La profilassi del tromboembolismo venoso profondo. Valutare il rischio del paziente, per scegliere la strategia preventiva

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1 58 Osservatorio Recenti Prog Med 2011; 102: La profilassi del tromboembolismo venoso profondo. Valutare il rischio del paziente, per scegliere la strategia preventiva Marco Marietta Riassunto. Quantunque la corretta profilassi del tromboembolismo venoso profondo (TEV) nei pazienti ospedalizzati sia di massima importanza e nel tempo si siano elaborate numerose ed autorevoli Linee-guida, rimane aperto il problema della applicazione pratica di tali raccomandazioni, dato che spesso esse provengono da esperienze di trial che non rispecchiano appieno la realtà clinica quotidiana. Partendo dalle più recenti esperienze pubblicate in letteratura, proponiamo una serie di schede per la valutazione del rischio individuale di TEV. Riteniamo che i suggerimenti in esse indicati essere facilmente applicabili nella pratica clinica delle realtà operative italiane. Parole chiave. Profilassi anti-trombotica, rischio del paziente ospedalizzato, tromboembolismo venoso profondo. Summary. The prophylaxis of deep venous throboembolism. risk assessment model. lthough the correct prophylaxis of deep venous thromboembolism in hospitalized patients is of utmost importance, and over time several authoritative guidelines have been developed, the overall degree of their implementation remains low. major obstacle to this goal is that guidelines do not represent real patients, since their indications come from clinical trials whose population is quite different from that of clinical daily practice. Starting from the most recent literature, we suggest a risk assessment model tailored for operational realities in Italy aimed to provide an useful tool for improving the practice of venous thrombosis prophylaxis. Key words. Deep venous thromboembolism, risk of the hospitalized patient, venous thrombosis prophylaxis. Il problema della profilassi del tromboembolismo venoso profondo (TEV) nei pazienti ospedalizzati è un tema solo apparentemente banale. Il rischio di questa complicanza, come insegna la letteratura, è sostanziale, e nonostante la presenza di numerose, autorevoli e conosciute Linee-guida 1-3, il livello di applicazione delle loro raccomandazioni è sorprendentemente ed inquietantemente basso se si considera, ad esempio, che solo poco più della metà dei pazienti ospedalizzati nei Reparti di Medicina riceve la profilassi anti-trombotica appropriata secondo le ultime Linee Guida (LG) dell merican College of Chest Physicians (CCP) 2. ll origine di questo comportamento, sotto molti punti di vista paradossale, ci sono numerosi fattori, ma una delle critiche che più spesso si sente muovere dai clinici alle LG (e che sicuramente ne limita l implementazione) riguarda la distanza fra i pazienti reali e quelli inclusi nei trial randomizzati, sui quali le LG si basano. Questi ultimi sono pazienti ideali, molto diversi da quelli che si incontrano nella realtà quotidiana e nella gestione dei quali il clinico non trae grande ausilio da LG sviluppate in situazioni diverse dalla pratica clinica reale. questo si aggiunge il timore piuttosto diffuso che, aderendo alle LG, il medico perda la capacità di fornire trattamenti personalizzati, che tengano il necessario conto delle caratteristiche individuali dei singoli pazienti. Negli anni sono stati proposti numerosi strumenti per risolvere questo problema 4, fra i quali uno particolarmente semplice ed efficace è costituito dall allestimento e la validazione di schede di valutazione personale del rischio tromboembolico. Quelle che vengono in seguito proposte sono ispirate ad un lavoro di recente pubblicazione 5 che ha validato un modello di stratificazione del rischio tromboembolico nei pazienti chirurgici. Rispetto al lavoro originale sono state apportate alcune modifiche per rendere le schede maggiormente aderenti alle realtà operative italiane e quindi permetterne una applicazione aderente alla pratica clinica quotidiana. La prima scheda riguarda l identificazione degli interventi chirurgici a rischio tromboembolico basso, che non vengono invece chiaramente definiti nel lavoro originale, mentre venivano classificati a rischio elevato tutti quelli di durata superiore a 45 minuti. In realtà non ci sono dati solidi a sostegno di questo limite temporale, tant è vero che in letteratura si trovano valori sia inferiori (30 minuti) 6 sia superiori (90 minuti compresa l anestesia, o 60 minuti se l intervento è a carico di pelvi o arti inferiori) 3. È evidente quindi che il solo criterio temporale non è sufficiente per la classificazione delle procedure chirurgiche rispetto al rischio di TEV, ed espone ad errori sia in eccesso sia in difetto. Struttura Semplice Malattie della Coagulazione, zienda Ospedaliero-Universitaria, Modena. Pervenuto il 9 novembre 2010.

2 M. Marietta: La profilassi del tromboembolimo venoso profondo. Valutare il rischio del paziente, per scegliere la strategia preventiva 59 In queste schede si è cercato di ovviare mantenendo il limite temporale di 45 minuti indicato nel lavoro originale di Bahl 5, ma introducendo nello stesso tempo la possibilità che le singole UO chirurgiche stabiliscano a priori ed in modo esplicito quali interventi siano da ritenersi a rischio trombo embolico basso od elevato, sulla base delle indicazioni della letteratura, ma anche della propria esperienza clinica, come suggerito in altri documenti 7. Uno dei vantaggi di questo metodo è la sua modulabilità, per cui può essere applicato a diverse specialità chirurgiche, specialmente quelle nelle quali le evidenze di letteratura sono attualmente più scarse, e quindi i comportamenti clinici maggiormente eterogenei. Per questo, nel nostro lavoro proponiamo anche schede per specialità chirurgiche particolari, come la chirurgia plastica o quella otorinolaringoiatrica. Un particolare risalto è stato dato ai fattori di rischio emorragico (figura 1), utilizzando quelli indicati dalle LG NICE 3, la cui corretta identificazione è di capitale importanza per la decisione del rapporto rischio/beneficio che dev essere alla base di ogni scelta clinica. Le schede proposte si applicano solamente alla chirurgia che prevede ricoveri ospedalieri di durata superiore ad un giorno, in quanto il lavoro originale di Bahl 5 non ha preso in considerazione la chirurgia ambulatoriale, e non vi sono dati sufficienti per potere affermare o escludere l applicabilità di questi schemi anche alla daysurgery. Va però ricordato che le già citate LG NI- CE considerano anche quest ultima chirurgia alla stessa stregua della chirurgia che richiede ospedalizzazioni più lunghe, il che permette alle singole UO di decidere se estendere l utilizzo di questi algoritmi decisionali anche all ambito della day-surgery. Va sottolineato che queste schede si riferiscono ai soli pazienti adulti. È noto infatti che il rischio assoluto di TEV nei pazienti pediatrici è decisamente inferiore a quello dell adulto, anche in categorie a rischio generalmente elevato, come i pazienti pediatrici con traumi maggiori 8. È importante che ogni Istituzione definisca a priori il limite di età al di sotto del quale considerare i pazienti come pediatrici; una proposta, che deriva dall esperienza fatta nel nostro Ospedale, può essere quella di porre il limite per la profilassi al di sopra dei 16 anni, salvo casi che presentino particolari fattori di rischio aggiuntivi, come, ad esempio, l uso di composti estroprogestinici. La scheda relativa all Ostetricia rappresenta un tentativo di utilizzare la stessa metodologia anche nell ambito meno consolidato della profilassi in gravidanza ed al parto. nche in questo caso esistono autorevoli LG pubblicate, le cui raccomandazioni hanno in genere bassa forza per la mancanza di studi clinici randomizzati 3,9-11, ma non sono disponibili in letteratura esempi di schede di valutazione analoghe a quelle pubblicate per la chirurgia 5. Figura 1. lbero decisionale della scelta profilattica. La tracciabilità anche di questo aspetto è, tra l altro, di significativa tutela medico legale, in quanto evita l eventuale scelta di non applicare profilassi farmacologica possa essere interpretata come indice di negligenza, là dove, invece, è frutto di un ragionamento clinico chiaramente esplicitato. Per quanto riguarda, infine, le indicazioni relative ai farmaci da utilizzare, rispetto al lavoro originale di Bahl 5 si è deciso di mantenere solo l indicazione all impiego delle eparine a basso peso molecolare poiché rappresentano nella realtà italiana la classe di farmaci di riferimento per la profilassi della TVP, in quanto più studiate e con la maggior esperienza di impiego. Ogni singola UO potrà, se lo ritiene, suggerire strategie farmacologiche diverse, nel rispetto delle indicazioni registrate.

3 60 Recenti Progressi in Medicina, 102 (2), febbraio 2011 individuale in chirurgia plastica e ricostruttiva FTTORI DI RELTIVI LL'INTERVENTO CHIRURGI BSSO = 1 PUNTO Si considerano in linea di massima come chirurgia minore tutti gli interventi di durata <45 min. Cisti Lipomi Tunnel Carpale Ricostruzione del capezzolo utotrapianto adiposo (1 sede) Blefaroplastica funzionale Otoplastica funzionale Exeresi cisti del collo Rimozione corpo estraneo Posizionamento di espansore mammario Ricostruzione mammaria con protesi M. di Dequervein M. di Dupuytren Sidattilia Dito a martello Interventi su cute e sottocute Ginecomastia Innesti dermo epidermici Lembi del volto Neoformazioni del volto CHIRURGI ELEVTO = 2 PUNTI FTTORI DI RELTIVI L PZIENTE FTTORI DI DEBOLI = 1 PUNTO CISCUNO Età anni Edema arti inferiori Vene varicose Obesità (BMI >25) Uso di estroprogestinici/terapia ormonale sostitutiva Gravidanza e puerperio namnesi di patologia riproduttiva (es.: abortività ricorrente, MEF, basso peso alla nascita, ecc.) Sepsi (<30 giorni) Patologia respiratoria acuta COPD Infarto miocardico acuto Scompenso cardiaco congestizio (<30 giorni) Immobilità a letto intestinale Pregressa chirurgia maggiore (<30 giorni) FTTORI DI MODERTI = 2 PUNTI CISCUNO Età anni Neoplasia (in atto o pregressa) Prolungata immobilità ( 3 giorni) Presenza di catetere venoso centrale Ingessatura arti inferiori FTTORI DI FORTI = 3 PUNTI CISCUNO Età >75 anni PregressaTVP o fenomeno tromboembolico resistenza alla proteina C attivata/fattorev Leiden, ecc.) FTTORI DI MOLTO FORTI = 5 PUNTI CISCUNO Ictus (<30 giorni) Trauma maggiore con fratture di: colonna vertebrale, pelvi, arti inferiori Lesione midollare (<30 giorni) VLUTZIONE GLOBLE DEL Per calcolare il rischio globale, è necessario sommare i punteggi dei singoli box PUNTEGGIO INCIDENZ DI TEV TOTLE 0-1 BSSO 2% 2 MODERTO 10-20% 3-4 ELEVTO 20-40% 5 ELEVTISSIMO 40-80%

4 M. Marietta: La profilassi del tromboembolimo venoso profondo. Valutare il rischio del paziente, per scegliere la strategia preventiva 61 Strategie preventive consigliate LIVELLO LO DI BSSO MODERTO STRTEGIE PREVENTIVE Mobilizzazione precoce Calze antitrombo oppure (<3400 U nti-xa, es. Enoxaparina 2000 UI) anestesia generale:1-2 h prima; anest., iniziando 24 h dopo DURT RCCOMNDT DELL PROFILSSI I Fino alla dimissione ELEVTO ELEVTISSIMO (>3400 U nti-xa, es. Enoxaparina 4000 UI) (>3400 U nti-xa, es. Enoxaparina 4000 UI) + e/o Compressione Pneumatica Intermittente) anestesia generale o anest. iniziando 24 h dopo anestesia generale e anest. eparina a basso peso: iniziando 24 h dopo Limite minimo:. Considerare l'opportunità di prolungare la settimane nella chirurgia oncologica addomino-pelvica FTTORI DI EMORRGICO Emorragia in atto Diatesi emorragica acquisita (es. insuff. epatica acuta) Uso di anticoagulanti (es. warfarin con INR >2) Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale previste entro 12 ore Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale eseguite nelle 4 ore precedenti Piastrinopenia (<75 x 10 9 /l) Ipertensione sistolica non controllata (230/120 mmhg o più) DT: / / FIRM DEL PRESCRITTORE:

5 62 Recenti Progressi in Medicina, 102 (2), febbraio 2011 individuale in chirurgia cranio-maxillo-facciale FTTORI DI RELTIVI LL'INTERVENTO CHIRURGI BSSO = 1 PUNTO Si considerano in linea di massima come chirurgia minore tutti gli interventi di durata <45 min. Estrazioni dentarie semplici Estrazione chirurgica di ottavi o di elementi soprannumerari Exeresi neof. cistiche benigne dei mascellari Interventi su seni paranasali Rinosettoturbinoplastica Exeresi di gh. sottolinguale/sottomandibolare Parotidectomia Tracheotomia Osteosintesi fratture composte ossa facciali Biopsie cutanee, delle mucose c. orale, di t. molli testa-collo Exeresi cisti del collo CHIRURGI ELEVTO = 2 PUNTI FTTORI DI RELTIVI L PZIENTE FTTORI DI DEBOLI = 1 PUNTO CISCUNO Età anni Edema arti inferiori Vene varicose Obesità (BMI >25) Uso di estroprogestinici/terapia ormonale sostitutiva Gravidanza e puerperio namnesi di patologia riproduttiva (es.: abortività ricorrente, MEF, basso peso alla nascita, ecc.) Sepsi (<30 giorni) Patologia respiratoria acuta COPD Infarto miocardico acuto Scompenso cardiaco congestizio (<30 giorni) Immobilità a letto intestinale Pregressa chirurgia maggiore (<30 giorni) FTTORI DI MODERTI = 2 PUNTI CISCUNO Età anni Neoplasia (in atto o pregressa) Prolungata immobilità ( 3 giorni) Presenza di catetere venoso centrale Ingessatura arti inferiori FTTORI DI FORTI = 3 PUNTI CISCUNO Età >75 anni PregressaTVP o fenomeno tromboembolico resistenza alla proteina C attivata/fattorev Leiden, ecc.) FTTORI DI MOLTO FORTI = 5 PUNTI CISCUNO Ictus (<30 giorni) Trauma maggiore con fratture di: colonna vertebrale, pelvi, arti inferiori Lesione midollare (<30 giorni) VLUTZIONE GLOBLE DEL Per calcolare il rischio globale, è necessario sommare i punteggi dei singoli box PUNTEGGIO INCIDENZ DI TEV TOTLE 0-1 BSSO 2% 2 MODERTO 10-20% 3-4 ELEVTO 20-40% 5 ELEVTISSIMO 40-80%

6 M. Marietta: La profilassi del tromboembolimo venoso profondo. Valutare il rischio del paziente, per scegliere la strategia preventiva 63 Strategie preventive consigliate LIVELLO LO DI BSSO MODERTO STRTEGIE PREVENTIVE Mobilizzazione precoce Calze antitrombo oppure (<3400 U nti-xa, es. Enoxaparina 2000 UI) anestesia generale:1-2 h prima; anest., iniziando 24 h dopo DURT RCCOMNDT T DELL PROFILSSI I Fino alla dimissione ELEVTO ELEVTISSIMO (>3400 U nti-xa, es. Enoxaparina 4000 UI) (>3400 U nti-xa, es. Enoxaparina 4000 UI) + e/o Compressione Pneumatica Intermittente) anestesia generale o anest. iniziando 24 h dopo anestesia generale e anest. eparina a basso peso: iniziando 24 h dopo Limite minimo:. Considerare l'opportunità di prolungare la settimane nella chirurgia oncologica addomino-pelvica FTTORI DI EMORRGICO Emorragia in atto Diatesi emorragica acquisita (es. insuff. epatica acuta) Uso di anticoagulanti (es. warfarin con INR >2) Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale previste entro 12 ore Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale eseguite nelle 4 ore precedenti Piastrinopenia (<75 x 10 9 /l) Ipertensione sistolica non controllata (230/120 mmhg o più) DT: / / FIRM DEL PRESCRITTORE:

7 64 Recenti Progressi in Medicina, 102 (2), febbraio 2011 individuale in chirurgia urologica FTTORI DI RELTIVI LL'INTERVENTO CHIRURGI BSSO = 1 PUNTO Si considerano in linea di massima come chirurgia minore tutti gli interventi di durata <45 min. Plastica del frenulo Circoncisione sportazione di caruncola uretrale gobiopsia prostatica Idrocele/varicocele/laparocele/lombocele Drenaggio di linfocele Cistoscopia con biopsia vescicale in anestesia Cistolitotrissia Cateterismi ureterali Uretrotomia TUR.V Ureteroscopia Ureterolitotrissia CHIRURGI ELEVTO = 2 PUNTI FTTORI DI RELTIVI L PZIENTE FTTORI DI DEBOLI = 1 PUNTO CISCUNO Età anni Edema arti inferiori Vene varicose Obesità (BMI >25) Uso di estroprogestinici/terapia ormonale sostitutiva Gravidanza e puerperio namnesi di patologia riproduttiva (es.: abortività ricorrente, MEF, basso peso alla nascita, ecc.) Sepsi (<30 giorni) Patologia respiratoria acuta COPD Infarto miocardico acuto Scompenso cardiaco congestizio (<30 giorni) Immobilità a letto namnesi positiva per malattia infiammatoria intestinale Pregressa chirurgia maggiore (<30 giorni) FTTORI DI MODERTI = 2 PUNTI CISCUNO Età anni Neoplasia (in atto o pregressa) Prolungata immobilità ( 3 giorni) Presenza di catetere venoso centrale Ingessatura arti inferiori FTTORI DI FORTI = 3 PUNTI CISCUNO Età >75 anni PregressaTVP o fenomeno tromboembolico resistenza alla proteina C attivata/fattorev Leiden, ecc.) FTTORI DI MOLTO FORTI = 5 PUNTI CISCUNO Ictus (<30 giorni) Trauma maggiore con fratture di: colonna vertebrale, pelvi, arti inferiori Lesione midollare (<30 giorni) VLUTZIONE GLOBLE DEL Per calcolare il rischio globale, è necessario sommare i punteggi dei singoli box PUNTEGGIO INCIDENZ DI TEV TOTLE 0-1 BSSO 2% 2 MODERTO 10-20% 3-4 ELEVTO 20-40% 5 ELEVTISSIMO 40-80%

8 M. Marietta: La profilassi del tromboembolimo venoso profondo. Valutare il rischio del paziente, per scegliere la strategia preventiva 65 Strategie preventive consigliate LIVELLO LO DI BSSO MODERTO STRTEGIE PREVENTIVE Mobilizzazione precoce Calze antitrombo oppure (<3400 U nti-xa, es. Enoxaparina 2000 UI) anestesia generale:1-2 h prima; anest., iniziando 24 h dopo DURT RCCOMNDT T DELL PROFILSSI I Fino alla dimissione ELEVTO (>3400 U nti-xa, es. Enoxaparina 4000 UI) ELEVTISSIMO (>3400 U nti-xa, es. Enoxaparina 4000 UI) + e/o Compressione Pneumatica Intermittente) anestesia generale o anest. iniziando 24 h dopo anestesia generale e anest. eparina a basso peso: iniziando 24 h dopo Limite minimo:. Considerare l'opportunità di prolungare la settimane nella chirurgia oncologica addomino-pelvica FTTORI DI EMORRGICO Emorragia in atto Diatesi emorragica acquisita (es. insuff. epatica acuta) Uso di anticoagulanti (es. warfarin con INR >2) Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale previste entro 12 ore Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale eseguite nelle 4 ore precedenti Piastrinopenia (<75 x 10 9 /l) Ipertensione sistolica non controllata (230/120 mmhg o più) DT: / / FIRM DEL PRESCRITTORE:

9 66 Recenti Progressi in Medicina, 102 (2), febbraio 2011 individuale in chirurgia generale FTTORI DI RELTIVI LL'INTERVENTO CHIRURGI BSSO = 1 PUNTO Si considerano in linea di massima come chirurgia minore tutti gli interventi di durata <45 min. Nodulectomia (mammella) Quadrantectomia senza cavo ascellare Ginecomastia Interventi su tiroidi e paratiroidi Interventi su cute e sottocute Cisti pilonidali Ernioplastica ppendicectomia Interventi su ano, canale anale e perineo CHIRURGI ELEVTO = 2 PUNTI FTTORI DI RELTIVI L PZIENTE FTTORI DI DEBOLI = 1 PUNTO CISCUNO Età anni Edema arti inferiori Vene varicose Obesità (BMI >25) Uso di estroprogestinici/terapia ormonale sostitutiva Gravidanza e puerperio namnesi di patologia riproduttiva (es.: abortività ricorrente, MEF, basso peso alla nascita, ecc) Sepsi (<30 giorni) Patologia respiratoria acuta COPD Infarto miocardico acuto Scompenso cardiaco congestizio (<30 giorni) Immobilità a letto namnesi positiva per malattia infiammatoria intestinale Pregressa chirurgia maggiore (<30 giorni) FTTORI DI MODERTI = 2 PUNTI CISCUNO Età anni Neoplasia (in atto o pregressa) Prolungata immobilità ( 3 giorni) Presenza di catetere venoso centrale Ingessatura arti inferiori FTTORI DI FORTI = 3 PUNTI CISCUNO Età >75 anni PregressaTVP o fenomeno tromboembolico resistenza alla proteina C attivata/fattorev Leiden, ecc.) FTTORI DI MOLTO FORTI = 5 PUNTI CISCUNO Ictus (<30 giorni) Trauma maggiore con fratture di: colonna vertebrale, pelvi, arti inferiori Lesione midollare (<30 giorni) VLUTZIONE GLOBLE DEL Per calcolare il rischio globale, è necessario sommare i punteggi dei singoli box TOTLE PUNTEGGIO INCIDENZ DI TEV 0-1 BSSO 2% 2 MODERTO 10-20% 3-4 ELEVTO 20-40% 5 ELEVTISSIMO 40-80%

10 M. Marietta: La profilassi del tromboembolimo venoso profondo. Valutare il rischio del paziente, per scegliere la strategia preventiva 67 Strategie preventive consigliate LIVELLO LO DI BSSO MODERTO STRTEGIE PREVENTIVE Mobilizzazione precoce Calze antitrombo oppure (<3400 U nti-xa, es. Enoxaparina 2000 UI) anestesia generale:1-2 h prima; anest., iniziando 24 h dopo DURT RCCOMNDT T DELL PROFILSSI I Fino alla dimissione ELEVTO (>3400 U nti-xa, es. Enoxaparina 4000 UI) ELEVTISSIMO (>3400 U nti-xa, es. Enoxaparina 4000 UI) + e/o Compressione Pneumatica Intermittente) anestesia generale o anest. iniziando 24 h dopo anestesia generale e anest. eparina a basso peso: iniziando 24 h dopo Limite minimo:. Considerare l'opportunità di prolungare la settimane nella chirurgia oncologica addomino-pelvica FTTORI DI EMORRGICO Emorragia in atto Diatesi emorragica acquisita (es. insuff. epatica acuta) Uso di anticoagulanti (es. warfarin con INR >2) Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale previste entro 12 ore Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale eseguite nelle 4 ore precedenti Piastrinopenia (<75 x 10 9 /l) Ipertensione sistolica non controllata (230/120 mmhg o più) DT: / / FIRM DEL PRESCRITTORE:

11 68 Recenti Progressi in Medicina, 102 (2), febbraio 2011 individuale in chirurgia otorinolaringoiatrica FTTORI DI RELTIVI LL'INTERVENTO CHIRURGI BSSO = 1 PUNTO Si considerano in linea di massima come chirurgia minore tutti gli interventi di durata <45 min. Posizionamento drenaggi trans-timpanici Chirurgia laringea in microlaringoscopia 2 Cordectomia ed altri interventi su laringe con laser CO Uvulopalatofaringoplastica tresia auris Riduzione fratture ossa del naso Exeresi cisti del collo Otoplastica Impianto cocleare e protesi impiantabili Tracheotomia Plastica del frenulo Rinosettoturbinoplastica denotonsillectomia Paracentesi timpanica Otosclerosi Exeresi di ghiandola sottomandibolare Interventi su seni paranasali Timpanoplastica Miringoplastica Tiroidectomia Parotidectomia CHIRURGI ELEVTO = 2 PUNTI FTTORI DI RELTIVI L PZIENTE FTTORI DI DEBOLI = 1 PUNTO CISCUNO Età anni Edema arti inferiori Vene varicose Obesità (BMI >25) Uso di estroprogestinici/terapia ormonale sostitutiva Gravidanza e puerperio namnesi di patologia riproduttiva (es.: abortività ricorrente, MEF, basso peso alla nascita, ecc.) Sepsi (<30 giorni) Patologia respiratoria acuta COPD Infarto miocardico acuto Scompenso cardiaco congestizio (<30 giorni) Immobilità a letto intestinale Pregressa chirurgia maggiore (<30 giorni) FTTORI DI MODERTI = 2 PUNTI CISCUNO Età anni Neoplasia (in atto o pregressa) Prolungata immobilità ( = 3 giorni) Presenza di catetere venoso centrale Ingessatura arti inferiori FTTORI DI FORTI = 3 PUNTI CISCUNO Età >75 anni PregressaTVP o fenomeno tromboembolico resistenza alla proteina C attivata/fattorev Leiden, ecc.) FTTORI DI MOLTO FORTI = 5 PUNTI CISCUNO Ictus (<30 giorni) Trauma maggiore con fratture di: colonna vertebrale, pelvi, arti inferiori Lesione midollare (<30 giorni) VLUTZIONE GLOBLE DEL Per calcolare il rischio globale, è necessario sommare i punteggi dei singoli box TOTLE PUNTEGGIO INCIDENZ DI TEV 0-1 BSSO 2% 2 MODERTO 10-20% 3-4 ELEVTO 20-40% 5 ELEVTISSIMO 40-80%

12 M. Marietta: La profilassi del tromboembolimo venoso profondo. Valutare il rischio del paziente, per scegliere la strategia preventiva 69 Strategie preventive consigliate LIVELLO LO DI BSSO MODERTO STRTEGIE PREVENTIVE Mobilizzazione precoce Calze antitrombo oppure (<3400 U nti-xa, es. Enoxaparina 2000 UI) anestesia generale:1-2 h prima; anest., iniziando 24 h dopo DURT RCCOMNDT T DELL PROFILSSI I Fino alla dimissione ELEVTO (>3400 U nti-xa, es. Enoxaparina 4000 UI) ELEVTISSIMO (>3400 U nti-xa, es. Enoxaparina 4000 UI) + e/o Compressione Pneumatica Intermittente) anestesia generale o anest. iniziando 24 h dopo anestesia generale e anest. eparina a basso peso: iniziando 24 h dopo Limite minimo:. Considerare l'opportunità di prolungare la settimane nella chirurgia oncologica addomino-pelvica FTTORI DI EMORRGICO Emorragia in atto Diatesi emorragica acquisita (es. insuff. epatica acuta) Uso di anticoagulanti (es. warfarin con INR >2) Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale previste entro 12 ore Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale eseguite nelle 4 ore precedenti Piastrinopenia (<75 x 10 9 /l) Ipertensione sistolica non controllata (230/120 mmhg o più) DT: / / FIRM DEL PRESCRITTORE:

13 70 Recenti Progressi in Medicina, 102 (2), febbraio 2011 CHIRURGI BSSO = 0 individuale in chirurgia ortopedica FTTORI DI RELTIVI LL'INTERVENTO rto superiore Chir. di tendini e nervi, chir. mano, biopsie Osteosintesi (cielo aperto/chiuso) per frattura o pseudoartrosi Osteotomie correttive rtroscopia rtrodesi CHIRURGI ELEVTO = 1 rto superiore Chir. di tendini e nervi periferici, biopsia Osteosintesi (cielo aperto/chiuso) piccoli segmenti per frattura o pseudoartrosi rtrodesi piccoli segmenti CHIRURGI ELEVTISSIMO = 3 Rimozione/dinamizzazione mezzi di sintesi Chirurgia spalla (protesica e non) sportazione di neoformazioni Rimozione mezzi di sintesi interni rtroscopia (ginocchio/caviglia) Chirurgia parti molli rto inf. e rachide Chirurgia di piede Ernia del disco Dinamizzazione Rachide Chirurgia scheletrica del rachide Frattura vertebrale somatica rto inferiore e bacino Osteotomie correttive Osteosintesi (cielo aperto) grossi segmenti per frattura o pseudoartrosi rtrodesi grossi segmenti Osteosintesi per frattura di cotile/bacino o pseudoartrosi Chirurgia ginocchio (protesica e non) Chir. protesica di anca e femore FTTORI DI RELTIVI L PZIENTE FTTORI DI DEBOLI = 1 PUNTO CISCUNO Età anni Edema arti inferiori Vene varicose Obesità (BMI >25) Uso di estroprogestinici/terapia ormonale sostitutiva Gravidanza e puerperio namnesi di patologia riproduttiva (es.: abortività ricorrente, MEF, basso peso alla nascita, ecc.) Sepsi (<30 giorni) Patologia respiratoria acuta COPD Infarto miocardico acuto Scompenso cardiaco congestizio (<30 giorni) Immobilità a letto intestinale Pregressa chirurgia maggiore (<30 giorni) FTTORI DI MODERTI = 2 PUNTI CISCUNO Età anni Neoplasia (in atto o pregressa) Prolungata immobilità ( 3 giorni) Presenza di catetere venoso centrale pplicazione di laccio arti inferiori FTTORI DI FORTI = 3 PUNTI CISCUNO Età >75 anni PregressaTVP o fenomeno tromboembolico resistenza alla proteina C attivata/fattorev Leiden, ecc Ingessatura arti inferiori FTTORI DI MOLTO FORTI = 5 PUNTI CISCUNO Ictus (<30 giorni) Trauma maggiore con fratture di: colonna vertebrale, pelvi, arti inferiori Lesione midollare (<30 giorni)

14 M. Marietta: La profilassi del tromboembolimo venoso profondo. Valutare il rischio del paziente, per scegliere la strategia preventiva 71 VLUTZIONE GLOBLE DEL Per calcolare il rischio globale, è necessario sommare i punteggi dei singoli box PUNTEGGIO INCIDENZ DI TEV TOTLE 0-1 BSSO 2% 2 MODERTO 10-20% 3-4 ELEVTO 20-40% 5 ELEVTISSIMO 40-80% Strategie preventive consigliate LIVELLO LO DI BSSO MODERTO ELEVTO STRTEGIE PREVENTIVE Mobilizzazione precoce (>3400 U nti-xa, es. Enoxaparina 4000 UI) oppure Pazienti con rischio emorragico elevato valutare l opportunità nestesia generale o anest. spinale/epidurale: 12 h prima iniziando 24 h dopo DURT RCCOMNDT T DELL PROFILSSI I. In caso di presenza di apparecchio gessato agli arti inferiori senza concessione del carico ELEVTISSIMO (>3400 U nti-xa, es. Enoxaparina 4000 UI) + eventualmente e/o Compressione Pneumatica Intermittente) nestesia generale e anest. spinale/epidurale: 12 h prima Eparina a basso peso: iniziando 24 h dopo concessione del carico Limite minimo:. Negli interventi per artroprotesi d anca o di ginocchio o con frattura di femore prolungare alla concessione del carico. In tutte le altre situazioni cliniche in cui non è concesso il carico continuare concessione del carico FTTORI DI EMORRGICO Emorragia in atto Diatesi emorragica acquisita (es. insuff. epatica acuta) Uso di anticoagulanti (es. warfarin con INR >2) Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale previste entro 12 ore Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale eseguite nelle 4 ore precedenti Piastrinopenia (<75 x 10 9 /l) Ipertensione sistolica non controllata (230/120 mmhg o più) DT: / / FIRM DEL PRESCRITTORE:

15 72 Recenti Progressi in Medicina, 102 (2), febbraio 2011 tromboembolico in ostetricia NOME COGNOME N.CRTELL FTTORI DI RELTIVI LL MODLIT DI ESPLETMENTO DEL PRTO Parto per via vaginale = 1 Parto cesareo elettivo = 1 Parto cesareo in urgenza = 2 FTTORI DI RELTIVI LL PZIENTE FTTORI DI DEBOLI/MODERTI = 1 PUNTO CISCUNO Età 35 anni Pre-eclampsia Distacco di placenta Parto operativo vaginale Parità 4 Travaglio >12 ore Iperemesi gravidica Iperstimolazione ovarica Prolungata immobilità a letto ( 3 giorni) Infezioni gravi Sindrome nefrosica Disidratazione Obesità grave (Indice di massa corporea = peso/altezza 2 : >30 (prima o all inizio della gravidanza) Pregressa chirurgia maggiore (<30 giorni) Edema arti inferiori Vene varicose Paralisi di uno o più arti FTTORI DI FORTI = 3 PUNTI CISCUNO PregressaTVP (1 solo episodio) associata ad una causa temporanea ora scomparsa o PT eterozigote, sindrome da c ntifosfolipidi) SENZ episodi tromboembolici FTTORI DI MOLTO FORTI = 4 PUNTI CISCUNO PregressoTrombo Embolismo Venoso (TEV): Idiopatico; estrogeno-correlato (contraccettivi orali, gravidanza); ricorrente ( 2); con qualunque diatesi trombofilica. anche SENZ episodi tromboembolici Trauma grave (soprattutto con fratture di: colonna vertebrale, pelvi, arti inferiori) VLUTZIONE GLOBLE DEL Per calcolare il rischio globale, è necessario sommare i punteggi dei singoli box TOTLE PUNTEGGIO 1-2 NON IN GRVIDNZ E L PRTO 3 L PRTO 4 L PUERPERIO 5 IN GRVIDNZ, L PRTO, L PUERPERIO FTTORI DI EMORRGICO Emorragia in atto Diatesi emorragica acquisita (es. insuff. epatica acuta) Uso di anticoagulanti (es. warfarin con INR >2) Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale previste entro 12 ore Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale eseguite nelle 4 ore precedenti Piastrinopenia (<75 x 10 9 /l) Ipertensione sistolica non controllata (230/120 mmhg o più)

16 M. Marietta: La profilassi del tromboembolimo venoso profondo. Valutare il rischio del paziente, per scegliere la strategia preventiva 73 Strategie preventive consigliate LIVELLO DI NON L PRTO L PUERPERIO IN GRVIDNZ ED L PUERPERIO STRTEGIE PREVENTIVE Mobilizzazione precoce (<3400 U nti-xa, es. Enoxaparina 2000 UI) (>3400 U nti-xa, es. Enoxaparina 4000 UI) (>3400 U nti-xa, es. Enoxaparina 4000 UI) MODLITÀ DI SOMMINISTRZIONE anestesia generale:1-2 h prima; anest. spinale/epidurale:12 h prima., iniziando 24 h dopo anestesia generale o anest. iniziando 24 h dopo dopo visita specialistica, al momento della diagnosi di gravidanza. Tale profilassi va comunque effettuata sotto stretto controllo da parte degli specialisti ginecologi ed ematologi DURT RCCOMNDT DELL PROFILSSI 6 settimane dopo il parto tutta la gravidanza e 6 settimane nel puerperio Comportamento al parto: avvisare le pazienti di sospendere la somministrazione di eparina quando ritengono stia iniziando il travaglio; nelle gravide per le quali è prevista anestesia epidurale durante il parto, sospendere eparina quando inizia il travaglio; l EBPM può essere somministrata trascorse 3 ore da anestesia spinale o epidurale atraumatica, o dopo rimozione di un catetere epidurale PRIM DI INIZIRE L PROFILSSI DT: / / FIRM DEL PRESCRITTORE:

17 74 Recenti Progressi in Medicina, 102 (2), febbraio 2011 Conclusioni Non riteniamo che quello da noi proposto rappresenti la soluzione ai problemi di pratica clinica che quotidianamente incontriamo quando dobbiamo adottare una profilassi del TVP, né tantomeno riteniamo che questa sia l unica possibile. Esso rappresenta l espressione della nostra esperienza e vorrebbe essere uno stimolo perché ciascun ospedale si costruisca un proprio strumento di valutazione del rischio, come del resto sollecitato dallo stesso Ministero della Salute: coniugando rigore metodologico e creatività, in modo da trovare le strategie più efficaci per ogni specifica realtà. Per tale motivo le schede che proponiamo sono ampiamente personalizzabili, e per questo vanno verificate sia prima della loro adozione mediante riunioni interdisciplinari in cui si ipotizzano diversi scenari di utilizzo valutandone la congruità con la specifica realtà clinica, sia periodicamente dopo l implementazione, con un regolare programma di audit e feedback. L augurio è che esse non finiscano per essere solo altra carta, ma possano rivelarsi uno strumento utile per migliorare la pratica della profilassi del TEV. Bibliografia 1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Prophylaxis of venous thromboembolism. October Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism. merican College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8 th edition). Chest 2008; 133 (6 suppl): 381S-453S. 3. NICE clinical guideline 92. Reducing the risk of venous thromboembolism (deep venous thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to hospital. Downloaded from: 4. Clark P, Wu O, Greer I, Lowe GD. Venous thrombosis prevention - more than just guidelines. Br J Haematol 2010; 149: Bahl V, Hu HM, Henke PK, Wakefield TW, Campbell D Jr, Caprini J. validation study of a retrospective venous thromboembolism risk scoring method. nn Surg 2010; 251: Thromboembolic Risk Factors (THRIFT) Consensus Group. Risk of and prophylaxis for VTE in hospital patients. BMJ 1992; 304: Marata M, Marietta M, Campomori, Magrini N (a cura di). Linee guida di profilassi della trombosi venosa profonda in chirurgia generale (2003). Documento elaborato da un gruppo di lavoro multidisciplinare con il coordinamento del CeVES. Disponibile on-line al sito: 8. zu MC, McCormack JE, Scriven RJ, Brebbia JS, Shapiro MJ, Lee TK. Venous thromboembolic events in pediatric trauma patients: is prophylaxis necessary? J Trauma 2005; 59: Nelson-Piercy C, for the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Thromboprophylaxis during pregnancy, labour and after vaginal delivery. Green Top Guideline No. 37. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Bates SM, Greer I, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J; merican College of Chest Physicians. Venous thromboembolism, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: merican College of Chest- Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8 th edition). Chest 2008; 133 (6 suppl): 844S- 86S. 11. Lussana F, Dentali F, bbate R, et al. Screening for thrombophilia and antithrombotic prophylaxis in pregnancy: Guidelines of the Italian Society for Haemostasis and Thrombosis (SISET). Thromb Res 2009; 24: e19-e25. Indirizzo per la corrispondenza: Dott. Marco Marietta zienda Ospedaliero-Universitaria Unità Emostasi e Trombosi Via del Pozzo, Modena marco.marietta1@gmail.com