REGIONE TOSCANA - Giunta regionale SCUOLA NAZIONALE CANI GUIDA PER CIECHI

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1 REGIONE TOSCANA - Giunta regionale SCUOLA NAZIONALE CANI GUIDA PER CIECHI Via dei Ciliegi, SCANDICCI (FI) - Tel. 055/ Fax 055/ scuola.cani.guida@regione.toscana.it MODULO PER LA RICHIESTA DI ASSEGNAZIONE E AFFIDAMENTO DI CANE GUIDA (da compilare in STAMPATELLO) Il sottoscritto chiede l assegnazione e l affidamento di un cane addestrato per la guida dei non vedenti. A tal fine, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 46 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 e consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 DICHIARA quanto segue: COGNOME NOME DATA DI NASCITA COMUNE DI NASCITA PROV. CODICE FISCALE COMUNE DI RESIDENZA (PROV.) C.A.P. INDIRIZZO RECAPITI TELEFONICI DI ESSERE IN POSSESSO DELLA CITTADINANZA ITALIANA Recapito per comunicazioni relative alla presente richiesta (se diverso dalla residenza): LOCALITA - COMUNE (PROV.) C.A.P. VIA/PIAZZA - N. CIVICO Firma

2 NOTIZIE UTILI ALLA PERSONALIZZAZIONE DELL ADDESTRAMENTO DEL CANE GUIDA PESO Kg ALTEZZA cm DATA E CAUSA DELLA CECITA Ha buona resistenza fisica? SI NO Ha problemi di percezione dei suoni? SI NO Se si, specificare di che tipo Quali ausili di mobilità usa abitualmente? Ha frequentato corsi di Orientamento e Mobilità? SI NO Se si, specificare durata e struttura/operatore di riferimento Indichi le sue esigenze complessive di mobilità Conosce il metodo di scrittura braille? SI NO Pratica hobby o discipline sportive? Se si, specificare quali Possiede altri animali? Se si, quali? Ha contatti con Associazioni culturali e/o del volontariato? Se si, indicare i motivi: Ha frequentato Istituti per non vedenti? SI NO Se si, indicare il motivo (corsi di regolari di studio, formazione, specializzazione, altro) Attuale occupazione Se dipendente, indicare ragione sociale e indirizzo del datore di lavoro Ha informato il suo datore di lavoro della decisione di avvalersi di un cane guida? SI NO E stata concordata la sistemazione del cane durante le ore di servizio? SI NO Se si, specificare quale

3 La sua abitazione è In condominio (specificare piano, ascensore e/o scale), altro tipo Specificare la presenza di eventuali barriere sensoriali Idem per il luogo di lavoro Se dispone di giardino indicarne l ampiezza e precisare se è recintato Se dispone di terrazzo indicarne l ampiezza Che sistemazione pensa di adottare per il cane? Indicare la composizione del nucleo familiare: I suoi familiari condividono la decisione di avvalersi di un cane guida? SI NO Specificare la distanza dell abitazione dal luogo di lavoro Quali mezzi di trasporto usa per recarsi al lavoro I suoi percorsi abituali si trovano in: CITTA CENTRO URBANO MEDIO CENTRO URBANO PICCOLO CAMPAGNA Barrare le situazioni con le quali viene maggiormente in contatto: Strade senza marciapiede Presenza di animali su percorsi abituali (specificare) Attraversamenti con semaforo Attraversamenti con traffico scarso Attraversamenti con traffico intenso Attraversamenti di doppia carreggiata Marciapiedi larghi Marciapiedi stretti Fermate autobus Stazioni treno Stazioni Metropolitana Aeroporti Ascensori Scale mobili Pubblici esercizi: Altre situazioni (specificare) Ha avuto altri cani guida? SI NO

4 Se si, compilare la scheda successiva (una riga per ogni cane guida) SCUOLA CONCEDENTE ANNO DI ASSEGNAZIONE DATA DI CESSAZIONE MOTIVO DELLA CESSAZIONE Informativa art. 13 D.Lgs. 196/2003 (ex L.675/96) Codice in materia di protezione dei dati personali Il D.Lgs. 196/2003 disciplina il trattamento dei dati personali. Secondo la Legge tale trattamento sarà improntato ai principi di necessità, correttezza, liceità e trasparenza, tutelando la Sua riservatezza ed i Suoi diritti. L utilizzo dei dati che la riguardano ha come finalità l assegnazione e l affidamento di un cane addestrato per la guida dei non vedenti. I dati non saranno comunicati ad altri soggetti o diffusi, e la loro gestione sarà manuale e informatizzata. Il conferimento dei dati è obbligatorio per i fini istituzionali della Scuola ed il loro eventuale mancato conferimento non potrà dar luogo all assegnazione e affidamento del cane guida. Il titolare del trattamento è: Regione Toscana/Giunta Regionale. Il responsabile del trattamento è il Dirigente Responsabile della Scuola Nazionale Cani Guida per Ciechi della Direzione Generale del Diritto alla Salute e delle Politiche di Solidarietà. Come noto, Le competono tutti i diritti previsti dall articolo 7 del D.Lgs 196/2003 Lei potrà quindi chiedere al responsabile del trattamento la correzione e l integrazione dei propri dati e, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco. Il sottoscritto, ai fini dell assegnazione e l affidamento di un cane guida, con la firma del presente modulo accetta le norme e le condizioni stabilite dal CAPO II del Disciplinare per il funzionamento della Scuola Nazionale Cani Guida per Ciechi, approvato dalla Giunta Regionale con Deliberazione n. 250 del Allegato 1 al presente modulo. Il sottoscritto allega inoltre alla presente: a) la certificazione di invalidità rilasciata dall organo sanitario competente all accertamento delle condizioni visive; b) l attestazione del medico curante relativamente alle condizioni sanitarie, fisiche, psichiche e sensoriali; Firma del richiedente SPAZIO RISERVATO AL COMUNE DI RESIDENZA Ai sensi dell art. 5 del D.P.R. 23 dicembre 1978, si rilascia il Nulla osta per l assegnazione e l affidamento del cane guida. Timbro e firma

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