L'ERNIOPLASTICA «TENSION-FREE» SECONDO TRABUCCO IN REGIME DI «ONE DAY SURGERY»
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- Samuele Milani
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1 L'ERNIOPLASTICA «TENSION-FREE» SECONDO TRABUCCO IN REGIME DI «ONE DAY SURGERY» A. POTAMI, C. COTRONEA, C. LAMANNA, G. STILO, U. BAGNATO, M. PETTINATO, L. G. ANGIO Università degli Studi di Messina - Facoltà di Medicina e Chirurgia - Insegnamento di Chirurgia d'urgenza e di Pronto Soccorso Estratto da: Atti II Congresso Nazionale della Società Italiana di Chirurgia Ambulatoriale e di Day Surgery. Napoli, giugno 1997 L'unica razionale soluzione terapeutica per l'ernia inguinale è l'intervento chirurgico e la stessa presenza della malattia, che in qualche misura rechi il pur minimo fastidio, è di per sé indicazione a esso. Fino a pochi anni fa e per intere generazioni di operatori, la terapia chirurgica dell'ernia della regione inguinale ha rappresentato un problema del tutto risolto. Recentemente, però, si sono registrati profondi e drastici cambiamenti nei confronti della chirurgia erniaria: posti di fronte alle numerose recidive (2-25%) delle erniorrafie inguinali secondo la tecnica di Bassini e ai costi sociali che esse comportano, gli operatori hanno cercato di darsi una spiegazione e hanno imputato la loro insorgenza, oltre che a veri e propri difetti tecnici, a un sostanziale errore di base, e cioè all'approssimazione di strutture diverse e non giustapposte anatomicamente fra di loro, che viola il principio fondamentale di tecnica chirurgica per il quale nessun elemento anatomico può essere tirato e tenuto in sede sotto tensione da punti di sutura, che sezionerebbero parzialmente o completamente i tessuti o che si romperebbero, predisponendo alle recidive. Sulla base di queste considerazioni l'intervento di Bassini è stato messo in discussione e si è avvertita la
2 necessità di ricercare delle varianti della tecnica di base, capaci di garantire una riduzione o un azzeramento del tasso di recidive e del rischio di reinterventi. Ciò ha portato all'introduzione di straordinarie metodiche innovative, alternative a quelle classiche, tali da escludere qualsiasi tensione. ('tension-free hernia repair o "tensionless hernia repair ), come la tecnica dello Shouldice Hospital di Toronto e, più recentemente, sulla base della considerazione che non è chirurgicamente corretto utilizzare per la riparazione del difetto parietale inguinale (in genere dovuto a un'intrinseca debolezza delle strutture muscolo-aponeurotiche, dei legamenti e del connettivo fibroso preperitoneale) gli stessi tessuti del paziente non idonei, tutta una serie di ernioplastiche, che si avvalgono di protesi artificiali: tra l'una e le altre, affermatesi per la loro validità, si dividono attualmente le preferenze della maggior parte dei chirurghi nell'affrontare il trattamento delle ernie inguinali. Le ernioplastiche protesiche rappresentano, dunque, lo sviluppo più recente della cura delle ernie inguinali e l evoluzione estrema del concetto di plastica erniaria "tensionless". Pazienti e metodi Dall'aprile 1995 al maggio 1996 presso la Cattedra di Chirurgia d'urgenza dell'università degli Studi di Messina e presso la Divisione di Chirurgia Generale del Presidio Ospedaliero di Milazzo (ME) sono giunti all'osservazione 122 pazienti affetti da ernia inguinale primitiva non complicata, di sesso maschile e di età compresa tra i 25 e i 78 anni (età media: 55 anni). Di essi, 94 (77%) sono stati sottoposti a ernioplastica protesica secondo Trabucco (Sutureless Pre-Shaped Marlex Mesh Inguinal Hernioplasty) in anestesia locale: in 86/94 (91.5%) l'intervento è stato monolaterale ( % - a sn e % - a dx) e nei rimanenti 8/94 (8.5%) è stato bilaterale nel corso della medesima seduta operatoria. Dei 102 interventi effettuati, in 5 (4.9%) si è repertata un'ernia "a pantaloni", per cui in sede di intervento sono state riscontrate complessivamente 68/107 (63.6%) ernie oblique esterne e 39/107 (36.4%) ernie dirette. Del
3 totale delle ernie, 36/102 (35.3%) sono state classificate di piccole dimensioni, 51/102 (50.0%) e 15/102 (14.7%) rispettivamente di medio e di grande volume. Tutti i pazienti, sottoposti in precedenza ambulatorialmente a visita chirurgica e alle routinarie indagini pre-operatorie, sono stati ricoverati al mattino dello stesso giorno in cui sono stati sottoposti intervento chirurgico e sono stati dimessi dopo una degenza ospedaliera non superiore alle 24 ore. Risultati e conclusioni L'esperienza maturata nella riparazione delle ernie inguinali primitive non complicate con l impiego della tecnica chirurgica proposta da Trabucco in anestesia locale e del regime di ricovero "One Day Surgery" ha confermato i dati riscontrati in letteratura, nell ambito di casistiche più ampie e datanti da più lungo tempo, circa la facilità e la semplicità di esecuzione della metodica adottata nel pieno rispetto dell'anatomia della regione, il gradimento da parte del paziente per il lieve "discomfort" post-operatorio, la sicurezza per il minore rischio di complicanze precoci (2 casi/ % - di importante crisi vagale intraoperatoria risoltasi senza conseguenze con opportuna terapia medica; 15 pazienti/ % - hanno lamentato nel decorso post-operatorio dolore nella sede della ferita chirurgica, trattato con 20 mg/die di Ketorolac trometamina per os) e tardive (a distanza di 7 gg. dall'intervento, nel corso della visita di controllo ambulatoriale, si sono registrate le seguenti complicanze locali: n. 4 sieromi - 4.2% -, trattati efficacemente con ripetute evacuazioni mediante puntura; n. 3 edemi inguino-scrotali - 3.1% -, risoltisi spontaneamente senza alcuna interferenza con la regolare guarigione del focolaio chirurgico) e l'efficacia quanto a robustezza e tenuta, senz'altro a breve distanza, non essendo state riscontrate recidive nei pazienti controllati sia a 6 mesi (n % -) sia a 12 mesi (n % -) dall'intervento. Per quanto riguarda il brevissimo periodo di ospedalizzazione, la dimissione precoce - a distanza di 24 ore dall intervento - è stata sollecitata soprattutto dalle persone impegnate in attività lavorative autonome; qualche riluttanza, invece, si è
4 dovuta superare nei lavoratori dipendenti, timorosi, molto probabilmente, di perdere il beneficio del "periodo di malattia retribuito, spettante per legge. Concludendo, i soddisfacenti risultati ottenuti inducono a considerare l ernioplastica protesica secondo Trabucco, in anestesia locale e con regime di ricovero One Day Surgery, una valida alternativa alle tradizionali tecniche chirurgiche per la ricostruzione della parete posteriore del canale inguinale. Bibliografia Amid P.K. e Coll.: Tension-free repair of inguinal and aponeurotic hernias. Giorn. Chir. 14, 145, Amid P.K. e Coll.: Inguinal and femoral hernioplasty utilizing polypropylene patch and plug. Ann. It. Chir., 64, 119, Angiò L.G. e Coll.: L intervento di Trabucco nel trattamento chirurgico per via anteriore dell ernia inguinale primitiva non complicata. Quaderni di Tecnica Chirurgica. Editrice: Barbara d Aprile; Tipolitografia Messinatype ; Messina, 12 ottobre Aureggi A. e Coll.: Chirurgia ambulatoriale delle ernie inguinali e crurali. Atti ACOI, Campanelli G. e Coll.: L intervento di Trabucco per la riparazione dell ernia inguinale e crurale in anestesia locale e in regime ambulatoriale. Esperienza personale. Chirurgia, 7, 67, Campanelli G. e Coll.: Ernioplastica sec. Trabucco. Note di Tecnica. Chirurgia, 7, 145, Campanelli G e Coll.: La chirurgia ambulatoriale nell ernia inguinale e crurale. Edizioni Minerva Medica, Torino, Gilbert A.I.: Sutureless hernia repair. Atti ACOI, Gilbert A.I.: Inguinal hernia: a modern approach. Day Surgery for inguinal hernia. Int. Surg., 80, 4, Lichtenstein I.L.: Use of mesh to prevent recurrence of hernia. Postgrad. Med., 87, 155, Shulman A.G. e Coll.: Inguinal hernia: a modern approach. A survey of non-expert surgeons using the open tension-free mesh patch repair for primary inguinal hernias. Int. Surg., 80, 35, 1995.
5 Trabucco E.E.: Il metodo di Trabucco nel trattamento chirurgico ambulatoriale dell ernia inguinale. Arch. Bard, Trabucco E.E.: The office hernioplasty and the Trabucco repair. Ann. It. Chir., 64, 127, 1993.
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