR ) DEXMEDETOMIDINA (Dexdomitor ) Concepita per piccoli animali: cane, gatto ed esotici. Causa depressione del S.N.C. in quanto stimola i recettori a2 adrenergici presinaptici centrali e periferici. Questo farmaco produce una depressione del SNC dose-dipendente come già sottolineato precedentemente. È maggiormente lipofila, perciò è eliminata più rapidamente. Inoltre è maggiormente selettiva per i recettori a2 adrenergici, per questo ha un azione più specifica e minori effetti collaterali. Nel cane si raccomanda di usare un dosaggio compreso tra 2 e 20 µg/kg per via IM, IV o SC., in base al grado di sedazione richiesto. La dose minima per ottenere discreta analgesia è >10 ug/kg Una dose di 40 µg/kg per via IM o IV apporta una profonda sedazione che può durare fino a 2 ore, ed il tempo di analgesia è compreso tra 2 e 2.5 ore, superando così di molto quello della xilazina. Questa analgesia è molto potenziata dall uso di benzodiazepine o narcotici. Il riflesso palpebrale è lievemente presente o non si presenta durante il momento di massimo effetto di questo farmaco. La frequenza cardiaca può scendere fino a valori al di sotto del 50% rispetto al valore basale, e non è infrequente avere delle frequenze cardiache con valori inferiori ai 40 battiti al minuto dopo min. dalla somministrazione IM e dopo 1-2 minuti. se si somministra IV, e rimane stabile su questi valori durante il tempo d azione, così da avere una bradicardia sinusale. È anche frequente la comparsa di blocchi atrio-ventricolari di primo o secondo grado. La pressione arteriosa tende ad aumentare già durante i primi 10 minuti, ed in seguito può diminuire, fino a valori lievemente inferiori a quelli originari. I dati riferiti al respiro indicano che si mantiene attorno a / min., con valori superiori al 90% per la saturazione arteriosa di ossigeno (SaO 2 ). In alcuni casi, si può osservare colorazione cianotica delle mucose, dovuta però 14/46 15/46

11 al rallentamento della circolazione a livello periferico, e non al...di ossigenazione La concentrazione espiratoria finale di CO2 (ETCO 2 ), si mantiene su valori normali: mm Hg, indicando una buona ventilazione alveolare. I gatti sono più resistenti e richiedono dosi superiori, da 20 a 80 µg/kg. In questa specie è descritto l utilizzo di ketamina e di medetomidina rispettivamente a dosi di 2-5 mg/kg e µg/kg somministrate nella stessa siringa per via IM. L anestesia ottenuta con questa miscela produce un buon rilassamento muscolare ed analgesia con i minimi effetti collaterali. Le differenze rispetto all utilizzo della xilazina nella miscela sono la riduzione della dose di ketamina e l allungamento del tempo di anestesia. 4.3 ROMIFIDINA (ROMIDYS, SEDIVET ) Le sue caratteristiche generali assomigliano a quelle della medetomidina, ed hanno antagonisti comuni. Come la medetomidina, presenta un affinità specifica per i recettori alfa2 agonisti. Nonostante ciò, il suo legame al recettore si forma in modo più lento e progressivo, per questo l inizio dell effetto è più tardivo. Questo si traduce anche in un effetto più lento e duraturo rispetto alla xilazina. Le dosi descritte sono di 80 µg/kg nel cane e di 200 µg/ kg nel gatto, con possibilità di somministrazione per qualsiasi via (IV, SC, IM). Con l impiego di queste dosi, si ottiene una sedazione adeguata per manovre in animali nervosi o aggressivi. Per interventi più dolorosi si può utilizzare in combinazione con altri anestetici. Alcune miscele utili sono: Romifidina 200 µg IM + Ketamina 10 mg/kg: combinazione utile per interventi di chirurgia minore nel gatto. Si consiglia di somministrare la romifidina 10 minuti prima della ketamina per ridurre gli effetti di eccitabilità di quest ultima. Romifidina 80 µg IM + Ketamina 5 mg/kg: utile per l induzione dell anestesia nel cane o per manovre minori (suture di ferite, ). Si consiglia di somministrare la romifidina 10 minuti prima della ketamina per ridurre gli effetti di eccitabilità di quest ultima. Romifidina 80 µg IM + Propofol 2 mg/kg (10 minuti dopo la somministrazione della romifidina): per l induzione dell anestesia, si può continuare con l anestesia inalatoria. Le controindicazioni descritte per la romifidina sono le stesse degli altri alfa- 2 agonisti. A causa del suo effetto sul sistema cardiovascolare, va evitata in pazienti cardiopatici e in pazienti in shock. Si sconsiglia inoltre in pazienti con insufficienza renale (presenta escrezione renale), nei diabetici (per il suo effetto iperglicemizzante) e nelle femmine durante la gestazione. 4.4 ANTAGONISTI a2 Sono farmaci che antagonizzano in modo specifico tutti gli effetti delle sostanze studiate precedentemente, nonostante la loro utilizzazione sia principalmente limitata all applicazione dopo medetomidina e dexmedetomidina. Tra questi, l Atipamezolo si dimostra molto più specifico della yohimbina o dell idazoxan. L atipamezolo, è commercializzato attualmente con il nome Antisedan. Atipamezolo. Antisedan. 16/46 17/46

12 L antagonismo degli effetti è molto rapido nel cane. Una volta terminato l intervento diagnostico o chirurgico sotto gli effetti di medetomidina, o dexmedetomidina, si l Atipamezolo ad una dose in volume pari a quella utilizzata per l agonista. Gli effetti appaiono nel giro di 3-7 minuti, quando gli animali iniziano a svegliarsi, la frequenza cardiaca e respiratoria aumentano, e viene adottato il decubito sternale. Il cane è quindi in grado di camminare. A causa della velocità d azione del farmaco, se abbiamo lavorato sul tavolo operatorio o d esplorazione, conviene iniettarlo con l animale a terra, o dentro una gabbia, per prevenire incidenti, in quanto l animale può cercare di saltare in modo violento, con il rischio di causarsi lesioni. I valori della frequenza cardiaca non tornano ai livelli ottenuti nell esplorazione preanestestetica prima di 4-5 ore, anche se raggiungono valori molto simili 1-5 min dopo la somministrazione di Atipamezolo. Il periodo di tempo necessario per completare il recupero dopo l uso dell antagonista decresce mano a mano che ci distanziamo dal momento di somministrazione della medetomidina o della xilazina. Questo è dovuto al fatto che, con il passare del tempo, una certa quantità del farmaco agonista è già stata metabolizzata, e per questo, è richiesta una dose inferiore di atipamezolo per antagonizzare i suoi effetti. Per questo, per interventi che durino più di 1,5 ore, per esempio, la dose di Atipamezolo necessaria sarà inferiore a quella indicata. Viene perso anche l effetto analgesico analgesico, pertanto risulta necessario poter gestire l'analgesia post-operatoria con altri farmaci specifici. Ha un azione prolungata, per cui si assicura che, una volta iniettato, blocca gli a2 per il tempo sufficiente per il loro metabolismo completo. Nel gatto si consiglia una dose di Atipamezolo 1-4 volte superiore alla dose della medetomidina precedentemente somministrata per antagonizzare i suoi effetti, in base al grado di sedazione residuo che ci interessa mantenere. Gli effetti secondari che possono manifestarsi in questa specie sono similari a quelli che si manifestano nel cane, e sono: Iperattività Vomito occasionale Tremore muscolare 5 ANALGESIA Il significato letterale di analgesia è "assenza di dolore", ma clinicamente è la riduzione dell intensità del dolore che viene percepito. Il dolore può essere definito come un esperienza sensoriale o emozionale sgradevole associata ad un danno tessutale reale o potenziale. Dobbiamo trattare il dolore per due motivi: Motivo ETICO: Come veterinari siamo responsabili del benessere degli animali da compagnia. Motivo MEDICO: Se applichiamo un trattamento preventivo del dolore durante la chirurgia, nell'ambito di un corretto approccio di anestesia bilanciata multimodale, si potrà significativamente ridurre la quota dei vari farmaci anestetici, sfruttandone il loro effetto sinergico, e riducendo al contempo la loro dose totale, a tutto vantaggio di un miglior equilibrio del sistema neurovegetativo e di una minore tossicità dei sistemi vitali dell'organismo. Un trattamento analgesico dopo la chirurgia ridurrà una serie di risposte somatiche e viscerali che miglioreranno la capacità di recupero dei nostri animali. 5.1 MECCANISMO DEL DOLORE Il dolore è prodotto da una ricezione dello stimolo da parte dei nocicettori. La nocicezione comprende la trasduzione, conduzione e processazione degli stimoli captati dai nocicettori al sistema nervoso centrale, e passa per le seguenti fasi: A. Trasduzione Consiste nella trasformazione dell energia fisica (che può essere meccanica, termica o chimica) in attività elettrica. Esempi di stimoli nocicettivi sono il calore, l ischemia, la distensione e traumatismi fisici come un taglio con il bisturi, e chimici, dovuti ad un traumatismo dei tessuti, o prodotti dai mediatori dell infiammazione, come le prostaglandine, bradichinine, leucotrieni, istamina, enzimi proteolitici, ioni potassio e serotonina. 18/46 19/46

13 B. Trasmissione Il dolore viene trasformato in uno stimolo nervoso ed è trasportato da una catena costituita almeno da tre neuroni, un neurone sensoriale situato nel tessuto periferico, un neurone nel midollo spinale che trasferisce l informazione al cervello, ed un altro neurone a livello encefalico che dà la coscienza della sensazione di dolore. Vi sono due tipi di neuroni sensoriali che trasmettono l impulso al midollo ed al cervello. Le fibre A delta permettono di localizzare l origine del dolore. Trasmettono un dolore pungente e specifico, sono neuroni lunghi, mielinizzati, e trasmettono rapidamente l informazione. Gli altri neuroni sono corti e non mielinizzati, sono le fibre C, e trasmettono un dolore difficile da localizzare, trasmettono sensazioni dolorose sorde, smorzate. Crediamo che il dolore somatico che proviene dalla cute, dal tessuto sottocutaneo, da muscoli, ossa ed articolazioni si trasmetta sia attraverso le fibre A, sia attraverso le fibre C. Il dolore somatico si localizza in modo semplice, ed è pungente. Il dolore viscerale che proviene dagli organi interni è trasmesso solo attraverso le fibre C, e si caratterizza per essere diffuso e bruciante. I due tipi di neuroni entrano nel midollo spinale tramite il corno dorsale. Le alterazioni neurovegetative del sistema simpatico, come tachicardia, ipertensione, dilatazione pupillare, piloerezione. Cambiamenti del parasimpático nella minzione e nella defecazione. Oltre a questi quattro passi chiave nella recezione ed integrazione del dolore, vi è un altro fattore che influisce: il danno tessutale, che va a liberare ACIDO ARACHIDONICO, che modificherà qualsiasi comportamento legato al dolore. L acido arachidonico si converte a prostanoidi mediante l enzima ciclossigenasi. I prostanoidi sono mediatori dell infiammazione ed hanno funzioni molto importanti relazionate con il dolore: Amplificano gli input nocicettivi e li trasmettono al midollo dai nervi periferici. Influiscono sul decorso nocicettivo spinale, stimolando i neuroni ed aumentando la liberazione di neurotrasmettitori, per incrementare l impulso. Meccanismo del dolore. C. Modulazione Avviene nel midollo spinale, concretamente nelle corna dorsali, ed anche nel cervello. L informazione che arriva può essere stimolata o inibita. Inducono stimolazione la sostanza P, l aspartato ed il glutammato, ed i recettori per le prostaglandine. Il GABA (Acido gamma ammino butirrico), i recettori oppioidi mu (m), kappa (k) e delta (d), gli a2, l adenosina e la serotonina, inducono inibizione. D. Percezione Una volta modulata, l informazione passa al cervello, attivando diversi centri mentre arriva alla corteccia, come a livello di talamo, ipotalamo, mesencefalo, sistema reticolare attivato e sistema limbico. Il dolore diventa cosciente, ed inoltre vi saranno: Modifiche neuroendocrine come iperglicemia ed incremento di cortisolo, epinefrina e norepinefrina Modifiche del comportamento (attivazione del sistema limbico) per paura, ansia, lotta, stato di estasi, affanno. CONSEGUENZE DEL DOLORE Il dolore produce una serie di risposte somatiche e viscerali, che portano all anoressia, all insonnia, alla fatica muscolare. Inoltre gli stimoli nocicettivi alterano l organizzazione del Sistema Nervoso Centrale, producono un ipersensibilità neuronale, ed incrementano gli stimoli efferenti, producono un iperalgesia, e, in base a questo, è più interessante che l organismo non avverta i primi stimoli nocicettivi che si sono prodotti all inizio. Questo ci porta all ANALGESIA PREVENTIVA. Ci si riferisce all applicazione di tecniche analgesiche prima dell esposizione allo stimolo doloroso, in quanto quando lo stimolo doloroso arriva, si verificano nel midollo spinale ipersensibilità e modifiche neuroplastiche che inducono alodinia (dolore in seguito a stimoli che normalmente non inducono dolore) ed iperalgesia (risposta aumentata a stimoli che normalmente non inducono dolore). Possiamo realizzare l analgesia agendo su uno qualsiasi dei quattro punti percorsi dallo stimolo doloroso fino a diventare cosciente, ed inoltre possiamo agire su questo percorso in più di un passaggio, è quello che si dice analgesia bilanciata, che consiste nell applicazione di più di un analgesico per modificare il processo di nocicezione. 20/46 21/46

14 TRASDUZIONE TRASMISSIONE MODULAZIONE PERCEZIONE Anestetici locali: - Infiltrazioni - Intravenosi - Intrapleurici - FANS e oppioidi intra-articolari Anestetici locali: - Nervi periferici - Plessi nervosi - Iniezione epidurale o subaracnoidea Oppioidi sistemici o epidurali a2-agonisti Cerotti di fentanil FANS Anestesia generale Oppioidi sistemici a2-agonisti SEGNI DEL DOLORE. RISPOSTE COMPORTAMENTALI AL DOLORE RISPOSTA AL DOLORE CANE GATTO Vocalizzazione Gemiti, lamenti, grugniti Gemiti, grugniti Espressione facciale Sguardo fisso, vitreo Fronte aggrottata, strabismo Postura Protegge la ferita, Protegge la ferita; generalmente decubito laterale generalmente sternale. Stato mentale Inquieto con movimenti limitati. Agressività, diffidenza, paura o timidezza Movimenti limitati o stereotipati Cerca di nascondersi o si mostra aggressivo Appetito Diminuito Diminuito Minzione Minzione aumentata o Non usa la cassettina e defecazione ritenzione urinaria Uno degli impedimenti al trattamento efficace degli animali con dolore è il riconoscimento del dolore. Per una corretta valutazione del grado di dolore e sofferenza dei nostri animali, sarebbe opportuno seguire le indicazioni fornite dalle scale del dolore di cui ne esistono diverse tipologie sia per cani che per gatti. per informazioni più dettagliate si rimanda al sito ufficiale del Centro di Studio del Dolore Animale (CESDA) dell'università degli sudi di Perugia: centri.unipg.it/cesda È difficile TRASMISSIONE Anestetici locali PERCEZIONE Anestesia generale Oppioidi Alfa2-Agonisti MODULAZIONE Oppioidi Alfa2-Agonisti FANS TRASDUZIONE Anestetici locali FANS Oppioidi per i veterinari stabilire il grado di dolore che provano i nostri animali, perciò ci baseremo sul comportamento degli animali nel post-operatorio e sulla quantità di anestetici di cui avremo bisogno durante la chirurgia, il che ci porterà a classificare gli interventi dai più dolorosi fino ai meno dolorosi per quanto riguarda l uso degli analgesici. Aspetto esterno (soprattutto nel dolore cronico) Risposta alla palpazione Perdita di lucentezza del pelo Protezione, morsi, vocalizzazioni, si retrae, si orienta nello spazio. Non si toeletta Protezione, morsi, graffi, vocalizzazione, si retrae; tendenza alla fuga 22/46 23/46

15 Sedazione (Dolore fastidioso) Radiografia Distensione della vescica Cateterizzazione I.V. Togliere punti Bendaggi Lacerazioni superficiali Trattamento di otoematomi con punzione. 5.2 SOSTANZE ANALGESICHE OPPIOIDI GRAVITÀ DEGLI INTERVENTI Chirurgia minore (Dolore medio) Pulizia di ferite Cateterizzazione uretrale Endoscopia con biopsia Orchiectomia Pulizia/estrazione dentale Eliminazione di ascessi Nodulectomia Estrazione corpi estranei Chirugia moderata (Dolore moderato) Cataratte Cistotomie Ulcere corneali Cesarei Ovarioisterectomia Collocazione fissatori esterni Mastectomia Fratture stabilizzate di radio/ ulna o tibia/perone Laparotomie craniche Chirurgia maggiore (Dolore grave) Uretrostomia perineale Riduzione chirurgica di fratture Pancreatite Amputazione dell arto toracico o pelvico Enucleazione / eviscerazione Maxillotomia Laminectomie Ablazione del condotto auditivo Toracotomia segnale dolorifico ai nuclei centrali. Riassumendo, gli oppioidi occuperanno nell organismo recettori preparati per essere occupati da sostanze propriamente prodotte dall organismo. Possono agire a livello della trasduzione, nel sito dove si è ricevuto l impulso, come le articolazioni, a livello della modulazione, cioè nel midollo spinale e corrisponderebbe ad un inibizione dello stimolo afferente affinché arrivi con minor intensità al S.N.C., e, infine, a livello di percezione, riducendo l attività della corteccia cerebrale. Recettori oppiacei. Ne esistono quattro tipi, ed ognuno produce un effetto differente in base alla sostanza dalla quale viene occupato: mu, kappa, delta e sigma. Esistono quattro tipi di oppioidi: Gli agonisti Gli antagonisti Gli agonisti-antagonisti o agonisti parziali. Gli agonisti parziali. Gli agonisti hanno una funzione più pura, questo è dovuto all occupazione dei recettori mu e kappa. Producono principalmente analgesia e sedazione del SNC. Gli antagonisti bloccano od antagonizzano gli effetti degli agonisti, e gli agonisti-antagonisti si combinano con i recettori oppioidi e producono attivazione parziale o completa, in base al recettore di cui si tratti. Possono comportarsi come antagonisti per il fatto di avere maggiore affinità per il recettore rispetto ad un agonista puro utilizzato in precedenza. Gli agonisti puri sono la morfina, il metadone, meperidina o petidina e fentanil e suoi derivati. Sono qualsiasi droga, naturale o sintetica, che possegga attività come quelle degli oppiacei, ed eserciti il proprio effetto interagendo con i recettori oppiacei della membrana cellulare, simulando gli effetti dei peptidi endogeni responsabili di modulare la nocicezione o il riconoscimento del dolore. Gli oppioidi hanno siti specifici nel cervello e nel midollo spinale, e recettori periferici nei tessuti infiammati sono stati identificati a livello di cuore, rene, tratto gastrointestinale, ghiandole surrenali e capsule articolari. Il talamo e la corteccia cerebrale hanno un alta densità di recettori. Gli analgesici oppiacei attivano o deprimono i recettori centrali, ed inibiranno la trasmissione del Gli agonisti-antagonisti sono il butorfanolo. Gli agonisti parziali sono la buprenorfina. Azioni generali: Sistema Nervoso Centrale. Producono depressione da minima a moderata, potenziata dall uso di tranquillanti, soprattutto acepromazina ed altri anestetici. Una depressione maggiore è prodotta dagli agonisti puri, seguiti dal butorfanolo, e per ultima la buprenorfina. 24/46 25/46

16 A livello del SNC, quando si verifica un sovradosaggio, si produce una sovraeccitazione; questo succede spesso in umana, e quasi mai in veterinaria, unicamente nel gatto si osservano fenomeni di eccitazione quando si usa la via IV o IM, crediamo che sia per un assorbimento rapido ed un mancato adattamento del SNC alla nuova situazione. Questo si evita con la via sottocutanea o con il concomitante impiego di un sedativo (neuroleptoanalgesia) e si verifica solo con gli agonisti puri. Inoltre, per la loro azione sul SNC, producono vomito, nausea, ed affanno per l attivazione dalla zona Tigger. Succede con gli agonisti puri, preferibilmente con la morfina, quando si inietta in animali svegli; l utilizzazione previa di acepromazina è una buona scelta. A livello cardiovascolare, hanno scarsi effetti, sia sulla forza contrattile del miocardio, sia sulla pressione arteriosa, che sulla gittata cardiaca. A livello respiratorio, causano depressione, soprattutto in animali depressi o anestetizzati. Causano un incremento di CO 2 in quanto riducono l'azione dei centri respiratori bulbari e attenuano la risposta dei chemorecettori periferici carotidei ed aortici, pertanto l apparato respiratorio non può rispondere a questo incremento di CO 2 né con un aumento della frequenza, né con un incremento della profondità. Questo determina ipoventilazione ed acidosi respiratoria. A differenza di quanto accade nell'uomo, però, queste sostanze sono meglio tollerate nei nostri animali, e la depressione respiratoria è evidente solo ad alte dosi o se associamo gli agonizti puri, specialmente il fentanil, ad altri anestetici. Azioni generali degli oppioidi. Agonisti-antagonisti 1. Butorfanolo Agonisti parziali 2. Buprenorfina Antagonisti 1. Naloxone OPPIOIDI AGONISTI PURI Sono i farmaci più efficaci per il trattamento del dolore moderato e grave. Comportano una risposta analgesica massima, diversamente dagli agonisti parziali, che non possono raggiungere una risposta massima aumentando la dose. Occupano tutti i recettori e presentano tutti gli effetti. Sono la morfina, codeina, ossimorfone, meperidina, fentanil, etorfina e metadone. I principali agonisti puri sono: Morfina (Morfina Braun ) Petidina cloridrato (Molteni) Fentanil (Fentanest, Durogesic ) Metadone (Eptadone ) Oppioidi agonisti puri 1. Morfina 2. Meperidina-petidina 3. Metadone MORFINA È il prototipo dell oppioide. Ha effetti mu a livello prespinale, e kappa a livello spinale. Si usa nella preanestesia per produrre analgesia con sedazione potenziata con un tranquillante come l acepromazina, diazepam o midazolam. Può anche essere utilizzata per il trattamento del dolore postoperatorio intenso, inoltre ha un effetto prolungato (fino a 24 ore) con iniezione epidurale. 4. Fentanil 5. Alfentanil 6. Sulfentanil 7. Remifentanil Analgesico preoperatorio + Acepromazina o Midazolam Analgesico postoperatorio, incrementando la dose, incrementiamo l effetto analgesico 26/46 27/46

17 È agonista puro, con affinità mu e kappa, che viene usato nel cane e nel gatto. Buon effetto analgesico con depressione respiratoria, riduce la sensibilità del centro respiratorio al CO 2 senza effetti sul cuore, anche se può produrre ipotensione negli animali in decubito. Questi effetti, adottati dalla medicina umana, non sono costanti nel cane. Per via EV può indurre liberazione di istamina, vasodilatazione periferica e ipotensione. È economica ed efficace nel trattamento del dolore da moderato a grave. Si può somministrare per qualsiasi via, orale, IM, SC, intrarticolare, epidurale, anche IV. Con somministrazione intrarticolare ed epidurale mantiene il suo effetto per 24 ore a causa della sua bassa solubilità. Nel gatto, la dose usata per il cane, o la somministrazione I.V., possono causare ipotensione, vasodilatazione, prurito, bradicardia e vomito per liberazione di istamina. Nel gatto si verificherà midriasi e nel cane miosi. Per questo, nel gatto dobbiamo iniettarlo sempre per via sottocutanea e ridurre la dose. Come effetto secondario, nel cane può dare vomito, contrastabile con 0.02 mg/kg di acepromazina dieci minuti prima della morfina. Se non vi è dolore, può produrre una certa euforia. L iniezione IM prolunga l effetto ed evita il rischio di ipotensione che si può creare con la somministrazione di morfina per via EV. Ai gatti non somministreremo mai morfina IV, inoltre la via sottocutanea presenta minor incidenza di stati di eccitazione, disforia e vomito rispetto alla via intramuscolare. Morfina epidurale 0.1 mg/kg nel cane e da 0.05 a 0.1 mg/kg nel gatto, da diluire fino a 0.3 ml/kg di soluzione fisiologica. Volume massimo 6 ml/cane e 1.5 ml/gatto. Dev essere morfina che non contenga conservanti come la formalina che può durare per ore dopo la somministrazione. CANE: DOSE ABITUALE 0.1-0,4 mg/kg IM o SC GATTO: DOSE ABITUALE 0.1 mg/kg SC Altri dosaggi: SC. IM Cane 0.3 a 1 mg/kg SC. IM Gatto 0.1 a 0.3 mg/kg Solo nel cane: IV 0,1-0,2 mg/kg diluito in 30 ml di SSF soluzione fisiologica salina, iniettarlo lentamente, per evitare liberazione d'istamina, seguito da infusione continua, da 0.1 a 1 mg/kg/ora EV Dopo una chirurgia traumatologica, si possono iniettare o depositare per via intrarticolare da 0.1 a 0.3 mg/kg diluita in SSF (soluzione fisiologica salina), collocando un laccio emostatico per dieci minuti. Possiamo aggiungere bupivacaina 0.5% 1mL/4.5 kg. Dolore post-operatorio: Nel cane si può scegliere la via intravenosa iniettando da 0.1 mg/kg a 0.5 mg/ kg in 3-5 minuti e ripetere la dose finché l animale non avverta più dolore, e si può continuare con infusione continua di 0,1-0,5 mg/kg/ora EV. Tale disforia può essere facilmente controllata con la somministrazione di medetomidina (1-4 ug/kg EV) o Dexmedetomidina (1-2 ug/kg) MEPERIDINA-PETIDINA Oppioide sintetico. Si può usare come analgesico preanestetico. La via migliore è quella sottocutanea, per via intramuscolare produce dolore e per via intravenosa produce ipotensione per rilascio d'istamina. Non è frequente usarla come analgesico post-operatorio, in quanto ha scarso potere analgesico (10 volte inferiore alla morfina) e breve durata d azione. Si può utilizzare con acepromazina ed atropina nella preanestesia, o con FANS, in quanto la meperidina agisce prima (in 10 minuti) e il FANS impiega 30 o 60 minuti. Dose di 5 mg/kg, nel cane e nel gatto. Efetto analgesico inferiore alla morfina ma di eccellente uso pre-operatorio quando proseguiamo con iniezioni intra-operatorie di agonisti puri come il fentanil. Morfina, Molteni Petidina, Molteni 28/46 29/46

18 FENTANIL (FENTANEST, DUROGESIC ) È un analgesico più potente della morfina ( volte), ma di azione più breve, circa minuti. Nome commerciale Fentanest. Se si utilizza durante la chirugia, riduce il consumo di anestetici inalatori fino a un 60%. Si usa anche in cerotti per il trattamento post-operatorio. Durogesic. CANE Neuroleptoanalgesia: IM o IV 5-10 µg/kg. Fino a 20 µg/kg. Bolo iniziale 3-5 µg/kg IV Infusione continua 3-30 µg/kg/ora IV GATTO Bolo iniziale 5 µg/kg IV Infusione continua µg/kg/ora IV Fentanil. Fentanest A livello del sistema nervoso centrale produce profonda depressione ed analgesia. A livello cardiovascolare produce bradicardia vagomediata controllabile con atropina, ma non riduce la gittata cardiaca né la pressione arteriosa. A livello respiratorio induce depressione dose-dipendente ed in particolare se mescolato con altri prodotti depressori, aumenta la depressione, producendo normalmente arresto respiratorio, con dosi da induzione di pentothal o dosi normali di anestetici volatili. Non succede lo stesso se lo impieghiamo in una neuroleptoanalgesia, in quanto non vi è l effetto depressore degli anestetici. USO POST-OPERATORIO CEROTTI Gatti e cani < 7 kg 25 µg/ora Cani 7-20 kg 50 µg/ora Cani kg 75 µg/ora Cani > 30 kg 100 µg/ora Durante la chirurgia, è impiegato in infusione continua (CRI) o in boli ripetuti. Un secondo utilizzo è nella neuroleptoanalgesia, quando sospettiamo ipotensione in un paziente ipovolemico, per anestesie di pazienti con torsione gastrica, peritonite, emoperitoneo. In questi animali si possono evitare sostanze di induzione come il tiopentale o il propofol, che aggraverebbero l ipotensione. Combiniamo quindi nell iniezione venosa il fentanil con il diazepam o il midazolam, per permettere l intubazione. 30/46 31/46

19 I cerotti, per agire, hanno bisogno di 4-12 ore nel gatto e di ore nel cane, per questo, se vogliamo un effetto durante l intervento chirurgico, lo applicheremo 6 ore prima nel gatto, e 12 ore prima nel cane. Il sito di applicazione è il collo, precedentemente rasato. Il cerotto può essere ritagliato per essere utilizzato in animali di taglia molto piccola. Se vogliamo potenziare l analgesia dopo la chirurgia, non va somministrato butorfanolo, useremo sempre un agonista puro o un FANS. Possiamo applicare cerotti negli interventi chirurgici che pensiamo che possano essere dolorosi, soprattutto durante il recupero, come nelle toracotomie, chirurgia ortopedica, chirurgia oncologica estesa, chirurgia dell orecchio, laminectomie e traumatismi estesi METADONE Metadone. Eptadone Dose nel cane: IM o IV mg/kg. Dura 4 ore. Ha gli stessi effetti della morfina. È un composto di sintesi, e nelle persone induce meno dipendenza rispetto ad altri narcotici. Nella specie canina produce una buona analgesia ed è molto utile per la neuroleptoanalgesia AGONISTI-ANTAGONISTI BUTORFANOLO (TORBUGESIC, DOLOREX ) È un analgesico che ha un potere da 3 a 5 volte superiore rispetto a quello della morfina. Stimola i recettori kappa, come agonista puro, producendo un grado variabile di analgesia e sedazione, ed inoltre in grado di legarsi ai recettori mu, li occupa ma senza svolgere effetto, e, se in seguito diamo un agonista puro, siccome i recettori sui quali dovrebbe agire sono occupati, non otteniamo l effetto desiderato. Produce scarsa depressione respiratoria, sedazione e disforia rispetto agli agonisti puri completi. Anche la diminuzione del ritmo cardiaco, della pressione arteriosa e la gittata cardiaca sono inferiori che con la morfina. Inoltre produce molta meno depressione del S.N.C., anche se superiore rispetto alla buprenorfina. Il suo principale limite risiede nel costo estremamente elevato rispetto agli effetti analgesici che è in grado di fornire. Presenta efetto antagonista sui recettori mu, ma 50 volte meno rispetto al Naloxone, ed a una dose molto elevata. Per questo effetto antagonista non è consigliabile mescolarlo con morfina o cerotti di fentanil. È utile per il trattamento del dolore da lieve a moderato, viscerale e soprattutto addominale alla dose di mg/kg, però manifesta scarsa efficacia nel dolore ortopedico, nel quale, anche se aumentiamo molto la dose, presenta una soglia di attività massima: arrivati a questa, non miglioriamo più l'analgesia (=effetto tetto). Le vie di somministrazione abituali sono la IV, IM o SC. Impiega circa 30 minuti per agire, ed il suo effetto dura da 1 a 4 ore in base alla dose impiegata. Dobbiamo prestare attenzione, perchè finisce l effetto analgesico mentre si mantiene la depressione del S.N.C. producendosi così una falsa analgesia. Nel cane si possono usare da 0.25 a 0.26 mg/kg e nel gatto 0,1-0,6 mg/kg. Lo possiamo anche somministrare in infusione continua, da 0.2 a 0.4 mg/kg/ora. Utilizzato a 0.25 mg/kg nel preoperatorio, riduce il consumo di Isoflurano del 30% circa. Per via epidurale è stata dimostrata tossicità nella pecora, ma non nel resto delle specie. 32/46 33/46

20 BUPRENORFINA (BUPREX ) Ha un azione analgesica 30 volte maggiore rispetto alla morfina. Le vie di somministrazione sono intravenosa, sottocutanea, intramuscolare, epidurale e intrarticolare. Per via orale viene assorbita bene a livello gastrointestinale, però solo il 17% svolge il proprio effetto, dovuto al suo metabolismo epatico, perciò, in veterinaria, non è utile per questa via. È un agonista parziale dei recettori mu. Questo significa che aumentare la dose non implica un incremento dell analgesia, ma che, invece, può avere effetto antagonista, però non si sa quando questo succeda. Si consiglia di non superare i 20 µg/kg nel cane, ed i 40 µg/kg nel gatto. È la dose limite, al di sopra di essa non vi è un incremento dell effetto. È scarsamente efficace negli interventi chirurgici in cui si ha stimolazione algica importante, come nella traumatologia invasiva, in neurologia e nelle toracotomie. La dose va da 10 a 20 ug/kg per qualsiasi via nel caner, e da 10 a 40 mg/kg nel gatto. Per via intravenosa impiega 15 minuti per agire, per via intramuscolare impiega 40 minuti, e dura da 6 a 12 ore. È utile anche per via epidurale, sia nel cane che nel gatto, per prolungare l analgesia fino a 8-12 ore. Non deprime il Sistema Nervoso Centrale ma prolunga il sonno, per questo è IDEALE combinarla con tranquillanti, come il diazepam 0.5 mg/kg o acepromazina 0.05 mg/kg per favorire un risveglio dolce. È più potente del butorfanolo anche se l effetto depressore che produce il butorfanolo maschera l effetto analgesico. La buprenorfina è un analgesico di media efficacia, pertanto se il dolore dovesse rivelarsi importante o grave e non fosse possibile controllarlo con la buprenorfina, potrebbe nascere un problema di conflitto recettoriale con gli oppiacei agonisti puri. Infatti, la buprenorfina, in considerazione della sua elevata affinità con i recettori mu, potrebbe non staccarsi facilmente da questi, e impedire l'effetto degli antagonisti puri. Pertanto, sarebbe necessario incrementare molto la loro dose per raggiungere sul sito effettore la concentrazione recettoriale appropriata per scalzare la buprenorfina. Ma questo determina diversi problemi: scelta del dosaggio degli agonisti puri (è un dosaggio non facilmente prevedibile) e possibili effetti collaterali degli agonisti puri nel caso di dosaggi troppo elevati. Pertanto, questa alta affinità di legame potrebbe interferire con l'azione degli analgesici agonisti puri ANTAGONISTI NALOXONE (NARCAN) È un derivato dell ossimorfone privo di attività agonista, l effetto antagonista permette di abolire la depressione del sistema nervoso e l effetto analgesico, perciò dobbiamo utilizzarlo solo in casi d emergenza, sapendo che scompariranno gli effetti analgesici. Si impiega per via EV a dosaggi variabili da 0,1 a 1 mg/kg. RACCOMANDAZIONI GENERALI PER L UTILIZZO CLINICO DEGLI ANALGESICI NARCOTICI PREOPERATORIO Naloxone (Narcan) PETIDINA (SC) METADONE FENTANIL SULFENTANIL ALFENTANIL REMIFENTANIL Buprenorfina (Temgesic Iniettabile) Buprenorfina (Transtec) 34/46 35/46

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